社区护理技术第1章生命体征的观察与护理

第一篇：社区护理技术第1章生命体征的观察与护理

第一节 生命体征的观察与护理

体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征的观察与护理。

一、体温的观察与护理

（一）正常体温

正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：

口温 37℃（36.2℃～37.2℃）

腋温 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)肛温 37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)

（二）影响体温的因素

体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。

1.运动 2.进食 3.情绪 4.年龄 5.性别 6.时间 7.环境 8.疾病

（三）测量体温的技术

1、体温计的种类

1.水银体温计（glass thermometer）是最常用的一种体温计。分口表、肛表、腋表三种。水银体温计的刻度为35～42℃。

2.电子体温计（electronic thermometer）

3.可弃式体温计（disposable thermometer）

4.感温胶片：胶片上有数字的黑带，可随体温而改变颜色。

5.红外体温监测仪：可以测量额头、手心、脸、耳部等部位的温度，测额头温度时其额头部位不要有头发遮挡。

2、测量体温的方法（以水银体温计为例）

（1）测量方法：使用前检查体温计有无皮损及水银柱是否在35℃以下，向患者解释配合方法和注意事项。根据患者情况及患者愿意选择测量体温的方法。

①口温

A、操作前：确定患者有无测口温的禁忌（经口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手术者，不宜测量口温）。如患者曾进冷、热饮食或曾吸烟、须待口腔恢复原来温度，过30分钟后再测量。

B、操作时：将口表球部放在舌下热窝，该窝位于舌系带两侧，与舌底面和口腔底相连，左右各一。嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿说话，勿用牙咬体温计，测3min。

C、操作后：握住玻璃管部取出体温计，用消毒液纱布从玻璃管部到球部将体温计擦干净，体温计与视线齐，转动体温计，读取数值。整理用物。消毒体温计。

②直肠温：多用于婴幼儿、昏迷及不合作的患者。

A、操作前：确定患者无直肠测温的禁忌症（心脏病、心肌梗死不宜测直肠温度，直肠手术、腹泻或直肠疾病患者禁由直肠测温），拉上窗帘，保护患者隐私。D、操作时：常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放入消毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。

③腋温

A、操作前：确定患者有无测量腋温的禁忌症（腋下有伤口或者炎症、肩关节受伤或极度消瘦者不宜测量腋温），如果局部刚洗过或有汗液、应擦干、稍停片刻后再测。

操作时：置体温计于腋窝，嘱患者屈臂过胸夹紧，测量10min。取出体温计，直接读数。余同测口温。【注意事项：①不能用沸水清洗体温计，以免体温计破裂。

②如体温计不慎破裂，应及时将散落的玻璃和水银清扫干净，以免伤害他人。

③当患者不慎咬破体温计吞下水银时，应立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白结合，以延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，可服大量精纤维食物（如韭菜）或吞服内装棉花的胶囊，使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出。

④如体温和病情不符，可在床旁重新测量一次，必要时可测量直肠温来复查 ⑤为婴幼儿和意识不清者测体温时应有人在旁守候。

3、玻璃体温计的消毒

①用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换1次，容器、网状小篮、离心机容器每周消毒1次。

②方法 先将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。

4、体温异常及其护理

（1）发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。

发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为： 低热 37.5℃～37.9℃ 中等热 38.0℃～38.9℃ 高热 39.0℃～40.9℃ 超高热 41℃以上

高热病人的护理：

A、观察病情 高热病人应每4 h测量1次体温；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。

B、降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。

C、补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。

D、增进舒适、预防并发症 1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理

E、加强心理护理 观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。F、健康教育 与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。

（2）体温过低:体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。分类：

轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）

重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）

临床表现 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。

体温过低患者的护理：

A、环境：提供合适的环境温度，以22-24℃左右；新生儿置温箱中。

B、保暖措施：给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤内的热量。

C、密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。

二、脉搏的观察与护理

当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterial pulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。

（一）脉搏的概述

1.速率（pulse rate）脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分。

脉搏速率常见的异常变化有：①.速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。

②.缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。

影响脉率的因素：

（1）年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130～140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。

（2）性别 女性比男性稍快。

（3）体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。

（4）其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。

2.节律（pulse rhythm）脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。

节律异常的变化的有：①.间歇脉（intermittent pulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。

②.二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse）隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。

③.脉短绌（deficient pulse）在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。

3、脉搏强度的异常

①.洪脉（full pulse）当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。

②.丝脉（thready pulse）当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。

③.水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。

④.交替脉（alternating pulse）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。

奇脉（paradoxical pulse）当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。

（二）脉搏的测量方法

测量脉搏的常用部位 测量脉搏时，一般选择较表浅的动脉，最常用的是桡动脉。在某些情况下不能测量桡动脉时，可选择颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等进行脉搏的测量，如图：

1、脉搏测量的方法（以测量桡动脉为例）

（1）操作前：准备秒针手表，向患者解释取得合作，询问患者是否刚从事过剧烈活动，如爬楼梯、跑步等，如果从事剧烈活动，应让患者休息20min后再测量。

（2）操作时：①协助患者采取卧位或坐位，将手臂放在舒适的位置；②操作者用示指、中指和无名指的指端按在动脉上；压力大小适中，以清楚触到为度，计数脉搏30s，得数乘以2，所得数值为脉率。【注意：诊脉时，不可用拇指，因检查者拇指小动脉搏动易与患者脉搏相混淆。】

2、测心率的方法：当脉搏细弱数不清时，可用听诊器听心尖搏动，计数1分钟心率代替诊脉。测量时将听诊器放在心尖搏动最强的地方（胸骨左侧5～7.5cm处，左乳的下方）

3、脉短绌的测量：应由两人分别测量患者的心率和脉率，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1min。【记录方式为：心率/脉率，例如100/70次/分】 注意要点：

（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。

（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。

（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。

三、血压的观察与护理

（一）血压的概述

1、血压（blood pressure, BP）是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。

收缩压（systolic pressure）当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。舒张压（diastolic pressure）当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。脉压（pulse pressure）收缩压与舒张压之差为脉压。

平均动脉压（meanarterial pressure）在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。

2、正常血压

正常成人安静状态下血压范围为：

收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒张压为60～90mmHg(8.0～12.0kPa)，脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。

3、异常血压

1.高血压（hypertension）收缩压≥160mmHg（21.3kPa）和/或舒张压≥95mmHg（12.7kPa）称高血压。2.临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。收缩压在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）之间，或舒张压在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之间。

3.低血压（hypotension）收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。4.脉压异常

脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。

血压水平的分类

类别 正常血压

收缩压（mmHg）<120

舒张压（mmHg）<80 正常高值 高血压：

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）单纯收缩期高血压

120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140

80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90

（二）血压的测量方法与记录

1、测量工具 血压计与听诊器常作为一般测量血压的器械。常见的有水银血压计、无液血压计和电子血压计，其中电子血压计主要又分为袖带式和腕式。

（1)水银血压计：目前最常用。由水银槽、立柱玻璃管和袖带组成。（2)无液血压计：它是由袖带与有刻度的圆盘表相连，表上的指针指示压力。

（3)电子血压计：电子血压计使用时不用听诊器，而且在数秒钟内便可得到读数。电子血压计操作简单易学，常用于家庭自测。

2、血压的测量方法（以水银式血压计为例）

（1）测量前：①评估患者，询问、了解患者的身体情况；②告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。③检查血压计是否完好，是否已经校对，血压计置测量前状态——气门打开、袖带无充气、水银柱的弯月面对准零点。

（2）测量时：协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。坐位平第四肋；卧位平腋中线。驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手关气门握加压气球加压按照要求测量血压，缓慢放气，以每秒下降 4mmHg为宜，当听诊器出现第一声搏动时，为收缩压，当搏动突然变弱或消失，为舒张压。正确判断收缩压与舒张压。测量结束，排尽袖内空气，扪紧压力活门，血压计盒盖右倾 45度记录血压数值。

（3）测量后：测毕彻底放松气门活塞，解去袖带并排尽其中空气，关闭水银柱开关，按要求将血压计放好，帮患者整理好衣袖。

3、注意事项

（1）血压计要定期检查和校正，保证其准确性，应放置平稳，切勿倒置或震动。（2）充气不可过猛、过高，用后趋尽袖带内空气，卷好。

（3）如需重测血压时，应在下一次测量之前排空袖带内气体，汞柱降至“0”，且使前臂血流恢复正常循环半分钟以上。

（4）需密切观察血压者，每次测量血压应尽量做到四定：定血压计、定部位、定时间、定体位。（5）对偏瘫患者、正在输液的患者，应在健侧手臂上测量。

四、呼吸的观察与护理

（一）呼吸的概述

呼吸（respiration）是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。

1、正常呼吸

正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

2、异常呼吸（1）频率异常

①呼吸过速（tachypnea）指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。②呼吸过缓（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。（2）深度异常

①深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（Kussmaul’s respiration）是一种深而规则的大呼吸（表12-1）。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。

②浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样（表12-1）。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。（3）节律异常

①潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。

②间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。（4）声音异常

①蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。

②鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。

（5）呼吸困难（dyspnea）呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：

①吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。

②呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

③混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。

（二）呼吸的测量

呼吸的测量方法（1）操作前：评估患者是否刚从事剧烈活动，如果是，应等患者平静后再测。

（2）操作时：患者应处于安静状态，为转移其注意力，护士在测脉搏后手不离开诊脉部位，观察患者胸或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，并注意节律及深度变化。一般患者计数30s，对呼吸不规则的患者及婴儿，要计数lmin。当危重患者气息微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动情况，加以计数。

三、促进呼吸功能的护理方法：

1、深呼吸和有效咳嗽：指导有效咳嗽：取坐位或半坐位，放松双肩，上身前倾，协助固定胸腹部或手术伤口处，嘱深吸气后屏气3秒钟再用力做爆破性咳嗽，以咳出痰液，咳嗽间歇让患者休息

2、胸部叩击 病人取坐位或侧卧位，护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩。拍打的同时，鼓励病人自行咳痰。是指将手固定成背隆掌空状，叩打胸背鄣，借助震动使分泌物松脱。不可在裸露的皮肤上叩打，肋骨以下、脊柱、乳房 等部位禁止叩打。

3、保证充足的水分摄入：嘱患者多饮水，通过使用加湿器等，使房间内的湿度在保持在60%左右。

4、体位引流：特殊的体位有利于肺叶内分泌物的引流，并可帮助患者排空聚积的分泌物，尤其是当同时使用深呼吸和咳嗽，效果更好。不同体位使用肺部不同部位分泌物的引流。

体位引流的过程中容易比较疲劳，患者一般每天只能耐受2～3次疗程，每次疗程持续<30min。体位引流和叩击之后，随即进行深呼吸与咳嗽，以利排出松脱的分泌物。

5、给氧

当患者出现呼吸困难、脉速、呼吸加速、皮肤苍白或发绀等低氧症状时，应及时给氧以维持生命，并及时入院治疗。血气分析检查是用氧的指标，当患者动脉血氧分压低于6.67kpa时，则应给予吸氧。

第二篇：护理生命体征监测技术规范

护理生命体征监测技术规范

（一）工作目标。

安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

（二）工作规范要点。

1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。

4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。

5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。

6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7.体温计消毒方法符合要求。

8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。

10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。

13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。

15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。

17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。

18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。

（三）结果标准。

1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。

第三篇：基础护理学第六章 生命体征的观察和护理

第六章 生命体征的观察和护理 一单项选择（每题1分）

1.在人体散热方式中，散热量占总散热量比例最大的是（）A 辐射

B对 流

C 蒸发

D传导 2.体温调节中枢位于（）

A小脑蚓部

B 丘脑下部

C 延髓上部

D 大脑枕叶 3.有关体温生理性变化的错误描述是（）

A一昼夜中以清晨2～6时最低，下午2～8时最高

B 儿童体温略高于成人 C 女性月经前期和妊娠早期体温略降低

D 进食、运动后体温一过性增高 4.关于发热的叙述，下列哪项是正确的（）

A 常见的发热类型有6种

B发热必须有致热原的参与

C体温上升期 D有畏寒、退热期有出汗发热时散热中枢兴奋，退热时是寒颤中枢兴奋 5.引起发热的最常见原因是（）

A恶性肿瘤

B 物理因素作用

C 化学因素作用

D 细菌、毒素感染 6.发热的指征是（）

A 体温超过正常值的0.3℃

B体温超过正常值的0.5℃ C.体温超过正常值的1℃

D.体温超过正常值的0.1℃ 7.口腔体温划分低热的范围（）

A.37～37.2℃

B．37.5～37.9℃

C.38～38.5℃

D.38.5～39℃ 8.感染性发热的疾病是（）

A中暑

B 恶性肿瘤

C催眠药中毒

D败血症 9.关于测量不同部位的体温，下列叙述错误的是（）

A 如病人曾进冷、热食或吸烟，须待口腔恢复原来温度，过30min再行口温测量 B 口温多用于婴儿和昏迷病人

C 心脏病患者不宜测试直肠温度 D腋温易受环境影响，不够准确

10.测量体温的方法中正确的是（）

A口腔测温含口表于舌下5min B 腋下测温放表于腋窝深处10min C 将肛表插入肛门测量5min

C 进食后10分可测口腔温度 11.伤寒病人常见的热型是（）

A弛张热

B 稽留热

C 间歇热

C不规则热 12.发热过程体温上升期的特点是（）

A 散热多于产热

B产热大于散热

C 产热和散热趋于平衡 D 散热增加而产热在较高水平上趋于正常 13.高热病人药物降温后易出现（）

A循环衰竭症状

B 呼吸衰竭症状

C 口腔溃疡

C体温不升 14.高热病人退热期提示可能发生虚脱的症状是（）

A皮肤苍白、寒战、出汗 B头晕、恶心、无汗C脉细速、四肢湿冷、出汗 D脉速、面部潮红、出汗

15.可选口腔测量体温的病人是（）

A呼吸困难者

B口鼻手术者

C大面积烧伤者

D昏迷者 16.高热病人宜鼓励其多饮（）

A白开水

B糖水 C淡盐水

D糖盐水 17.高热病人的观察内容，错误的一项是（）

A观察体温变化 B每日4次观察意识状态 C观察脉搏、呼吸、血压 D观察物理降温后效果

18.高热病人的护理措施中，首先应做的是（）

A口腔护理

B 测量体温

C 补充体液

D降体温 19.观察热型的重要临床意义在于（）

A有利于护理

B 协助诊断和治疗观察

C有无合并症

D判断病情的转归 20.患儿3岁，高热、惊厥、腹泻入院，诊断为“中毒性菌痢”，为该患儿测体温最适宜的方法是（）

A口表测口温

B肛表测直肠温 C电脑数字测体温计D测直肠温度电脑数字测体温计测腋温

21.物理降温半小时后测体温绘制符号是（）

A红虚线 红点

B红虚线

红圈

C蓝虚线

红点

D红虚线 蓝圈 22.不属于高热持续期的临床表现是（）

A颜面潮红

B呼吸脉搏加快

C大量出汗

D尿量减少 23.处理非传染病污染的体温表，错误的做法是（）

A用手腕力量甩表至35℃以下

B忌用热水煮沸体温表

C先用清水洗净，再放消毒液中

C浸泡先后消毒2次，每次30min 24.关于体温，下列叙述哪项不正确（）

A正常人的体温舌下是36.2～37.2℃

B直肠体温高于口温0.3～0.5℃ C腋下体温低于口温0.3～0.5℃

D测直肠体温时需深入5cm 25.酒精擦浴主要的降温作用是（）

A辐射散热

B蒸发散热

C对流散热

D传导散热 26.测量脉搏的首选部位是（）

A颞动脉

肱动脉

C橈动脉

D颈动脉 27.计算脉搏的时间至少需要（）

A 15s

B 30s

C 1min

D 2min 28.错误的诊脉操作是（）

A手臂伸展放于舒适体位

B食指、中指、无名指切脉

C计数30min得数和

D有绌脉者先听心率，再测脉率，计数1min 29.脉搏变化，哪项不符合生理变化（）

A成人比小儿快

B 老人比儿童慢

C女性比男性快 D睡眠时要减慢 30休克病员的脉搏是（）

A缓脉

B丝脉

C绌脉

D不规则脉 31当心脏病员出现二联体时，其脉搏表现（）A间歇

B脉奇脉

C交替脉

D绌脉 32下列哪种病人不会使脉搏增快（）

A甲亢

B心衰

C伤寒

D 缺氧 33.脉搏短绌的特点是（）

A心音强弱不等，但心率整齐，心率大于脉率 B心音强弱不等，心律等于脉律，心律齐 C心率大于脉率，心音强弱不等，心率不齐

D心率小于脉率，心律不齐，心音强弱不等 34.奇脉的表现特征为（）

A脉搏一强一弱交替出现

B脉搏强大有力

C吸气时脉搏明显减弱，甚至消失

D脉搏骤起骤落，急促有力 35当期前收缩时，脉搏可出现（）

A频率的改变

B节律的改变

C强弱的改D深浅度的改变 36颅内压增高病人的生命体征变化（）

A呼吸深慢，脉搏缓慢，体温升高，双侧瞳孔散大 B呼吸浅快，脉率增快，体温上升，双侧瞳孔不等大 C呼吸减慢，脉搏加快，体温正常，双侧瞳孔缩小 D呼吸减慢，脉搏减慢，体温上升，双侧瞳孔缩小

37.患者王某，女，60岁，心房纤颤入院，心率110次/分，心音强弱不等，心律不规则，脉率60次/min，护士测脉搏的方法是（）A 先测心率、脉率，另一人计时

B一人听心率发“始”“停”测量口令，另一人测脉搏，同时测量1min C一人测脉率，另一人报告医生

D一人发口令“始”“停”，另一人测脉搏心率 38测量脉搏后再测量呼吸，护士的手仍然置于病人脉搏部位是为了（）

A表示对病人的关心 B测脉搏估计呼吸频率 C将脉率与呼吸频率对照 D转移病人的注意力

39.呼吸缓慢是指每分钟呼吸少于（）

A 10次

B12次

C 14次

D 16次 40.测量呼吸的方法，错误的一项是（）

A测量前向病人解释取得合作

B观察病人胸腔起伏，一起一伏为一次 C成人、儿童计数30S，得数乘以2 D呼吸异常者测1min 41.正常成人呼吸的速率为（）

A14～16次/min B 16～20次/min C 20～22次/min D 20～26次/min 42.下述的观察记录中，错误的一项是（）

A体温37℃ B心率/脉搏 60/90次/min C呼吸 20次/min D 血压 16/10.7Kpa 43.关于正常呼吸频率，下列叙述哪项不正确（）

A成人16～20次/min B老人呼吸较慢 C卧床休息时呼吸较慢 D呼吸不受意识控制 44.潮式呼吸特点是（）

A呼吸暂停，呼吸减弱，呼吸增强，反复出B 呼吸减弱，呼吸增强，呼吸暂停，反复出现 C呼吸浅慢，逐渐深快，再变浅变慢，呼吸暂停周而复始 D呼吸深快，呼吸暂停，呼吸浅慢三者交替出现 45.间断呼吸特点是（）

A呼吸与呼吸暂停现象交替出现

B 呼吸深长而规则

C呼吸浅表而不规则

D呼吸加快与呼吸变慢交替出现 46.病情与呼吸异常不符的是（）

A高热时呼吸浅而快B脑水肿时呼吸深而慢 C酸中毒时呼吸深而慢 D巴比妥中毒时呼吸浅而快

47.某病人自诉胸闷，呼吸不畅，不能平卧，观察发现病人呼气时间长于吸气时间，呼吸费力，无明显三凹症，此种呼吸可能为是（）

A大叶性肺炎

B 哮喘发作

C喉头水肿

D代谢性酸中毒 48.下列哪项不是呼吸节律改变的异常呼吸（）

A周期性呼吸

B异常陈一施氏呼吸

C库氏尔呼吸

D比奥呼吸 49.代谢性酸中毒患者异常表现为（）3 A吸气呼吸困难

B呼气呼吸困难

C呼吸深大而规则 D呼吸浅表而不规则 50.在机体内对缺氧耐受性最差的器官是（）A肺

B心

C脑

D 肝

51.胸腔大量积液时出现浅而快呼吸的机制是（）

A呼吸中枢兴奋性降低

B患侧胸腔受压，呼吸运动受限 C支气管痉挛

D肺泡和支气管粘膜淤血 52.下列哪项不是呼吸困难的症状（）

A呼吸急促

B 呼吸缓慢

C鼻翼扇动

D烦躁不安 53.对呼吸困难病人的护理，以下哪种做法不妥（）

A勤巡视，多安慰，满足其安全需要

B调节室内空气，保持适宜的温、湿度 C测量呼吸时，向病人解释，以便配合 D需要时给予吸痰和氧气吸入 54.对痰液粘稠致呼吸困难的病人，以下哪种处理不妥（）A帮助病人多翻身 B湿化吸入空气C用力叩击胸壁脊柱，以利排痰 D必要时用吸引器吸痰 55.当一患者处于濒死期时，呼吸浅表微弱，不易观察，此时测量呼吸频率的方法是（）A仔细听呼吸声响并计数

B手置患儿鼻孔前，以感觉气流通过计数

C手按胸腹部，以胸腹壁起伏次数计数D用少许棉花置患者鼻孔前观察棉花浮动次数计呼吸频率

56.在生理情况下，血压升高不见于（）

A 高温环境下

B饱餐后

C饮酒后

D激动紧张时 57.可使血压偏低的因素是（）

A过度兴奋

B高温环境

C过度疼痛

D睡眠欠佳 58.使用血压脉搏仪，错误的方法是（）A接通电源，接上充气插头换能器 B放于肱动脉处C手臂与心脏同一水平D可让病人观看显示数字

59.正常人在情绪紧张时，血压暂时表现为（）

A收缩压升高，舒张压无变化

B收缩压无变化，舒张压升高 C收缩压升高，舒张压降低

D收缩压和舒张压均升高

60.测血压听到搏动声突然变弱或消失，此时袖带内压力（）

A大于心脏收缩压 B小于心脏收缩压 C等于心脏舒张压 D大于心脏舒张压 61.袖带缠绕太松导致血压值偏高的主要原因是（）

A未注入气前血管已受压 B血流阻力减少 C有效测量面积变窄 D需要较高的压力阻断血流

62.当从听诊器中听到第一声搏动时，袖带内压力（）

A大于心脏收缩压 B等于心脏收缩压 C小于心脏收缩压

D等于心脏舒张压 63.测血压时袖带缠得过紧可使（）

A收缩压偏低

B收缩压偏高

C舒张压偏高

D舒张压偏低 64.那项除外与测量血压值准确性无关的因素是（）

A 病人体位 B被测肢体动脉与心脏的位置C测量血压的操作者D血压计零点与心脏的位置 65.用成人血压计袖带给幼儿测血压时，其测量的数值（）A偏低

B偏高

C脉压差大

D脉压差小 66.所用血压计袖带过窄，测量的血压值（）

A偏高

B偏低

C脉压差小

D脉压差大 67.血压计的水银不足，则测出的血压数值（）

A偏低

B偏高

C无影响脉

D压差小

68.某男性病员，65岁，血压值持续为21.3/13.3Kpa，应考虑为（）

A收缩压偏高，舒张压偏低 B临界高血压 C收缩压偏低，舒张压 D偏高高血压 69.一病员左侧偏瘫，右上肢静脉输液，右小腿II度烫伤，其测血压部位应是（）A左上肢

B 左下肢

C右上肢

D右下肢

70.一女性，66岁，高血压病史10年，入院BP25/18Kpa，经治疗血压稍下降，但时有波动，患者紧张焦虑，护理中何项不妥（）

A测得血压偏高时应保持镇静如血压值偏高

B应与其基础血压对照后做解释

C如实告知病人测量结果，使病人提高警惕

D向病人讲解治疗原则，给予保健指导 71.男性40岁，主诉头晕，测收缩压21.1Kpa，舒张压12.0Kpa，应考虑（）A高血压 B临界高血压

C收缩压偏低，舒张压正常

D舒张压偏低，收缩压正常 72.用上肢袖带测下肢血压，可使（）

A收缩压偏高，舒张压无明显变化

B收缩压与舒张压均明显偏高 C收缩压无变化，舒张压偏高

D收缩压偏低，舒张压无明显变化 73.测血压时，输气球打气至肱动脉音消失时，此时袖带内压力是（）

A小于心脏收缩压

B等于心脏收缩压 C大于心脏收缩压

D等于心脏舒张压 74.在测量血压的注意事项中，下列哪项是错误的（）

A打气不可过猛过高

B血压未听清时，立即重新注气，再仔细听

C须密切观察血压者，应尽量做到四定

D听诊器的胸件不可放在袖带下面 75.以下哪种操作方法可导致血压值偏低（A袖带缠得过松B袖带过窄 C偏瘫病人在健侧肢体测D未听清应连续重复测量）76.以舒张压增高显著特点的高血压常见于（）

A二尖瓣狭窄

B甲亢

C主动脉瓣关闭不全

D急性肾炎

二、名词 1体温2发热3稽留热4弛张热5脉搏短绌6潮式呼吸7呼吸困难8血压9收缩压10间歇热11奇脉

12高血压13间断呼吸14氧气疗法

三、填空

1人体最主要的散热器官是（），当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过皮肤的（）、（）、（），部分（）等方式散发热量，还有一小部分则随着（）排泄等而散发于体外。当外界温度等于或高于人体温度时，（）就成为人体唯一的散热形式。正常人体温在24小时内呈现周期样波动，（）最低，（）最高。病人测量口温时，若不慎咬破体温计时，首先应及时（），以免损伤舌、口腔、食管、胃肠道粘膜，再口服（），以延缓汞的吸收。体温计的检查方法是将全部体温计的水银柱甩至（）以下；于（）放入已测好的（）以下的水中，（）分钟后取出检测；凡误差在（）以上或（），不能使用。

5测量脉搏常用的部位是（），其次（）（）（）等。脉搏以（）表示，相邻的脉搏用（）相连。心率以（）符号表示，相邻的心率用（）线相连。在脉搏和心率两曲线之间用（）填满。影响血压的因素有（）（）（）（）（）。7 正常成人安静状态下的血压范围是收缩压（）Kpa，舒张压（）Kpa，脉压（）Kpa。1978年世界卫生组织规定：收缩压（）和（或）舒张压（）为高血压。8 为使测得的血压更加准确，对密切观察血压的病人应做到四定，即（）（）（）（）。测量血压时，手臂的位置应与（）同一水平。坐位平（）；卧位平（）。手臂位置高于心脏水平，测得血压值（）；手臂位置低于心脏水平，测得的血压（）。测量血压时，袖带宽度要合适，如袖带太窄，测得数值（），袖带太宽，大段血管受阻，测得数值（）呼吸的过程包括（）（）（）。正常成人安静状态下呼吸频率为（）次/分。呼吸与脉搏之比为（）。男性及儿童以（）呼吸为主。女性以（）呼吸为主。13 吸气性呼吸困难，有明显的三凹症（）（）（）。常见于（）（）（）等。体位引流每日（）次，宜选择在（）时进行。每次（）分钟。15 吸氧时间过长、浓度过高，常见的副作用有（）（）（）（）（）。16 安全用氧，做好四防即（）（）（）（）。给病人吸痰时，每次抽吸时间（）秒，一次未吸尽，隔（）分钟在抽吸。

四、简答：

1为什么每日要观察四大生命体征？ 2 高热病人应如何护理？ 试述陈—施呼吸的发生机制。简述对呼吸道分泌物增多的病人如何保持其呼吸道的通畅？ 5吸氧的适应症？

6气管切开病人如何护理？ 7如何预防氧疗的副作用？

第四篇：生命体征的评估与护理考试题

生命体征的评估与护理考试题

姓名：

成绩：

一、选择题（共45分）1．体温调节中枢位于

A．延髓上部 B．下丘脑 C．小脑蝶部 D．大脑枕叶 E．脊髓颈段 2．下列有关体温的描述正确的选项是

A．长时间从事夜间工作者，在24小时内其体温一般在下午2—8点最高

B．老年人体温有下降趋势，高龄者体温会更低 C．女性在月经前期，体温轻度降低 D．婴幼儿体温较稳定 E．女性体温较男性体温稍高 3．提示高热病人退热期可能发生虚脱的表现是

A．皮肤苍白，寒战，出汗 B．脉细速，四肢湿冷，出汗 C．脉速，面部潮红，无汗 D．脉搏、呼吸渐慢，无汗 E．头晕，恶心，无汗 4．败血症病人发热时常见的热型是

A．间歇热 B．弛张热 C．不规则热 D．波浪热 E．回归热 5．物理降温后，需多长时间再次测量体温以进行观察

A．10分钟 B．15分钟 C．20分钟 D．30分钟 E．40分钟 6．可在口腔部位测量体温的病人是

A．腹泻患儿 B．支气管哮喘发作时 C．昏迷者 D．痔疮术后 E．精神病人 7．体温过低病人的护理措施，不妥的是

A．提高室温 B．足部放热水袋 C．饮热饮料 D．加盖被 E．增加病人的活动量 8．体温骤升多见于

A．休克 B．极度衰竭 C．肝癌 D．急性感染 E．肺结核 9．疟疾病人最常见的热型是

A．稽留热 B．间歇热 C．弛张热 D．不规则热 E．波浪热 10．关于体温计检查方法错误的是

A．所有体温计的汞柱甩至35℃以下 B．同时放人40℃温水中 C．3分钟后取出检查 D．读数相差0．5℃以上的体温计不能再使用 E．汞柱有裂隙的体温计不能再使用 11．成人正常脉率为

A.60-80次/分 B.80-100次/分 C.60-100次/分 D.60-90次/分 E.90-100次/分 12．下列有关脉搏测量的描述错误的是

A．护士用示指、中指和无名指的指端按在动脉上，计数1分钟脉率 B．诊脉时，如有异常，再重复测一两次，以求准确

C．当脉搏细弱数不清时，可用听诊器听心尖搏动，数1分钟心率代替诊脉 D．如病人心率和脉率不一致时，护士应先测心率，再测脉率，各测1分钟 E．诊脉时，不可用拇指，因拇指小动脉搏动易与病人脉搏相混淆 13．下列表现符合间歇热的是

A.体温持续升高至39-40℃，持续数日 B.24小时内变化不规则 C.高热与正常体温交替出现 D．体温在39℃以上，24小时波动超过l℃，最低体温超过正常水平E．体温持续升高至39—40℃，24小时波动不超过l℃ 14．对脉膊短绌的病人，测量心率、脉率的正确方法是

A.先测心率，后测脉率 B.先测脉率，后测心率 C.一人测心率，另一人测脉率，同时测1分钟 D.一人测心率、脉率，另一人报告医师 E.一人发口令，另一人测心率、脉率 15．对脉搏生理性变化的叙述，错误的是

A．幼儿比成人快 B．同龄男性比女性 C．老年人比较慢 D．情绪激动时增快 E．休息睡眠时减慢 16．下列测量脉搏的选项中不妥的是

A．病人情绪激动时休息30分钟再测 B．不用拇指诊脉 C．异常脉搏须测30秒 D．脉搏细弱者可测心率 E．有脉搏短绌者，应两人同时测心率与脉率 17．单位时间内脉率少于心率多见于

A．颅内压增高 B．高热 C．洋地黄中毒 D．心房纤维颤动 E．心肌炎 18．正常成人每分钟呼吸次数为

A．12—20次 B．12—24次 C．16--20次 D．16--24次 E．18--24次 19．代谢性酸中毒病人的呼吸表现为

A．深长而规则的呼吸 B．浮浅性呼吸 C．蝉鸣样呼吸 D．呼吸和呼吸暂停交替出现 E．吸气和呼气均感费力 20．测量呼吸时护士的手仍置于病人脉搏部位是为了

A．表示对病人的关心 B．为了看表计时 C．测脉搏估计呼吸频率 D．转移病人的注意力 E．将脉率与呼吸频率对照 21．当危重病人呼吸微弱，不易观察时，测量呼吸频率的方法是

A．仔细听呼吸音响并计数 B．手置患者鼻孔前，以感觉气流通过并计数

C． 手按胸腹部，根据胸腹部起伏次数计算呼吸频率 D．测得的脉率乘以1／4，以推测呼吸次数 E．置少许棉絮于病人鼻孔前计数其飘动次数 22．呼吸和呼吸暂停交替出现称为

A．陈—施呼吸 B．毕奥呼吸 C．库氏呼吸 D．浮浅式呼吸 E．鼾声呼吸 23．脉压增大主要见于

A．心包积液 B．心肌梗死 C．心动过速 D．动脉硬化 E．休克 24．可使血压测量值偏低的因素是

A．病人情绪激动 B．在寒冷环境中测量 C．缠袖带过松 D．肢体位置高于心脏水平E．用宽12cm袖带测下肢血压 25．测量血压时出现假性高读数的原因可能是

A．血压计袖带宽度太宽 B．血压计袖带缠绕过紧 C．被测者手臂位置高于心脏 D．被测者在进餐后立即测量血压 E．测量时，放气速度太慢 26．正常成人口腔温度的平均值是

A．36.0℃ B．36．5℃ C．37℃ D．37．5℃ E．38℃ 27．测量血压时不必要的措施是

A．血压计要定期检查和校对 B．测前血压计汞柱保持在零点 C．袖带宽窄要合适 D．卧位时肱动脉应平腋中线 E．血压计零点和心脏位置在同一水平28．不属于吸气性呼吸困难的表现是

A．三凹征 B．吸气时间缩短 C．指甲发绀 D．鼻翼扇动 E．胸闷烦躁 29．丁先生，人院7天，体温均在39．5—40℃，其热型是

A．间歇热 B．弛张热 C．波浪热 D．稽留热 E．不规则热 30．李先生，患肺炎球菌性肺炎，口温40℃，脉搏120次／分，口唇干燥，下列护理措施中不妥的是

A．卧床休息 B．每4小时测量1次体温 C．鼓励饮水 D．冰袋放于头顶、足底处 E．每日口腔护理2—3次 31．单先生，高血压病，左侧肢体偏瘫，医嘱测血压4次／天，下述不妥的是

A．固定血压计 B．测血压时间8—12—4—8(红字)C．测右上肢血压 D．卧位测量，使肱动脉平腋中线 E．必须固定专人测量

32．李老先生，65岁，脉搏每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，此病人目前可能出现

A．心室早搏 B．脉短绌 C．间歇脉 D．三联律 E．二联律

33．郑先生，48岁，内源性哮喘病人，主诉呼吸费力，呼气时间显著长于吸气，该病人最可能出现哪种呼吸异常

A．深度呼吸 B．潮式呼吸 C．吸气性呼吸困难 D．呼气性呼吸困难 E．混合性呼吸困难 34．朱女士，高血压病，为其测量血压时正确的做法是

A．若采取立位测量，手臂应平第6肋间 B．放气时听到的最强音即为收缩压 C．缓慢放气，速度4mmHg／s D．听到变音即为舒张压 E．听到舒张压后保持放气速度，直到汞柱回到零位 35．王先生，巴比妥类药物中毒，：入院治疗，其呼吸特点正确的是

A．呼吸浅慢一呼吸加深加快一呼吸暂停一反复 B．规律呼吸一呼吸暂停一反复 C．深而规则 D．浅表不规则 E．呼气时发出鼾声 36．患者李某，男，35岁，持续高热。在对患者的护理措施中不妥的是

A.密切况察病情变化 B.测体温每天二次

C.冰袋冷敷头部

D.口腔护理 E.鼓励多饮水

37．患者汪某，男，34岁。8am体温骤升至39.2℃,持续6h后降至36.9℃,2天后体温又升至39℃，此热

型可能为

A.稽留热

B.弛张热

C.间歇热

D.不规则热

E.回归热 38．患儿兵兵，需测量直肠温度时,护士应将肛表插人肛门

A.1-2cm

B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm

E.5-6cm 39．患者林某，女50岁。诊断为“菌痢”。护士测量体温时得知其5min前饮过开水,为此应

A.嘱其用冷开水漱口后再测量

B.参照上次测量值记录

C.改测直肠温度 D.暂停测一次

E.告知患者30min后再测口腔温度

40．患者张某，男,70岁。测口温时不慎将体温计咬碎,护士应立即采取的措施为

A.催吐

B.口服蛋淸液

C.服缓泻剂

D.洗胃

E.淸除口腔内玻璃碎屑 41．.患者郑某，男45岁，失血性休克。患者的脉搏特征是

A.强大有力

B.细弱无力

C.动脉管壁变硬,失去弹性

D.单位时间内脉率少于心率 E.每隔一个正常搏动后出现一次期前收缩

42．护士小敏先为马先生测量脉搏、呼吸,测量呼吸时小敏的手不离开诊脉部位是为了

A.保持患者体位不变

B.不被察觉,以免紧张

C易于计时

D.对照呼吸与脉搏的频率

E.观察患者面色

43．护士小李，为高血压患者进行健康教育，在有关血压生理变化的叙述中不妥的是

A.更年期前女子略低于男子

B.寒冷环境血压上升

C.睡眠不佳时血压可稍升高

D.上肢血压低于下肢血压

E.坐位血压低于卧位血压

44．患者金某，女，76岁，糖尿病酮症酸中毒。患者的呼吸可表现为

A.费力呼吸

B.深而规则的大呼吸

C.吸息样呼吸

D.蝉鸣样呼吸

E.鼾声呼吸

45．患者许某,女,52岁，安眠药中毒，意识模糊不淸，呼吸微弱，浅而慢，不易观察，护士应采取的测

量方法是

A.以1/4的脉率计数

B.测脉率后观察胸部起伏次数

C.听呼吸音计数

D.用手感觉呼吸气流计数

E.用少许棉花置患者鼻孔前观察棉花飘动次数计数

二、填空题（共30分）

1．发热患者应给予高热量、髙蛋白、髙维生素、易消化的（）或（）食物。2．口腔测温时,将口表水银端斜放于（），闭紧□唇，用鼻呼吸，时间（）min.3．心动过速指成人脉率超过（）次/分,心动过缓指成人脉率少于（）次/分。4．临床上最常选择的诊脉部位是（）。

5．在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为（），在心室舒张末期,动脉血压下降达

到的最低值称（）。6．寒冷环境血压可略（）；髙温环境血压可略（）

7．正常血压为收缩压（）mmHg、舒张压（）mmHg、脉压（）mmHg 8．测量血压时应将袖带平整置于上臂中部，下缘距肘窝（）cm，松紧以能（）为宜。9．密切观察血压者,应做到四定，即（）、（）、（）和（）。10．深度呼吸是一种（）的大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。11．女性以（）呼吸为主;男性和儿童以（）呼吸为主。12．注意用氧安全,切实做好四防,即（）、（）、（）、（）。

三、名词解释（共10分）1．弛张 2．潮式呼吸

四、简答题(共15分)1．为什么每日要观察病人的体温、脉搏、呼吸及血压？ 2．简述测口温时若患者不惧咬破体温计后的护理措施。3．高热病人的护理措施。答案：

一、选择题

1-5 BEBBD

6-10 DEDBD

11-15 CDCCC

16-20 CDCAD

21-25 EBDDE 26-30 CEBDD

31-35 EDDCE

36-40 BCCEE

41-45 BBEBE

二、填空题

1、流质

半流质

2、舌下热窝 3、100 60

4、桡动脉

5、收缩压

舒张压

6、升高

下降 7、90-139 60-89 30-40 8、2-3 容入一指

9、定时间

定部位

定体位

定血压计

10、深而规则

11、胸式

腹式

12、防火

防热

防震

防油

第五篇：15——生命体征的评估与护理

第十五章

生命体征的评估及护理

体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。

第一节

体温的评估及护理

体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。

一、体温异常的护理(一)正常体温：

成人安静状态下：舌下（36.3～37.2℃）、直肠（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃）

（二）生理性变化

体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。

1.昼夜变化

2.年龄差异

3.性别差异

4.运动状态

5.用药作用

二、异常体温的评估及护埋

(一)体温过高

发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。

1、程度判断：

低热：37.3～38℃、中度热：38.1～39.0℃、高热：39.1～41.0℃、超高热：41.0℃以上

2、发热过程：

体温上升期、高热持续期、退热期

3、热型：

稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体温不升。

4、护理措施

（1）降低体温 可选用物理降温或药物降温方法。

（2）加强病情观察 应每4小时测量一次。

（3）维持水、电解质平衡 鼓励患者多饮水。

（4）补充营养 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。

（5）休息 能减少能量的消耗,有利于机体康复。

（6）预防并发症

（7）心理护理

（二）体温过低

体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。1.临床分级(以口腔温度为例)

轻度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失

致死温度：23～25℃ 2.临床表现

体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。

3、护理措施

（1）环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。

（2）保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。（3）加强监测 观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

（4）病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。

三、体温测量技术

(一)体温计的种类

1、玻璃体温计(图15-2)

2、电子体温计(图15-3)(二)体温计的消毒与检测

1、体温计消毒法 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。

消毒剂：70％乙醇、0.1％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内

2、体温计检测法 将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后取出→读数相差0.2℃以上不再使用(三)体温测量技术 【目的】

1．判断体温有无异常。

2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

【准备】

1.护士准备

衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2.病人准备

了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。

3.环境准备

病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。

4．用物准备

测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生

纸。

【操作步骤】体温测量技术

操 作 步 骤

操 作 说 明

核对解释

核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事

选择部位

口温测量法

放置口表

正确测量

检测记录

整理消毒

腋温测量法

放置腋表

正确测量

检测记录

整理消毒

肛温测量法

放置肛表

项，取得病人合作

根据病人情况选择合适测量部位

将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位

嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸

测量3min，获得准确的测量结果

擦净体温计，正确读数

告知测量结果，感谢病人合作

将测量结果绘制在体温单上

为病人整理衣被，协助病人取舒适体位

将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中

擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处

指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量

l0min，获得准确的测量结果

同口温测量法

同口温测量法

病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便

于测量，必要时用屏风遮挡

正确测量

润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需

将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表

测量3min，获得准确的测量结果 检测记录

为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒

先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法

【注意事项】

1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。

2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。

3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。

5、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。

6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。

7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定使用。

8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。

第二节

脉搏的评估及护理

在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。

一、正常脉搏及生理性变化

（一）正常脉搏

脉率：成人安静状态下60—100次∕

脉律：跳动均匀、间隔时间相等

脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小

脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性

（二）脉搏的生理性变化

1、年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。

2、性别 女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。

3、活动、情绪 运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。

4、药物、饮食 进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。

二、异常脉搏的评估及护理

(一)异常脉搏

1、脉率异常

（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。

2、节律异常

（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。

（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。

3、强弱异常

（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。

（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。

（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。

（5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。

4、动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。

（二）异常脉搏的护理措施

1、休息与活动

2、密切观察病情

3、备齐急救物品和急救仪器

4、心理护理

5、健康教育

三、脉搏测量技术

【目的】

1、判断脉搏有无异常。

2、监测脉搏变化，间接了解心脏的状态。

3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

【准备】

1．护士准备

衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人准备

病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。

3．用物准备

有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。

4．环境准备

病室安静、整洁，光线充足。

脉搏测量技术

操作步骤

操作说明

核对解释

核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方

法及注意事项，取得病人合作

选择部位

根据病人情况选择合适的测量部位

病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便

于护士测量

正确测量

护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜

测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率

绌脉测量

应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin 记录数值

方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率，如100/70 次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上

【注意事项】

1、选择合适的测量部位。

2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。

3、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。

4、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。

5、异常脉搏应测量1分钟。

第三节

呼吸的评估及护理

为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。

一、正常呼吸及生理性变化

（一）正常呼吸

成人安静状态下：16—20次／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。

（二）生理性变化

1、年龄

2、性别

3、运动

4、情绪

5、血压

6、其他 如环境温度升高，可使呼吸加深加快。

二、异常呼吸的评估及护理

(一)异常呼吸（图15-9）

1、频率异常

（1）呼吸过速：也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。

2、深浅度异常

（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。

3、节律异常

（1）潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由

浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(约5-30s)后，又开始重复以上的周期性变化。

（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。

4、声音异常

（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于声带附近阻塞。

（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。

5、呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。

（2）呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。

（3）混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。

（二）护理措施

1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

2、改善环境 保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。

3、加强观察 观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。

4、心理护理 维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。

5、健康教育

三、呼吸的测量

【目的】

1、判断呼吸有无异常。

2、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。

3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

【准备】

1、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2、评估患者并解释

（1）评估 患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。（2）解释 向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。

3、患者准备

（1）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。（2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。

（3）测量前20-30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。

4、用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。

5、环境准备 病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】

1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名

2、体位 体位舒适，精神放松，避免引起患者的紧张

3、方法 护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸为主；男性和儿童以腹式呼吸为主

4、观察 呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难，便于协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据

5、计数 正常呼吸测30秒，乘以2，异常呼吸患者或婴儿应测1分钟

6、记录 将所测呼吸值记录在记录本上

7、转记 洗手后将呼吸值转记到体温单上。【注意事项】

1、呼吸受意识控制，测呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。

2、幼儿宜先测量呼吸后测量体温。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。

3、呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。

4、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等。

5、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1分钟。

四、促进呼吸功能的护理技术

（一）清除呼吸道分泌物的护理技术

1、有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用，适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。护士应对患者进行指导，帮助患者学会有效咳嗽的方法。

促进有效咳嗽的主要措施：

①改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。

②鼓励患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。③在病情许可情况下，增加患者活动量，有利于痰液的松动。

④双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的步骤为：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护士应将双手压在切口的两侧），然后腹肌用力，两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。

2、叩击 指用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物松脱而排出体外。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。

叩击的手法是：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打。边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩击。

3、体位引流 置患者于特殊体位，使肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等患者，可起到重要的治疗作用。对严重高血压、心力衰竭、高

龄、极度衰弱、意识不清等患者应禁忌。其实施要点为：

（1）患者体位要求是患肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。

（2）嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护士轻叩相应部位，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。

（4）宜选用空腹时体位引流，每日2-4次，每次15-30分钟。

（5）体位引流时应监测：①患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流；②引流液的色、质、量，并予以记录。如引流液大量涌出，应注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。

叩击与体位引流后，遂即进行深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。

4、吸痰法 指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

【目的】

1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2、促进呼吸功能，改善肺通气。

3、预防并发症的发生。【操作前的准备】

1、评估患者并解释

（1）评估 患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排出的能力，心理状态及合作程度。

（2）解释 向患者及家属解释吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。

2、患者准备

（1）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合方法。（2）体位舒适，情绪稳定。

3、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4、用物准备

（1）治疗盘内备 有盖罐2只（试吸罐和冲洗罐，内盛有无菌生理盐水）、一次性无菌吸痰管数根、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌手套、弯盘。

（2）治疗盘的外备 电动吸引器或中心吸引器。必要时准备压舌板、张口器、舌钳、电插板等。

5、环境准备 室温适宜、光线充足、环境安静。【操作步骤】

1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名

2、调节 接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压，一般成人40、0-

53、3kPa（300-400mmHg）；儿童＜40、0kPa

3、检查 患者口腔、鼻腔、取下活动义齿，若口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口

4、体位 患者头部转向一侧，面向操作者

5、试吸 连接吸痰管，在试吸罐中试吸少量生理盐水，目的是检查吸痰管是否通畅，同时润滑导管前端

6、吸痰 一手反折吸痰管末端（插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤），另一手用无菌血管钳（镊）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10-15cm），然后放松导管末端，先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物，若气管切开吸痰，注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口（鼻）部，吸痰过程中应采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸尽；每次吸痰时间＜15秒

7、抽吸 吸痰管退出时，在冲洗罐中用生理盐水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰导管,一根吸痰管只使用一次，8、观察 动态评估患者气道是否通畅；患者的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；吸出痰的色、质、量

9、安置患者 拭净脸部分泌物，取舒适体位，整理床单位

10、整理用物 吸痰管按一次性用物处理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡，吸痰用物根据吸痰操作性质每班更换或每日更换1-2次

11、记录 洗手后记录 【注意事项】

1、吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。

2、严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。

3、每次吸痰时间＜15秒，以免造成缺氧。

4、吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤。

5、痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。

6、电动吸引器连续使用时间不宜过久；贮液瓶内液体达2/3满时，应及时倾倒，以免液体过多吸入马达瓶内损坏仪器。贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。

（二）氧气疗法

氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态都可能发生异常变化，这一过程成为缺氧。氧气疗法指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2）纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

1、缺氧分类和氧疗适应证（1）低张性缺氧（2）血液性缺氧（3）循环性缺氧（4）组织性缺氧

以上四种缺氧中，低张性缺氧疗效最好。

2、缺氧程度判断 根据临床表现及动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）来确定。

（1）轻度低氧血症 PaO2大于6、67kPa（50mmHg），SaO2＞80%，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1-2升/分）氧气。

（2）中度低氧血症 PaO24-

6、67kPa（30-50mmHg），SaO260%-80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗。

（3）重度低氧血症 PaO2＜4kPa（30mmHg），SaO2＜60%，显著发绀、呼吸极度困难，出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。

血气分析检查是监测用氧效果的客观指标，当患者PaO2低于50mmHg（6、61kPa）时，应给予吸氧。

3、供氧装置 供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置见图15-11）两种。

（1）氧气筒及氧气压力表装置 1）氧气筒

2）氧气表 3）装表法

氧气浓度与流量的关系：

吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）

（2）氧气管道装置：医院氧气集中由供应站负责供给，设管道至病区、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用。此法迅速、方便。

装表法：①将流量表安装在中心供氧管道氧气流出口处，接上湿化瓶；②打开流量开关，调节流量，检查指示浮标能达到既定流量（刻度），全套装置无漏气后备用。

4、给氧方法：

（1）鼻氧管给氧法 是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可（图15-12）。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。

【目的】

1）纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。

2）促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【操作前准备】

1）评估患者并解释 ①评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。②解释：向患者及家属解释吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。

2）患者准备 ①了解吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。②体位舒适，情绪稳定，愿意配合。

3）护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4）用物准备 ①治疗盘内备：小药杯（内盛冷开水）、纱布、弯盘、鼻氧管、棉签、扳手。②治疗盘外备：管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置、用氧记录单、笔、标志。

5）环境准备 室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。【操作步骤】

1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名

2、清洁检查 用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常

3、连接 将鼻导管与湿化瓶的出口相连接

4、调节 根据病情调节氧流量

5、湿润 将鼻氧管前端放入小药杯冷开水中湿润，并检查鼻氧管是否通畅

6、插管 将鼻导管插入患者鼻孔1cm，动作轻柔，以免引起粘膜损伤

7、固定 将导管环绕患者耳部向下放置并调节松紧度，注意松紧适宜，防止因导管太紧引起皮肤受损

8、记录 给氧时间、氧流量、患者反映，便于对照

9、观察 缺氧症状、实验室指标、氧气装置有无漏气、是否通畅、有无氧疗不

良反应，有异常及时处理

10、停止用氧 先取下鼻氧管，防止操作不当，引起组织损伤

11、安置患者 取舒适体位，整理床单位

12、卸表 ▲氧气筒

关闭总开关，放出余气后，关闭流量开关，再卸表。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表）

▲中心供氧

关流量开关，取下流量表

13、用物处理 一次性用物消毒后集中处理，氧气筒上悬挂“空”或“满”的标志

14、记录 停止用氧时间及效果 【注意事项】

1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。

2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放在阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，距明火至少5m，距暖气至少1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。

3）使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。

4）常用湿化液灭菌蒸馏水。急性肺水肿用20%-30%乙醇，具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。

5）氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0、5mPa（5kg/cm），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。

6）对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及

2时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。

7）用氧过程中，应加强监测。【健康教育】

1）向患者及家属解释氧疗的重要性。2）指导正确使用氧疗的方法及注意事项。3）积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识。

（2）鼻塞法 鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭给氧。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。

（3）面罩法 将面罩置于患者的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。

（4）氧气头罩法 将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入，此法主要用于小儿。

（5）氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。

5、家庭供氧方法 随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进行氧疗。家庭氧疗一般采用制氧器、小型氧气瓶及氧气枕等方法，对改善患者的健康状况，提高他们的生活质量和运动耐力有显著疗效。

6、氧疗监护

（1）缺氧症状 患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。

（2）实验室检查 实验室检查指标可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗

后PaO2（正常值12、6-

13、3kPa或95-100mmHg）、PaCO2（正常值4、7-

5、0kPa或35-45mmHg）、SaO2（正常值95%）等。

（3）氧气装置 有无漏气，管道是否通畅。

（4）氧疗的副作用 当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用。常见的副作用有：

1）氧中毒 其特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是避免长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。

2）肺不张 吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励患者做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。

3）呼吸道分泌物干燥 氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。因此，氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用，并定期雾化吸入。

4）晶状体后纤维组织增生 仅见于新生儿，以早产儿多见。由于视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆失明，因此新生儿应控制氧浓度和吸氧时间。

5）呼吸抑制 见于II型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2长时期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。因此对II型呼吸衰竭患者应给与低浓度、低流量（1-2L/min）持续吸氧，维持PaO2在8kPa即可。

第四节

血压的评估及护理

血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。在不同血管内，血压被分为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。

一、正常血压及生理性变化

（一）正常血压

以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-139mmHg（12、0-

18、6kPa），舒张压60-89mmHg（8、0-

12、0kPa），脉压30-40mmHg（4、0-

5、3kPa）。血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是：

1mmHg=0、133kPa 1kPa=7、5mmHg

（二）生理变化

1、年龄

2、性别

3、昼夜和睡眠

4、环境温度

5、体位改变

6、测量部位

7、其他 情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。

二、异常血压的评估及护理

（一）异常血压

1、高血压 指正常状态下，成人收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。

2、低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。

3、脉压变化

（1）脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。

（2）脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

（二）异常血压的护理措施

1、监测血压

2、劳逸结合

3、心理护理

4、健康教育

三、血压测量技术

（一）血压计的种类

常用的血压计主要有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。

（二）血压计的构造

血压计主要由三个部分组成。

1、输气球及调节空气压力的阀门。

2、袖带 由内层长方形扁平的橡胶气囊和外层布套组成。

3、测压计

（三）血压测量技术 【目的】

1、判断血压有无异常。

2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

3、为诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】

1、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2、评估患者并解释

（1）评估 患者的年龄、病情、治疗情况，心里状态及合作程度。

（2）解释 向患者及家属解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点。

3、患者准备

（1）了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。

（2）体位舒适、情绪稳定。

（3）测量前15-30min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。

4、用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。

5、环境准备 病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】

1、核对 测血压前，患者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名。

2、测量血压（肱动脉测量法）

（1）体位 手臂位置（肱动脉）与心脏呈同一水平。坐位：平第四肋；仰卧位：平腋中线。若肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低；肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。

（2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压测量值的准确性（图15-13）。

（3）血压计 打开，垂直放妥，避免倾倒，开启水银槽开关

（4）缠袖带 驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜，袖带缠的太松，充气后呈气球状，有效面积变窄，使血压测量值偏高；袖带缠的太紧，未注气已受压，使血压测量值偏低。

（5）充气 触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处（图15-14），避免听诊器胸件塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声。一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉消失（肱动脉搏动消失表示袖带内压力大于心脏收缩压，血流被阻断。）再升高20-30mmHg 注意：充气不可过猛、过快，以免水银溢出和患者不适。充气不足或充气过度都会影响测量结果。

（6）放气 缓慢放气，速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化，注意：放气太慢，使静脉充血，舒张压值偏高；放气太快，未注意到听诊间隔，猜测血压值，影响测量结果。

（7）判断 眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。视线低于水银柱弯月面读数偏高，反之，读数偏低。听诊器出现的第一声搏动音，表示袖带内压力降至与心脏收缩压相等，血流能通过受阻的肱动脉，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失，水银柱所指的刻度及即为舒张压（WHO规定成人应以动脉搏动音的消失作为判断舒张压的标准）

【注意事项】

1、需长期观察血压的患者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

2、为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压时应选择健侧肢体测量。

3、排除影响血压的因素：

(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。

(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。

(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。

(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低。

4、发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2-3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体对照。