中医院自查报告及整改措施

第一篇：中医院自查报告及整改措施

全院二甲自查报告及整改措施落实情况

2015年8月

存在问题

一、常见症状实施的中医护理技术，部分医生未能配合开医嘱

原因分析：

1、医院西医学毕业的医生较多，常见的中医技术不沟熟悉。

2、科室的医生未能重视中医技术开展。

整改措施：

1、院领导积极采取措施，千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士，科内及院内积极开展中医学习班，以便增加中医理论知识。

2、医院领导积极采取措施，做好医生及主任的思想工作，加大开展中医护理技术并落实。

效果评价：已整改

存在问题

二、个别科室的病人均为同一证型，与病人的实际不符

原因分析：

1、医院西医学毕业的医生较多，对中医学的辩证证型存在一些动摇，中医理论知识缺乏。

2、未能详细为病人的证型进行辩证

整改措施：

1、院内的培训及业务学习以中医知识为主，医院开展中医学习班。加强中医理论知识。

2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。

3、科内不定时加强专科中医知识，主任及院领导不定时检查。

效果评价：已整改

存在问题

三、药剂科未能及时加工中草药，临床实施有一定的难度

存在问题：

1、科内工作量大，科内人员不足。

整改措施：

1、医院领导积极采取措施，临时调动人员资源库协助药剂科的工作。

2、医院对外招聘药剂科的工作人员

效果评价：已整改

全院二甲自查报告及整改措施落实情况

2015年9月

存在问题

一、科室1个病种未能体现辩证施护

原因分析：

1、医院西医院毕业的护士较多，对中医理论知识欠缺。

整改措施：

1、科内不定时抽考专科中医理论知识。

效果评价：已整改

存在问题二：个别科室辩证施护落实到位

原因分析：

1、未能掌握病人的证型及症候的施护。

2、与科内中医师沟通过少，对病人的病情掌握不全。

整改措施：

1、加强学习专科理论知识。

2、认真落实责任制整体护理工作，多向病人宣教相对应的辩证施护。

效果评价：

持续整改

第二篇：中医院医疗质量自查报告及整改措施

陇西县中医医院

医疗质量自查报告及整改措施

尊敬的县卫生和计划生育局：

我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范； 各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

（一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质量管理责任到人，要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任人，医务科、院委会分管领导为相关责任人，对相关科室的医疗质量负责。要求每名医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识，对自已的医疗质量负责。

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强三级医师查房和病历书写的检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一月一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强“三基知识”的培训与考核，不断提高医疗水平，严肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。

开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

5、强化院感管理，要求全院干部职工进行院感知识的培训，严格落实无菌操作规范，进一步落实手卫生制度，确保院感的控制目标。

（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当作自己的亲人，不谋私利。

（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

陇西县中医医院 2017/02/19

第三篇：中医院自查自纠整改措施

鹿泉区中医医院自查自纠报告

根据《石家庄市二级中医医院巡查实施方案的的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时召开全院大会，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，经过全面整改后，组织全院中层干部实施自查自纠。对于自查中存在的问题对照我院实际情况制定了整改方案并落实整改，经过持续改进，对自查时发现的问题及时整改落实。具体如下：

第一部分、发挥中医药特色优势的措施

存在问题：我院正在进行中医适宜技术视频网络平台建设，目前暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。

整改措施：加快中医适宜技术视频网络平台建设，争取完成此项工作。由信息科负责落实。

第二部分、队伍建设

存在问题：中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为（＜60%），目前我院外科中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为42%，不达标。

整改措施：加强医师队伍建设，力争1年内通过录用应届大学毕业生或招聘中医人才等方式，再充实中医类别执业医师（含执业助理医师）2名，使我院类别执业医师（含执业助理医师）达到医师总数的60%以上。由人事科负责落实。

第三部分、科室建设与管理

存在问题 ：

1、中医药人才培养力度不够，年轻一代中医类别执业医师的中医临床水平和能力不够。

整改措施：

1、加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院有待解决的问题。我院采取了以下措施加以整改：（1）建立名老中医学术继承师承关系，在全院选拔中医基础扎实的年轻医生利用休息、下夜班的时间跟师学习，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效打下坚实基础。

（2）有计划遴选优秀中医临床人才到上级医院进修。

（3）鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时加强西医类别医师的中医药理论培训和技能培训。

（4）引进中医药人才推动我院中医特色的建设。第四部分、中医综合治疗项目

存在问题：开展中医综合治疗项目不足。

整改措施：根据我院病种分布及专科特色，增加了非药物治疗项目。

非药物治疗项目：针刺、刮痧、拔罐、穴位注射、磁疗、电针治疗、灸法、红外线治疗、电子艾灸、电子生物反馈治疗、微波、点穴、气压治疗、超声治疗、激光治疗、耳穴治疗、穴位贴敷、中药灌肠等项目，提高了医院及科室的经济效益，降低了药占比。

医务科

2015年10月10日

第四篇：中医院自查自纠整改措施

中医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的

持续改进活动自查自纠整改措施

根据粤中医办函〔2015〕80号《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，按照国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，我院于7-10月实施自查自纠。根据自查出来的问题提出整改措施如下：

第一部分、发挥中医药特色优势的措施 问题

1、我院正在进行中医适宜技术视频网络平台建设，目前暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导，扣8分。

整改措施：加快中医适宜技术视频网络平台建设，争取今年12月底完成此项工作。由信息科负责落实。

第二部分、队伍建设

问题

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为43.4%（＜60%），不达标，扣5分。

整改措施：加强医师队伍建设，力争3年内通过录用应届大学毕业生或招聘中医人才等方式，再充实中医类别执业医师（含执业助理医师）20名，使我院类别执业医师（含执业助理医师）达到医师总数的60%以上。由人事科负责落实。

问题2.我院没有ICU病房，无ICU护理人员，扣5分。整改措施：由于各方面的条件限制及临床实际需要，短期内尚无法解决。

问题3.手术室护理人员与手术间之比达到2:1，未达标，扣2分。

整改措施：在年内达到手术室护理人员与手术间之比达到2:1的配备要求。人事科、护理部负责落实。问题

3、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。现场考核有一人部分符合，扣1分。

整改措施：各临床科室要加强非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，培训合格率要达到100%。各科室主任负责落实。医教科负责督促检查落实情况。

问题4.医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，要求各科室医务人员对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，个别科室负责人掌握不全面扣1分。

整改措施：各临床科室主任要加强学习，全面掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，由医务科、质控科定期对医务人员进行考核学习效果。

第三部分、科室建设与管理 问题

1、.我院无常年应用的医疗机构中药制剂，扣5分。整改措施：由于我院无合格的中药制剂室，中药制剂问题在短期内无法解决。

问题

2、.中药饮片处方占门诊处方总数的比例为20%，未能达到≥40%要求，扣10分。

整改措施：将中药饮片的使用比例纳入医疗质量及绩效考核。由药剂科提出考核方法提交院务会讨论。

第四部分、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施 问题

1、中医诊疗方案在临床中得到应用。部分科室执行不全面，扣4分。

整改措施：各科室在临床上要全面应用中医诊疗方案。各科室主任负责落实。医务科、质控科负责督促检查落实情况。问题

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，但部分评估不到位，2014年多数科室未完成，扣10分。

整改措施：对各科中医优势病种的中医疗效每年至少要进行一次完整的分析、总结及评估。各科室主任负责落实。医务科、质控科负责督促检查落实情况。

第五部分、药事管理

问题

1、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。医院购进的中药饮片无提供注册证书，扣4分。

整改措施：加强中药饮片的采购管理，药剂科对不能提供批准文号及注册证书的中药饮片一律不得采购。

问题

2、医院无专职从事临床药学工作的药师（临床药师）参与临床用药工作，扣5分。

整改措施：加强人才引进，力争2年内引进一名临床药师。人事科负责落实。

问题

3、对点评出来的不合理处方没有进行处罚等干预，扣5分。

整改措施:药剂科负责提出对点评出来的不合理处方处罚的处罚措施，提交院务会讨论。

问题

4、医院未将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，扣3分。

整改措施：将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。办公室负责落实。

问题

5、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率＞30%，扣3分。整改措施：加强Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的管理，减少Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用，要求在半年内达到规定指标。外科、骨伤科主任负责落实，药剂科、医务科负责检查落实情况，第六部分、其他

问题

1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。但多个科室未对“危急值”报告制度的有效性进行评估，部分人员对制度内容掌握不全面，扣3分。

整改措施：各科室要加强对“危急值”报告制度的落实，报告评估要有专人负责，各科室要认真学习“危急值”报告制度，所有人员都要全面掌握“危急值”报告制度的内容。各科室主任负责落实。

问题

2、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理，放射科主任不具备主治医师资格，扣2.5分。

整改措施：积极引进人才，鼓励放射科现有人员创造条件晋升职称，力争3年内达到要求。人事科负责落实。

问题

3、少数医务人员对输血适应症掌握不全面，大多数科室无用血后效果评价，扣4分。

整改措施：各科室要加强输血知识的学习，要求每周组织科内医生学习一次，并有内容、有记录、有考核。各科室主任负责落实。

医务科

2015年10月10日

第五篇：中医院三好一满意整改措施

“三好一满意”活动自查自纠及整改方案 按照区卫生局要求，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动和“廉政文化进医院”活动，在全院开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过几个月的动员、学习宣传和实际运行，我院“三好一满意”活动取得了初步成果，全院干部职工士气高涨，群众满意度普遍提高。

为进一步巩固已取得的成果，医院组织了“三好一满意”专项自查活动，在自查自纠过程中，我们发现以下问题还可以进一步提高或改善，更有利于整个“三好一满意”活动的开展和取得更好的成绩。

一、极少数医护人员思想还未统一或其对“三好一满意”活动开展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在病人面前服务态度生硬，或是不认真书写病历等情况。

二、个别人员思想懒惰，不愿意提高专业理论及操作水平，对病人的服务能力停留在“过去式”中，不愿意或害怕接受新理论新技术。表现在不愿开展新项目，不愿使用新技术等。

三、医院基础设施和病人就诊流程还有待进一步改善。表现在相对病人集中时期如早上，门诊挂号处还较拥挤和无序。

就以上自查情况，医院“三好一满意”活动领导小组经

过总结后提出以下整改措施:

一、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好” 医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。培养良好的医德意识。是一个长期的、艰巨的过程。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，规范开展医患沟通工作。

二、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好” “服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。努力提供温情的服务和技巧，优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作

制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

三、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好” 医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。“三好一满意”活动中提出“质量好”，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升，其内容更为丰富，形式不断创新。是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规行为坚决予以查处。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。

四、继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意” “群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对患者和社区居

民现场调查等形式，关注患者、和社区居民感受，对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。通过“三帮扶”活动，为困难群众送医送药。总之，要通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处，让群众得实惠。

2011年11月