国境口岸卫生许可证申请书

HNCIQ-QMS-WS-4-038

国境口岸卫生许可证申请书

□初次

□变更

□延续

□临时经营

原卫生许可证号：

申请单位：

经营地址：

申请日期：

海关总署监制

基

本

情

况

单位名称

单位地址

经营地址

经营面积

法定代表人

（负责人或经营者）

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

从业人员人数：

是否通过体系认证、验证

（证书号）

经营类别：□食品生产

□食品流通

□餐饮服务

□饮用水供应

□公共场所

申请经营范围：

申请人承诺：

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

签字（法定代表人/负责人或经营者）：

日期：

****年**月**日

（公章）

以下各栏由海关机构填写

受理

签名：

日期：

审批项目(经营范围及备注)：

初审

材料审查

签名：

日期：

现场审查

签名：

日期：

结论(是否符合许可条件)：

复审

签名：

日期:

决定

签名：

日期：

(盖章)

制证日期：

****年**月**日

制证人：

有效期限：

****年**月**日

至

****年**月**日

发证日期：

****年**月**日

证书编号：

备注：

填写说明

1.填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。

2.申请材料中的外文需翻译成中文；所有申请材料均需加盖申请单位公章；

3.经营类别请在合适的“□”中划“√”。（可多选）

4．“从业人员人数”指从事食品生产经营活动、饮用水供应、公共场所服务的人员数量，初次申请和临时经营可不填写此项。

5．“申请人承诺”栏中，申请人属法人的，由法定代表人签名；属个体经营户的，由经营者签名；属法人分支机构或者其他组织的，由负责人签名。

6．申请材料均为2份，受理机构和决定机构各持1份（如受理和决定为同一机构，申请材料只需提供一份）；申请材料的文字、图像、符号应该清晰；除设计图纸外，其他提交的申请材料大小均为A4纸。

申请口岸卫生许可应提交的材料清单

一、申请口岸食品生产、食品流通、餐饮服务的口岸卫生许可时需提供以下材料：

（一）卫生许可证申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；

（四）经营场所合法使用证明（产权证明或租赁合同）；

（五）保证卫生安全的规章制度；

（六）食品生产、食品经营（含交通工具食品供应）、餐饮服务还应分别提供以下材料：

食品生产需提交场所及其周围环境平面图、生产加工各功能区间布局平面图、生产工艺流程图、设备布局图；食品生产设备设施清单；食品生产的执行标准；生产用水卫生检验报告；食品安全控制措施等。

食品流通需提交与食品经营相适应的经营设施空间布局平面图、经营设施设备清单、交通工具食品供应单位还应有专用的食品运输车辆、冷冻冷藏设施的证明等。

餐饮服务需提交经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图。

二、申请饮用水供应口岸卫生许可，需提供以下材料：

（一）卫生许可证申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；

（四）经营场所合法使用证明（产权证明或租赁合同）；

（五）卫生管理制度；

（六）设计图纸及相关文字说明，如平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等；

（七）具备资质的检测机构出具的一年内水质检测合格报告；

（八）所有涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批文；

（九）自备水源的还应提供制水工艺流程文件。

三、申请公共场所口岸卫生许可，需提供以下材料：

（一）卫生许可证申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；

（四）经营场所合法使用证明（产权证明或租赁合同）；

（五）卫生管理制度；

（六）营业场所平面图和卫生设施平面布局图；

（七）公共场所卫生检测或者评价报告；

（八）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。