在2022年XX市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上的讲话

在2022年XX市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上的讲话

刚才，市医保局同志传达了全国打击欺诈骗保专项整治行动工作会议精神，总结了全市的医保基金监管和打击欺诈骗保专项整治工作情况，并对2022年工作进行了部署，市公安局、卫健局有关负责同志也对加强医保基金监管工作作了部署和强调。请同志们深入领会和贯彻好这次专题工作会议精神，按照会议部署逐项细化工作任务，以“零容忍”的态度，依法严厉打击诈骗医保基金犯罪，建立牢不可破的健康医保防线，切实保障人民群众的合法权益。下面，就医保基金监管和打击欺诈骗保专项整治工作，我再强调几点意见。

一、牢记“国之大者”，切实增强维护医保基金安全的责任感与使命感

医疗保障基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金安全问题。全国医保系统自组建以来，习近平总书记多次作出重要指示批示，明确要求要加强医保基金监管，要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈；要依法健全社会保障基金监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。在总书记的亲自指导下，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相继出台，为医保基金监管工作作出了顶层设计，也明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。去年《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台更为基金监管工作提供强有力的法治保障。

各相关部门要自觉讲政治，对“国之大者”要心中有数，切实把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落到行动上，深入领会党中央、国务院领导同志的重要批示指示精神，切实提高政治站位，统一思想、强化认识，以坚决态度、扎实部署、有力行动，抓好专项整治，全力保障基金安全。

二、勇于担当作为，坚决刹住欺诈骗保不正之风

各级医保局成立后，对医保基金加大了监管力度，开展专项整治行动，取得了初步的成效。但是，我市欺诈骗保行为仍然屡禁不止，医保基金监管形势依然严峻。分析原因，主要有：一是“不敢骗”的震慑作用不够强。欺诈骗保专项治理不够深入、精准、及时，“骗就罚、罚到怕”的力度不够大。一些机构和个人受到医保查处后，非但不收手，反而以更加隐蔽的方式继续顶风作案；或者被解除定点后，改头换面重操旧业。二是“不能骗”的监管机制不够健全。医保信用评价、信息化监管、社会监管、综合监管等长效机制还未全面有效建立，监管策略还没有实现从事后监管向事前、事中、事后全方位监管转变。我市各县（市、区）未建立专门的执法队伍，医保经办管理体制运行也不够顺畅，各地普遍缺乏专业化、职业化、规范化的医保监管队伍。在监管方式方法上还有很大的改进空间，医保基金智能监管系统仍在建设中，还无法实现对医保基金使用全流程、全方位监管，医保信用管理体系建设仍在探索中，引入第三方进行监管的机制仍待完善。三是“不想骗”的自律意识未形成。医保基金“黑手莫伸、伸手必被抓”的共识还未深入人心，一些医药机构工作人员和参保人员没有充分建立起医保基金监管的“红线”和“高压线”概念，自律自觉、知法守法的社会氛围有待建立。今天会前观看的今日关注栏目曝光的案例绝不是个案、孤立，要引起我们的高度重视。

针对上述问题，各级政府尤其是医疗保障行政管理部门要勇于担当作为，要从查处和震慑抓起，有骗必查，有骗必罚，露头就打，严惩不怠，持续保持基金监管的高压态势。要从体制和制度抓起，强化基金监管体制机制改革和创新，压实各级医保部门尤其是基层监管责任，打造全方位、立体化、标准化的监督平台和监控网络。要从源头和机制抓起，强化宣传引导，推动行业自律，规范医疗服务行为，在全社会树立起“基金安全、人人有责”的价值导向。在打击骗保这件事上态度要坚决，要旗帜鲜明发现一起打击一起，绝不姑息，绝不护短。媒体曝光不是坏事，问题发现处理就是好事，发现了才能解决；如果搁在那里，将来的问题会更大，要鼓励大家发现问题和暴露问题。

三、加强协调联动，形成基金监管的强大合力

医保基金监管是一项系统工程，需要医保、卫健、公安、市场监管、审计、财政、社保基金管理等相关部门的积极参与、联动配合。3月31日，国家医保局、公安部、国家卫生健康委联合召开2022年全国打击欺诈骗保专项整治电视电话会议。我们要按照会议明确的专项整治的目标任务、组织领导、行动内容等要求，结合实际，协调联动，做好贯彻落实，形成基金监管的强大合力。在专项整治工作中，要把握好几点：

（一）明确整治思路。

一是坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动在对象上要覆盖全市所有定点医药机构，在内容上要覆盖2020年1月1日以来纳入基本医保基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点上要聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为。二是坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，特别要加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传，立好规矩，强化以案说法，坚持警钟长鸣，全面增强定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，参保人员的法律意识和社会责任意识。三是坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。

（二）聚焦重点任务。

专项整治的主要任务就是“三个一批”：一是集中查处一批大案要案。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制、加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，加强“行刑街接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。二是曝光一批典型案件。结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。三是树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

（三）建立长效机制。

一是推动医疗保障诚信体系建设。建立诚信档案制度，将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，建立“黑名单”制度，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门。二是加快推进医疗保障信息化建设。在医保信息标准化和信息化建设中，要根据欺诈骗保行为特点变化，不断细化监控指标，升级智能监控系统，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，提升医疗保障智能监控水平，通过技防手段及时发现和阻断医保欺诈行为。要高度关注的是，根据《广东省医疗保障局关于全面做好医保电子凭证推广工作的通知》的要求，全省医保电子凭证激活率达60％。但截止2022年4月24日，XX市已有2355124人在各移动端口激活医保电子凭证，激活率仅35.98％，离省要求还有很大的差距。各县（市区）医保局一定要压实责任，利用各种渠道加大医保电子凭证激活率，务必在年底前达到60％的目标。三是完善医保监管体系。各地要全面梳理医保基金监管相关的政策法规，堵塞制度漏洞，从源头上织密监管制度的网。用好协议管理制度，使行政监管和经办机构形成工作合力。四要强化部门间协调联动。进一步加强联合执法，强化监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩戒综合效应。进一步完善信息共享、挂牌督办、行刑衔接和行纪衔接，健全长效监管机制。

（四）加强组织领导。

各地要强化组织实施，压实监管责任，加强工作衔接，形成工作合力。各地医保部门要主动向本地区党委政府汇报，积极争取支持，健全联动工作机制，加强沟通协调，确保专项整治取得实效。要健全考核评价机制和激励问责机制，表扬先进，鞭策后进。对于工作落实不及时、不到位、不全面的，要依法依规追究相关人员责任。

同志们，逆水行舟，一篙（gāo）不可以放缓；滴水穿石，一滴不可弃滞。加强医保基金监管、维护医保基金安全，是事关人民群众切身利益的重大政治任务。我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终坚持以人民为中心的发展理念，紧盯医疗保障事业发展线，严守医保基金安全线，筑牢民生保障底线，坚决守护好人民群众的救命钱，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！