妊娠诊断教案教案

第一篇：妊娠诊断教案教案

妊娠诊断

湖南师范大学第一附属医院教案，妇产科学。

湖南师范大学第一附属医院教案

科目：妇产科学任课教师：尤胜

授课对象专业：临床医疗专业学年制：五年制

年级：2007级本科人数： 36

授课章节：第五章 妊娠诊断

授课课时：1.5学时

授课时间：2011年3月24日

一、目的要求：掌握早期、中期及晚期妊娠的诊断方法及了解其原理。熟悉胎产式、胎先露和胎方位的定义及判定。

二、讲课内容及时间分配：

（一）慨述5分钟

（二）早期妊娠的诊断：症状、体征、辅助检查15分钟

（三）中期妊娠及晚期妊娠的诊断：症状、体征、辅助检查15分钟

（四）胎姿势、胎产势、胎先露、胎方位15分钟

（五）妊娠诊断举例5分钟

（六）思考题5分钟

三、讲授重点：

重点讲解胎产式、胎先露和胎方位的种类及其判定

四、讲授难点：

1.详细讲解早期妊娠的诊断方法及原理包括临床表现、妊娠试验、宫颈粘液

检查、基础体温测定及超声检查及应用。

2.详细讲解中期及晚期妊娠的诊断方法，包括临床表现超声检查、胎心音听

诊等方法及其应用。

五、授课方式：

讲授法教学，利用多媒体、各类图示联系学生所学知识充分理解这一课程内容。

六、教具：

多媒体

七、参考书：

1、妇产科学第七版

2、中华妇产科学上册

八、思考题名词解释：

早孕反应黑加征浮球感胎先露试述常用的协助诊断早孕的辅助检查及意义。试述中晚期妊娠的诊断依据。简述胎动及意义。

尤胜于2011-03-23

第二篇：妊娠糖尿病——文字版教案

妊娠糖尿病——文字版教案 题目：妊娠糖尿病 课时安排：1学时 讲课：

教学内容：

教学目的与要求

1、掌握妊娠糖尿病的定义及诊断标准。

2、了解妊娠糖尿病的发病机理及其对孕妇与胎儿的危害。

3、掌握妊娠糖尿病的治疗与血糖控制标准。

4、熟悉妊娠糖尿病患者的孕期血糖监测。

5、掌握妊娠糖尿病患者的妊娠终止时机与分娩时间的控制与方法的选择。

6、熟悉妊娠糖尿病患者分娩后婴儿的正确处理

7、了解妊娠糖尿病的预后。基本内容与时间安排：

一、妊娠糖尿病的定义：5分钟

二、妊娠糖尿病的发病机理：10分钟

1、胰岛素抵抗（IR）

胎盘激素：

人胎盘催乳素（HPL）胎盘生长激素(PGH)其他激素：雌激素、孕激素、糖皮质激素 拮抗胰岛素作用，胰岛素敏感性下降

妊娠期24～28W出现IR，32～34W达高峰雌、孕激素分泌增加，刺激胰岛β细胞产生胰岛素---高胰岛素血症

胰岛β细胞功能不足以补偿IR

2、妊娠糖尿病对孕妇的危害

3、妊娠糖尿病对胎儿的危害

4、妊娠糖尿病的危险人群

三、妊娠糖尿病的诊断标准：5分钟

2011年美国ADA：孕24-28W，确诊－75g葡萄糖诊断试验 空腹血糖>5.1 mmol/L 1h>10.0 mmol/L 2h>8.5 mmol/L

三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM

四、妊娠糖尿病的治疗：20分钟

1、血糖控制指标

夜间血糖（0点血糖）：4.4-6.7nmol/L 空腹血糖：3.3-5.6nmol/L 午,晚餐前血糖：3.3-5.8nmol/L

餐后2小时血糖：4.4-6.7nmol/L

孕妇的饮食控制不宜过严,但也要合理控制总热量摄入.少食多餐.控制油脂类

食物的摄入,多摄取纤维,维生素含量高的食物.低血糖:血糖(<2.8mmol/L或50mg/dl)或下降太快

常见于胰岛素治疗或因妊娠剧吐进食不足者，症状出现非常快，甚至可导致昏迷、死胎 低血糖重在预防

2、饮食治疗

控制目的

提供母体与胎儿足够的热量及营养素

约85%的患者饮食治疗能使患者不出现高血糖及酮症 预防新生儿并发症：巨大儿、低血糖、呼吸困难等 控制要求

体重增长不超过1.5kg/月，孕期增加10～12kg 避免低热量摄入导致酮症及低血糖 切忌妊娠时减肥

3、运动治疗

合适的活动方式

舒缓、有节奏的运动项目 更轻微的运动，逐渐结束 不能进行紧张剧烈的体育运动 心率保持在130bpm以内 持续时间20～30m左右 避免发生低血糖 不宜运动的情况

糖尿病急性并发症 先兆流产

习惯性流产而需保胎者 有妊高症者

4、药物治疗

口服降糖药

可能具有致畸和毒性作用 磺脲类药物

妊娠前3个月服用与一些先天性发育异常有显著相关性 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，通过胎盘进入胎儿体内 滞留体内的药物还会导致新生儿发生低血糖 某些磺脲类药物如优降糖不能通过胎盘屏障 缺乏长期、大样本研究报告 二甲双胍

18％的婴儿生长大于孕龄 30％出现黄疸

9％存在重要的先天畸形

无α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物治疗GDM报道 胰岛素治疗 使用时机

饮食控制及运动不能使血糖得到完全控制，胰岛素是最佳选择 FBG>5.8mmol/L，PBG2h>6.7mmol/L 出现并发症

妊娠后3个月使用抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积 孕32周早上10U NPH，体重超过4.0kg的婴儿数明显减少 更早使用胰岛素显著减少流产的发生率

5、孕期监测

孕妇监护

定期产前检查，血糖、尿酮体 肾糖阈值降低，尿糖不能反映血糖 孕28周前 每月全面体检一次 孕29周后 每两周一次 孕35周后 住院待产

胎儿及胎盘功能监测

孕18周起定期查胎心及胎儿活动

B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄 有无畸形、胎盘成熟度及羊水的多少 羊水中卵磷脂/神经磷脂(L/S)推测胎儿肺脏成熟程度

妊娠32～34周监护胎盘功能 小时尿E3测定、血浆HPL测定等

五、妊娠终止的时机、方式等：15分钟

1、妊娠终止的时机选择

终止妊娠的时机

糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。孕37周前为早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。一般孕37～38W时终止妊娠为宜，不可超过四十周。确定分娩时间

根据母亲的病情控制情况 根据胎儿大小、成熟度情况

根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能 综合考虑上述因素来决定分娩时机

通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者等待自然临产 每日所需胰岛素超过20～30U血糖控制仍不理想并且出现并发症即时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素并监测血糖

2、妊娠终止的方式选择

GDM不是剖腹产的指针 分娩方式与新生儿患病率无明显关系 剖腹产分娩的指针

巨大儿（胎儿体重超过4公斤）相对性头盆不称、胎位不正

自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢 胎盘功能不良 引产失败

GDM合并眼底出血

3、婴儿的处理

婴儿出生后，不管是否足月均按早产儿对待

给于保暖、吸氧，2～24h常规测血糖 预防低血糖

出生后1小时内喂50％的葡萄糖水1ml 1～2小时后再喂2～3ml 每1～2小时喂5％葡萄糖水15～30ml，连续24h 使其血糖达2.7mmol/L 24小时后，常规每3～4h哺乳一次

如血糖低于2.4mmol/L，应及时静脉补液，必要时可肌注胰高糖素

六、妊娠糖尿病患者的预后：5分钟

大多数GDM孕妇产后6周FBG/OGTT恢复正常 19～34%的患者产后存在糖耐量异常 再次妊娠时约50％的患者复发GDM 分娩后16～25年,20～70％发展为DM 肥胖伴糖尿病家族史者尤其显著

GDM产后6～12个月需再次作糖耐量试验 每年检查一次血糖，尽早发现DM

重点与难点：

妊娠糖尿病的治疗与正确处理

教学手段与方法：

以课堂讲授为主，配合多媒体课件、图片

参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：

1、陈瑾珠：《实用内科学》第十二版，人民卫生出版社，2005.5

2、许曼音，陆广华，陈名道等：《糖尿病学》，上海科学技术出版社，2004.8

第三篇：异位妊娠教案1

2017年3月妇产科学习内容

讲课人：李慧 课题：异位妊娠（输卵管妊娠）

一、定义

1、异位妊娠概念：孕卵在子宫腔以外部位着床发育称为异位妊娠（ectopic pregnancy），又称宫外孕。其中以输卵管妊娠最常见。

2、异位妊娠分类：根据受精卵在子宫体腔外种植部位的不同而分为:输卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,阔韧带妊娠,宫颈妊娠等.（图示意异位妊娠、宫外孕、输卵管妊娠的关系）

二、输卵管妊娠的病因：（重点）

1.慢性输卵管炎：（最常见）①粘膜炎

②周围炎（强调其为输卵管妊娠的常见病因）。2.输卵管手术：

3.输卵管发育不良或功能异常： 4.辅助生殖技术

5.其他: 节育环避孕失败,盆腔肿瘤影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。

四、病理

1、输卵管妊娠的变化与结局，输卵管妊娠流产：输卵管妊娠破裂：陈旧性宫外孕：继发性腹腔妊娠。

2、子宫的变化：子宫内膜出现蜕膜反应。

3、子宫内膜的形态学随着滋养细胞活力的改变可以呈现多样化变化：可呈增生期改变、呈蜕膜样改变、分泌反应。

五、临床表现（重点，三大症状）：停经+腹痛+阴道流血

1、症状：1）、停经：首发症状；2）、腹痛：主要症状；3）阴道流血：与末次月经相鉴别；4）、晕厥与休克：与患者出血速度、量有关：5）腹部包块。

2、体征：1）、一般情况：贫血、休克、吸收热；2）、腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音：3）盆腔检查：阴道有血液、子宫稍大、可触及肿大的输卵管、阴道后穹隆饱满，有触痛；宫颈举痛、子宫有漂浮感

六、诊断

（一）诊断：

1、输卵管妊娠流产或破裂时，多数临床表现典型，诊断多无困难

2、输卵管妊娠未发生破裂或流产时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊

（二）常用的辅助检查

1、HCG测定：ß-HCG检测已是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠的阳性率一般可达80%~100%，但ß-HCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。

2、超声诊断：B 型超声显象对异位妊娠诊断有帮助。

3、阴道后穹隆穿刺:为一种简单可靠的诊断方法。

4、腹腔镜检查：金标准

5、子宫内膜病理检查。

（三）鉴别诊断

注意与以下急腹症相鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转

七、治疗:治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

（一）手术治疗

（二）非手术治疗。

第四篇：我国常用护理诊断教案

我国常用20个护理诊断/问题介绍

注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组，以下是首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施。谨供参考使用。

睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）

定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

相关因素：

1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。

预期目标：

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。

护理措施：

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。（2）在病人睡时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

躯体移动障碍

定义：个体独立移动躯体的能力受限。

依据：

1.不能有目的地移动躯体。

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。

相关因素：

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）

预期目标：

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。

3.病人在帮助下可以进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

护理措施：

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人的安全。

6.预防不活动的并发症，如：（1）保持肢体功能位。（2）协助病人经常翻身，更换体位。（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

自理缺陷

【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。

【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【相关因素】

1.与体力或耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

4.与骨折有关。

5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到原来的生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿＿＿＿＿。

【护理措施】

1.评估病人的自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人适合就餐的体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。

皮肤受损（度褥疮）

【定义】个体的皮肤已有损伤。

【依据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损：Ⅱ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。

【相关因素】

1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。

2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。

【护理措施】

1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。

2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

有皮肤受伤的危险（有褥疮的危险）

【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态

【预期目标】

1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。

2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。

3.病人不发生皮肤损伤。

【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。

清理呼吸道无效

定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

依据：

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

相关因素：

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽疼痛有关。

6.与昏迷有关。

预期目标： 1.病人掌握了有效咳痰的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

护理措施：

1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。

3.嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然 后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。

7.有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。

9.对于痰液粘稠的患者：（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水在1500ml以上。（2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。

疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

相关因素：

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

预期目标：

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。

护理措施：

1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松驰疗法。

体温升高

定义：机体体温高于正常范围。

依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

相关因素：

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因 素陈述。

预期目标：

1.体温不超过38.5℃。

2.病人自述舒适感增加。

护理措施：

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。

11.高热患者予吸氧。

便秘

【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。

【依据】

1.大便次数少。

2.粪便干、硬。

3.左下腹部可触及包块。

4.排便时费力、疼痛。

【相关因素】

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长期使用缓泻剂有关。

【预期目标】

1.主诉便秘症状减轻或消失。

2.建立定时排便习惯。

【护理措施】

1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。

2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。

3.为卧床病人创造良好的排便环境。

4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。

7.指导病人养成定时排便的好习惯。

8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

营养不足

【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。【依据】

1.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。

2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。

3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。

5.吸收存在障碍。

【相关因素】

1.与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。

2.与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。

4．与缺乏正确营养知识有关。

5．与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时

6．与偏食有关。

7．与节食或神经性厌食有关。

8．机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。

【预期目标】

1.能说出导致营养不足发生的原因。

2.能摄入足够的营养素。

3.营养状态有所恢复，表现在-。

【护理措施】

1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。

2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。

3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味的食物。

5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。

6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。

8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。

9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

10.必要时鼓励病人少量多餐。

11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。

12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。

13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。

14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。

有外伤的危险

【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。

【相关因素】

1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。

2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。

3.病人不发生意外。

【护理措施】

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。

7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10.给病人运用保护性约束带。

11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为

次/日，分/次。

13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。

15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

有废用综合征的危险

【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

【预期目标】

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

口腔粘膜改变

【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。

【依据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。

【相关因素】

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发烧）有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射治疗有关。

【预期目标】

1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。

2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。

4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。

【护理措施】

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。

3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔粘膜改变的危险

【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。

【预期目标】

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。

2.具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。

活动无耐力 【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常活动。

【依据】

1.自诉疲乏或软弱无力。

2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。

3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

【相关因素】

1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。

2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

3.与长期卧床有关。

4.与营养不良有关。

5.与过度肥胖有关。

6.与身体虚弱有关。

注：在陈述该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。

【预期目标】活动耐力提高。

【护理措施】

1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术： ⑴ 测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率＞112次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。

语言沟通障碍

【定义】个体不能与他人进行正常的言语交流。

【依据】

1.说话或发音困难。

2.严重口吃。

3.听力下降或丧失。

4.不会使用、不理解通用语言。

【相关因素】

1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。

2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。

5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。

6.与听力障碍有关。

【预期目标】建立一种有效的交流方式。

【护理措施】

1.评估语言沟通障碍的程度。

2.确认可以使用的交流方式：

⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。

焦虑

【定义】病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】 1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。

2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。

3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。

【相关因素】

1.与预感到个体健康受到威胁有关。

2.与手术/检查有关。

3.与诊断不明（预后不清）有关。

4.与不适应环境有关。

5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。

6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。

7.与经济困难有关。

8.与受到他人焦虑情绪感染有关。

注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

【预期目标】

1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。

2.能运用应对焦虑的有效方法。

3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

【护理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。

2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3.允许病人来回踱步或哭泣。

4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。

6.创造安静、无刺激的环境。

7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。

8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。

10．帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。

11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

恐惧

【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。

4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

【相关因素】

1.病人能说出引起恐惧的原因。

2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。

3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。【护理措施】

1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。

4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人

5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。

6.儿童患者可请父母适当陪伴。

7.根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。

8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性；但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感，和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

潜在并发症（Potential Complication简称P.C）

【概念】是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

【各系统常见的并发症】

1.心血管系统常见的并发症：

PC：心力衰竭

PC：心律失常 PC：心源性休克 PC：心肌梗塞/再梗塞 PC：心脏骤停 PC：出血 PC：栓塞 PC：高血压危象

2.呼吸系统常见并发症：

PC：呼吸衰竭

PC：气胸 PC：肺性脑病 PC：咯血/再咯血 PC：窒息 PC：感染

3.消化系统常见并发症：

PC：消化道出血

PC：穿孔 PC：肝昏迷 PC：消化道梗阻 PC：电解质紊乱

4.神经系统常见并发症：

PC：颅内高压 PC：脑出血 PC：惊厥发作 PC：脑水肿 PC：窒息PC：感染

5.泌尿系统常见并发症：

PC：急性肾衰

PC：尿潴留 PC：水电解质酸碱平衡失调 PC：感染 PC：出血/再出血

6.生殖系统常见并发症：

PC：产前出血

PC：早产 PC：胎儿窘迫 PC：产后出血 PC：妊娠合并高血压综合征 PC：产褥感染

7.血液系统常见并发症：

PC：出血

PC：感染 PC：贫血

8.肌肉骨骼系统常见并发症：

PC：病理性骨折

PC：废用综合征 PC：下肢静脉血栓形成 PC：微循环障碍

9.内分泌系统常见并发症：

PC：甲症

10.免疫系统常见并发症：

PC：感亢危象

PC：低血糖反应 PC：酮症酸中毒 PC：电解质紊乱 PC：低钙血染

PC：过敏反应

11.药物治疗常见并发症：

抗凝血治疗的副作用

PC：出血；抗肿瘤治疗的副作用 PC：化疗药物副作用； 抗心律失常治疗的副作用 PC：洋地黄中毒

注：此合作性问题的陈述方式可以写名相关因素，如PC出血与抗凝治疗有关。

12.与手术有关的常见并发症：

PC：切口裂开

PC：切口感染 PC：肺不张 PC：失血/术后休克

【举例说明】

一、潜在并发症：心律失常

【护理措施】

1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。

2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。

3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。

4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。

5.必要时给予氧气吸入。

6.监测电解质及氧饱和度的情况。

7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

二、潜在并发症：消化道出血/再出血

【护理措施】

1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。

2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

3.合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。

5.维持静脉通道通畅。

6.遵医嘱应用止血剂或输血。

7.给予患者舒适体位。

8.准备好一切急救药物。

三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征

【护理措施】

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。

2.每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。

3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。

4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。

5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。

6.保持休养环境安静、空气流通。

7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。

9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。

10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。

四、潜在并发症：洋地黄中毒

【护理措施】

1.给药时间、剂量准确。

2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。

3.观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。

4.监测血钾、血药浓度。

5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。

6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。

7.如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。

8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。

有感染的危险

【定义】个体处于易受病原体侵犯的危险状态

【相关因素】

1.与皮肤破损有关。

2.与静脉留置有关。

3.与分泌物排出不畅有关。

4.与长期卧床有关。

5.与留置导尿有关。

注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。

【预期目标】

1.病人能复述感染的危险因素。

2.病人无感染发生。

【护理措施】

1.严格执行无菌操作技术。

2.严格观察与感染相关的早期征象。

3.按需要进行保护性隔离。

4.限制探视人数。

5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。

6.检测体温每四小时1次。

7.加强静脉通道及各种引流管的护理。

8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。

9.按医嘱使用抗生素。

第五篇：理论教案 病历及诊断方法

Ⅱ-⒎教学资料建设与管理

理论教案 病历及诊断方法

科目 诊断学

任课老师

授课对象 临床医学 专业

年制

年级

人数

授课章节及内容 病历及诊断方法（illness history and diagnosis means）：

一、病历书写

二、诊断疾病的步骤和临床思维方法

授课时数 2 学时

授课时间

****年**月**日 教学目的与要求 ．掌握病历书写的重要性、书写格式和方法； 2 ．掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法。

讲授重点 ．完整病历的书写方法及格式．疾病的完整诊断

讲授难点

病历摘要的书写方法

授课方式

配合多媒体投影进行课堂讲授，辅以启发性提问。教具 多媒体

授课提要和时间安排

一、病历书写

一）概述 10 分钟．病历的定义

Ⅱ-⒎教学资料建设与管理 2 ．病历包含的内容．病历的重要性

二）编写病历的基本要求 18 分钟．内容要真实 ．格式要规范：传统书写病历与表格式病历的格式及优缺点。．描述要精练 ．填写要全面，字迹要清晰

三）传统病历格式与内容 22 分钟．一般资料．病史：

① 主诉

② 现病史 讲述现病史包括的七个内容

③ 既往史及系统回顾

④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史

⑤ 体格检查（全身体查）

⑥ 实验室检查

⑦ 病历摘要：具体的内容讲解

⑧ 初步诊断（完整的诊断内容）

病因诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断（功能诊断）

并发症诊断

伴发症诊断

⑨ 医生签名

Ⅱ-⒎教学资料建设与管理

二、诊断疾病的步骤和临床思维方法

一）诊断疾病的三个步骤 10 分钟．调查研究，收集资料．归纳分析，形成印象．临床实践，明确诊断

二）临床思维方法 10 分钟．定义 ．临床思维方法的 10 个步骤

三）临床诊断的基本原则 20 分钟．实事求是的原则 ．对待危急病人应迅速建立初步诊断，争取时间进行抢救．“一元论”的诊断原则 ．用发病率观点选择诊断的原则 ．当鉴别器质性疾病与功能性疾病等困难时，应多考虑器质性疾病。．简化思维程序的原则（排除诊断法）

四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。10 分钟

复习思考题 ．病历有什么重要性？．主诉的定义如何？．现病史包括哪些内容？．完整的疾病诊断包括哪些？．疾病诊断的基本原则有哪些？

参考书目

陈志同等．《实用诊断学》 青岛海洋大学出版社，1995.11