行政处罚单
编号：
日期:
****年**月**日
时
分
部门:
被罚人姓名
罚款原因
罚款金额
备
注
经办人签字
行政部部长签字
（一式三联，第一联罚款部门留存，第二联处罚人留存，第三联上报财务）
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行政处罚单
编号：
日期:
****年**月**日
时
分
部门:
被罚人姓名
罚款原因
罚款金额
备
注
经办人签字
行政部部长签字
（一式三联，第一联罚款部门留存，第二联处罚人留存，第三联上报财务）
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