X线诊断学知识总结归纳

第一篇：X线诊断学知识总结归纳

X线诊断学知识总结归纳

一、呼吸系统 临床医学影像网 www.xiexiebang.com

1、如何避免把一些胸部正常影像误认为病变？

（一）正位 在正位胸片上有哪些正常阴影容易误认为病变？这个问题不少教科书已叙述过，在这里我们补充一些实例，以便从中吸取教训。例如：

（１）将患高热的女患者乳房误诊为大叶肺炎，将肿瘤患者的乳头诊断位肿瘤肺转移。

（２）将肋骨前端分叉畸形误诊位肺炎，将肋骨骨桥误诊为病灶，将胸骨柄误诊为支气管淋巴结结核，将胸骨上骨、胸骨旁骨误认为结核病灶，将锁骨化骨点误认为骨软骨瘤，将锁骨菱形窝误认为锁骨结核、骨髓炎或其他病变。

（３）将正常肺门血管影误诊位支气管淋巴结结核，将右心膈角正常纹理误诊为支气管感染或肺炎。（４）将心包脂肪垫误诊为肺炎。（５）将老年人肋膈角顿误诊为胸膜粘连。

（６）将横位心误诊为心影增大，将主动脉弓延长弯曲误诊为主动脉瘤。

（二）侧位 在胸部侧为片上，由于左右两侧的各种结构互相重叠，形成的影像比较复杂。如不认真观察，有些正常影像易被误认为病变。例如：

（1）肋骨或钙化的肋软骨与胸骨重叠，易被误认为胸骨破坏。

（2）胸廓前壁的软组织投影易被误认为胸膜病变及纵隔病变。如胸锁关节后方显示的胸壁正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或胸内甲状腺肿；在胸骨下部后方的正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或心包囊肿。（3）肩胛带肌、胸背肌阴影与上纵隔阴影重叠，易被误认为纵隔肿物。但上述肌肉与纵隔的重叠阴影无清晰明确的轮廓，借此点可与纵隔肿物鉴别。

（4）头、臂血管阴影的走行方向与气管方向一致，在气管的前方更为明显，易被误认为气管旁淋巴结增大，鉴别时应重视与胸部正位片对照观察。

（5）女性乳房影与心影重叠时，易被误认为心影增大。亦可将乳房重叠影误认为时心包囊肿。（6）在心影后方，两下肺动脉及肺静脉重叠阴影易被误认为肺内病变。（7）老年人的右叶间动脉投影易被误认为肿瘤。（8）两侧肋椎关节重叠阴影易被误认为球形病灶。

（9）一侧横膈与心影重叠，易被误认为叶间包裹性积液及中叶病变。（10）升主动脉和肺动脉重叠出密度较高，易被误认为肿块。若想在诊断工作中避免这些错误，必须做到以下几点：

（1）严格遵守操作规程：无论是通过胸部透视还是拍胸片进行诊断，都不是一项简单的工作，必须有科学的态度。透视时必须遵守操作规程，如做好眼睛的暗适应、请病人脱去棉衣等等，否则可造成误诊。必须用质量合格的胸片进行诊断，不合格的胸片常能导致误诊。

（2）选择适当的检查方法：照片与透视各有优缺点，不能认为照片一律比透视好。在应用时应发挥其所长，避其所短。我们感到，如能在透视下利用各种体位认真观察，上述错误都是可以避免的。

（3）熟悉胸部正常表现：应在实践中逐渐掌握不同年龄、不同体型、不同性别以及在不同体位下的胸部正常影像。

（4）Ｘ线检查与临床密切联系：我们主张在准确的认识Ｘ线影像的基础上密切联系临床。一方面要防止以影论影，忽视临床表现；另一方面也要防止牵强附会，失去Ｘ线检查的客观性。

2、胸部高电压摄片适用于那些情况？

高电压摄片通常指摄片时使用100KV以上的电压。高电压摄片曝光时间短，病人接受X线量小（有人经试验证明，用130KV摄胸片时，病人接受的X限量仅为用80KV摄胸片时的1/10），特别是在诊断方面比低千伏摄片有许多优点。例如：

（1）由于高电压胸片减少了肋骨与肺的对比，而对肺血管和肺的对比的影响相对较小，因此在高电压照片上肺内病变被肋骨掩盖的情况大为减少，而肺血管的影像显示得更为清晰。此外，由于胸大积及乳房显影较淡，对于观察肺内病变的干扰大为减少。

（2）在高电压胸片上，气管、主支气管及肺内支气管显示较为清楚。

（3）对于多种结构互相重叠的部分，高电压胸片常能较清楚的显示各种结构的层次和轮廓，如纵隔及肺门内的不同结构、与心影重叠的肺内病变等在高电压胸片上均较常规胸片看得清楚。根据上述优点，高电压胸片常用于以下几种情况：

（1）观察肺部病变的形态：高电压胸片对于观察肺部片状阴影中有无肿块、空腔和钙化等结构，常有很大帮助。

（2）观察支气管情况：疑肺内有阻塞性肺炎和肺不张时，高电压胸片可进一步观察大气管有无狭窄或截断。（3）观察纵隔肿瘤及心血管疾病：高电压胸片对于观察纵隔肿瘤的轮廓和形态，与主动脉的关系以及对于观察某些心血管疾病（如观察动脉导管未闭时的漏斗征）有帮助。

（4）观察胸壁情况：胸腔积液及胸膜增厚时可用高电压胸片观察胸膜上有无结节阴影及肋骨有无破坏。此外还应注意，需观察的部位不同时，摄高电压胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如：用相同的电压拍摄要重点观察肺内病灶与要重点观察纵隔肿瘤的高电压胸片所需的毫安秒是不同的。关于这一点应在实际工作中不断摸索经验。

3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？

分析胸部体层照片与分析平片不同。球管摆角的大小、取层的厚度、球管移动的方向、曝光时间的长短等条件对X线影像均产生影响。

（1）体层的厚度与球管摆角的大小有关，摆角愈大，层的厚度愈小；摆角愈小，层的厚度愈大。因此，如在摆角较大的情况下取层间隔过厚，则中间可有部分组织部成像；如果摆角较小而取层间隔过薄，则所断的两个断面所见相似。

（2）球管直线移动体层摄影比单纯摄影曝光时间可多10倍或10倍以上，因而受心脏或肺部活动的影响较大。又因胶片距被照层较远，影像的清晰度亦较差。

（3）与球管移动方向成直角的结构，因无残影而影像清楚，与球管移动方向平行的结构，因有残影而影像不清楚。

（4）在人体长轴与球管移动方向一致的情况下所摄的胸部正位体层片上，上下走行的血管影比实际长，大血管尤为明显。

此外，还应了解多方向轨迹（椭圆轨迹、圆轨迹、螺旋轨迹、正弦线轨迹、内摆线轨迹等）体层摄影片与直线轨迹体层摄影片各自的特点。一般认为，前者的效果要由于后者。实验表明，直线轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消不均匀，所形成的影像不是一个单纯的断面像，而是包括目的层面及其上、下与X线管移动方向一致（或接近一致）的物体的混合像，而且一张照片上各部分的体层厚度不均匀。多方向轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消比较均匀，目的层面显示比较清楚，但可形成实际上并不存在的假像。这种假像常出现于椭圆轨迹和圆轨迹，而在螺旋轨迹和内摆线轨迹较少出现。Littleton氏把摆角15度直线、摆角30度直线、三螺旋和内摆线这四种轨迹的体层片与冷冻尸体的目的层面进行了比较，他发现多方向轨迹的体层片精确的反映了解剖平面，而直线轨迹体层片所反映的并非是一个层面影像，不能真实地反映目的层面的解剖结构，而显示的血管影像总是明显地多于实际结构。

直线轨迹体层摄影虽有抹消不均之缺点，但亦有可取之处，即当层外结构的排列与X线管移动方向垂直时，所产生图像是十分均匀的，这就是支气管体层摄影时常采用横向（人体长轴与球管摆动方向垂直）的原因。直线轨迹所产生的晕残影是与球管运动方向一致的线状阴影，比较易于识别分析，而且不出现多方向轨迹可能引起的假像。此外，直线轨迹所需的曝光时间较短，这对于不能屏住呼吸的重症病人和不能合作的儿童来说是一个重要优点。

在分析体层片时，上述各种因素都要考虑，否则可能将正常影像误认为病变，或将病变看错。

4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的X线所见判断向前或向后取层？

气管和较大支气管的冠状断面，大致相当于胸前后径一半的一层，故在作气管-支气管冠状面体层摄影时，通常取胸前后径的一半作基础片。根据气管、分叉部、主支气管及两下叶支气管的清晰程度和诊断要求决定向前或向后取层。气管从6~7颈椎开始，分叉部相当于5~6胸椎水平，由于气管、分叉部、下叶支气管所构成的平面与冠状面有-15~20度的角度，气管靠前，下叶支气管靠后。因此，如在基础片上下叶支气管显示清楚，分叉部、主支气管和气管不清楚而又需观察这些部位时，就应从基础片向前取层。反之，如在基础片上气管、分叉部和主支气管比下叶支气管显示清楚而又需要观察下叶支气管时，则应从基础片向后取层。

肺阻塞性改变引起肺体积缩小时，可以造成相应支气管的移位，了解此时支气管的前后移位方向，对正位支气管体层摄影的取层时有帮助的。根据我们的观察，这种现象在左上叶及两下叶体积缩小时表现得更为突出。当左上叶体积缩小时，膨胀的左下叶肺向前推压左上叶肺，因而左上叶支气管向前移位，正位体层摄影时应较常规情况适当向前取层。右下叶（或右中下叶）、左下叶体积缩小时，相应支气管不同程度地向后移位，因此正位体层摄影时应较常规情况适当向后取层。

5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？

气管-支气管冠状面体层摄影主要用于观察气管及肺叶以上大支气管有无管壁及管腔改变、纵隔内有无增大淋巴结、纵隔及其附近肿块与纵隔的关系等。分析此类X线片时应注意不要把一些正常影像误认为病变，有以下几种情况值得提出：

（1）头臂血管等组织形成的上纵隔旁模糊阴影：在球管走行方向与人体长轴一致的线状体层摄影照片上常能见到上纵隔旁模糊阴影，容易误认为浸润行肺结核。但只要重视把平片和体层片对照分析，这种错误可以避免。

（2）奇静脉阴影：奇静脉弓容易误认为是增大的淋巴结。奇静脉弓位于气管与右主支气管移行部的上方，大小和形状有变异。边缘清晰、密度均匀是其特点。在少数情况下，奇静脉还可在气管下端形成横行的带状阴影，或在右主支气管处形成斜行的带状阴影，其右端均与奇静脉弓部相接。不要误认为是病变。（3）左心房阴影：在气管分叉下，呈横位的椭圆形密度均匀影，应注意切勿认为是分叉下淋巴结肿大。（4）左侧肺动脉弓影：容易误认为是淋巴结肿大。

（5）右下叶支气管底干及其段支气管分支影：由于右下叶支气管底干及其段支气管分支的管径和形态因人而异，因而容易把某些正常所见误认为狭窄。注意平片上有无右下叶肺不张或肺炎X线表现，对于作出正确判断常有帮助。

6、怎样理解胸部X线照片发现病变的限度？

X线照片中病变的显示要靠病变与其相邻组织形成对比，因此，病变需要达到一定的大小与密度才能在胸片中显示。在这方面有不少人进行过研究，例如肺内腺泡病灶（约粟粒大小）在胸片上可以显示，肺门淋巴结往往需如蚕豆大小才能显示；心包积液需250ml以上、胸腔积液需要在200ml到500ml以上才有X线表现；胸膜增厚影像出现时胸膜增厚已到一定程度，至少在5mm至1cm以上；缩窄性心包炎在X线上有异常表现时，心包厚度多已在3mm至5mm以上等等。在这里不打算讨论这些数字，因为不同作者报告的数字会有差别，而且与病变的密度也有很大的关系，例如钙化灶就比同样大小的浸润病变容易发现。但这些数字可以说明X线检查发现病变的能力有一定的限度。

此外，病变在胸片上能否显示与病变所在部位有关，例如粟粒大小的病灶在肺野外带比在肺叶中、内带容易被发现；蚕豆大的淋巴结发生在段支气管周围比发生在大气管周围更容易被发现。为了发现病变，检查时必须尽可能地利用体位的变换以减少重叠。一些新技术（例如CT）的开展，可以大幅度提高密度分辨力，从而可以大大提高发现病变的可能性。

7、胸部病变的X线检查常用哪些体位？ 胸部后前位是X线检查肺部的基本体位，根据不同情况再辅以不同体位观察。胸部透视是最常用的检查方法。透视的优点之一在于能随意转动病人进行观察，但转动病人观察的目的性要明确。根据我们的体会，采用各种体位的目的有三种：

（1）发现和观察病灶：观察肺的周边或与骨影重叠的病灶，采用不同体位透视十分必要。如发现肺尖部病灶多采用前弓位或后弓位，观察肺门区或肺周边部病灶可采取10~15度或30度斜位。

（2）病变定位：一般多加用侧位、左右30度斜位和前弓位。侧位是常用体位，左右30度斜位可补充侧位之不足，观察中叶用前弓位。

（3）鉴别诊断：鉴别肺底积液和横膈升高可用仰卧位与立位对照观察；鉴别胸膜病变和肺内病变可用切线位；鉴别纵隔内外肿块除可通过常规正侧位、斜位（包括切线位）观察外，有时还可用前弓位，此时颈部软组织便移到胸腔外，若为肺内病变，有时病灶可与纵隔大部分开，若为纵隔病变则病变与纵隔不能分开；鉴别胸膜肥厚和肋膈角少量积液可用左或右侧弯位，或立、仰卧位对照。使用各种体位的效果决定于所采取的体位是否合要求，否则达不到目的。

（1）后前位（正位）：后前位是观察胸部的最基本的体位。除注意躯干位置要摆正外，还要注意双上肢的姿态对称，并将肩胛骨与肺野分开（患者叉腰，肘部向前，或双上肢在胸廓外侧下垂、上臂内旋）。特别是观察两肺含气量有无差别时，必须采取正确的后前位，体位不正时可将正常误认为病变，也可将病变遗漏。（2）侧位：取侧位透视时应令病人双臂抱头或上举，若不是标准侧位，病灶定位往往不准确。侧位不仅用于病变的定位，对全面观察病变形态也很有帮助。

（3）前弓位和后弓位：前、后弓位一般可用于观察中叶、舌叶及肺尖病灶。前弓位要求病人身体冠状面与荧屏成一定的角度。角度不适当虽有病变也不能显示，例如观察右中叶肺不张时，前弓的角度应尽量大一些，观察肺尖时角度可以小一些。

（4）切线位：应从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各种体位病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。

（5）左右前斜位：观察肺门一般取10~15度角，观察肺段肺叶病变多取30度角。（6）后前位左右侧弯：因嘱病人尽量侧弯，否则达不到观察胸腔积液的目的。

在日常工作中，不熟练的工作人员有时不能有的放矢地利用体位，在转动病人过程中不能做到眼睛紧跟体位变化，甚至错误地理解不同体位上影像变化。这些应在实践中不断加以改进。

8、为了鉴别诊断，在胸部透视时可让病人做那些动作？

（1）鉴别胸骨后甲状腺肿和其他纵隔肿瘤：应让病人作吞咽动作，下咽时如纵隔肿物向上移动，则考虑为胸骨后甲状腺肿。应引起注意的是，凡是与气管关系密切（与气管有粘连或紧靠气管）者均可有此表现（例如支气管囊肿、与气管有粘连的肿大淋巴结等），但以胸内甲状腺为明显。

（2）鉴别肺内动静脉瘘和肺内其他球形病灶：让病人深吸一口气摒主，使声门关闭，再用力深呼气，并在腹部用力（有如排便动作）。连续试验数次，使胸腔内压增加，右心回血量减少。用这种方法可以鉴别肺内肿物和扩大血管，一些血管性病变作上述试验阴影可缩小，肺内肿瘤则无变化。

（3）鉴别肺内实性肿物和囊性肿物：让病人做深吸气和深呼气动作，某些囊性肿物，其形状有变化，但如肿物靠近横膈，有时可出现假象。

（4）鉴别有无支气管瓣状堵塞：让病人作最大呼气、空气在肺内异常蓄积处异常明亮，说明有支气管瓣状堵塞。如瓣状堵塞发生在一侧主支气管（如支气管异物），病人呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔又回原处。

（5）鉴别有无横膈麻痹：深吸气时正常横膈下降，由于腹腔压力增加，麻痹侧横膈上升，即有所谓矛?运动。

（6）鉴别有无少量气胸：用力呼气时可使胸腔内压增加，肺组织更加压缩，此时少量气胸交易显示。（7）鉴别有无肺疝：令病人转到适当体位，然后用力憋气，使支气管肺泡系压力增加，肺疝更易显示。例如要确定有无肺尖疝时，可转动病人至侧位用上述方法观察。

9、什么是气管后腔？

在胸部侧位片上位于纵隔气管后的透明区叫气管后腔，此腔上自胸腔入口，下至气管分叉，前方是气管后壁，后方为胸椎前缘。此腔与充气气管柱之间垂直的线形致密阴影为气管后壁影与不张的食管影共同构成，正常时为2~3mm。

气管后腔内有食管、气管后壁、胸导管、后侧迷走神经、左侧喉返神经、主动脉弓后部及一些淋巴结组织和脂肪组织。

气管后腔的大小因人的体型和呼吸相而异，无力型的人此腔大。吸气时腔增大，呼气时腔变小。肺气肿患者此腔亦大。此腔的宽度与年龄的大小有关，其宽度随年龄的增大而增宽。

此腔间的软组织阴影可见于：

1、肺癌；

2、胸内甲状腺；

3、上纵隔区巨淋巴结增殖症及上纵隔脂肪瘤及食管癌淋巴结转移等。

10、如何认识正常肺门阴影？

在X线诊断中常使用“肺门”这个名词，其概念与解剖上肺门的概念不同。在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。在X线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。在X线诊断中所说的“肺门”应包括多大范围呢？有人认为左肺门长为5~5.2cm，有肺门长为5.4~6.2cm，还有人认为左肺门长度不超过7cm，右肺门为4.9~9cm，这两组数字的差别说明X线上较难准确的判断肺门的范围。一般来说，肺门占据的范围在2~4前肋间，少数在3~5前肋间，左肺门比右肺门略高。在X线上正常的肺门阴影主要由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管构成，具体说包括左右主支气管、叶支气管、段支气管及伴行的肺动脉和肺静脉，占据两肺内带。由于支气管和血管的走行和分支变异，正常肺门影像不容易用一两句话描述，但还是有规律的。两侧肺门从前到后为肺静脉、肺动脉、支气管。右侧肺门从上到下依次为支气管、肺动脉、肺静脉，左侧肺门从上到下依次为肺动脉、支气管、肺静脉。在胸部X线片上有时清楚地显示出这样的排列，有时也显示得不够清楚。仅从密度上区分肺动脉和肺静脉比较困难，但从分支和形态上可以区分开。肺动脉影像密度较高，分支均匀，逐渐变细，分支呈锐角；肺静脉的影像密度较淡，较粗大，分支角比动脉大。正常肺门血管成分和支气管成分可以分清，支气管的断面呈环形而血管断面呈圆点状阴影，一般其直径小于5mm。

肺门和人体其他部分一样，随着年龄增长，其影像也有不同。新生儿、小儿肺门因血管及支气管较细小，肺门影也较小，血管成分与气管成分不易分清，肺门淋巴结也比成人小得多，幼儿肺门淋巴结还不到米粒大，10岁时可如豌豆大，成年时一般相当小指甲大。从新生儿到成人在正常胸片上都看不到淋巴结阴影。也就是说从米粒大到小指甲大的正常淋巴结在构成肺门阴影上不起主要作用。当然正常淋巴结不显示不仅是因为体积小，还有一个重要条件是和血管、支气管阴影重叠，假如把小指甲大的淋巴结放在肺叶内侧可能显示。正常肺门淋巴结数目较多，简单的可分为气管旁淋巴结（在气管旁）、气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结和气管分叉淋巴结，不同部位淋巴结接受肺不同部位淋巴液。这种现象称之为淋巴引流。右上叶的淋巴经右上叶支气管肺淋巴结注入气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经右气管旁径路注入右静脉角。左上叶的淋巴经左上叶支气管肺淋巴结注入左侧气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经左气管旁径路及主动脉弓径路注入左静脉角。左右上叶淋巴经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结注入对侧静脉角。右中叶淋巴结经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与上叶相同径路注入同侧静脉角，一部分可能注入对侧静脉角。而下叶淋巴经下叶支气管肺淋巴结或肺韧带淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与中叶相同径路注入同侧及对侧静脉角。淋巴结有过滤淋巴液、扣留和清除细菌、产生抗体及阻止癌细胞扩散的作用。淋巴结和疾病作斗争时，淋巴结本身往往发生肿大，因此某处淋巴结肿大时常提示其所属区域有病变存在（炎症、癌瘤等）。

11、如何分析肺门阴影增大？ 肺门阴影增大是一种异常的X线征像。怎样判断肺门阴影是否增大呢？一些书上载有肺门阴影大小的正常值，但我们认为采用两侧对比的方法较易判断肺门大小。如果两侧肺门都增大，则需与体型、年龄相仿的正常人肺门比较，这就需要在大量的日常工作中熟悉和掌握各种体型、年龄的正常人的肺门影像。发现肺门阴影增大时，要作具体分析，应鉴别是肺门血管影扩大还是淋巴结肿大、或者是支气管壁显著增厚引起的肺门阴影增大。血管性肺门增大可见于心脏病，使肺动脉扩大的先天性心脏病常见的有动脉导管未闭、心脏间隔缺损、特发性和继发性肺动脉高压等。在后天性心脏病中二尖瓣狭窄常可引起肺动脉扩大。血管性肺门增大常为两侧性，保持血管分支特征，严重时扩大呈瘤状，透视下有搏动是其另一特点。炎症（结核和非特异性炎症）、肿瘤（恶性淋巴瘤、转移）、结节病等均可引起淋巴结肿大，其中结核和癌瘤是淋巴结肿大比较常见的原因。尸体解剖证明，一些非特异性炎症（如金黄色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等）也可引起淋巴结增大。但肿大的淋巴结需达到一定的大小在胸片上才能显示，非特异性炎症引起的淋巴结增大多数较小，因此经X线检查发现的机会也较少。体层摄影较普通平片容易发现淋巴结增大。判断肺门淋巴结肿大的性质必须参考其他情况，如病人年龄、临床症状和其他X线表现。小儿肺门淋巴结或气管旁淋巴结肿大多见于结核，青年淋巴结肿大可能为结核或恶性淋巴瘤，后者常为多发、双侧性。中年、老年淋巴结肿大以肿瘤最多见，特别是肺癌。

支气管壁显著增厚时也可表现为肺门阴影增大，但比血管性肺门阴影增大、淋巴结性肺门阴影增大少得多。支气管壁增厚性肺门阴影增大多见于肺癌，在胸片上不仔细分析容易误认为淋巴结肿大。发现肺门阴影增大时应注意鉴别是哪一种原因引起的肺门阴影增大。具体鉴别方法可见表1。

还应指出，不可只根据正位胸片草率的作出肺门阴影增大的诊断。有时下叶尖段肺炎在正位胸片上投影在肺门区，可构成肺门阴影增大的假象，此时如不采用透视或加照胸部侧位片，很容易造成误诊。经验较少的放射科医生有时由于不熟悉正常肺门阴影特点，可能将正常肺门误认为“肺门炎”、“肺门淋巴结增大”等。我们认为只要不断认识各种年龄和各种体型的正常肺门影像，积累分析肺门影像的经验，准确地指出肺门影增大并鉴别增大的性质并不十分困难。表

1肺门阴影增大的鉴别要点

-----肺门增大种类

肺

门

肺

野

其 他

-----血管性肺门影增大

双肺门影增大，纹理普遍增强

可有心影增大

保持血管分支

形态，可有搏动

淋巴结性肺门影增大 多见一侧肺门（同侧肺野可以

也可见于两侧肺

有病变

门），呈结节状、球形或分叶状肿块

支气管壁增厚性肺门 多见一侧肺门，可有肺不张或

支气管狭窄或 影增大

呈长茄形，其长

肺气肿

截断（在体层

轴与支气管走行

片上）

一致

-------------

12、报告“肺纹理增强”说明什么问题？

“肺纹理”是一X线诊断术语，表示从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。正常的肺纹理主要是肺动脉的影像，有肺静脉、支气管和淋巴管参与阴影的形成。肺纹理增强大体上可分三种：（1）血管性肺纹理增强：肺纹理较粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走性的特征。肺静脉高压时肺纹理增多增粗，以两肺上野为明显，肺野透明度较低；而肺动脉高压所致的肺纹理增强主要是两肺较大肺动脉分支扩张、增粗，肺野较清晰。前者常见于二尖瓣狭窄，后者常见于心脏间隔缺损、动脉导管未闭等。

（2）支气管性肺纹理增强：肺纹理粗细不匀，其中常夹杂变形纹理和小蜂窝影像，有时还可见“轨道症”，以两肺下野较明显。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症等。

（3）淋巴性肺纹理增强：肺纹理在两肺内呈纤细的网状，常见于尘肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。肺纹理增强是一个X线征象，孤立地报告肺纹理增强，其临床价值较小。只有认真分析肺纹理增强的性质，并与其他X线表现和临床情况结合起来，才有较大的诊断价值。

必须指出，经验不多的放射科医生有时可将正常的肺纹理误报告肺纹理增强（尤其是右下肺纹理增强），此点在临床工作中应引起注意。

13、如何在胸部正位片上发现肺门淋巴结增大？

支气管淋巴结结核、转移瘤、恶性淋巴瘤、结节病、非特异性淋巴结炎等很多疾病均可引起肺门淋巴结增大，其中以支气管淋巴结结核最为常见。有人认为气管和支气管旁的淋巴结分为四阻。（1）气管旁组：指气管两旁的淋巴结；（2）气管支气管组：位于气管和主支气管交界处；（3）气管分叉组：位于气管分叉的下面；（4）支气管肺组：位于肺门支气管分支交界处。第一组淋巴结增大时，表现为纵隔旁的半弧形阴影，第三组即气管分叉组淋巴结因为纵隔重叠，一般在胸部正位片中不显示。关于第一、三组淋巴结增大的诊断问题这里不详细讨论。第二及第四组淋巴结增大时均与肺门影重叠，造成比较复杂的影像。但当淋巴结增大还不明显时，由于肺门阴影的重叠，常使人难于肯定淋巴结是否增大，如不能正确判断肺门淋巴结增大或不大，虽仅一字之差，却可给患者造成很大损失。可见，正确的判断肺门淋巴结是否增大是很重要的。我们感到，以下几点对于在正位胸片上判断肺门淋巴结增大与否有很大帮助。

（1）肺门的结构和密度：构成肺门阴影的主要成分是肺血管影。在X线上表现为或疏或密、或粗或细的条纹状阴影。当淋巴结增大时，淋巴结所在部位的条纹状结构就模糊不清，甚至完全不能辨认，也就是说增大的肺门淋巴结使肺门的条纹状结构发生改变，与此同时，淋巴结的增大常使局部密度升高。

（2）肺门的形态：在正常情况下，血管影（特别是较大的血管影）的边缘显示很清晰（如两下肺动脉）。当淋巴结增大时，可于血管的边缘出现限局性突起，使血管的边缘失去其正常的连续性，例如肺门角处的限局性突起使肺门角消失、两下肺动脉旁出现限局性突起等均属此类。较多的肺门淋巴结增大时可使肺门呈多弧结节状。

（3）肺门的大小：关于肺门大小的统计数字表明，每个人的肺门大小可有很大差异，所以确定肺门是否增大主要是根据两侧对比。淋巴结增大显著时，可引起肺门阴影增大，此种改变常与肺门结构、密度和轮廓的改变同时存在。借此点可与血管性肺门增大和气管壁增厚性肺门增大鉴别。

还应指出，熟悉肺门解剖是观察肺门的前提条件，不应把一些正常结构如左肺动脉弓影等误认为是增大的淋巴结。

此外，观察肺门淋巴结增大应把透视、平片、体层摄影等各种方法结合起来，特别是多轴透视，对于观察肺门淋巴结增大很有帮助。

14、如何在胸部侧位片上发现几组常见的淋巴结增大？

一般说来，气管分叉下淋巴结肿大在后前位胸片上不能观察。较大的气管旁、气管支气管、支气管肺淋巴结肿大在后前位胸片上虽不难发现，但往往需要在侧位片上证实。因此，在仔细观察后前位片的基础上，进一步在侧位片上观察有无肿大的淋巴结是很有必要的。由于在侧位片上两侧结构重叠，常不易指出肿大淋巴结的部位，我们感到以下几点可供寻找肿大淋巴结时参考：

（1）在正常的侧位片上，升主动脉与主动脉弓移行部位的密度低于主动脉弓与降主动脉移行部位的密度。如发现二者密度相仿，则可能有气管旁或气管支气管淋巴结肿大。（2）沿气管走行部位局部密度增高，气管壁边缘不清楚，常表示气管周围有肿大的淋巴结。

（3）在侧位胸片上，肺门的投影区一般呈椭圆形，轮廓比较清楚。如在此椭圆阴影上发现限局性的突起，密度增高，则可能有气管支气管或支气管肺淋巴结增大。

（4）气管分叉下的肺纹理变模糊、局部密度增高时，表示可能有气管分叉下淋巴结增大。（5）胸骨后淋巴结及血管前淋巴结增大表现为胸骨后出现结节状或肿块状阴影。

15、怎样在斜位支气管体层片上观察淋巴结肿大？

斜位支气管体层摄影又可分为后斜位和双倾后斜位两种位置，两者的X线所见有相似之处。要准确地观察淋巴结是否增大，一方面要熟悉斜位支气管体层片的正常所见，另一方面是要防止将正常的血管影误认为是淋巴结肿大。

在右侧斜位支气管体层摄影片上，右肺动脉和静脉的混合影呈圆形或椭圆形，其上方为右上叶前段支气管，下方为中叶支气管，后方为中间段支气管，右上叶支气管的开口呈圆形断面，前段支气管在圆形断面之前缘发出，主干常呈水平向前并略向前下倾斜。上叶尖段支气管在圆形断面之上几乎垂直上升，上叶后段支气管显示的机会很少，在圆形断面的后缘发出，向后走行并略向上倾斜。中叶支气管常开口于中间段支气管的前下方，向前并略向下走行。下叶支气管主干续于中间段支气管，行程很短即分出下叶背段支气管，后者与中叶支气管相对。各基底段的开口易显示。于下叶的前、外基底段支气管开口近端的夹角内常有一圆形浓密影，其边缘很光滑，为基底静脉干的轴位像，不应误认为肿大的淋巴结。

在左侧斜位支气管体层摄影片上，左肺动脉被内侧的左主支气管、下面的左上叶支气管和外面的尖后、前段支气管围绕起来。左肺动脉呈球形。左上叶支气管续左主支气管呈钩状向上，紧接着分出前段支气管向前走行，尖后段支气管向上并略向后行，呈叉状分支。舌叶支气管开口于上叶支气管并向前下方走行。下叶支气管主干续左主支气管垂直下行，长约3~4cm。其基底段分支显示情况大体上与右侧相同。下叶背段支气管开口于下叶支气管主干的近端。

目前一致认为，在普通X限诊断中，斜位支气管体层最适于观察肺门淋巴结肿大。还有的作者指出，在观察气管前淋巴结，气管分叉部淋巴结时，宜采用右斜位支气管体层摄影，在观察主动脉下和主动脉旁淋巴结时，宜采用左斜位支气管体层摄影。

16、在CT诊断中如何发现纵隔淋巴结增大？

CT对于纵隔淋巴结的检查具有重要价值。由于CT具有很高的密度分辨力和清晰的横断层面影像，因此对纵隔淋巴结检查的敏感性很高，甚至不足5mm的淋巴结都能被发现。在观察纵隔淋巴结时，应该了解淋巴结肿大最常发生的部位，不要把其他结构误认为是肿大的淋巴结，同时应正确认识其临床意义。纵隔淋巴结增大常见于以下部位：

1、气管旁：肿大淋巴结多位于气管的右前方，在气管与头壁静脉之间或气管与上腔静脉之间。少数亦可位于气管的正前方。

2、隆突下区：肿大淋巴结位于支气管分叉下或分叉部的前、后方。

3、奇静脉区：奇静脉窝位于奇静脉弓注入上腔静脉处，此位置的淋巴结在气管旁淋巴结的前方。

4、主动脉弓左间隙：位于主动脉弓的左前方，紧邻主动脉壁。

5、主动脉窗：在主动脉窗层面上，其左缘为脂肪组织构成，肿大淋巴结易于被发现。

6、奇静脉食管窝：位于胸椎前，奇静脉与食管的右上方。

有些结构在CT影像上可类似淋巴结肿大，其中最多见的是血管断面，左肺动脉顶部所形成的影像由于部分体积效应也可类似主动脉窗内的肿大淋巴结。静脉注入造影剂对于血管与淋巴结的鉴别很有帮助。在左肺动脉层面或略高层面上，有些病例在升主动脉后方可见一弧线状、新月状或三角形水样密度结构，此结构为心包上隐窝，不应误认为是淋巴结肿大。左、右心耳，胸腺及胸内甲状腺偶尔也可被误认为纵隔淋巴结肿大。

因该特别指出，并不是CT所发现的淋巴结都是病理性的。正常淋巴结的大小文献报告不一，Baron等报告正常淋巴结直径小于1cm，若大于2cm为异常。Osborne等认为正常淋巴结直径小于0.7cm，而Faling等则认为此值为1.5cm。Genecreux等认为95%的淋巴结最大直径小于1.1cm，99%在1.6cm以下。有的作者认为淋巴结直径大于2.0cm者多为肿瘤转移引起。一般认为正常淋巴结的直径在1cm以内，直径大于1.5cm者有临床价值。但是，实践证明，某些正常大小的淋巴结可能已发生肿瘤转移，而某些大于1.5cm的淋巴结也可能尚未发生肿瘤转移。可见，在判断淋巴结转移方面，CT检查也有其限度。

17、怎样判断横膈运动是否正常？

肺、胸膜、横膈本身以及腹部的病变均可引起横膈活动的异常。一侧横膈运动受限常见于膈下脓肿、胸膜炎等疾病。晚期妊娠、大量腹水或巨大腹部肿瘤等可使双侧横膈位置升高，运动减弱。一侧横膈麻痹使可出现横膈矛盾运动。慢性气管炎、肺气肿和支气管喘息等疾病也常引起横膈运动的改变。因此，了解横膈运动是否正常对于某些疾病的诊断是有帮助的。

透视是观察横膈运动的最好方法。透视下转动体位可观察横膈的各个部分以及横膈位置的高低、轮廓和形态的改变、呼吸时横膈运动的幅度等，并可以两侧对比。

一般平静呼吸时横膈运动的范围为1~2.5cm，深呼吸时为3~6cm。两侧横膈运动的范围常不相同，有人研究认为仅有1/4的正常人深呼吸时两膈活动的范围相等。约有1/2的正常人右膈活动范围大于左侧，平均差异为0.75cm，但差别在1.5cm以上者并不常见；另有1/4的正常人左膈活动范围大于右侧，平均差异是0.94cm。横膈运动与肺活量、呼吸时的胸横径变化之间无一定的正比关系。在判断横膈运动是否正常时，除应参考上面的数字外，还必须注意以下几点：

（1）两侧对比：在判断横膈运动是否正常时，不能把上面的数字绝对化，必须重视两侧对比。

（2）把横膈的活动范围与横膈的形态、位置、轮廓等结合起来：不同性别、年龄和职业的正常人，其横膈活动范围可有较大的差异，例如年龄较大的女性脑力劳动者与壮年男性体力劳动者的横膈活动范围可能差别较大。因此，横膈活动的范围必须与横膈的外形、位置和轮廓结合起来全面分析才更有意义。

18、判断纵隔是否增宽时应注意哪些问题？

确定纵隔的宽度是否正常是日常工作中经常遇到的问题，要作到判断正确，必须从纵隔的形态、边缘、密度、位置、搏动等几个方面去观察。我们感到以下几点对于判断纵膈是否增宽是有帮助的：

（1）注意不同人、不同生理状态下纵隔的宽度不同：纵隔的宽度因病人年龄、体型、体位及呼吸时相的不同而有差异。一岁以内的小儿因胸腺较大，纵膈阴影显得较宽；50岁以上的老年人，常因主动脉延长弯曲而使纵膈增宽。不同体型的人其纵隔的宽度也不相同，矮胖体型比廋高体型的纵隔阴影宽；卧位及呼气时因横膈位置升高及血液动力变化，纵隔影较立位及吸气时为宽。有人企图规定一个数值（如6cm）作为判断纵隔是否增宽的标准，上述情况表明，用绝对数字判断纵隔是否增宽有一定困难。

（2）不要把纵隔附近的结构重叠误认为是纵隔影增宽：经验不多的工作人员可将胸骨柄、侧弯脊柱的胸椎、延长弯曲的主动脉、正常上腔静脉阴影等误认为纵隔增宽。如把胸片表现和胸部透视结合起来可避免或减少这种错误。前弓位透视，或在透视时令病人抬双肩，转动体位可以发现胸骨柄、胸椎侧弯、主动脉延长弯曲等原因所造成的纵隔增宽的假象。在透视下观察搏动情况和呼吸变化可鉴别血管变异引起的纵隔增宽。为了观察右位主动脉，食道钡餐造影是不可缺少的。

（3）多种影像学方法结合：B型超声检查对于前纵隔囊性或实行肿物的鉴别有帮助，CT则有助于鉴别血管、纵隔肿物和淋巴结肿大。多种影像学方法的结合可使确定有无病变或病变性质更为准确。

19、如何对待肺部X线检查的既往材料？

在临床诊断中既往史很重要，它是疾病诊断依据的组成部分。在X线诊断中既往X线结果同样重要。一方面不应忽视既往材料，另一方面在分析既往材料时也不要简单地、机械地把过去X线所见和现在X线所见联系起来，应当全面分析后再确定它们之间的联系，作为诊断病变的重要依据。

（1）既往正常：既往胸部检查正常对于分析现在的肺部病变和重要，这时要重视时间条件，还应把时间条件和阴影形态结合起来。例如一个月前胸部正常，若现在发现3cm以上球形病灶或斑片阴影者以炎症可能性大；若为肺段或肺叶阴影则不能只考虑炎症，癌瘤引起的肺不张、阻塞性炎症也可有这种表现。若3~4个月前胸部正常，现在发现了3cm以上球形病灶时，对于中老年患者应多考虑肺癌。结核病灶多半从小到大逐渐发展。

（2）曾有“来去匆匆”的肺部阴影：即曾有起病较急、肺部出现阴影又很快消失的肺部病变，如①肺内反复出现过病灶、很快又消失，若现在又发现斑片状影应多考虑肺炎；②在同一部位多次出现阴影时，应注意支气管有无病变，例如中心型肺癌、良性肿瘤（腺瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）；③在一定范围而不是同一部位出现斑片阴影时，前后间隔时间较长，不可勉强将既往于现实联系起来，过去可能是肺炎，现在可能是肺癌，也可能是肺炎。

（3）有较长期存在的肺部病变：慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等肺部的改变可长期存在。在某部位出现新病灶，首先应考虑到原病变的恶化或继发感染，当出现肺段范围以上阴影区或球形病灶时，对老年患者应警惕肺癌。

20、如何把呼吸系统疾病的临床症状与胸部X线表现结合起来分析问题？

这里打算把病人主诉和胸部X线表现结合起来，谈谈几类主要疾病。我们不能机械地对待临床症状与X现表现的关系，而把两者结合起来分析问题在临床上是十分必要的。

（1）病人主诉咳嗽、咳痰、气短，在胸片上未见病灶阴影时，可为慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性肺气肿、一侧透明肺等疾病。

（2）病人主诉咳嗽、咳痰，在胸片上有肺内浸润阴影时，可为肺结核、支气管扩张、肺化脓症、肺炎、肺癌等。

（3）病人主诉气短，在胸片上有两条弥漫阴影时，可为弥漫性细支气管炎、弥漫性间质性肺纤维症、癌性淋巴管炎、弥漫性肺泡癌、肺转移瘤、尘肺、废水中、肺炎等。

（4）病人主诉胸痛，胸片上能发现的异常常为自发性气胸、肺梗塞、胸腔积液、肺炎、肺癌引起的肺不张、胸部的夹层动脉瘤。

（5）病人主诉咯血及痰中带血，在胸片上可表现为正常、蜂窝状影像、斑片状阴影、肺段肺叶阴影、空洞或空腔、球形或肿块影。常见于支气管扩张、肺癌、肺结核、肺炎、支气管囊肿等。

（6）病人无明显症状而胸片上可见肿块阴影时可为：①纵隔病变：如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤、心包囊肿等；②肺内病变：结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、肺癌等；③胸膜病变：胸壁肿瘤（神经鞘瘤、局限性胸膜间皮瘤等）、包裹胸膜炎等；④横膈病变：横膈膨出症、横膈肿瘤等。

21、某些胸部X线表现和气短有什么关系？

呼吸困难是一个临床症状，这种病人常主诉“气不够用”，胸部检查可能发现一下变化。

（1）气管及较大支气管狭窄与阻塞：多表现为吸气性呼吸困难，吸气深而慢，多有高调喘鸣音，锁骨上窝、肋间隙和剑突部在吸气时常呈凹陷状态。这种情况可见于气管肿瘤和累及大支气管的支气管肺癌、甲状腺肿瘤等。在X线平片上有的可见纵隔肿块阴影，有时也可为正常，但在高电压胸片上或大气管体层片上可见气管狭窄或气管内软组织肿物。

（2）小支气管或细支气管狭窄：多呈呼气性呼吸困难，表现为呼气的时间延长，可有哮鸣音，这种情况多见于慢性支气管炎、毛细支气管炎、肺气肿，在X线上可表现为两肺纹理增强、肺透亮度增加、横膈下降且活动范围小及胸廓增大等。

（3）肺内广泛病变及胸膜病变：多表现为呼吸快而浅，这种情况可见于广泛的结核或肺炎、矽肺、肺间质纤维化、肺转移瘤、肺泡癌、肺内巨大肿瘤（平滑肌瘤、错构瘤等）、胸腔积液、胸膜肿瘤。在X线上可见阴影多样化，有斑片状、大片状、结节状、球形大肿块等，病变广泛，两肺弥漫性病变者常见。（4）其他：纵隔和胸膜的巨大肿瘤可引起气短。胸腺病变，可表现为前上纵隔肿物，有重症肌无力时，肿物虽不大，也可有比较严重的呼吸困难，甚至有时近于窒息。我们认为对于一个气短病人，在胸透之前要先做临床分析，对于重要部位要着重观察。

22、咯血常见于那些呼吸系统疾病？

一般把血液从气管、支气管以及肺部咳出称为咯血，X线检查在鉴别咯血的原因方面占有重要地位。咯血的特点是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鲜红色，为碱性。病人通常有呼吸系统病变或心脏病，少数情况下咯血也可由全身性疾病引起。

咯血是呼吸系统疾病的常见症状之一。从胸部X线诊断出发，首先应了解那些常见的呼吸系统疾病容易引起咯血。有人统计，肺癌出现咯血者为29.5~31.9%，支气管扩张为22.7~26.5%，肺结核为57.8~73.0%，肺化脓症为4.2~9.0%，肺炎为3.0~4.2%（其中慢性肺炎比较常见，据我们统计占62.6%），各著者统计的数字可能会有差别。在主诉咯血各种原因中以肺结核、肺癌和支气管扩张为最常见。必须在询问病史和细心体检的基础上，有目的地选用各种检查方法。

（1）肺结核：咯血量较大，问诊和体检是必要的，此外还应进行胸部X线检查和痰细菌学检查。（2）肺癌：咯血量小，问诊和体检同样是最主要的一项，还应进行胸部X线检查、痰细胞学检查，必要时做支气管镜检查。

（3）支气管扩张：咯血量较大，胸部X线检查和支气管造影占重要地位。X线检查应注意什么？

肺结核时咯血多见于空洞和继发支气管扩张，大量咯血时应注意有无空洞，有人统计咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。

一般肺癌灶周围支气管动脉血管网较多，并向病灶内伸进，因而组织坏死时容易引起咯血。肺癌时咯血量较少，有时甚至不足以引起患者重视。已有咯血症状者经X线检查可以正常，也可发现肿块、肺门淋巴结增大或肺不张。

支气管扩张所致咯血一般来自粘膜下支气管动脉系毛细血管，大量咯血原因是支气管动脉的血管增生、扩张、迂曲，与肺动脉支吻合间发生动脉瘤破裂，咯血量较大。胸部普通X线检查可无疑常发现，或只见肺纹理增强，有时可见典型蜂窝影像，支气管造影是确诊方法。

主诉咯血而胸片为阴性时有哪些可能？我们认为最常见的为肺癌和支气管扩张。发现阳性变化时要思考胸部表现是否可以解释咯血，有时因把肺部不重要的变化误解为咯血的原因而误诊，那种简单地认为肺部无异常发现又有咯血者就是支气管扩张是不够全面的。我们曾遇到过这样的病例，病人反复大量咯血，但胸部平片、支气管造影、CT检查等均未见异常，手术证实为血管瘤。

最后必须指出，虽然咯血由于气管、支气管及肺出血所致，但并不仅仅见于呼吸系统疾患，例如二尖瓣狭窄也可导致咯血，某些少见病变也可引起咯血，所以在解释咯血与胸部X线所见的关系时必须了解病人的全面情况。

23、胸部CT检查对咯血病人的诊断有何价值？

咯血是一个常见的临床症状，以咯血为主诉到医院就医者不少。针对咯血的影像学检查方法中（胸片、血管造影、支气管造影、核素及CT等），胸片是基本的检查方法。近年来，CT的应用日趋广泛，CT对咯血病人的诊断有何价值呢？据统计，常规胸片检查可确定出血源的占65.4%，胸部CT检查可确定出血源者占88.5%。46.9%的CT受检者获得了关于咯血的进一步资料。近来还有人报导了CT检查诊断支气管扩张的经验。

我们认为，胸部CT检查在发现病灶和观察病变形态方面是普通X线检查的重要补充。当胸片、体层摄影、支气管造影、CT等检查方法均未能发现咯血原因时，支气管动脉造影往往对诊断有帮助。

24、新生儿呼吸困难在胸片上可发现哪些变化？

引起新生儿呼吸困难最常见的疾病是肺炎，因此在观察呼吸困难患儿的胸片时往往把注意力集中在寻找肺炎病灶。事实上，引起新生儿呼吸困难的疾病很多，除肺炎之外，先天性心脏病、肺透明膜病也不少见。下面列出呼吸困难的新生儿在胸片上可能有的表现及引起这些表现的一些疾病，供参考。（1）在胸片上无异常表现，可见于：

肺成熟不全：又称为Wilson-Mikity综合征，于生后慢慢出现呼吸困难，至数周最重。支气管发育不全。

（2）肺纹理增强，可见于：

误咽综合征：胎儿在子宫内误咽羊水中胎便所致，所见于过熟儿。在胸片上可见肺纹理增强，边缘模糊。新生儿一过性多呼吸症：出生后呼吸频率逐渐增加，在胸片上可仅表现为肺纹理增强。肺炎：其X线表现可与误咽综合症相同。（3）肺内弥漫阴影，可见于：

肺透明膜病：本病是新生儿死亡的重要原因，生后数小时内发生呼吸困难。在病理上于终末细支气管及肺泡表面形成透明膜，在胸片上可见弥漫网状及颗粒状阴影，并可有充气支气管影像。

肺成熟不全：典型变化是全肺野可见索条网状阴影，其中有小囊腔。支气管肺发育不全的X线表现可与此病相同。

肺淋巴管扩张症：由于肺内淋巴组织增生，使正常肺换气发生障碍，在胸片上于两肺野可见点状、斑状及索条状阴影，在肺下野可见与Kerley氏B线类似的横行线影。

先天性囊肿性腺瘤病：这是一种肺组织囊状畸形，肺叶扩大呈气肿状态，并可见多数囊肿影。（4）肺内粗大索条阴影及斑片状阴影：可见于新生儿肺炎。

（5）肺内限局阴影：可见于肺出血。在临床上有血痰，在胸片上为一个肺段或一个肺段以上的密度增高阴影。

（6）肺局部透明度增高：可见于肺叶性肺气肿，由于先天性支气管软弱所致。生后出现症状，2~3个月时加重，好发生在左上叶和右中叶，本病可并发肺不张。

（7）横膈升高：由于难产损害胎儿膈神经，可使新生儿出现横膈麻痹。横膈肌肉缺乏也可出现横膈升高。膈疝大部分为横膈后方的Bochalek孔疝，好发生在左侧。

（8）气胸：许多原因可使空气通过胸膜的壁层或脏层而进入胸膜腔中，可以是某些治疗操作的合并症，也可以继发于其它病变（如肺大泡破裂）。有人认为某些新生儿气胸可能是先天性胸膜脏壁两层缺损或薄弱所致。

（9）心脏影像异常：先天性心脏病是引起新生儿呼吸困难的常见原因之一，但新生儿的心影增大在正位胸片上较难辨认，应重视心影形状有无异常。

25、慢性支气管炎病人进行胸部X线检查的目的是什么？

给慢性支气管炎病人作X线检查的目的，主要的并不是要根据X线阳性所见确诊慢性支气管炎，而是为了除外其它疾病，以及观察慢性支气管炎的某些合并症。

慢性支气管炎时由于支气管壁增厚、支气管周围炎性结缔组织增生、支气管内分泌物滞留，在X线上往往表现为肺纹理增强、肺纤维化。

是否只根据肺纹理增强这一所见就可以诊断慢性支气管炎、支气管周围炎或支气管感染呢？在慢性支气管炎治疗过程中是否只根据肺纹理变化就能判断炎症的好转或恶化呢？实践证明，X线检查的结果对解答这些问题受一定限制。有认做过这样的工作，早晨排痰前后各照一张X线片，后者肺纹理比前者少。由此可见只根据肺纹理增强诊断慢性支气管炎、支气管周围炎或支气管感染是不十分可靠的。但这绝不是否定X线检查的重要价值。X线检查可以观察右无肺气肿及肺炎、气胸、支气管扩张、肺心病等合并症。支气管造影往往能显示一些对诊断慢性支气管炎有价值的X线征象，但此法不能常规应用。如何使较简易的X线检查方法在慢性支气管炎的诊断中发挥更大的作用，需要进一步在工作中积累经验。

26、X线检查可以诊断“支气管感染”吗？ X线检查在诊断支气管炎上是有限度的。支气管壁较薄。在发生支气管炎时，粘膜充血、水肿、白细胞浸润甚至轻微的支气管周围炎的病理变化都不足以产生明确的X线影像。只有那些发生了支气管扩张，支气管周围明显纤维化的病例，在X线片上才可见一些非特异性的改变。慢性支气管炎的定义是每年咳嗽二月以上，连续两年，或一年内有连续咳嗽、咳痰三个月以上，X线检查除外其它疾病者。从这个定义也可以看出，在慢性支气管炎的诊断中，X线检查的作用是除外其它疾病。

“支气管感染”是临床常用词，往往是根据病史、临床表现、X线检查无肺部疾病等综合材料提出诊断。根据肺纹理增强、边缘模糊这一X线征象是否可以诊断支气管感染呢？我们认为，判断肺纹理有无异常并非易事。肺纹理影像的显示受胸壁的薄厚、肺内含气量的多少以及投照条件的影响。胸部影像的重叠也给正确地分析肺纹理造成一些困难。因此，根据X线表现诊断支气管感染往往不可靠，应该把观察的重点放在除外肺部疾病方面。

27、弥漫性细致气管炎患儿进行胸部X线检查能发现病变吗？

弥漫性细支气管炎患儿在临床上可有轻微咳嗽，伴有呼吸困难，有时呼吸困难相当严重。体检时可闻少量湿罗音。有时弥漫性细支气管炎的临床表现与肺炎颇为相似。在病理上细支气管壁增厚，可见淋巴细胞、圆形细胞、浆细胞浸润，支气管内腔充满粘液和脓。在X线上可见胸廓轻度扩大、肺透过度增加等梗阻性肺气肿表现，典型者无肺实质性阴影，但有时可见小点状阴影，为支气管周围炎、小灶性肺不张或肺实质浸润的表现。但是这些X线改变有时在婴幼儿胸片上表现得很不明显，常常报告正常。我们曾遇到过这样的病例，临床诊断不清，胸片所见正常。最后解剖证明是弥漫性细支气管炎。

由上可见，在诊断小叶肺炎时应注意除外本病，而诊断本病时又必须排除其它可引起呼吸困难的病变，例如会厌上、会厌、喉、上部气管等部位的病变以及肺炎等。

28、慢性支气管炎所致的通气障碍会引起哪些肺部X线改变？

由于慢性支气管炎可使支气管粘膜上皮细胞脱落、萎缩和鳞状上皮化，并使纤毛功能减弱或消失，从而造成粘液或炎症渗出物不易排出，因此慢性支气管炎可发生支气管通气障碍是不难理解的。由于粘液或炎症渗出物不易排出，造成管腔通气不畅，病理上可出现以下变化：（1）肺气肿：

1）弥漫性肺气肿：在X线上表现为两肺透过度增高、横膈位置下降等。2）小叶性肺气肿：在X线上表现为小蜂窝状影像。

（2）肺不张：以中叶肺不张多见。其产生原因为支气管壁的病变和增大淋巴结压迫。根据中叶切除标本观察，其病理改变不尽相同。有时是中叶肺不张，也有的是阻塞性肺炎、肺硬变或慢性化脓性炎症等。（3）肺大泡：多发生于肺部周边，其大小和数目因人而异，破裂可产生气胸。（4）支气管扩张：往往由于支气管壁病变和支气管堵塞引起。（5）肺炎。

由于通气障碍同时可出现2~3种上述肺部病变，这就构成复杂肺部X线所见，如不抓住支气管通气障碍这一环节，有时很难解释。上述五种支气管通气障碍引起的肺部改变中以肺气肿、中叶肺不张及肺炎较常见。其病理改变的X线表现见表2：

表

2慢性支气管炎的病理变化与X线表现比较

———————————————————————————————————————————— 病名

病理所见

Ｘ线所见

———————————————————————————————————————————— 慢性支气管炎

支气管壁增厚及分泌物滞留

两肺纹理增强

支气管通气障碍及堵塞

１、两肺气肿 ２、有中叶不张 ３、肺大泡

支气管通气障碍及感染

１、肺炎 ２、支气管扩张

————————————————————————————————————————————

29、在胸片上未发现异常就不可能是气管、支气管异物吗？

气管、支气管异物多发生在小儿，这类患儿往往需要到放射科检查，胸部透视是最常用的方法，也可以拍摄深吸气及深呼气正位胸片各一张对照观察。但不是每一个病人都必须照片，更不能仅根据一张未发现异常的常规胸片就否定了气管、支气管异物的存在。有人报告，发生气管、支气管异物的患儿有20%常规胸片正常。这是因为除了少数不透X线异物能直接显示外，一般诊断气管、支气管异物主要是根据两肺透亮度的变化、纵隔的摆动及横膈的移位，这些表现常常是在呼吸的某一时相表现得最为明显，照片曝光未抓住异常表现最明显的一瞬时，照片上异常征象就不明显，若投照位置稍有不正，这种细微的差别在照片中就更不易反映出来。某些有一侧性活瓣性肺气肿的病人，虽然呼气位时可见到典型的X线改变，但在吸气位时（通常我们的“常规胸片”是吸气位照片）两肺含气量差别不显著，很易漏诊。当异物停留在气管内并发生双侧性肺气肿（其发生率为13.2%）时，单靠一张胸片下诊断有时很困难。

根据我们的体会，给这类患儿胸透时要注意以下几点：①观察两肺野透亮度差别的改变较观察纵隔摆动及横膈移位容易掌握，因而以前者为诊断依据也较可靠；②呼气时透亮度增高得一侧往往是病变侧，异物阻塞的部位可能在该侧主支气管或气管远端偏该侧；③肺气肿在深呼吸时表现最明显，故检查时如患儿呼吸短浅则容易漏诊，④为了对比两侧肺野的透亮度，正位观察时受检者体位要摆正，更不能挣扎乱动；⑤注意不遗漏两下肺节段性肺不张（尤其与心影重叠处），故除观察正位外，还应转动病人详细观察；⑥警惕双侧性肺气肿，注意呼气时肺野透亮度是否不降低，横膈是否活动差并处于吸气状态等变化。

最后必须指出：文献报告有少数气管、支气管异物的病人，X线透视与照片检查不能发现异常，这可能与异物太小或形状特殊（如薄膜状）等因素有关，其中支气管异物的阳性率要比气管异物的阳性率高。根据最近国外一组91例儿童气道异物X线诊断资料，23例于1周或1周以上才或确诊。但根据我们有限的经验，凡临床需要手术处理的气管、支气管异物的病人，绝大多数X线检查有异常发现，检查方法是否得当与阳性率的高低有很大关系。

30、支气管内异物的X线表现与异物落入的时间有关系吗？

支气管异物多发生在右侧，其X线表现与异物落入时间有人认为有如下关系（见表3）：

应该注意，时间因素并非是影响支气管异物X线表现的唯一因素。例如异物为一小薄片，可能较长时间不出现明显的X线异常征象，而较大的异物可立即出现明显的X线异常所见；又如金属异物落入支气管内，其临床症状往往较植物性异物轻微，其支气管阻塞方面的X线征象往往亦不如同样大小的植物性异物显著。而检查方法是否得当，又是能否发现X线异常征象的一个重要条件。表3 异物落入支气管时间和X线表现

———————————————————————————————————————— 异物落入时间

X线表现 双向通气期，异物落入在24小时之内。

活瓣期，异物落入12~48小时，被堵塞的的支气管所属肺组织发生肺气肿，周围软组织水肿

纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，在呼气和吸气

时患侧肺含气量无明显变化

活瓣关闭期，异物落入在48小时

被堵塞的支气管所属肺组织发生肺不张，纵隔及 以上，周围软组织显著水肿并可

心影向患侧移位，患侧横膈升高，吸气或呼气时 形成肉芽组织

患侧肺含气量无明显变化

————————————————————————————————————————————

31、仅从X线影像能区分开是哪一种细菌引起的肺炎吗？ 细菌性肺炎主要是肺泡炎，肺泡内的渗出物有纤维素性、脓性及浆液-脓性等，病变范围有大叶，也有小叶。X线检查不能鉴别肺泡内渗出物的性质，但可根据病变的范围、是否形成脓腔及阴影形态等提供鉴别不同菌种引起的肺炎的一些资料，仅从X线影像准确鉴别病原菌的性质是很困难的。根据文献资料，我们归纳了几种肺炎的病理表现和X线征象，先列表4于下，供参考：

———————————————————————————————————————————— 菌种

病灶范围

渗出物性质

Ｘ线影像 ———————————————————————————————————————————— 肺炎球菌

大叶，可有灶性，肺泡渗出物主要为纤维素性

大片状均匀阴影

分期明确

葡萄球菌

主要为灶性，脓泡内渗出物为脓性

小斑片状不均匀阴影，可有大叶

易形成脓腔

链球菌

主要为灶性，肺泡内渗出物为浆液-脓性

小斑片状不均匀阴影

大叶少见

流感杆菌

主要为灶性，肺泡内渗出物为浆液-脓性

多为斑片状阴影，也有

大叶少见

肺段及大叶阴影

Friedlander

为灶性或大叶性

肺泡内渗出物同大叶肺炎，大叶及灶性阴影，杆菌

但分期不明确

易形成脓腔

绿脓杆菌

主要为灶性，肺泡内渗出物为脓性

小斑片状不均匀阴影

可有大叶

也有大叶阴影 ————————————————————————————————————————————

32、间质性肺炎和肺泡性肺炎在X线上有何表现？

肺炎的种类较多。开始，人们从病理形态出发将肺炎分为大叶性肺炎和小叶性肺炎。后来由于病毒性肺炎和支原体肺炎的发现，提出了从病变发生部位上的分类，即肺泡性肺炎和间质性肺炎，此外还可根据肺炎的原因分类。

1）肺泡性肺炎：炎症渗出发生在肺泡腔内的肺炎称为肺泡性肺炎。大部分细菌性肺炎属于此类，包括大叶性肺炎及小叶性肺炎。Felson氏提出肺泡性肺炎有以下X线表现：

1、阴影边缘模糊；

2、阴影容易融合；

3、病变按肺叶、肺段分布；

4、蝶翼状阴影；

5、病变区可见含气支气管影像及含气肺泡影像；

6、腺泡性病变为5~10mm的结节状影；

7、从临床症状出现至阴影出现的时间较短。

2）间质性肺炎：炎症主要在肺泡壁。肺泡壁发生水肿及小圆形细胞浸润，肺泡腔内有时可见透明膜。看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。间质性渗出性炎症容易吸收。机化可导致肺组织间质纤维化。病毒性肺炎多为间质肺炎。支原体肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎也可为间质性肺炎。间质性肺炎有以下X线表现：

1、异常线形阴影（Kerley氏A、B线）；

2、网状或蜂窝状阴影；

3、散在1~5mm小点状阴影，病变广泛可呈磨玻璃样阴影；

4、阴影融合倾向少；

5、支气管周围炎引起的袖口征。

有时根据某些X线表现鉴别间质性肺炎或肺泡性肺炎比较困难。例如5~6mm小结节阴影，即可为间质性肺炎表现，也可为肺泡性肺炎表现。

33、在大叶肺炎的X线诊断中容易出现哪些错误？

对于肺炎双球菌引起的大叶肺炎的典型X线表现大家比较熟悉。但有时由于对阴影分析不够，或检查不够全面，也能发生误诊。如上叶大叶肺炎可误诊为干酪肺炎、肺不张、肺硬变；中叶大叶肺炎可误诊为肺不张；下叶大叶肺炎可误诊为胸膜病变。另一方面，亦可将其它病变（如肺癌所至的肺不张或阻赛性肺炎阴影、胸膜病变等）误诊为大叶肺炎。以下三点特别值得注意：

（1）勿将大叶肺炎误认为肺硬变：这种错误多因忽略了既往病史。有些肺炎患者就诊时已经过治疗，病变已进入了恢复期，照片表现为大叶范围的阴影，其中有粗大的索条及不规则的密度减低区。如果未注意既往材料，容易误诊为肺硬变。个别病人由于炎症为及时控制而遗留广泛的纤维性改变，更易导致误诊。可见，发现大叶范围的阴影时，除仔细分析该阴影外，还要注意胸部其它所见（如有无播散病灶等）。不仅要注意病史与临床症状，还要重视既往X线检查材料。

（2）勿将大叶肺炎误诊为胸膜病变：下叶大叶肺炎可伴有胸膜反应，有的病例经治疗炎症阴影消散较慢，并出现胸膜肥厚、粘连，此时很容易将肺炎误诊为单纯的胸膜病变。如果在透视下转动体位可以鉴别。肺炎胸膜反应所至的胸膜肥厚和粘连比较限局。如不仔细透视而只观察正位胸片，则容易把大叶肺炎及其伴随的胸膜反应解释为胸膜病变。当然，在日常工作中也有把胸膜肥厚误认为大叶肺炎的。

（3）注意除外肺癌：在老年患者，大叶范围的阴影经炕炎治疗长时间不吸收时（如经治疗1~2周甚至3~4周，X线片上的阴影密度和范围仍无明显变化者），要注意除外肺癌。

大叶肺炎的X线表现相当典型，一般诊断不困难。但事实说明，如以影论影，不细致分析临床症状与X线阴影动态变化的关系，不注意把透视与照片相结合，也能发生误诊。

34、金黄色葡萄球菌肺炎有哪些X线表现？

金黄色葡萄球菌肺炎时金黄色葡萄球菌引起的化脓性炎症。其感染途径有二：

1、为经气管、支气管感染（原发性）；

2、为经血行感染（激发性）。当临床上怀疑金黄色葡萄球菌败血症未确诊时，如果X线检查发现典型的血源性金黄色葡萄球菌肺炎的X线表现，可为确诊败血症提供有力的证据。一经确诊为金黄色葡萄球菌肺炎，在治疗上可有针对性的选用抗生素。由此可见，认识金黄色葡萄球菌肺炎的X线特征对临床颇有价值。

那么什么是金黄色葡萄球菌肺炎的典型X线表现呢？因为这种肺炎为化脓性炎症，无论是原发性还是继发性，都有以下共同特点：

（1）病变易形成脓肿和大泡：无论气源性还是血源性的金黄色葡萄球菌肺炎，易形成脓肿是其特征，前者较后者易形成肺大泡。

（2）常合并脓胸：血源性更多见。脓胸一般发生于肺脓肿形成后。

（3）动态变化快：气源性金黄色葡萄球菌肺炎于一天内病灶可增多或减少。血源性金黄色葡萄球菌肺炎病灶经1~2天即可形成脓肿。

由于气源性与血源性金黄色葡萄球菌肺炎感染途径不同，因此在病灶分布和病灶形态上两者有差别：

1、病灶分布：气源性：沿肺纹理走行分布。血源性：多在两肺上、中、下野散在分布；

2、病灶形态：气源性：多为斑片状，可有球形。血源性：多为球形，可有斑片状。

应该认识到，X线胸片的结果可以很快得出，而一些细菌学的检查（如血细菌培养）当时不能得到结果，故在有利于及时处理病人这一点上，X线检查很有价值。但如果条件允许，即使X线表现为“典型的”金黄色葡萄球菌肺炎，仍应作细菌学检查。因少数情况下，其它的一些化脓菌（如白色葡萄球菌等）肺炎，也可有类似表现。

35、小儿病毒性肺炎在X线上有何表现？

病毒性肺炎多见于婴幼儿，随着年龄增长而减少。常见的病毒有腺病毒、合胞病毒及副流感病毒等。在X线上可表现为间质性肺炎影像，也可呈肺泡性肺炎影像。根据我们的病理与X线对照观察，可将腺病毒肺炎分三期：一期表现为两肺纹理增强，肺内无病灶，病理上为增殖性渗出性支气管炎；二期肺内出现小病灶阴影，病理上为坏死性支气管炎及渗出性肺炎；三期肺内出现小病灶阴影，病理上为坏死性支气管炎及坏死性肺炎，但也可为渗出性肺炎。根据我们对100例证实的腺病毒肺炎的分析，腺病毒性肺炎有以下特征性表现：

1、两肺纹理增强，肺气肿及两肺中下野小结节阴影；

2、两肺大灶及小结节阴影；

3、假大叶。非特异性表现与一般小叶肺炎相似。根据我们对90例合胞病毒肺炎的分析，认为两肺纹理增强，肺气肿及两肺中下野小结节阴影为具有特征行且较常见的X线表现。此种表现与腺病毒肺炎很难鉴别。

麻疹肺炎是麻疹最常见的并发症，大多数发生在发疹期，肺炎的病原体为细菌或病毒，也可为细菌和病毒混合感染。麻疹病毒所至的肺炎多发生在出疹后一周，在病理上主要为间质性病变，可表现两肺纹理增强，大小不等的病灶阴影。也可融合成较大片状阴影，多发生在两肺中下野。

由上可见，仅根据X线影像鉴别是哪一种病毒引起的肺炎较困难。但根据X线征象并结合临床有时可提出病毒肺炎的诊断。

36、非典型肺炎就是肺炎支原体肺炎吗？

在1940年前后，由于青霉素的出现使肺炎球菌所至的肺炎有了明显疗效。但还有一些肺炎病例用青霉素治疗无效，并且查不到细菌，当时就把查不出细菌而且用青霉素治疗无效的肺炎统称为原发非典型肺炎。这种肺炎与肺炎球菌肺炎比较临床症状轻、X线阴影密度较淡，有的病例血清冷凝试验阳性。目前已查清能引起非典型肺炎的原因有：

1、肺炎支原体；

2、病毒；

3、鹦鹉热病原体。可见非典型肺炎可由多种原因引起，肺炎支原体肺炎只是非典型肺炎中较多的一种。非典型肺炎的X线表现为：

1、好发生在中、下肺野；

2、病变范围多数为大灶性，也可占据一个肺段或一个肺叶；

3、阴影密度淡且均匀；

4、一般1~2周吸收消失，长者可达4周。从X线上鉴别非典型肺炎是由三种原因中的哪一种所至是很困难的。

37、过敏性肺炎有哪些X线特征？

引起过敏性肺炎的过敏原可能为寄生虫、吸入的花粉或霉菌孢子、药物等。不少病人的过敏原未能查出，自体免疫的因素亦可能参杂在内。

过敏性肺炎在X线上有哪些表现呢？

1、浸润阴影，病理上为肺泡渗出性病变，在肺泡内有浆细胞或具有泡沫的组织细胞渗出，有时可见到成堆的嗜酸性白细胞；

2、隔、线及粟粒大的结节阴影，病理上为间质浸润及间质纤维化，初期肺泡壁为淋巴细胞浸润，进而间质发生单核细胞浸润，还可形成有巨细胞的肉芽肿。在X线上，应注意把过敏性肺炎与粟粒性肺结核、慢性支气管炎、细致气管炎、淋巴性癌转移、结节病、其它原因引起的肺纤维症，胶原病及其它种类的肺炎鉴别。过敏性肺炎在急性期是可以恢复的，发生纤维化之后往往不能恢复。在临床上，过敏性肺炎可分为三型：

急性型：暴露于抗原物质下，4~6小时候出现咳嗽、发热、恶寒、肌肉疼痛，这些症状可持续8~12小时，白细胞总数及嗜酸性白细胞数增加，在胸片上可表现为小结节状浸润阴影。

亚急性型：长期吸入小量抗原后可发生亚急性型过敏性肺炎，其临床症状很象慢性支气管炎，在胸片上呈肺纤维症样的表现。

慢性型：长期暴露在抗原下可发生不可逆的肺纤维症，其临床症状即为肺纤维症的症状。

应如何诊断过敏性肺炎呢？

1、应询问病人暴露在某些物质下有无反复出现的发烧、咳嗽何呼吸困难等症状，而且用同样的物质可诱发同样的症状；

2、胸片上有浸润或索条状病变；

3、白细胞总数及嗜酸性白细胞计数增加；

4、皮肤试验阳性。

38、阻塞性肺炎在X线上有何表现？

支气管阻塞引起的肺炎称阻塞性肺炎。在病理上可见被阻塞的支气管所属的肺组织内气体被吸收，并有肺泡内渗出及淋巴细胞、单核细胞、巨细胞浸润。因为可见游离的类脂质，又称为金黄色肺炎。

阻塞性肺炎在X线上有特征吗？文献记载及我们的观察证明，阻塞性肺炎与肺不张既有相同之处，又有不同之处。

阻塞性肺炎病变的体积一般不缩小，有时甚至还增大，这一点与肺不张不同。但在病变密度上两者又有相似之处，即在病变区内均可见粗大的、充满分泌物的支气管影像，沿支气管走行可见一些小班片状阴影，有时还可见充气支气管影像。在动态变化方面，阻塞性肺炎的特点是表现为时显时消。当在一个肺叶或一个肺段发现其有上述特征的影像时，应想到阻塞性肺炎的可能性，此时进一步摄体层片或支气管造影以查明原因是十分必要的。

39、什么是机遇性肺炎？

当某种原因使机体抵抗力减低时，一些毒力较低的病原体引起的肺部感染称为机遇性肺炎（opportunistic pneumonia)。使机体抵抗力降低的原因有长期使用广谱抗生素、细胞毒性药物，肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂，或长期患慢性消耗性疾患。引起机遇性肺炎的主要的病原体有革兰氏阴性杆菌、霉菌、巨细胞病毒、卡氏原虫及分支杆菌等。机遇性肺炎的X线表现见表5。表5 机遇性肺炎的X线表现

————————————————————————————————————————————

X线表现

常见微生物

———————————————————————————————————————————— 居灶性改变

1、叶、段或斑片状阴影

细菌、霉菌

2、空洞

细菌、霉菌、奴卡氏菌

3、空洞伴霉菌球

曲菌、链丝菌、子丝菌、球形酵母菌

4、球形

曲菌、奴卡氏菌

————————————————————————————————————————————— 弥漫性改变

1、粟粒结节阴影

曲菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、卡氏原虫

2、两肺多发斑片状阴影

细菌、曲菌、新型隐球菌

3、两肺多发结节及球形阴影

巨细胞病毒、绿脓杆菌

4、两肺多发球形伴空洞

细菌、曲菌、新型隐球菌

5、两肺多段阴影

卡氏原虫、曲菌、念珠菌、多种菌混合6、两肺弥漫性阴影（似肺水肿）

卡氏原虫、多种菌混合

—————————————————————————————————————————————

由于X线表现缺少特征性，仅根据X线表现鉴别病原体性质比较困难，但X线动态变化与临床结合起来可提示机遇性肺炎的存在。有时由于忽视了机遇性肺炎的存在，可将其诊断为一般肺炎、胶原病肺部表现、肺水肿、肺结核及肿瘤等。我们认为当临床上怀疑机遇性肺炎时，应结合临床经过系统观察胸片的动态变化。孤立的观察一张胸片，诊断或否定机遇性肺炎的存在比较困难。

40、何谓慢性肺炎？

有许多原因可引起慢性肺炎，慢性肺炎在病理上与急性肺炎不同。急性肺炎以充血渗出和多形核白细胞浸润为主，而慢性肺炎则以纤维母细胞、纤维组织、血管内皮细胞增生为主，还有淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可见支气管及肺泡上皮增生。在临床上也与急性肺炎不同。可无发热症状。据我们统计，咳嗽、咯血及胸痛为较常见的症状。病程较长，多在三个月以上。在X线上，慢性肺炎可分为弥漫性与限局型两种。弥漫型呈两肺多发索条状及网状、蜂窝状阴影。限局型可表现为球形肿块或段、叶阴影，密度较均匀，在阴影内可见到支气管扩张及空洞形成的透明区，一般支气管无狭窄或梗阻，少数可见肺门淋巴结增大。无论是从临床上或X线影像上，慢性肺炎特别是其限局型有时与肺结核和肺癌鉴别困难。发生在45岁以上的病人误诊为肺癌者不少见。在鉴别诊断时体层与支气管造影有价值，体层片有助于观察段以上支气管有无狭窄或梗阻。中心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。支气管造影不仅有助于鉴别诊断，还有助于慢性肺炎的分期。慢性肺炎一期无支气管扩张，二期可见柱状支气管扩张，三期可见囊状支气管扩张。

慢性肺炎呈肿块形状者称炎性假瘤，其病理所见比一般的慢性炎症还复杂，除了慢性肺炎所见外，还可见巨细胞、支气管和肺泡上皮增生，有人根据炎性假瘤组织学所见，将炎性假瘤分为硬化性血管瘤性、组织细胞型、浆细胞型、黄色瘤型等，个别病例可发生癌变。

41、肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？

对于小儿肺炎的X线诊断的标准有两种意见：一种认为肺纹理增强是肺炎的早期征象，根据肺纹理增强这一X线表现，结合临床症状和体征可以诊断肺炎；另一种认为肺野内发现病灶才可以诊断肺炎。肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？根据我们的观察有两种情况：

1、在胸片上发现肺纹理增强，其临床症状和体征符合肺炎表现，经过几天复查胸片，在两肺野上出现多数斑片状病灶；

2、在胸片上发现两肺纹理增强，临床诊断肺炎，经过几天复查照片，肺内未出现病灶。我们认为，肺纹理增强多是支气管炎表现，也可是肺炎前期变化，但并不是肺炎。从X线诊断观点出发，仅根据肺纹理增强诊断肺炎缺少形态根据。以肺野内出现病灶时诊断肺炎为好。

42、怎样在X线片上发现新生儿、婴儿肺炎病灶？

首先应认识新生儿、婴儿X线胸片的特点：

1、年龄越小中央阴影越大，肺野越小。因为新生儿、婴儿的肺脏不是完全张开，胸腺较大，纵隔脂肪组织多。卧位照像时也使心影放大；

2、年龄越小肺门阴影越小。有人认为到2岁时才能清楚的看到肺门影；

3、年龄越小肺纹理越细。新生儿、婴儿的肺野周围看不到肺纹理。右下肺纹理显得明显。

其次，还要了解新生儿、婴儿肺炎病灶分布的特点。新生儿、婴儿肺炎大多数发生在两肺内带，特别是中下野。病理解剖观察证明，小儿肺炎灶内比外多，后比前多，下比上多。

新生儿、婴儿X线胸片中央阴影大、肺野狭小，小叶肺炎灶多分布两肺内带，这都给发现病灶造成困难。为了不遗漏病灶，在观察新生儿、婴儿X线胸片时，要注意以下几点：

（1）着重观察两肺内带，特别是右肺内带下部和左侧心影底的部位，因肺炎病灶多出现在这些部位。必要时以胸透补充观察。

（2）新生儿和婴儿小叶肺炎病灶有时很小，因此要注意提高照片质量，以免遗漏或误诊。（3）注意不要把两肺肺门外上方和右下肺纹理误认为病灶。

（4）胸部透视发现两肺野内带病灶往往比胸片上病灶少，后者比较接近病理所见。（5）由于照片是不容易抓住患儿吸气机会，观察一过性肺膨胀比较困难。

43、老年肺炎有什么特点？

老年人患肺炎时，其症状往往较少，临床诊断较困难，治疗效果也不如年轻病人。因老年人身体防御能力低，肺炎多为脑血管疾病、肺部疾病、肿瘤等的合并症，故易危及病人生命。

（1）老年肺炎多为支气管肺炎。有人根据老年肺炎尸检333例分析指出，支气管肺炎占98.5%，大叶肺炎占1.5%。根据McCallum分析，细菌性占12%，病毒性占42%，两者混合占27%，原因不明占19%。他认为根据临床症状、X线影像和血象来鉴别细菌性肺炎和病毒性肺炎是不可能的。大多数人认为细菌性肺炎中90%是肺炎双球菌肺炎，链球菌肺炎、葡萄球菌、流感杆菌、Friedlander菌及其它致病性小的细菌混合感染者也不算少。由于抗生素的广泛应用，各种原因引起肺炎的百分率可以发生变化。

（2）在临床上，不少病例呈潜伏经过。据统计有发热者67%、白细胞增高者65%、有罗音者54%、胸部叩诊浊音者13%、呼吸困难者51%、喘鸣者23%、咳嗽者32%、咳痰者12%、发绀者10%。老年人经常是自觉症状轻而实际肺炎仍继续进展，一般应疑为肺炎的症状是体温增高、脉率及呼吸数增加。还可有咳嗽、咳粘液性痰，或混血液脓性痰，还常有睡眠不好。

X线检查对于老年肺炎诊断是有价值的，单亦有一定限度。早川氏根据病理解剖学统计，在老年肺炎患者中，生前诊断出肺炎者不过43%，长泽·润氏分析的结果是，病理解剖上发现肺炎者，在生前照片发现的只有37%，这是因为在老年肺炎的X线检查中几乎均为床边照像，照像时让病人屏住呼吸往往是困难的，照片质量不好常给X线诊断带来困难。

44、肺大泡可见于哪些情况？

肺大泡是一个X线征象，呈壁薄如线的空腔。根据产生的原因，肺大泡可分为两类。

（1）感染性肺大泡：有人认为肺大泡是金黄色葡萄球菌肺炎的特征性X线表现，肺炎灶吸收后可残留数月。在动态观察过程中，首先可见肺泡周围的浸润逐渐吸收，然后大泡逐渐缩小，以至完全消失。但不仅仅是金黄色葡萄球菌肺炎能出现肺大泡，链球菌肺炎、流感杆菌肺炎、Friedlander氏杆菌肺炎等细菌性肺炎都可出现肺大泡，这是因为细菌性肺炎一般是肺泡性炎症，炎性渗出物积存在肺泡内，肺组织发生破坏，有的并可形成脓肿。有人认为，肺组织的严重破坏和支气管内活瓣作用的形成是肺大泡形成的主要原因。引起肺炎的细菌以革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、A型溶血性链球菌等为最多。抗生素出现前，则以肺炎双球菌肺炎为最多见。革兰氏阴性菌如B型流感杆菌、Friedlander氏肺炎杆菌不多见，大肠杆菌、绿脓杆菌引起的肺炎则只见于抵抗力低的小儿。可见金黄色葡萄球菌是引起小儿肺炎的常见细菌，易形成脓肿，从而形成肺大泡的机会也多。但其它细菌性肺炎也可出现肺大泡。

（2）非感染性肺大泡：胸膜下肺大泡比较小，好发生在肺尖部，常为多发，为肺泡过度伸展而引起，常是自发性气胸的原因。还有一种肺大泡好发生在肺的深部，常与肺气肿并存，是肺内的空泡，直径1cm以上者居多。巨大的空泡称为巨大大泡，在成人，进行性巨大肺大泡又称为肺消失综合症（Vanishing lung sydrome）。一般在肺内发现大泡并不困难，但发生在肺尖部胸膜下的肺大泡较易遗漏。我们认为对于这个部位的肺大泡采取前弓位摄片常能显示。当然，体层片也可显示胸膜下肺大泡，但需要一定的条件，不便于常规使用。

45、肺炎为什么会合并肺不张？

文献和我们自己的经验都证明肺炎可以合并肺不张。Criffith氏等报告40例肺炎，其中16例合并有广泛的肺不张。Finland氏等于1929年到1936年，7年间观察到62例肺炎伴有广泛的肺不张。肺炎合并肺不张可以发生在急性期，也可以发生在恢复期。肺炎为什么会合并肺不张呢？

1、有人认为肺不张是由于气管内分泌物阻塞所致；

2、有人认为发生在肺炎早期或恢复期的肺叶收缩是纤维素性渗出所致；

3、还有人认为肺炎合并肺不张与肺泡的表面张力的变化有关系。在正常情况下，肺泡的表面张力的维持有赖于一种肺表面活性物质，发生肺炎的时候，细菌、组织分解产物或含有血液的渗出液可使肺表面活性物质低下，因而可发生肺不张。

认识到肺炎可以合并肺不张这一事实，可以避免吧肺炎误认为支气管梗阻引起的肺不张。

46、肺炎的哪些X线表现容易误诊？

在临床上对于大叶肺炎、小叶肺炎、非典型肺炎的一般X线表现比较熟悉，诊断比较容易。典型的金黄色葡萄球菌肺炎及腺病毒肺炎的X线表现文献上也谈论得较多。但有些肺炎的X线影像比较特殊，如果不认识容易误诊。现举出几种。

（1）肺水肿样表现：在X线上以两肺门为中心成蝶翼状分布，或两下肺野对称，密度不均匀，范围广泛，边缘模糊。

（2）包裹性胸膜炎样表现：靠某一胸壁，呈底向胸壁侧，边缘凸面向肺野的大片阴影。若不细心观察，容易误认为胸膜炎；与胸膜炎不同之点为边缘略模糊。

（3）单发或多发大团快病灶：一般边缘模糊，但有的病灶边缘相当清楚，容易误诊为肿瘤、心包囊肿等。经2~3周后即可吸收。关于急性肺炎表现为团块状的原因，有人认为可能与通过孔氏孔蔓延有关。（4）一侧肺多叶实变：在X线上呈大片状阴影，与肺不张不易区别。病变进展快，吸收较慢。可以发展成肺硬变。

（5）粟粒或结节病灶表现：两肺有多数粟粒或结节阴影，容易误为结核或肿瘤等，抗炎治疗后1~2周内即可吸收。

某些经呼吸道感染的肺炎为什么在病变分布、病变形态等方面这样特殊呢？一般认为经呼吸道感染的肺炎病灶，其分布和形态受支气管-肺泡系解剖特征的影响。此外还应考虑病源和机体反应。这些因素常使肺炎的X线影像复杂化，所以要做出比较正确的诊断还必须结合临床。另外短期复查对于确定诊断也很有帮助。

47、支气管内膜结核在胸片上有何表现？

支气管内膜结核可有几种不同的感染途径，其中包括：

1、结核菌通过血行向支气管粘膜播散；

2、经结核空洞向支气管播散；

3、结核性淋巴结炎向支气管腔内穿破。支气管内膜结核的主要症状是咳嗽、咳痰，可有发热，临床上可误诊为支气管炎。为了鉴别诊断，常申请X线检查。支气管内膜结核的X线表现为：

1、在胸片上表现为透明肺或肺不张，病变范围取决于患病部位。发生于左右主支气管者，表现为一侧肺的透明肺或肺不张；病变发生在肺叶支气管时则表现为肺叶范围的透明肺或肺不张；

2、在支气管体层片上可见支气管狭窄，狭窄段往往较长，多在3cm以上。狭窄的程度不同，狭窄支气管壁边缘光滑；

3、肺内可见结核灶。

在诊断支气管内膜结核时应注意以下几点：

1、用一般抗生素治疗效果不满意；

2、胸片上有透明肺或肺不张表现，体层片上可见边缘光滑、对称的支气管狭窄；

3、两肺内有结核病灶。此外，痰中找到结核菌是诊断的根据。在抗痨治疗下肺不张恢复也是诊断本病的有力证据。

48、在胸片上哪几种表现的肺结核容易误诊为其它疾病？

一般认为肺结核好发生在肺上叶尖后段和下叶背段，病灶多形态是其特征。如果肺结核病灶不是发生在常见部位又不是多形态，则容易误诊。肺结核应与许多胸部疾病鉴别，而经常需与肺结核鉴别的疾病是肺炎和肺癌，因为这三种疾病常见而且形态都比较复杂。肺结核表现为下述几种形态时容易误诊：

1、肺内直径3cm以上的球形病灶或团快阴影易误诊为肺癌；

2、一侧肺中野或下野的孤立性空洞易误诊为肺囊肿或肺脓肿；

3、两肺中下野多发斑片状病灶容易误诊为小叶性肺炎；

4、大叶或肺段范围阴影易误诊为肺炎或肺癌；

5、纵隔或肺门部肿块阴影易误诊为恶性淋巴瘤或肺癌。

为了避免将结核误为其他疾病，在分析X线影像时要注意抓住最主要的征象。例如：

1、发现肺内直径3cm以上的球形病灶或团快阴影时要注意病灶有无分叶及其周围有无病灶。肺癌成分叶状的机会较结核瘤多，而结核常有卫星灶；

2、发现大叶阴影时要注意密度是否均匀，结核病灶的密度常不均匀；

3、发现中下野孤立空洞时应注意肺内有无结核灶，肺结核空洞时在其余肺野常可找到结核病灶；

4、发现两肺中下野多发斑片状病灶时应注意动态变化，并设法除外其他疾病如金黄色葡萄球菌肺炎、转移癌等；

5、发现纵隔或肺门部肿块阴影时，应注意肺内有无结核病灶存在。

除此之外，有时还必须结合临床症状、查痰找结核菌、检查血沉、试验治疗等方法才能确定诊断。

49、肺结核灶附近出现浸润阴影可以诊断肺结核继发感染吗？

在临床上有时可见到“肺结核继发感染”这一诊断，此时在胸片上往往是既有形态不同的结核病灶，又有斑片状边缘模糊的阴影。在结核病灶部位出现斑片状或云絮状阴影有三种可能性：

1、结核病灶恶化，发生新的浸润；

2、结核病变引起支气管扭曲、扩张及继发感染；

3、结核与肺炎并存，二者无关。可见新出现的浸润病灶可以与结核有关系，也可以与结核无关。不能仅仅根据这种X线表现就诊断结核继发感染。只有把临床症状，X线表现及动态变化结核起来方可诊断。

（1）结核病灶恶化：多在老病灶周围出现新的播散灶，或老病灶扩大，边缘变模糊。这种病例病灶吸收较慢，抗涝治疗有效。

（2）结核继发感染：结核病灶比较广泛，常合并支气管扩张。这种继发感染可反复发生，在抗炎治疗下吸收较快。

（3）结核与肺炎并存：有时与结核恶化不易区别。结核与肺炎并存时，临床症状消失快。炎症阴影可经1~2周完全吸收。

50、急性粟粒性肺结核在X线片上出现阴影以及经治疗发生变化各需多长时间？

在肺内粟粒状阴影鉴别诊断中，阴影出现和消失的时间有一定的价值。急性粟粒型结核阴影出现和消失的时间因病人不同而异，它受很多因素影响，有人统计阴影出现时间短者可经过3~4天，也可经1~4周，一般为2周。

肺部粟粒结核经治疗可完全消失，有的经过3~5周阴影发生变化或消失，有的则需要较长时间，需经过7~27月才有变化，大多数为16周。老年人吸收慢。

肺部粟粒结核可是全身粟粒结核的一部分。患者结核性胸膜炎时，为了协助诊断有时需拍胸片，但在临床上超过半数的患者肺部并无粟粒结核变化。

一般认为，典型肺部粟粒结核的特点是三均匀（大小、密度、分布均匀）。但也有时不是这样，这点应引起重视。有人经统计指出：在粟粒型结核患者中，全肺野呈均匀的粟粒状阴影者只占57.9%，可见有相当数量病人阴影是限局型，其病灶大小不等。比粟粒大的融合病灶约占10.9%，在诊断粟粒型肺结核时，这些情况值得重视。

51、不典型抗酸杆菌引起的肺部病变在X线片上有和特点？

不少作者研究过不典型抗酸杆菌引起的肺部病变的X线表现，一致认为有如下特点：

1、多发生在两上叶；

2、薄壁空洞多见；

3、支气管播散灶少见；

4、结节病变少见；

5、胸膜反应少见；

6、看不到钙化。据文献报告，不典型抗酸杆菌引起的肺部病变表现为空洞者占76.3%，其中薄壁空洞占63.3%，这比一般结核的空洞发生率要高。表现为弥漫播散结节者易发生在中叶和舌叶为主。还有以支气管扩张为主要表现的病变。病变初期为从胸膜向肺野走行的线性或索状阴影。肺大泡和胸膜肥厚也不算少见。不典型抗酸杆菌引起的肺部病变进展缓慢，从初期变化到形成空洞的时间较长者居多，其中有半数在2~4年之间。不典型抗酸杆菌引起的肺部病变的诊断往往需要临床、X线和细菌学检查互相结合，无疑X线检查能提供有参考价值的材料。

52、可以根据X线所见判断肺癌的组织类型吗？

由于不同组织类型的肺癌的治疗和预后不同，判断肺癌的组织类型有重要价值。我们的X线与病理对照研究表明，判断中央型肺癌组织类型的正确率可达66%，其中鳞癌为70%；判断周围型肺癌组织类型的正确率为51%，其中鳞癌为60%，腺癌为54%。可见，根据X线所见判断肺癌的组织类型是可能的，但有一定的限度。

不同组织类型的X线所见有何区别呢？

（一）中央型肺癌 中央型肺癌可分为管内型、管壁型和管外型。管内型肺癌的肿块主要位于支气管腔内，其中大多数为鳞癌，在X线上有时可见支气管腔内有息肉状肿块。管壁型肺癌的癌组织在支气管壁内浸润，使之明显增厚，并可形成肿块。此型既可以是鳞癌，又可以是小细胞癌，二者的区别是：

1、鳞癌常常是肺叶和肺段支气管均受累，而小细胞癌常常是仅肺段支气管受累；

2、小细胞癌引起纵隔和肺门淋巴结转移的机会较鳞癌为多。管外型肺癌肿块主要在支气管外生长，肿块多呈椭圆形，其长轴与支气管的长轴一致。此型中以小细胞癌占大多数。此外，鳞癌引起支气管狭窄时，狭窄段形状多不规则；引起支气管梗阻时，梗阻端多为突发截断。鳞癌常引起较明显的肺内阻塞性变化。与此相反，小细胞癌引起支气管狭窄时，狭窄段常常细而长，比较规则；引起支气管梗阻时，梗阻端常呈锥形。小细胞癌引起肺内阻塞性变化的机会较鳞癌为少。

根据X线征象判断中央型肺癌组织类型的要点可归纳如下：

1、中央型肺癌以鳞癌和小细胞癌为主，腺癌和大细胞癌均少见；

2、中央管内型多为鳞癌；

3、中央管外型多为小细胞癌；

4、中央管壁型肺癌同时累计肺叶和肺段支气管，支气管呈不规则狭窄或突发截断，肺内阻塞变化较明显时，以鳞癌多见；

5、中央管壁型肺癌仅累及肺段支气管，纵隔和肺门淋巴结增大，支气管呈规则狭窄或锥形梗阻，肺内阻塞变化轻或无阻塞变化时，以小细胞癌多见。

（二）周围型肺癌 在周围型肺癌中，肺炎样肺癌（无论是限局性的还是弥漫性的）多为腺癌或肺泡细胞癌。在X线上表现为边界模糊的片状阴影，可以是弥漫性的，亦可仅腺局于一个肺叶或一个肺段。在其余的周围型肺癌中，小细胞癌和大细胞癌的特点不明显。周围型腺癌和周围型鳞癌的主要区别在于：

1、在直径小于3cm的肿块中，以腺癌多见；在直径大于6cm的肿块中，以鳞癌多见；

2、在肿块中出现空洞者以鳞癌多见；肿块中存在多数小透明区者以腺癌多见；

3、肿块边缘模糊者以腺癌多见；

4、肿块周围有胸膜凹陷征者以腺癌多见；

5、周围型肿块累及第三级支气管（即肺段支气管）者，以鳞癌多见。根据X线征象判断周围型肺癌组织类型的要点可归纳如下：

1、肺炎型肺癌多为腺癌或肺泡细胞癌；

2、肿块直径小于3cm，肿块中可见多数小透明区、伴有胸膜凹陷征且边缘较模糊者以腺癌多见；

3、肿块直径大于6cm，累及第三级支气管，肿块中有空洞且边缘较清楚者，以鳞癌多见；

4、周围型小细胞癌和周围型大细胞癌缺少特征。

53、早期肺癌在X线上有何表现？

早期肺癌的中央型可分为管内型、管壁型和管外型。在早期肺癌的诊断中，查痰找癌细胞及纤维支气管镜检查具有重要意义，但X线检查常可提供发现早期肺癌的依据。其X线表现为肺段或肺叶阴影。可逐渐发展，也可在同一个部位反复出现。在病理上为肺不张或阻塞型肺炎，无肺门及纵隔淋巴结转移。支气管体层可发现肺段或肺叶支气管狭窄或梗阻。当胸部X线检查正常，查痰找到细胞时，可诊断为隐形肺癌，也是早期肺癌表现。

周围型肺癌是指病灶直径2cm或小于2cm者，无肺门及纵隔淋巴结转移。在X线上可分为结节型、浸润型及空洞型。绝大多数为结节型，其具有特征性的表现为孤立结节，有分叶，边缘毛刺，肿瘤阴影密度不均匀，其中可见小透明区（小泡征），肿瘤阴影于胸膜之间可出现线性或幕状阴影，称此为胸膜凹陷；浸润型X线表现呈无特征性的边缘模糊阴影；空洞型在X线上表现为壁厚薄不均匀之小空洞，其边缘可有分叶。

54、胸部CT检查对早期周围型肺癌的诊断有何价值？

自从CT检查在临床上应用以来，胸部CT检查对肺内结节病灶的鉴别诊断价值引起了不少著者的重视。Sieglman氏用CT检查了88人91个非钙化结节，发现原发肺癌的CT值平均为92HU，最高者亦不超过147HU。而良性病变的CT值多数大于164HU。他们认为，CT值超过164HU者不需手术切除，可用普通X线检查观察6个月。但是也有人认为在鉴别肺内恶性结节与良性结节方面，CT并不比普通X线检查更有用，认为病灶大小、形态、边缘等表现都不具特异性。

我们的X线-CT-病理对照观察表明，CT检查对于直径2cm以下的小结节的诊断有重要意义。其优点是定位准确，取层薄，影像的观察不受晕残影的干扰。我们在CT-病理对照中看到，结节在CT各层面上的表现于病理大切片所见大体上是吻合的。CT检查可以显示出普通体层摄影片上所未显示的一些征象，如小分叶征象、小泡征以及瘤-肺交界面上的一些细微改变。我们认为，在观察肺部结节病灶的CT影像时，应以观察病灶大小、形态、边缘、密度（CT值）为基础，仅根据CT值去鉴别病变的良、恶性比较困难。

55、肺癌所致的大叶肺不张在出现大片阴影之前可有什么样的异常阴影？ 为了回答这个问题，先介绍两个病例：

X线号155224，林某，56岁，女。第一次拍片发现右肺下野有多数小片状阴影，诊断肺炎。27天后拍片见右下叶呈大片状阴影，气管-支气管冠状面体层摄影示右肺下叶支气管截断，证实为肺癌。

X线号158479，武某，58岁，女。第一次拍片发现右肺上野结核病灶，右肺下野斑片状病灶，认为是结核扩散。45天后拍片示右上野结核灶同前，右下叶呈大片状阴影，诊断肺癌。尸检证实为肺癌引起右下叶支气管截断。

上述病例的发展情况说明，在肺癌所致的大叶肺不张大片状阴影出现之前，可有多数较小的斑片状阴影，其形态很象肺结核灶或小叶肺炎灶。若肺内其他部位有结核病灶时，更容易误诊。在有些病例还可出现多数与支气管走行方向一致的粗大索条阴影。为什么肺癌所至的肺不张在出现大片状阴影之前可先有这些变化呢？根据我们观察，这是因为发生在叶支气管的阻塞使末端小支气管发生分泌物的滞留，引起某些小叶肺不张或阻塞型肺炎。我们认为在一个肺叶或一个肺段范围内出现斑片状阴影时，如其形态相似，在临床上又无急性炎症症状及结核症状，病人年龄较大，应警惕存在肺癌的可能性。此时作支气管体层摄影，支气管造影或查痰找癌细胞有一定帮助。不可无限期的动态观察，坐等确诊。

56、什么纵隔型肺癌？

纵隔型肺癌是肺癌的一个特殊表现。有人认为，纵隔型肺癌是完全不张的肺叶包裹肺门肿块或纵隔的增大淋巴结形成的，因而紧贴于纵隔上，形态类似纵隔肿瘤。还有人根据病理解剖把纵隔型肺癌分成：

1、发生在纵隔侧胸膜下的肺癌向肺内发育同时浸润纵隔；

2、从大支气管发生的癌瘤向纵隔内发育；

3、肿瘤在肺内向纵隔淋巴结转移。由此可见，纵隔型肺癌从发生部位来看，可以是周围型肺癌，也可以是中心型肺癌。在胸片上容易误诊为纵隔肿瘤。在组织学上，纵隔型肺癌以小细胞肺癌多见，早期诊断比较困难，即使肿瘤已长得很大，也可误诊。发生在上纵隔的纵隔型肺癌容易误诊为恶性淋巴瘤，发生在下纵隔者可以误诊为心影增大。有些病例行食管造影时可发现食管受侵犯，侵犯心脏时可出现心包积液。查痰有时可找的癌细胞。

57、发生在肺段支气管的肺癌有哪些X线表现？

肺段支气管是三级支气管，从肺段支气管发生的肺癌有哪些X线表现呢？在回答这个问题之前，有必要介绍从三级支气管发生的肺癌的蔓延方式。根据我们的观察，发生在肺段支气管的肺癌，其蔓延方式为管壁蔓延和肺内蔓延，管壁蔓延可沿一个肺段支气管，叶可沿几个支气管分支蔓延，管壁和肺内蔓延可同时存在。这些蔓延方式决定了发生在肺段支气管肺癌的X线表现为：

1、管壁蔓延引起的阻塞性改变产生相当于肺段范围的肺不张（或阻塞性肺炎）；有时虽同时蔓延至几个支气管，但在X线上可只表现为一个肺段的肺不张（或阻塞性肺炎）；

2、沿肺段支气管蔓延有时表现为肺野内管壁肿块阴影，病灶呈椭圆形，其长轴可与肺段支气管长轴一致，分叶特征表现不明显，可突破管壁向其周围肺组织内蔓延；

3、如肿瘤兼有管壁及肺内两种蔓延方式，其影像表现得比较复杂，可同时有肺不张（或阻塞性肺炎）、支气管扩张和肺内球形病灶。肺段支气管肺癌和发生肺内转移，其影像就更为复杂。

我们认为，当发现上述三种表现中的任何一种表现时，都应考虑到肺段支气管肺癌的可能性，手术前应采用体层摄影或支气管造影等方法了解病变范围。

58、对发生在下叶背支支气管的肺癌病人为什么要重视观察较大支气管？

下叶背支支气管原发性肺癌可表现为肿块阴影、厚壁空洞阴影或片状影，后者为肺不张或阻塞性肺炎表现。此时经支气管造影活体层摄影检查可见下叶背支支气管狭窄或截断。我们可根据X线所见作出肺癌的诊断。若考虑手术治疗，对于病变范围的观察就十分重要，特别应重视观察下叶底干支气管、右中间段支气管及主支气管。这是为什么呢？第一，由于下叶背支支气管主干较短，发生于背支主干或其附近的肺癌癌组织容易波及较大的支气管。第二，背支支气管壁内有丰富淋巴管网，它与中间段及下叶支气管连接。背支支气管发生肺癌时，肿瘤容易循淋巴管蔓延到较大支气管。实践证明：背支肺癌往往可累及右中间段、下叶底干支气管及主支气管。若不重视这个事实，忽略对于这些部位观察，术前对于病变范围估计不足，就会影响手术切除效果。

59、在肺癌的发展过程中，应如何解释从肺段阴影到团块阴影这一演变过程？

在临床工作中常可以看到肺癌从肺段阴影到团快阴影这一演变过程。这种现象应如何解释呢？根据我们观察，发生在肺段的支气管肺癌并不少见。由于肺段支气管管腔较小，容易发生梗阻而形成肺不张或阻塞性肺炎，并且容易向管腔外生长（直接或通过淋巴蔓延）而形成肿块。先有肺段梗阻表现而后又出现团快是肺段支气管肺癌的一种演变过程。为什么出现团快后肺段阻塞性表现又消失了呢？这是因为有侧枝通气存在。

60、肺段阻塞型肺炎（或肺不张）一定是肺癌的早期表现吗？

肺段阻塞性肺炎（或肺不张）X线表现的病理基础并不相同：

1、发生在肺段或次肺段支气管的早期息肉型癌或良性肿瘤，多于早期即引起肺不张或阻塞性肺炎。此时癌瘤多限于支气管浅层；

2、原发灶向支气管壁深部浸润，在胸片上虽然只表现为一个肺段的阻塞性肺炎（或肺不张），实际上此时癌瘤多已累及了临近肺段甚至肺叶的支气管；

3、发生在肺段以下的支气管癌瘤，如癌瘤循淋巴管在肺内蔓延，于原发灶旁可出现多数结节，还可累及肺段支气管。肺段支气管本身可以有梗阻也可以无梗阻。由此可见，一个肺段的阻塞性肺炎（或肺不张）有时并不能完全反应原发灶的部位和范围，不一定是癌瘤的早期表现。当发现一个肺段的阻塞性肺炎（或肺不张）时，为了鉴别诊断常需作支气管造影检查。

61、周围型肺癌瘤灶外形的病理特征在X线上能够反映出来吗？

根据我们观察，周围型肺癌的瘤灶在病理上有三种形态，即浸润、结节和空洞，其中以结节最为常见。结节病灶在病理上有以下特点：

1、病灶呈分叶状；

2、病灶靠近胸模时，胸膜可有增厚并形成脐样凹陷；

3、病灶内的正常肺组织大部分被破坏；瘤周可见癌瘤浸润、间质反应和压迫性肺不张等。这些特点在X线上并不能完全反映出来。例如，只有分叶较大时X线上才能显示；较明显的胸膜肥厚凹陷需切线位照片才能显示；对瘤周变化的显示还不如前两者。经X线检查不能把肺癌瘤灶的病理特征显示出来常是误诊的原因。可见发现肺内球形病灶时利用平片和体层摄影从各个角度观察病灶、努力寻找恶性X线征是必要的。

62、在周围型肺癌的诊断中应该怎样看待典型征象？

在肺内球形病灶的鉴别诊断中，最重要的是肺癌、结核和慢性炎症肿块的鉴别。不少著者提出过有助于鉴别三者的X线征象，我们仅就其中几个征象，结合自己的病例略述点滴体会：

（1）分叶征象：有人将球形病灶或肿块周边呈凹凸不平的形状描述为分叶或脐状，这一形状是周围型肺癌的特征吗？根据病理标本与X线影像对照，应该认为是周围型肺癌的主要表现之一。但有这样的影像者并不全是肺癌，这也是事实。结核、错构瘤都可有这样的表现，但其病理基础不同。

（2）球形病灶内充气支气管影像：这常常是结核和慢性炎症的表现，但在少数情况下于周围型肺癌病灶内也可见到。

（3）球形病灶内钙化：这是结核瘤的有诊断价值的征象，但有些周围型肺癌灶内也可有钙化病灶，这个事实也要重视。

（4）卫星灶：这是结核球的特征，但周围型肺癌附近淋巴结转移也能貌似结核的卫星灶。

（5）胸膜凹陷：胸膜凹陷是周围型肺癌的特点，特别是腺癌的特征性表现，在X线上可表现为线状、星状或幕状。其中线状阴影与结核瘤的外粘连带不易鉴别。

（6）肺癌的“放射冠”也称癌放射，这一征象常见于腺癌，X线上表现为向肿块中心集中呈放射状排列得细线条影，肿块旁还可见透过度增强的肺气肿区。此征还可见于3期矽肺团块及结核。

63、周围型肺癌所形成的空洞有何特点？

周围型肺癌癌性空洞的形成与肿瘤的发生发展有密切关系。周围型肺癌所形成的空洞的典型的X线征象为洞壁较厚，形状不规则，其外缘可有较清楚之分叶，内壁凹凸不平，有时还可见突出腔内之结节状影。伴有肿瘤浸润时，外缘可毛糙模糊。其大小为3~5cm，也有人报导最大可达12cm，其中内容物常不多。当合并感染时，空洞内可见较大气液面。这样的癌性空洞诊断并不困难。但是也有些不典型的癌性空洞，如薄壁空洞、脓肿样空洞等，与肺结核或肺脓肿空洞较难鉴别。有些薄壁空洞在动态观察中可见洞壁不规则增厚，对鉴别诊断有一定帮助。如有条件，应作支气管造影、体层摄影或照高电压胸片，用以观察空洞的形态、支气管有无狭窄或截断、纵隔及肺门淋巴结是否肿大。同时还应仔细询问病史，了解病变发生发展过程，有无咳嗽、咯血、胸痛病史以及急性发病史。另外还可查痰找癌细胞。通过这些检查一般可以得出正确诊断。

64、孤立肺转移瘤的球形病灶形态与原发周围型肺癌的病灶形态有何区别？

肺转移瘤一般表现为肺内多发病灶，但少数也可表现为单发球形病灶，后者与原发周围型肺癌的鉴别比较困难。肺转移瘤的球形病灶有哪些特征呢？有人根据病理和X线对照观察提出以下各点：

1、大多数病灶为圆形或椭圆形，呈扩张性生长，如无坏死溶解灶，密度比较均匀；

2、球形灶一般无分叶，3、大多数病灶边缘清晰，有的病灶周围形成肺膨胀不全带，这可能同扩张性生长较快而压迫周围肺组织有关，而与肿瘤的大小无关系，有的较小的病灶就可以有这种变化。

原发周6??1型肺癌的病灶形态则与转移瘤有些不同，根据我们对原发周围型肺癌的观察，其病灶周边可有渗出性或增殖性间质性反应，一般为浸润性生长，但也可有压迫性肺不张，在病灶切面上均可见分叶结构。由此可见，鉴别原发灶和转移灶时应注意阴影的形态和边缘。转移灶多是规整圆形或椭圆形，边缘多光滑且较清楚。而病灶形状不规则、边缘呈分叶状并较毛糙乃应视为原发型周围性肺癌的特点。还应指出，鉴别原发肺癌和转移瘤时必须综合考虑各种变化，如仅凭一个病灶的形态区鉴别原发和转移是较困难的。

65、消化系统肿瘤肺转移的X线影像有何表现？

消化系统癌转移到肺部者比较多见。其中常见的有肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、食管癌的肺转移。消化系统癌转移至肺部的X线表现有以下几种：

1、单发或多发大结节；

2、多发小结节；

3、多发粟粒病灶；

4、癌性淋巴管炎；

5、肺不张；

6、浸润病灶；

7、纵隔或肺门淋巴结肿大。

肺转移灶的X线影像和原发病灶部位有关系吗？有人认为淋巴管炎性转移和粟粒状转移多见于胃、肠癌，也有人认为癌性淋巴管炎中尉癌转移最多。我们认为胃癌肺转移多表现为癌性淋巴管炎。小结节型病灶以胰腺癌和肝癌转移多见，这两种癌的小结节肺转移灶的X线表现有时很相似。结肠癌多表现有多发或单发大结节。纵隔或肺门淋巴结增大在消化系统癌瘤中比较少见，我们曾见过食管癌转移有这种表现。消化系统不同部位的癌瘤可有相同的肺转移影像，也可有不同的肺转移影像，因此当原发灶不明确时，有时肺转移的X线表现对于寻找原发部位，可以有所帮助。胰腺癌的诊断比较困难，特别是胰腺体部癌和胰腺尾部癌，由于缺乏特征性临床症状，往往到了晚期才得到确诊，根据不同著者统计，胰腺癌肺转移占28~34.6%，肺转移中胰腺癌占4.9%。我们认为胰腺癌肺转移不算少见，当发现多发小结节阴影时，应重视检查肝脏和胰腺有无原发癌。实践证明，肺转移瘤可引起肺不张。其原因是：

1、转移性肿大淋巴结压迫支气管；

2、肺内转移灶经淋巴路转移至支气管壁，引起壁内淋巴管炎，从而造成管壁增厚管腔狭窄。这里介绍消化系统癌肺转移X线表现的目的，是提醒重视原发灶和肺转移影像之间的联系，从而提高X线诊断质量。但是不能仅根据转移灶的X线征象去确定肿瘤的原发灶的部位。

66、怎样分析肺部病灶体层摄影片？

在分析病灶体层摄影片之前，首先应评价X线照片的质量，如体层面是否合适，对比度和清晰度是否满意等。假如体层面不在病灶中心而在病灶边缘，条件又不合适，病灶阴影还不如平片清楚，那么根据这样的体层片做诊断就容易发生错误。我们认为这一点非常重要。一张合适的球形病灶体层片，应具备以下条件：

1、在通过病灶中心的体层片上病灶的最大径应大于平片上的球形病灶的最大径，不能小于平片上的球形病灶的最大径；

2、病灶与肺野有良好的对比度；

3、病灶轮廓和内部结构比平片清楚；

4、包括一定范围的病灶周围肺组织。

分析体层片上球形病灶阴影时，第一要把每一张体层片X线所见搞清楚，第二要把各体层片上X线所见联系起来，第三要把体层片所见与平片所见结合起来。只有这样才能得出正确结论。在分析每张病灶体层时要观察一下几项：（1）病灶：

形态：如结节状、肿块状、不规则浸润或有2~3个或更多的小结节构成的病灶。密度：均匀或不均匀，有无充气支气管象，有无空洞和钙化。边缘：清楚或模糊，有无凹凸不平等表现，有无分叶，有无小锯齿状或光芒状边缘。（2）病灶周围变化：

是否有周围纹理变形、增多或减少，纹理是否增宽，病灶与肺门之间有无条索状阴影。病灶附近有无胸膜凹陷或增厚。病灶附近支气管有无异常。病灶周围有无卫星病灶。

为了说明各观察项目的重要意义，可举肺癌为例，据文献报导，周围型肺癌有以下特点：（1）瘤灶：

形态：不规则形状，有时可见病灶由2~3个小结节构成，进而融合成为一个瘤灶。密度：不均匀为68%，均匀为32%；溶解占8.5%（见于直径2.5cm以上球灶）。边缘：不清楚88%，多弧边为81%，小锯齿、光芒状占65%。

（2）瘤灶周围变化：肿瘤周围纹理有变化占71%。胸膜肥厚为59%，胸膜凹陷占20.4%，肿瘤附近胸膜肥厚占33%。

在日常诊断工作中，初学者分析病灶层时，往往仅把注意力集中于找空洞、钙化和分叶边缘上，毫无疑问，这些方面是比较重要的，但对于其他方面也不能忽视。

67、肺癌为什么容易引起左侧声带麻痹？

肺癌、纵隔肿瘤、结核性淋巴结炎等都可引起声带麻痹，其中以肺癌引起的较常见，而且左侧声带麻痹较右侧多。为什么左侧声带麻痹多于右侧呢？这是因为左侧喉返神经从主动脉弓和左侧主支气管之间开始，左侧喉返神经在胸腔内比右侧长，比右侧更容易受胸部病变的影响。恶性肿瘤又比良性病变引起的声带麻痹的机会多。根据我们观察，有些肺癌的病人因声音嘶哑而就医，经过胸部透视才发现肺癌。左侧声带麻痹可以和左侧横膈麻痹并存，这时常发现左肺门部肿块。有时由于主动脉延长弯曲使肿块显露不明确，若检查不细心或经验不多可以漏诊。我们认为凡出现声带麻痹症状时，特别是对年龄较大者，都应该想到有肺癌存在的可能性，在对胸部全面观察的基础上，要对于肺门和纵隔进行重点观察。

68、肺癌和肺转移瘤为什么会形成薄壁空洞？

胸部透视或在胸片上发现薄壁空洞时，如果病史长一些，往往考虑为囊肿或结合空洞，较少考虑到肺癌。甚至手术已证实肺癌后，仍感到不能理解。为什么肺癌和肺转移瘤能形成薄壁空洞呢？文献上有两种解释：

1、当肿瘤在小支气管并起到活瓣作用时，其远端气腔可因此膨胀扩大，以后支气管内的肿瘤逐渐长如气腔壁内；

2、肿瘤结节先形成空洞，以后由于小支气管内肿瘤的活瓣作用，使空洞壁变得更薄。由此可见，形成薄壁空洞的机制是不同的。

我们曾观察到壁薄如囊肿的肺癌空洞，经病理证实，也有两种情况：

1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；

2、先天性肺囊肿引起恶变。当薄壁空洞的鉴别诊断发生困难时，支气管造影有帮助。如果在支气管造影片发现支气管狭窄或梗阻，应首先考虑为肺癌。转移瘤形成薄壁空洞时常与肺内结节灶并存。

69、慢性支气管炎病人合并肺癌时为什么容易误诊？

慢性支气管炎病人合并肺癌时很容易将肺癌遗漏，这是因为：

1、临床方面：肺癌的好发年龄也是慢性支气管炎的好发年龄。在症状上也有许多相似之处，如咳嗽和吐痰是慢性支气管炎的临床症状，有时痰里还可有血丝，而刺激性咳嗽和痰里带血丝又是肺癌常见的临床症状，因此在临床上有时将肺癌症状误认为慢性支气管炎表现，以至误诊；

2、X线表现方面：根据我们观察，中心型肺癌比周围型肺癌更容易误诊。因为早期肺不张是不完全的，常常只表现粗大索条阴影和斑片状阴影，当发生在下野时可错误的解释为慢性支气管炎表现。另一方面，因为慢性支气管炎的胸片表现比较复杂，既有纹理增强紊乱，也有纤维性病变，有时同时有肺炎和肺不张，这些复杂影像中虽有肺癌表现，但往往容易被忽视。

为了避免误诊，我们认为必须正确地认识中心型肺癌和慢性支气管炎的X线表现。慢性支气管炎的阻塞变化，以小支气管为主，并有广泛间质纤维化，有时可见肺不张（特别是中叶肺不张）、肺气肿、肺大泡或蜂窝影像。中心型肺癌多以大支气管（主支气管、叶支气管）阻塞性变化为其X线表现特征。值得注意的是，在肺癌引起的大叶肺不张阴影出现之前，可见到部分的小叶肺不张，其分布与小叶的分布是一致的。在X线平片上，这种小叶不张可表现为两种形态：

1、多发斑片状影：为多发小叶肺不张特点；

2、多发盘状肺不张阴影：即与支气管走行方向一致的条索状阴影，其形态很像盘状肺不张。这两种阴影可单独存在，也可混合出现。从这种小叶不张发展为大叶不张的时间长短不同，短者可不到一个月，也有的病例需经过几个月。应注意不要把这种肺癌引起的小叶不张征象误诊为肺炎。根据我们的经验和教训，提出以下三点供诊断时参考：

（1）临床症状：虽然慢性支气管炎的某些临床症状与肺癌的某些症状有相似之处，但若细心分析病人的主诉还是可以发现一些线索，如肺癌时咳嗽经治疗不减轻，过去痰里带血丝机会很少而近一、二个月痰里时常有血丝，甚至还可伴有胸痛。体重减轻也应重视。

（2）X线表现：若胸片上在一个肺段或一个肺叶范围出现与支气管走行一致的粗大索条阴影或斑片状阴影，不可无根据的诊断肺炎，应仔细的分析X线所见，必要时作体层摄影或支气管造影。

（3）动态变化：慢性支气管炎合并一个肺段或一个肺叶范围的肺炎或肺不张时应在抗炎治疗下短期复查（1~2周），若阴影无变化甚至有发展时要积极作进一步检查。

70、肺原发性肉瘤有何X线表现？

肺原发性肉瘤以纤维肉瘤、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤比较常见。可发生于任何年龄，以40岁以下者居多。在临床上可有发热、咳嗽及胸痛，发展较快。在病理上，肿瘤呈膨胀性生长，瘤周可见膨胀不全带，瘤内可有出血及坏死。其X线表现为肺内中快、形态不规则，可有大分叶，边缘清楚，肿块多数大于5cm，若肿瘤较大或位于肺周边部时，可累及胸膜或破坏肋骨，也可向支气管内生长，引起支气管阻塞性改变。倍增时间为1~2月。

肺原发肉瘤的X线定性诊断比较困难，可误诊为肺癌、良性肿瘤或炎性假瘤。我们认为年轻患者发现肺内孤立性边缘清楚肿块阴影，而临床症状轻微时，应考虑到原发肉瘤的可能性。应当指出在诊断肺内原发性肉瘤时，需注意除外肺内转移性肉瘤，因为肺内原发性肉瘤与转移性肉瘤仅根据影像是难以鉴别的。

71、怎样看待胸部肿瘤的动态变化？

我们从以下四个病例的动态变化来说明这个问题。

例1：男，12岁，X线号：156520，从胸部X线检查正常到胸片发现肺门淋巴结增大（此时全身淋巴结也增大），仅有一周时间（恶性淋巴瘤）。

例2：女，X线号156250，肺内球形病灶经两个月直径增大一倍（肺癌）。

例3：女，60岁，X线号135288，一侧肺内多发球形病灶，近四年仅有不很明显动态变化（证实为肺癌）。例4：男，41岁，X线号156820，胰腺癌手术后七年，照片显示肺内多发转移灶。

从这四个病例可以看到：

1、肺癌可经两个月直径增大一倍，也可经近四年仅有不很明显的动态变化；

2、肺内转移病灶可于原发瘤手术切除后较常时间发生，某些肺转移瘤患者可以生存较长时间；

3、恶性淋巴瘤患者的肺门淋巴结增大，从胸片上看不到至胸片上可以看到可仅经一周时间。这些事实说明，恶性肿瘤的生长速度及发生转移的时间差异较大。一般来说恶性肿瘤发展较快，但少数病例可以发展较慢。在实际工作中首先要重视病变发生发展的一般规律，但随时注意一些个别情况对提高医疗质量也很重要。

72、争光霉素可引起肺部什么样的变化？

争光霉素是治疗恶性肿瘤的常用药物之一，但它有一系列的副作用，如可引起病人发热、呕吐、恶心、手掌及手指皮肤硬化、脱毛、口炎等。特别是它还可引起肺纤维化，严重者可威胁病人生命。因此，对于使用争光霉素的病人，必须重视观察其肺部情况。据统计，争光霉素引起的肺纤维症的机会可达4.2%，引起肺炎样阴影的机会为3.4~3.7%，在临床上可有发烧和呼吸困难。其X线表现为：

1、阴影形状：呈粟粒状、斑状或线网状；

2、分布：两侧对称性或不对称性，还可发生在一侧肺；

3、阴影发展：阴影呈弥漫性时，可从下野向上方发展。其病例变化为：

1、肺泡壁的血管扩张和水肿，小叶间隔结缔组织水肿，胸膜下或肺泡间隔弥漫性小圆型细胞浸润，出现纤维母细胞及纤维化；

2、肺泡上皮细胞肿大变性，异性变并向肺泡腔内脱落，出现泡沫细胞；

3、富有蛋白成分纤维素的肺水肿，透明膜形成，由于渗出物的器质性变可发生肺泡腔纤维化；

4、细支气管上皮增生和异型变，与放射性肺炎类似。

73、气管、支气管良性肿瘤有何X线表现？

气管、支气管内良性肿瘤包括腺瘤、纤维瘤、错构瘤、脂肪瘤及乳头状瘤等。可发生在气管、主支气管、叶支气管及段支气管。在支气管内为伸出性生长，呈息肉状或半球形。肿瘤长大引起支气管梗阻时可发生阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿及支气管扩张。

肿瘤较小时可无症状或仅有咯血，肿瘤较大引起阻塞性肺炎时可出现发热、咳嗽、痰中带血、咳痰及胸痛。胸部X线检查有以下表现：

1、肺段、肺叶或一侧肺大片状阴影，为阻塞性肺炎或肺不张表现，阻塞性肺炎可在同一个部位反复出现；

2、支气管体层可发现气管或支气管内向管腔突出的软组织阴影；

3、支气管造影可发现气管或支气管内充盈缺损。

仅根据X线表现与气管支气管内肉芽肿、恶性肿瘤鉴别困难，因为肺癌、转移瘤可有与良性肿瘤相类似的表现。

若患者病史长，体层或支气管造影发现支气管内息肉样或半球形肿物时，应考虑为良性肿瘤，但最后诊断有赖于支气管镜及病理证实。

74、气管、支气管腺瘤有哪些X线表现？

气管、支气管腺瘤是Kramer氏于1930年提出的。据文献报告，气管、支气管腺瘤占气管、支气管良性肿瘤及肺良性肿瘤的75~80%。它来自气管、支气管的分泌腺。气管、支气管分泌腺由三种上皮构成，即分泌上皮细胞、嗜银细胞及粘液上皮细胞。由分泌上皮细胞发生者称为腺样囊性腺瘤，由嗜银细胞发生者为类癌型腺瘤，由粘液上皮细胞发生者称粘液表皮样腺瘤。

气管、支气管腺瘤的临床症状与其发生的部位有关。气管腺瘤患者主诉喘鸣，发生在气管、主支气管及叶支气管者，均有咳嗽，发生在叶支气管者多有胸痛。血管丰富的腺瘤可有血痰、咯血症状。总之，当发现患者有咳嗽、呼吸困难、血痰、喘鸣等症状时应怀疑气管、支气管腺瘤存在的可能性。发病年龄在20~40岁者占70%左右。支气管腺瘤的X腺表现决定于发生部位。发生于气管或较大支气管腔内者在体层片上可表现管腔内的软组织阴影，是否引起肺的阻塞性改变与肿瘤的大小有关。发生于主支气管及叶支气管的支气管腺瘤，引起管腔阻塞者占85%，可表现为阻塞性肺炎、肺不张、支气管扩张及阻塞性肺气肿。阻塞性改变可占据一个肺段，一个肺叶直至一侧肺。肺门肿块是支气管腺瘤的另一主要X线表现，可呈圆形、长圆形及哑铃型。肺门肿块与管腔内肿块影并存时为管内外混合型表现。发生于肺内的支气管腺瘤可表现有球形或肿块阴影，大小可为2.5~7.5cm，边缘较清楚。

诊断支气管腺瘤时应注意与肺癌鉴别。支气管腺瘤病人一般情况较好，病程较长，最后诊断需依靠支气管镜检查及病理活检。

75、胸部错构瘤有哪些X线表现？

胸部错构瘤是一种良性肿瘤，由软骨、纤维、血管、上皮、平滑肌等组织构成。以软骨成份为主者称软骨错构瘤，以纤维为主者称为纤维错构瘤。此病多见于50~60岁的患者，男与女之比为2：1。大多数发生在外围肺实质，只有10%发生在支气管内，大多数患者在临床上无任何症状，少数病例由于支气管梗阻可引起肺不张和肺炎，此时可有咳嗽、胸痛及发热，气管内错构瘤多表现为肺叶样阴影，在大气管体层及支气管造影片上可表现为软组织阴影及充盈缺损。肺内错构流呈球形或分叶状肿块，大多数直径在2cm左右，少数可达5cm以上，多为单法，多发罕见。一般生长缓慢，可恶变或与恶性肿瘤并存，有人曾报告支气管内错构瘤恶变为腺癌。错构瘤内可有钙化，但其发生率可能比以前的认识要低，约为25~30%，典型的钙化呈爆玉米化状。有人报告80例错构瘤，有钙化者为7例。从组织成分来看，软骨错构瘤最多，该著者报告的80例中，除平滑肌错构瘤2例，纤维错构瘤1例，腺样错构瘤3例外，均为软骨错构瘤。根据我们观察，肺内软骨错构瘤与软骨肉瘤肺内转移的X线表现有时很相似，但结合临床并不难区别。

76、有哪几种肺内肿瘤可以发生钙化？

在肺内疾病当中肺结核病灶钙化机会较多，肿瘤内钙化较少。

以下几种肺内肿瘤可发生钙化。良性肿瘤中以错构瘤为最常见，X线片上呈爆米花样钙化，所谓“环形钙化”是错构瘤里的软骨成份钙化。在恶性肿瘤中可发生钙化或骨化的有成骨肉瘤肺转移，软骨肉瘤肺转移及肺癌。成骨肉瘤肺内转移在初期呈圆形的钙化密度阴影，与结合性钙化灶不好区别，但增大较快是其特点。软骨肉瘤肺转移灶的钙化与错构瘤钙化形态类似。肺癌钙化很少见，可表现为球形肿块中的小钙化灶。在观察成骨肉瘤和软骨肉瘤患者肺内有无转移灶时应特别谨慎，切勿将转移灶误认为结合性病灶。还要注意不要把肺癌肿块内钙化误认为结核瘤钙化。

77、心脏与肺癌肿块构成的“心影增大”有何特征？

心影增大为心脏疾患的一个表现，但“心影增大”这一X线征象并不都是由心脏疾患引起的。肺癌也可以引起“心脏增大”这一X线征象。

在日常工作中有这样的肺癌病例，主诉心跳气短，其主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘及心尖区可闻及杂音，临床可能诊断为风湿性心脏病、动脉导管未闭等，胸部透视或摄片显示心影增大。不仔细分析可视为二间瓣型心脏、主动脉型心脏或心包积液。同时根据临床记录也较容易诊为心脏病。但详细询问病史，细心分析X线影像，可发现以下共同特点：

（1）这种“心影增大”形状奇特，不具有常见的二间瓣型心脏、主动脉型心脏及心包积液的典型X线征象。（2）于心影增大显著部位可有多弧轮廓，无搏动。

（3）食管移位形状与左房扩大不符，用主动脉延长弯曲也不易解释。（4）肺内血管纹理无明显改变。

（5）心影增大无论用那种心脏病的症状和体征均不可解释。（6）病史短，往往有咳嗽、咯血的历史。

根据以上临床和X线表现应考虑有肺癌的可能，如能作气管-支气管冠状面体层摄影对诊断常有帮助。肺癌不是少见的疾病，早期多无临床症状或仅有咳嗽、痰中带血，不易引起病人的注意。待至出现心脏症状时，才来就医，较易诊为心脏病。又由于靠近心脏的癌瘤与心影不能分开，构成了“心影增大”的X线征象。因心肌、心内膜、瓣膜受侵犯，在临床上可出现各种杂音，又增加了误诊为心脏病的条件，甚至给病人做了很多不必要的检查。这类晚期肺癌病人往往同时有广泛的纵隔转移，甚至压迫侵蚀食管而引起吞咽困难。各种转移症状往往掩盖了主要疾病的临床症状。如能耐心询问病史，全面分析X线征象，误诊是可以避免的。

78、先天性支气管囊肿为什么会有多种多样的X线表现？

在先天性支气管囊肿的诊断中，X线检查是不可缺少的。其X线表现多种多样。这种多样性主要决定于以下条件：

（1）气管-支气管发育过程中形成囊肿的部位：因主支气管形成过程中一部分组织分离而发生的肺囊肿在气管或肺门附近，因终末支气管发育过程中一部分组织分离而发生的肺囊肿在肺野内。

（2）囊肿与支气管是否相通：与支气管相通的肺囊肿表现薄壁空腔，与支气管不通的肺囊肿呈球形阴影。呈球形阴影的肺囊肿发生在纵隔时需与其它纵隔肿瘤鉴别，发生在肺内时需与其他性质的肺内球形病灶鉴别。

（3）大小：较小的先天性肺囊肿不易显影，巨大的肺囊肿容易误诊为气胸和液气胸。

（4）有无感染：有感染者容易误诊为肺脓肿。霉菌感染时，在空腔内形成球形阴影，易误诊原发霉菌病。在X线诊断中，有时可将先天性肺囊肿误诊为主动脉瘤、肺肿瘤、肺结核、肺脓肿、液气胸、气胸等等。应如何进行鉴别诊断呢？除仔细分析X线表现外，还要注意以下几点：

（1）应全面分析临床症状和临床经过，有目的地做必要的检查，将其他疾病一一排除。先天性肺囊肿可仅表现为咯血或感染症状。如果孤立地从X线影像出发，可将肺上野的薄壁囊肿误为结核，也可将肺下野的薄壁结核空洞误诊为囊肿，甚至由于作支气管造影造成结核播散，我们就曾有过这样的教训。为了将囊肿壁显示清楚，对于巨大囊肿可采用不同体位照相。

（2）暂时不能确定诊断者应动态观察。囊肿合并感染时，经抗炎治疗后可显露出先天性肺囊肿的本来面貌。年龄在35岁以下，反复出现咯血或感染症状，以及病史在一年以上等因素，对诊断具有参考价值。根据动态变化也常有助于与其他易形成薄壁空洞的疾病鉴别。

79、什么是“老年肺”？

“老年肺”一词是指发生了退行性变化的老年人的肺脏。与青年相比，老年人的肺脏肺活量减少，残气量增加，最大通气量减少，肺内气体分布不均匀，最大扩散能力低下，总之肺机能减退。这种变化与肺泡系形态学变化有关。据研究，老年肺的肺泡孔增大、增多，其原因不明，但肺泡壁毛细血管及肺泡间隔间质的萎缩是发生这种改变的主要因素。随着人的年龄增加，肺泡壁毛细血管变细，数目减少，因而扩散氧的能力减低。肺泡间隔以外的间质数量无明显变化。因毛细血管减少，间质相对增加。肺泡上皮细胞无明显变化。可见，老年肺在形态上类似肺气肿表现。

目前在分类上经常把老年肺作为肺气肿的一个类型，但我们应充分认识老年肺与疾病所至的肺气肿是不同的。在日常X线诊断工作中不要把老年肺和疾病所至的肺气肿混淆。

老年肺表现为两肺透过度增加，两肺可见细网状纹理（在胸片上才可以看到），粗细近似，分布均匀，横膈位置低，可在第七肋骨前端，活动范围略减。这种老年肺是年龄变化所引起，并不是疾病。疾病引起的肺气肿常见于慢性气管炎等疾病，在临床上有明显症状，肺内往往可见纤维性改变，网状纹理粗大而不规则，分布不均匀，以中下野居多，横膈的位置一般比老年肺更低，但这还要看病变的范围和严重程度。出现肺心病时还可见肺动脉高压和右心增大表现。此外还要注意不要把老年肺的细网状纹理误认为癌性淋巴管炎。

80、如何鉴别老年患者阻塞性肺气肿的原因？

发生肺气肿时，肺脏终末细支气管以远的部分，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度膨胀及过度充气，导致肺组织弹力减退和容积增大，这些变化是其X线表现的病理基础。在X线上肺气肿表现为胸廓扩大变形，胸骨后间隙赠宽，肋骨走性平行，肋间隙增宽，横膈位置下降，膈活动范围减少，肺透过度增加。由于肺气肿的程度不同，这些X线征象的明显程度也有差异。典型肺气肿的X线诊断并不很困难，而早期肺气肿的X线诊断有一定困难。

许多原因可造成肺气肿，而阻塞是造成肺气肿主原因中最主要的原因。在老年人，引起阻塞性肺气肿的常见原因有二，一为慢性支气管病变引起的肺气肿，二为较大支气管不劝阻塞引起的肺气肿。

慢性支气管病变引起的肺气肿：肺气肿可以是慢性支气管病变或严重的肺间质病变的结果。慢性支气管炎和支气管喘息累及气管的范围较广，从气管到终末细支气管均可受侵犯。弥漫性细支气管炎累及细支气管。慢性支气管炎和支气管喘息发展到肺气肿时期，即出现肺功能不全症状，如发绀、呼吸困难等。有炎性合并症时，这些症状更重。这时如把X线表现与临床症状结合起来即能做出正确诊断，并能从疾病发展上理解肺气肿的临床意义。此时还应注意观察心脏改变，如肺动脉段是否膨隆，心影是否增大等。

较大支气管不全梗阻引起的肺气肿：常见的梗阻原因为肺癌，可累及大气管、主支气管及叶支气管。这种病人病史较短，可有呼吸困难，有时可痰中带血。X线上常表现为一叶、一侧肺或两肺下部的肺气肿，如为大气管癌，亦可表现为两肺的肺气肿。此时，X线医生不应只报告肺气肿的现象，而应进一步检查以搞清肺气肿的原因。如为肺癌，高电压摄片、气管-支气管冠状面体层摄影或支气管造影可显示支气管狭窄或截断。

慢性支气管病变和较大支气管不劝阻塞引起的阻塞性肺气肿的鉴别见表6。表6

慢性支气管病变和支气管不全阻塞性肺气肿的鉴别

——————————————————————————————————————————

临床特点

病理

X线所见

—————————————————————————————————————————— 慢性支气管病变所至

随支气管炎性病变

气管至终末细支

两肺普遍肺气肿，肺纹理重 的肺气肿

发展而症状加重

气管均受累

且变形，内间质变化多

较大支气管不全阻塞

病程较短、症状重

气管、主支气管、一叶、一侧肺或两肺下部肺 所至的肺气肿

叶支气管受累

气肿，若为大气管癌，亦可

表现为两肺普遍肺气肿（肺

气肿范围决定与阻塞部位）

在体层或支气管造影片上可

见支气管狭窄或截断 ——————————————————————————————————————————

除阻塞性肺气肿之外，肺气肿还可为代偿性肺气肿或间质性肺气肿，老年人肺组织的生理性衰退在X线上亦可有肺气肿样表现。代偿性肺气肿继发于部分肺组织损坏或纤维收缩、肺部长或肺切除。间质性肺气肿多由于外伤或其他原因使空气进入肺间质，在X线上无明显改变，可合并皮下气肿。肺组织的老年性改变（即老年肺）多见与无症状的老年人。如能把X线表现和临床症状结合起来，这几种肺气肿的原因不难认识。在鉴别是何种原因引起的阻塞性肺气肿之前，首先应出外其他原因所至的肺气肿。

81、手套征在胸部疾病的X线诊断中有何价值？

手套征是指多支3~4级支气管内粘液贮留或粘膜病变所产生的手指状影像。我们曾在支气管肺癌、腺瘤和曲菌病病例肿看到这一X线征象。在发生肺癌或腺瘤时，由于支气管梗阻，可使次肺段及肺段支气管内发生粘液贮留，从而产生手套征。曲菌病引起手套征的原因是支气管粘膜病变及粘液贮留。

手套征在胸部正位片上表现为手指状、边缘清楚的阴影，常为2~3支，以肺门为中心呈扇面状排列。在发现手套征时，往往需进行体层摄影检查，其目的并不是要进一步证实手套征的存在，而是为了观察手套征近端支气管有无梗阻。若发现有梗阻，多考虑为肿瘤，其中肺癌比腺瘤更为常见；若无梗阻，则应考虑曲菌病的可能性。以上几种疾病的临床表现也有所不同。肺癌或腺瘤以痰中带血为特点；而曲菌病则以支气管哮喘、咳嗽、脓痰及发热为特点，同时也可有出血症状，末梢血嗜酸性白细胞增多，血清IgE增加，血清沉降试验阳性。皮肤试验、痰培养对于曲菌病的确诊也有帮助。

82、什么是肋间膨出征？

正常人的胸膜线规则、整齐的沿胸廓内缘走行。当胸膜线在肋间隙初向外呈弧形突出时，称为肋间膨出征。此征可见于：

1、肺过度充气；

2、肋间肌等肋间软组织萎缩；

2、某些正常小儿、消瘦者、高龄者也可见到肋间膨出征。

肋间膨出征对于肺气肿的诊断有一定价值。但在其他指征诊断的肺气肿患者中，有的也可看不到肋间膨出征。可见，在实际应用肋间膨出征时，还必须结合其他指征。

有人认为在斜位胸片上观察肋间膨出征比较清楚，明显者在后前位片上亦能见到。

83、肺梗塞有哪些X线表现？

肺动脉的分支被拴子阻塞后可发生肺梗塞。据统计肺拴塞时有25~50%可发生肺梗塞。在肺梗塞诊断中经常遇到的困难是肺炎和肺梗塞的鉴别。这两个疾病在X线影像上很相似，甚至从影像上不能区别。但如能重视与临床结合，则可提高诊断正确率。

肺梗塞好发生在风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、心肌梗塞的基础上，特别是充血性心力衰竭时更易发生。发病急是肺梗塞的特点，常有突然的呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血、发烧等症状。分析X线阴影时要注意阴影形状、大小、位置、密度、边缘、有无胸膜反应等，这几点决定于肺梗塞的病理解剖特点。其X线影像为：

1、三角形的特点，据统计占40%。因为肺梗塞是肺动脉的分支梗塞，出血梗赛区多呈三角形，尖端指向肺门，可伴有胸膜反应。但也可呈圆形、椭圆形、菱形、梨性和不规则形状；

2、右比左多，下比上多，可为单发，亦可为多发；

3、病灶比大叶小、比小叶大者居多；

4、病灶密度均匀，边缘清楚。这种特征在发生肺梗塞后的3~10天表现得更明显，合并肺脓肿时可失去这种特征；

5、一般2~3周吸收，但短者可近2~3天，长者可达4~5周；

6、可有胸膜反应，表现为少量或中等量的胸腔积液。

84、肺拴塞在胸部平片上有哪些表现？

肺拴塞不算特别少见，大多数患者并不产生临床症状，或仅有轻微的不适感，但亦有导致突然或很快死亡者。拴子中最常见的为血栓，大多来自周围静脉或某些心脏病患者的心脏赘生物。少数肺拴子可原发于肺动脉内。其他如空气、脂肪、转移性癌、羊水、骨髓、寄生虫、滋养层等均能成为拴子而阻塞肺血管。同位素扫描对诊断肺拴塞有价值，肺血管造影是诊断肺拴塞的最明确的方法。但因条件限制，许多医院不能进行这种检查，而且即使能作这种检查，也往往需先从平片上获得诊断肺拴塞的线索。因此了解肺拴塞的胸部平片上的表现是很必要的。

大多数肺拴塞患者在胸部平片上并无阳性征象，只有当一个较大的肺动脉分支被拴塞，或者许多小肺动脉支被拴塞而引起肺循环障碍时在胸片上才有明显改变。

较大的肺动脉分支被拴塞时，被拴塞的肺动脉分支的肺叶较两肺其余部分透明，末梢血管影减少或中断，这种现象被称之为韦特马克氏征（Westermark's sign)。这个征象在诊断较大肺动脉拴塞时有价值。但值得注意的使容易将这一X线征象忽略或诊断为肺气肿。在两者的鉴别中应注意：

1、有大叶肺气肿表现而临床又怀疑肺动脉拴塞者，不要轻易诊断肺气肿。

2、过去的胸片正常而突然出现“大叶肺气肿”表现时，更应想到肺动脉拴塞。此外，较大的肺动脉拴塞时，有时可见患侧肺门区的大肺动脉分支增粗，一般右侧较为多见而且容易被发现，这是由于血栓将管腔撑大所至。如在连续的复查中发现管腔继续增粗，其诊断意义就更大，随着血栓的溶解、分裂，此现象可以逐渐消失。

当许多小肺动脉被拴塞时，在平片上可表现为肺纹理的普遍减少、肺透亮度增加，同时可产生急性肺源性心脏病现象。此时应注意与弥漫性肺气肿鉴别。二者的区别在于弥漫性肺气肿除肺的透亮度增加外，还有肺膨胀的表现，而广泛的小肺动脉拴塞时无此征象。

除以上表现之外，有人指出肺拴塞还可有以下表现：

1、浸润阴影：不一定表示有肺拴塞，大部分浸润阴影系肺出血、水肿所至，可为圆形或片状，密度高低不等，不按肺段分布，一般数天内即消退；

2、盘状肺不张：系肺拴塞引起的分泌物潴留以及支气管粘膜充血所至；

3、横膈抬高及胸膜反应：肺拴塞常能引起一侧横膈抬高及少量胸水，24小时后横膈可恢复正常位置。

85、手术后为什么会发生肺不张？

手术后发生肺不张的原因有：

1、由于手术后疼痛，呼吸运动受限，咳嗽受到抑制，因而咳痰困难，痰液可堵塞支气管；

2、由于麻醉后支气管粘膜上皮功能低下，分泌物输送发生障碍；

2、由于麻醉使分泌物增加。总之分泌物堵塞是常见的原因。也有人认为神经反射也可引起肺不张。

一般来说，全麻容易引起术后肺不张，发生在老年患者更多见，上腹部手术引起肺不张的机会为下腹部手术的2倍。术后肺不张的发展可分为三期：

第一期：呼吸困难期。由于支气管阻塞，使呼吸功能受到影响。患者主诉呼吸困难及胸痛。检查可发现脉快、发绀，经常坐位呼吸。

第二期：不张期。发生在支气管阻塞后10小时内。由于对侧的代偿作用，自觉症状可有缓解，多有发烧（在38度左右）。在X线上出现肺不张阴影。

第三期：恢复期。由于分泌物咳出，阻塞解除而使肺部充气。在X线上肺不张阴影大部分或完全消失。一般手术后肺不张的特点是：出现得快，消失也快。这一点与肺炎、胸腔积液不同。

86、什么是盘状肺不张？

Laurell氏（1926年）及Hulten氏（1928年）报告某些腹部疾病患者的肺底部出现线状阴影，认为其原因是胸膜上纤维素性沉着。1936年Fleischner氏根据两例尸检病例认为此种线状阴影乃肺内线状肺不张，称之为腹部疾病合并的直线状肺不张（又称之为Fleischner氏线）。为什么会出现这种肺不张？目前有几种说法，但均不够满意。

盘状肺不张（即“线状肺不张”）常见的X线征象为肺底、膈穹窿上方显示一横行索状影，与支气管走行不一致，宽约0.2~0.3cm，长约1~4cm，侧为片上此影在膈上方，阴影多靠前部，但也可以是双侧。在少数病例，此索状影可呈斜行状。阴影可以数天内自动消失，也可以长时期存留在肺内。

这种盘状肺不张常见于腹部疾患（肝癌、肝硬变、腹部肿瘤），也可见于某些心脏病变。不要将盘状肺不张误为肺炎或其他病变而进行错误的治疗。

87、“左肺尖新月状透明区”与“左心缘平直”征象对诊断左上叶及左下叶肺不张有何意义？

左上叶实变可为炎症和肺不张，在胸部正位片上都可呈大片状阴影。鉴别二者的要点是左上叶肺不张时肺叶体积缩小。如何判断左上叶体积缩小呢？一般来说这不如判断右上叶肺不张时容易，因为右上叶肺不张可借上叶下缘移位辨别，而左上叶肺不张则见不到这个征象。我们认为左肺上中野出现大片阴影时，左肺尖出现新月状含气肺组织是左上叶体积缩小的征象，对于鉴别诊断很有帮助。为什么会有这样的表现呢？因为左上叶肺不张时，左上叶后缘向前下移位，左上叶后段空间为下叶代之，因而形成下缘清楚的新月状透明区。不张的肺体积越小，此征越明显。当发现这一征象时，应加照胸部侧位片及气管、支气管冠状面体层像，以观察左上叶支气管有无狭窄或截断。

左下叶完全肺不张时，在后前位胸片上其阴影可在心影内，较易漏诊。有些病例由于心影转位，在后前位上心影呈轻度右前斜位表现，左心缘变直。若能注意这一征象，再经透视即可证实左下叶肺不张或有慢性炎症存在。这个征象我们认为在左下叶不张或慢性炎症中并不少见，值得指出。但这个征象也可见于较广泛的胸膜肥厚和胸廓变形，应注意鉴别。

88、胶原病及其边缘疾病在胸部有何X线表现？

胶原病及其边缘疾病患者行X线检查的机会不少，这类疾病在胸部可有以下几种X线表现：（1）心影增大：因心肌炎、心包炎引起。可见于风湿热、红斑狼疮、少年类风湿关节炎。（2）斑片状阴影：风湿热合并有风湿性肺炎时可出现斑片状阴影。

（3）纤维索条及网状阴影：可见于类风湿关节炎、全身性硬皮病、结节性动脉周围炎和红斑性狼疮。（4）结节或球形阴影：红斑狼疮可表现为结节阴影。Caplon氏综合征（类风湿性关节炎和矽肺并存）、Behcet氏病可表现为多发球形阴影。（5）胸腔积液：可见于红斑狼疮。

在X线诊断中如不结合临床情况，孤立地从影像出发，可将上述征象误诊为结核、细菌性肺炎、结核性胸膜炎等。如了解到胶原病及胶原病边缘疾病可有上述表现，对临床可提出有价值的材料。

89、什么是成人呼吸困难综合征？

成人呼吸困难综合征包括不同原因（如休克、创伤、严重感染等）引起的、具有特征性临床、病理和X线表现的呼吸衰竭。病人有呼吸迫促、低氧血症和应变性降低，用一般氧疗难以纠正。本症的本质可能是肺急性微循环障碍（微血管痉挛、拴塞、通透性增强），故有人认为本症应称为急性肺微循环障碍性呼吸衰竭。本症也被称为休克肺、充血性肺不张、湿肺综合征、硬肺综合征、肺透明膜病、肺灌注后综合征等。本症多发生于休克、创伤及严重感染患者，潜伏期，从几小时到几天，一般为12~14小时。表现呼吸急促、呼吸困难、发绀、动脉氧减少。

在病理上，从出现临床症状到死亡经24~48小时的病例肺脏重，气少，并有大片出血，镜下可见毛细血管充血，间质及肺泡内水肿，并有出血和小块肺不张。5~7天死亡者肺脏重，气少、出血少，镜下可见肺泡上皮增生，肺泡管及肺泡囊形成透明膜，肺泡内有蛋白及纤维素沉着。发病1~2周后，肺泡及间质纤维母细胞增生，并有不同程度继发感染。

在X线上，潜伏期可仅表现为血管充血和间质水肿。临床症状进一步恶化使缺氧较重时两肺则可出现边缘模糊斑片状阴影，随着情况严重，病变可融合。发病7~10天后，要注意在治疗过程中有无脓肿形成、氧中毒（一肺门为中心的两肺大片状阴影）、气胸和纵隔气肿表现。也有部分病例临床上有呼吸困难、发绀等症状，但胸片上无异常发现。

90、什么是肺纤维症？

各种原因引起的肺内广泛纤维化，并在临床上有呼吸功能低下，出现呼吸困难等呼吸系统症状时，称之为肺纤维症。

肺纤维症的原因不同，其中包括：

1、炎症；

2、抗癌药物降压药物；

3、农药、各种粉尘；

4、胶原病、结节病、嗜酸性肉芽肿、慢性支气管炎；

5、原因不明，如持发性肺纤维症（Hamman-Rich综合征）。在肺纤维症的诊断中，X线检查占重要位置。其X线表现为：

1、粟粒状病灶，一般直径不超过2mm；

2、蜂窝状阴影，大小不同；

3、现状阴影：A线，B线；

4、斑状、大块状及磨玻璃密度阴影；

5、不规则索条状阴影；

6、肺纹理紊乱；

7、叶间移位，纵隔移位，横膈升高，肺门上升。

我们认为，在X线胸片或荧光屏上发现肺纤维症时应力争查清肺纤维症的原因。方法是：

1、详细询问病史；

2、了解临床症状及体征，如有无呼吸困难、紫绀、杵状指等；

3、有条件的话可做些必要的化验检查，如血清r球蛋白，类风湿因子等。

91、什么是肺部炎性假瘤？

在X线诊断工作中，有时把一些肺内球形病灶阴影诊断为肺癌、肺结核或慢性炎症等，但术后病理报告为肺部炎性假瘤。到底什么是肺部炎性假瘤呢？有人认为它是某些非特异性炎症所至的肺内肿瘤样病变，在X线上表现为肺内瘤样肿块，而在病理上是一种非特异性的慢性炎症或炎症的结局，即在病理上并非肿瘤。由于对它的本质认识不同，对这类病变有各种命名，如组织细胞瘤、黄色瘤、黄色纤维瘤、炎症后假瘤、黄色肉芽肿、浆细胞肉芽肿、假性淋巴瘤、硬化性血管瘤等。由于组织相较复杂，有时可恶诊为癌或肉瘤。也有人认为上述各种名称是肺部炎性假瘤的不同类型。还有人将肺部炎性假瘤的X线表现分成两类：

1、圆形密度均匀的肿块阴影，在病理上大多数是黄色肉芽肿和浆细胞肉芽肿；

2、肺部表现很象淋巴瘤，可表现为多发团块状及不规则阴影，可伴有充气支气管影像，在病理上主要是小淋巴球。

如何诊断肺部炎性假瘤呢？肺部炎性假瘤一般临床上症状轻微，在X线上多呈球形或椭圆形，大小不一，其直径可2~3cm、4~5cm或更大。病灶的边缘多清楚整齐，也有时呈毛糙的边缘，并有切迹，单发多见，也可多发。在动态观察下可较长时间无改变，但也可又增大或缩小。我们认为，指出肺部炎性假瘤的特征性X线表现是比较困难的，因此，必须在将其它肺部疾病一一排除后，才可诊断肺部炎性假瘤。当与恶性肿瘤鉴别有困难时，开胸探查及手术切除是必要的。本病切除之后一般预后良好，但偶尔也可发现癌变。

92、结节病的诊断要点是什么？

一般都把多脏器病变、活检、抗原皮内试验、明显的胸内X线改变、激素治疗有效等作为诊断结节病的根据。但是在临床上发现多脏器发病的机会并不多；当触不到表浅淋巴结肿大或皮下结节时，无法进行活检；许多医院目前尚不能开展抗原皮内试验；据统计，75%~90%的结节病人在胸片上只有淋巴结肿大而无肺内病变，因而难以与支气管淋巴结结核、肺癌、淋巴瘤等疾病进行鉴别；有的病理在抗痨治疗1~2月后肿大淋巴结消退，但此时很难鉴别是结节病引起的淋巴结肿大自行消退呢，还是结核性的淋巴结肿大。那么，结节病的诊断要点是什么呢？我们认为，把临床表现和X线表现结合起来进行诊断更为实际。当病人无明确的临床症状，X线片上发现纵隔及双肺门淋巴结肿大时，即提示结节病的可能性。如果临床上具有典型的结节病表现时，例如皮下结节、泪腺肿大、腮腺肿大、眼部病变等，也可做出结节病的诊断。在鉴别诊断方面，主要是与肺癌、淋巴瘤、结核等进行鉴别。值得注意的是，在结节病的急性期，经激素治疗之后肿大淋巴结消退较快，而在结节病的慢性期则消退较慢。当一侧肺门淋巴结肿大明显而另一侧肺门淋巴结肿大轻微时，或者纵隔淋巴结肿大明显而两侧肺门淋巴结肿大轻微时，也很容易造成误诊。此时应采用多种影像学检查方法，如胸片正侧位、体层摄影及CT等，认真寻找双侧肺门淋巴结肿大的证据，这对于结节病的诊断有重要意义。

93、什么是肺部假性淋巴瘤？

1963年Salzstein氏首先报告了肺部假性淋巴瘤。假性淋巴瘤是一种慢性炎症，其病灶主要由淋巴细胞、浆细胞及网织细胞等组成。这些细胞分布在肺血管及小气道周围，并有淋巴滤泡伴生殖中心形成。本病一般不累及肺门及纵隔淋巴结。在病理上诊断肺部假性淋巴瘤的条件是：

1、以成熟淋巴细胞为中心，各种炎型细胞混合存在；

2、可见生殖中心；

3、一般不累及肺门及纵隔淋巴结。

本病可发生于任何年龄，但好发生于中、老年。多无临床症状，常于胸部检查时偶然被发现。偶有发热、咳嗽、胸痛、疲乏以及体重减轻等症状，颇似结核或其他感染。假性淋巴瘤常伴有干燥综合症或免疫r球蛋白增多。

本病在X线上表现为肿块状或浸润样阴影，可发生于肺部的任何部位。60%表现为肿块状阴影，病灶大小多为2~4cm，近胸膜侧的病灶边缘不整。也可表现为楔形阴影。病灶中可有支气管气相存在。在CT影像上，本病也表现为肿块或浸润样病灶。因病灶中血管不丰富，一般无强化表现。

94、肺含铁血黄素沉着症的X线表现是什么？

肺含铁血黄素沉着症的病理变化是：血液中的含铁血黄素沉积于肺泡及其领接的基质中，并有纤维组织增生和巨细胞反应。肺含铁血黄素沉着症可分为两类：

1、二尖瓣狭窄引起的肺含铁血黄素沉着症；

2、特发性肺含铁血黄素沉着症。

二尖瓣狭窄所至得肺含铁血黄色沉着症诊断比较容易，临床上有长期二尖瓣狭窄历史，在X线上除可见心脏的异常表现外，多于两肺中下野出现粟粒结节状阴影，大小及分布不均匀。特发性肺含铁血黄素沉着症比较少见，多发生在儿童，以反复大量咯血、发烧等症状为特点。化验检查可发现缺铁性贫血。在X线上两肺叶可见粟粒大的结节阴影，大小和分布均匀，有时均匀分布的细小结节阴影可使两肺??璃样密度。一般临床症状和X线表现是一致的，即大量咯血时肺内出现病灶阴影，咯血好转时肺内病灶亦减少或消失，往往2~3日内即可出现明显的动态变化。

95、“DIC”在肺野上能发现什么样的变化？

DIC（disseminated intravascular coagulation）即弥漫性血管内凝血，常发生于恶性肿瘤、重度感染及休克等情况下。DIC时在血管内形成多发血栓，血小板及各种凝血因子减少，一般血小板可少于10万/mm3，纤维蛋白讲解（即FDP）增加，DIC初期可在20~40ug/ml以上。其临床症状可分为两类：

1、因血栓或循环障碍引起的临床症状：如急性肾功能不全、全身痉挛、休克、心肌梗塞、呼吸困难等。

2、出血症状：如皮下出血、咯血、消化道出血、颅内出血、血尿等。

DIC在胸片上可引起两种变化：

1、肺梗塞；

2、休克肺表现。由于血管内形成血栓，出现肺梗塞不难理解，在X线胸片上表现为底向胸膜面的三角形阴影，或为圆形、椭圆形阴影，并可伴有胸腔少量积液和横膈升高。那么DIC为什么回有休克肺表现呢？临床证明休克在不同程度上可引起DIC，反之DIC又可引起休克或使之恶化。休克肺的主要病理变化是肺充血、出血、水肿和局限性肺不张，末期可出现广泛的肺纤维化。有人指出，严重的肺充血、间质水肿及支气管、血管周围出血发生在休克后12~24小时，24~48小时肺泡内出血或水肿更明显，48~72小时整个肺野出血实变。这些病理改变在X线上表现为肺部广泛的斑片状阴影，中心部明显。同时有血管纹理增强，边缘模糊。病变发展迅速，但也可逐渐发展。此外DIC患者也常合并有肺部感染。因此在分析DIC病人的胸片时应想到肺梗塞、休克肺及肺部感染三个方面。96、急性白血病病人进行胸部X线检查有何临床意义？

在急性白血病引起的胸内病变中，以胸部感染最常见。此外还能见到以下改变：

1、肺门或纵隔淋巴结增大；

2、胸腔积液；

3、肺内浸润。在这三种表现中以肺门或纵隔淋巴结增大较多见，而肺内浸润较少。一般来说颗粒性白血病引起胸内病变比淋巴白血病少。有人报告，急性白血病肺部浸润的部位为肺泡间隔、支气管和血管周围以及胸膜下。

急性白血病肺部感染较多见，据报道其发生率为20~30%，甚至达80%左右。肺部感染占白血病死亡原因的第一位。由此可见急性白血病患者作胸部X线检查时，发现肺炎的机会比发现白血病浸润的机会要多，意义也更大。肺部感染可发生于白血病各期，如进入缓解期，缓解期和末期。其病源可为细菌、真菌或病毒等。在感染途径方面，可经支气管感染，也可经血行感染。因此其X线表现多种多样。细菌经气道感染时，可于一肺或两肺形成限局性病灶，表现为小点状、结节状或斑片状阴影。血行感染时表现为两肺弥漫性结节与斑片状阴影。与进入缓解期不同的末期X线，表现为支气管肺炎或大叶性肺炎改变。病变的经过与中性粒细胞的数目关系很大。随着中性白细胞增加，病变可逐渐吸收。

真菌感染多为突然出现的小结节状或不规则的斑片状阴影，与细菌性肺炎和病毒性肺炎不好鉴别。有人认为真菌感染与血中淋巴细胞减少有一定关系，末期多发生真菌感染。但必须指出，末期肺部X线表现比较复杂，感染和白血病浸润可同时存在。

白血病合并肺部感染比较多见，多见于进入缓解期。初期X线表现多种多样，缺乏临床症状，因此及时发现肺部感染对于治疗有重要意义。

97、非开放性胸部外伤可以引起肺部什么样的变化？

非开放型胸部外伤所引起的肺部变化是各种各样的，最常见的是肺挫伤。此时由于肺裂伤，肺泡、血管或支气管壁的间质发生出血或水肿。据不同著者统计，约有72.0%~75.8%的非开放性胸部外伤患者有此种改变。在X线上，肺泡出血可呈边缘模糊的片状阴影，支气管及血管周围的间质变化则可呈线条状阴影，二者常同时存在，多发生在直接受外力的部位，约在伤后6小时内出现，24~48小时后开始消失，3~4日恢复正常。外伤性肺囊肿及肺血肿比肺挫伤少见，有人分析200例非开放性胸部外伤，发现这种变化仅占7%。外伤性肺囊肿，可于受伤后立即或经数日后出现，发生在30岁以下者占85%，在X线上多呈单发薄壁囊腔，多数有液平。囊内充满血液时即为血肿，肺内血肿可表现为球形阴影。外伤性肺囊肿平均6周可消失而血肿则平均17周消失。此外肺不张、肺气肿、肺疝等均是少见的表现。

98、哪些表现容易误诊为胸膜增厚？

诊断胸膜增厚粘连一般并不困难，但有时从荧屏上区别胸膜增厚粘连与胸腔少量积液也不容易，甚至可以误诊。有时一些其它影像可误为胸膜病变，如：

（1）横膈上天幕状阴影：横膈天幕状阴影不仅见于胸膜粘连。例如，因为膈肌附着于不同的肋骨前端，深吸气时膈肌受肋骨的牵引，也可形成类似天幕状的影像。肺气肿时也可见这种表现。

（2）肋膈角钝：一般两侧肋膈窦发育相同，因而可用两侧对比方法，观察两侧肋膈角是否变钝。切不可将肺气肿病人两侧肋膈角变钝误诊为胸膜粘连。最好采用斜位或侧弯位，借呼吸气观察，也可立卧位对照观察，必要时可做短期复查。

（3）胸廓内面伴随阴影：有时可将胸廓内面伴随阴影误认为胸膜增厚。此影可能为软组织所构成。正常人左右对称，厚约1~2mm，肥胖者可达1cm。其与胸膜病变的区别是前者上宽下窄，后者上窄下宽。（4）第一、二肋骨伴随阴影：为胸膜在肺尖反折处及胸膜外肋骨下的软组织所构成。在胸片上可见其位于第一、二肋骨的下缘，正常时厚1~2mm，注意不要误诊为胸膜增厚。

99、什么是肺尖帽？

肺尖胸膜增厚被称为“肺尖帽”。产生肺尖帽的原因为结核或炎症。近年国外有人报导，肺尖肺特异性炎症引起的胸膜增厚占20.3%，见于链球菌、金黄色葡萄球菌和流感杆菌引起的肺炎。在肺尖帽的诊断中有两个问题比较重要。

（1）诊断标准：明显的肺尖胸膜增厚诊断并不困难，肺尖胸膜增厚征象之一是第二肋骨伴随阴影增厚和变形，有人认为第二肋骨伴随阴影正常为1~2mm，我们分析了375例健康体检者胸片，发现第二肋骨伴随影2~4mm者占55.1%，我们认为第二肋骨伴随影大于4mm以上者应视为异常。

（2）肺尖帽X线诊断的可靠性：有一著者分析100例X线与尸检对照材料，X线照片上发现肺尖胸膜增厚39例，尸检发现肺尖胸膜增厚为33例，但其中X线发现胸膜增厚经病理检查证实者只有17人，尸检发现肺尖胸膜增厚的病例中，有15人X线检查未发现异常，只有18人X线诊断与病理符合。此材料说明有些肺尖胸膜增厚X线上不能显示，有些病例在X线上呈现出肺尖胸膜增厚影像而实际上并没有肺尖胸膜增厚。可见肺尖胸膜增厚的X线诊断可靠性不大。

100、哪些原因可以引起叶间积液？

叶间积液的X线表现有：

1、阴影在叶间裂部位（右侧水平裂及斜裂，左侧斜裂）；

2、阴影呈梭形，其长轴与叶间裂的长轴一致；

3、阴影边缘清楚。

发现叶间积液后应尽力寻找对于判断叶间积液性质有意义的X线征象。引起叶间积液的常见原因有：（1）心功能不全引起的叶间积液：此时应注意双肋膈角是否同时有积液和心影大小。这种叶间积液可随心功能改善而消失，有人称之为“消失肿瘤”（Vanishing tumor）。Geffer氏认为诊断心功能不全引起的叶间积液的标准有二：

1、随着心功能不全而出现叶间积液阴影；

2、随着心功能不全的改善阴影消失。（2）肺的原发癌或转移瘤引起的叶间积液：这时要注意肺内有无肿瘤灶，肺门和纵隔淋巴结是否增大。如不经治疗，这种叶间积液可逐渐增多，化疗或放疗后可消失。

（3）结核性叶间积液：可单独存在，也可与游离胸腔积液并存。诊断时要注意肺内有无结核灶。结核性叶间积液经抗痨治疗可逐渐吸收。

（4）炎症（包括细菌性及病毒性等），引起的叶间积液，这种积液常随炎症的好转而吸收。叶间积液还可由其它原因引起，因较少见，不在此赘述。临床医学影像网

X线诊断学知识问答二，临床医学影像网 101、仰卧位胸片对胸腔积液的诊断有价值吗？

立位透视和胸片是诊断胸腔积液的常用方法，肺底积液则常用卧位透视或拍片的方法进行诊断。那么，对于不能站立的病人，仰卧位胸片对于胸腔积液的诊断有价值吗？据文献报导，仰卧位胸片对于胸腔积液诊断的敏感性为67%。胸腔积液在仰卧位胸片上表现为一侧肺密度增加，横膈失去正常时的清楚边缘，膈角模糊，一侧横膈升高，下叶肺纹理减少，水平裂显著，有时可见肺尖帽。在一般情况下，肋膈角模糊是胸腔积液的重要X线征象。而一侧肺野密度增加及横膈边缘模糊是较有价值的X线征象。此外还应注意，仰卧位胸片正常并不能除外胸腔积液。

102、仅根据X征象可以鉴别胸水的性质吗？

引起胸腔积液的原因有感染（细菌、霉菌、病毒、寄生虫、）、免疫疾病（系统性红斑狼疮、类风湿、Wegener氏肉芽肿）、肿瘤（肺癌、恶性淋巴瘤、间皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾病（心功能不全、缩窄性心包炎、奇静脉及上腔静脉梗阻）、外伤及其他（石棉肺、结节病、肾病综合征、肝硬化、粘液水肿、肾积水、家族性反复发作浆膜炎、尿毒症胸膜炎）。由此可见，胸水X线征没有特异性，常常需要结合临床情况确诊。在日常X线诊断工作中，经常面临的问题是如何鉴别结核性胸膜炎、恶性肿瘤（肺癌、转移瘤、恶性淋巴瘤、间皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特别是恶性肿瘤和结核性胸膜炎的鉴别非常常见。实践表明，可以依靠恶性肿瘤直接征象（如胸膜上的肿块结节、肋骨破坏）进行鉴别的机会并不多，但我们看到一些其它X线征象对恶性肿瘤的诊断有价值。如：

1、胸膜增厚进展较快而明显；

2、胸廓及脊柱变形严重；

3、胸腔积液存在时间较长而不形成包裹。

在胸水的鉴别诊断方面，CT和B型超声检查有助于发现胸膜结节。当仍不能确诊时，常不得不依靠活检进行鉴别。值得提出的是，即使活检未发现肿瘤，也不能完全否定肿瘤的可能性。根据临床症状和过程进行鉴别也很重要。在抗痨治疗的过程中病变仍继续发展、剧烈的胸疼常提示恶性病变。

103、从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出现什么样的变化？

在胸部透视时发现胸腔积液和胸膜肥厚的机会不算少，从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上经过什么样的变化呢？有人根据动物实验将这种变化分为三个阶段。

第一阶段：致害物侵袭24小时之内，上皮发生破坏，胸膜下组织肿胀，纤维生长，这三者被认为是致害物侵袭的直接结果。

第二阶段：血管形成期。大量类纤维母细胞出现，上皮细胞和间质均发生变化，吞噬细胞吞噬纤维素，经10~14天纤维素可完全消失，胸膜肿胀肥厚，细胞成分主要形成脉管细胞进而形成血管，15天后其中残留的真正动静脉比周围组织血管内压低，于是出现管腔闭塞，脉管形成细胞变成纤维形成细胞进而形成硬化组织。

第三阶段：发生在第二阶段后10天，即纤维形成期。纤维化由浅层发展到深层，全过程即从上皮细胞破坏，胸膜下组织肿胀，血管形成到纤维形成需要30天左右时间。

我们在X线上往往只能看到渗出变化和胸膜增厚粘连变化，但实际上这个过程的病理变化要比X线所见细致的多。那种一见胸膜增厚阴影统统认为是治愈变化的看法是不够全面的，应结合临床表现提出诊断。

104、为什么在胸膜增厚的底地上肺纹理有时比健侧显强？

大家知道，在结核性胸膜增厚，或卧位观察少量胸腔积液时，患侧肺野的透明度较低。我们发现在这种情况下患侧肺纹理比对侧显强，在体层摄影片上表现得尤为明显。为什么会有这种现象呢？我们考虑这可能于胸膜增厚和胸腔积液使患侧吸收X线较多有关，因为患侧吸收X线比健侧要多些。给人们的印象好像是肺纹理增强，实际上并非增强。这犹如照胸片条件稍低时肺纹理显得较重一样。

当发现这种情况时，应注意与某些恶性肿瘤（如肺癌、恶性淋巴瘤）所形成的索条状阴影相鉴别。有些肺癌病例在肺门旁可见阳光状索条阴影，恶性淋巴瘤向肺内浸润时也可呈不规则索条状阴影，而且二者均可伴有胸腔积液和胸膜增厚，这两种情况就需要与结核性胸膜病变所至的“肺纹理显强”鉴别，不应把结核性胸膜病变所至的“肺纹理显强”无根据的解释为恶性征。鉴别时应充分了解病史和检查材料。必要时可抽胸水化验检查。

105、如何计算气胸时肺被压缩的程度？

发生气胸后，大致计算肺被气体压缩的程度对临床有一定意义。Kircher氏提出一个简单的方法，即： 肺被压缩的比率=（患侧胸廓面积-患侧肺的面积）/患侧胸廓面积x100%=(ab-a`b`)/abx100% 显然，这个公式只是一个近似的计算方法。用这个方法计算，当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时，肺被压缩大约35%左右；当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/3时，肺被压缩约50%左右，当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/2时，肺被压缩约65%左右。由于胸廓形状的个体差异，上述数值在不同患者可有一定的差别。

106、气胸可以引起气腹吗？

我们曾与到一外伤病人，照片显示右侧气胸及气腹。由于气腹的存在，临床上又有腹膜炎体征，就认为有胃肠道穿孔并进行了急诊开腹探查，术中发现有肝破裂而无胃肠道穿孔。在讨论中，有人认为这个病例腹腔内的气体来自胸腔。胸腔内气体通过什么途径进入腹腔呢？为解决这个问题，我们复习了文献。气胸时气体进入腹腔途径是：

1、胸腔内气体进入纵隔，由纵隔再进入腹腔；

2、胸腔内气体经缺损横膈进入腹腔。当然，腹腔内的气体也可经过相同的途径进入胸腔。

我们认为，在X线上发现气胸和气腹同时存在时，首先要弄清气胸与气腹的征象是否确实，其次要弄清二者之关系。这时可有三种情况：

1、先有气胸后有气腹；

2、先有气腹后有气胸；

3、气胸与气腹同时发生。因此当发现外伤病人有气腹时，不要认为一定是胃肠道穿孔所至，还应注意观察有无气胸存在。

107、哪些X现表现有助于纵隔肿瘤的定性诊断？

纵隔病变的定性诊断比定位诊断要困难一些。有人提出，关于纵隔肿瘤的定性诊断，X线检查结果可分为三种情况：

1、有典型的X线征象，可以确诊。

2、如典型的胸内甲状腺肿，可以提出或粗略估计肿瘤的性质。例如前上纵隔肿物和并重症肌无力时，即可提出胸腺瘤的诊断；根据肿物位于后纵隔，可粗略估计为神经源肿瘤，皮样囊肿和畸胎瘤多位于前纵隔，等等；

3、根据X线征象无法确定性质。如发生在后纵隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮样囊肿。发生在前纵隔的神经源肿瘤等。我们感到，以下X线征象对纵隔肿瘤的定性诊断有一定帮助：

（1）肿物位置：发生在纵隔前部的肿物，从上倒下可为胸内甲状腺、胸腺肿瘤、皮样囊肿及畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤等。发生在气管附近的肿物有恶性淋巴瘤、支气管囊肿、胸内甲状腺、食管囊肿、局淋巴结增殖症和脂肪瘤。

病变发生在双侧可见于恶性淋巴瘤及胸腺肿瘤。纵隔肿物影延续至颈部时可为胸内甲状腺。

（2）肿物形状：发生在前上纵隔的分叶状肿物可能为胸腺肿瘤，发生在气管和肺门附近的分叶状肿物可能为恶性淋巴瘤，发生在后纵隔的分叶状肿块可能为神经源性肿瘤。肿瘤呈滴状者常为有蒂囊肿，如气管囊肿，心包囊肿等，帆状阴影多为胸腺肿瘤的特有形态，长形阴影可能为血管性肿瘤。

（3）肿物密度：线形钙化多见于囊肿，牙或骨性阴影可见畸胎瘤，肿物含气者则可能是交通性囊肿，密度减低者常为含有脂肪成分的肿物。

（4）肿物的搏动：在透视下观察到搏动时，应注意鉴别是主动脉瘤，还是靠近主动脉的其他肿瘤（如皮样囊肿等）。心包囊肿时则可见其搏动与心脏的搏动一致。

（5）肿物与附近组织或气管的关系：如某些神经源性肿瘤，可引起相应的椎间孔扩大及肋骨压迫等。（6）肿物的动态变化：纵隔恶性肿瘤发展较快，而良性病变发展较慢；有些肿物经治疗后其大小可发生变化，如恶性淋巴瘤在用抗癌药物及放射线照射后肿物可缩小。

此外，某些纵隔肿瘤还可以并发内分泌的变化，如嗜铬细胞瘤、副交感神经节瘤、神经母细胞瘤、类癌等。

108、胸部血管瘤有哪些X现表现？

胸部血管瘤由于发生部位不同，其X线表现也不相同。根据我们的经验，纵隔血管瘤可表现为规则或不规则形状的纵隔肿块，可发生与纵隔的任何部位。此时容易误诊为结核、恶性淋巴瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、肺癌等疾病。发生在支气管内的血管瘤可表现为肺段或肺叶的阻塞性改变，在临床上可有咯血症状，容易误诊为肺癌。发生在肺内的血管瘤呈球形阴影，可误诊为肺内良性病变如炎性假瘤、错构瘤、腺瘤、结核瘤等。如果血管瘤同时发生在纵隔及支气管内，与肺癌的鉴别诊断更为困难。

由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特异性表现，术前诊断比较困难。因此，当可疑有胸部血管瘤存在时，除应常规进行胸片及体层摄影之外，还应视情况采用CT、数字减影、血管造影等多种检查手段进行诊断。有时即使采用了多种检查手段，作出正确诊断仍然相当困难。

109、淋巴瘤在胸部有哪些X现表现？

淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病和非何杰金氏病两类，是常见恶性肿瘤之一。本病患者男多于女，一般根据临床症状、X线检查和淋巴结活检确诊。在治疗过程中和治疗后的观察中，X线检查均占重要地位。根据病期及病变部位可采用手术（加放疗或化疗）、放疗、放疗加化疗以及单纯化疗的方法治疗，据统计有效率达90%。淋巴瘤胸部表现有：

（1）肺门、纵隔淋巴结增大：可以为单侧，也可为双侧。对于较大淋巴结的发现并不困难，但应注意不要把胸骨柄和正常肺门血管误认为淋巴结。淋巴瘤的增大淋巴结有时发展较快，从胸部正常到看到明显淋巴结增大有时只需1~4周。但也有的发展慢些，甚至因此误诊为结核。在诊断中要注意全身表现。（2）胸腔积液：可表现为一侧或双侧胸腔积液，液量可为少量、中等量或大量。有时胸腔积液可影响增大淋巴结的显示，大量积液时可抽液后检查。

（3）心包积液和心包肿块：当淋巴瘤病人出现心跳气短等心包填塞症状时要注意对心影的观察。（4）肺部改变：当增大淋巴结沿支气管周围间质向肺内浸润时可表现为光芒状索条影。淋巴瘤也可表现为肺内浸润或结节阴影。

（5）骨质破坏：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨变化，有时还可引起胸椎的改变。（6）极少病例可表现为两侧乳腺增大。

总之对于淋巴瘤的病例不能只注意观察有无增大淋巴结，而要全面观察。

110、皮样囊肿和囊性畸胎瘤是同一种肿瘤吗？

最近我们遇见一男性病人，29岁，偶然胸透视时发现右胸内肿物，4个多月后入院。胸片显示右上前纵隔有一种物，打下约12cmx9cmx9cm，边缘整齐，肿物周边有钙化影。在术前讨论X线诊断时，有人认为是皮样囊肿。术后病理报告为囊性畸胎瘤。究竟囊性畸胎瘤与皮样囊肿是一种病还是两种病呢？

广义上“畸胎瘤”是一种瘤样新生物，是组织形成时胚胎发育异常的结果，但有些情况具真性肿瘤的性质，可为恶性瘤发展的基础。畸胎瘤按其成分可分为有单一组织组成的类组织性畸胎瘤（例如表皮样囊肿），有数种组织组成，其构造很像某种器官的类器官性畸胎瘤（例如皮样囊肿），以及具有多样器官的萌芽，犹如完整机体的类机体性畸胎瘤。狭义上，只将类机体性畸胎瘤称作为畸胎瘤，而将具皮样结构的类器官性畸胎瘤称作皮样囊肿。但在实际应用中“皮样囊肿“和“囊性畸胎瘤”的区分又不十分严格，最常见的例子是将卵巢的囊性畸胎瘤称作皮样囊肿。实际上，皮样囊肿，呈囊性，肉眼看来主要由皮肤及其附属器以及其分泌之皮脂组成，象皮样结构，故由此得名。但有些经组织学详细检查，在囊壁中均能找到与类机体畸胎瘤内所见相同的各种组织，故实属囊性畸胎瘤。由此可见，不应将皮样囊肿与囊性畸胎瘤等同起来，至少说，将两者混同是不够确切的。

111、怎样理解纵隔良性肿瘤突然增大和自行缩小？

纵隔良性肿瘤一般发展很慢，以此可与恶性肿瘤鉴别。但有时纵隔良性肿瘤也能在短期内明显增大，我们曾遇到纵隔良性肿瘤明显增大的病例，经病理证实有以下原因：

1、畸胎瘤恶变：畸胎瘤恶变时不仅表现肿块阴影明显增大，而且可表现结节增多；

2、畸胎瘤感染：畸胎瘤与支气管相通时可发生感染，这时肿块阴影明显增大，周边变模糊，其表现颇似肺部炎症；

3、肿瘤内出血：如胸腺瘤内出血、神经纤维瘤内出血。由于出血引起的肿瘤增大，血液吸收后还可明显缩小。有人报告，支气管囊肿因囊液经支气管排出也可自行缩小。可见不应因肿块阴影明显缩小而否定纵隔肿瘤的诊断。我们体会，肿瘤突然增大可能因出血或感染，分析纵隔肿瘤时对于这些动态变化应给予重视，否则可能将良性纵隔肿瘤误诊为肺脓肿、肺癌或其他病变。

112、食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有何价值？

食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有重要意义，因而有人把食管造影列为纵隔肿瘤的常规检查项目。食管造影在纵隔肿瘤诊断中的价值主要表现在以下几个方面：

（1）鉴别是食管本身病变还是纵隔肿块：某些食管病变在X线上可表现为纵隔肿块影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些贲门痉挛合并特发性食管扩张等。经食管造影一般均可明确是食管本身病变还是纵隔肿瘤。

（2）观察纵隔肿瘤的范围和形态：纵隔肿瘤突到肺野的阴影是肿瘤的一部分，另一部分在纵隔内。因此食管造影时把食管压迫移位和肿瘤阴影结合起来，对于判断肿瘤范围和形态有一定帮助。如有一病例，右上纵隔见一半圆形、边缘清楚整齐的肿块阴影，首先考虑良性肿瘤，但食管造影后见食管上压迹和纵隔肿块不在一个平面上，这时不难想到这个肿块是分叶形态，后来证实为淋巴肉瘤。

（3）观察纵隔肿瘤和吞咽运动的关系：吞钡时可借吞咽运动观察纵隔肿瘤是否随吞咽动作上下移动。某些和气管有联系的纵隔肿物（如胸内甲状腺）可随吞咽运动而上下移动。

113、什么是纵隔疝？

纵隔在两肺之间，前为胸骨，后为脊柱，两侧为纵隔胸膜。纵隔胸膜上有两个生理薄弱点，即前上部和后下部。在某些情况下，肺脏可通过薄弱区向纵隔疝出，把这种现象称为纵隔疝。

在什么情况下可以发生纵隔疝呢？

1、胸腔压力增高：如气胸等；

2、肺内压力增高：见于急性炎症伴有的同侧代偿性肺气肿、一侧肺硬变肺不张引起对侧的代偿性肺气肿、肺囊肿及大叶性肺气肿等。发生纵隔疝时，在致密的纵隔阴影内可见含气的肺脏。纵隔疝这一X线征象表示胸腔或肺内的压力已相当高。以次可解释某些临床症状。

114、外伤性膈疝时为什么会出现“横膈矛盾运动”？

外伤性膈疝多发生在左侧，这是因为间接暴力所至的横膈破裂多发生在左侧（直接暴力如子弹伤、刀伤等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右侧横隔因肝脏具有保护作用而不易破裂。给外伤性膈疝病人透视时，有时可见“横膈矛盾运动”，这是为什么呢？这是因为腹部的脏器经破裂的横膈疝入胸腔，给人们以“横膈抬高”的假象，吸气时，健侧的横膈下降，腹压增加，因而疝入胸腔的腹部脏器向上移动；呼气时，健侧横膈上升，腹压减低，疝入胸腔的腹部脏器右向下移动。可见，这种“横膈矛盾运动”并非真正的横膈矛盾运动，而是疝入胸腔的腹部脏器随呼吸而上、下移动。如不注意可将这种现象误诊为膈膨出。以下几点有助于两者的鉴别：

（1）膈膨出时，膨出的横膈边缘光滑，而疝入胸腔的脏器可表现为模糊的边缘；

（2）膈膨出时，横膈膨出的部分在侧位胸片上表现为横膈膨出部分与周围部分互相衔接、连续。而疝入胸腔的胃等器官（外伤性膈疝多发生在左侧，左侧膈疝时胃多疝入胸腔）占据的范围较小，与横膈不连续。（3）短期复查时，外伤性膈疝影像的位置、形态有动态变化，而膈膨出则无改变。

诊断仍有困难时，可再腹稀钡进行立卧位对比观察。人工气腹可最后诊断，但一般不需作此项检查。我们感到，在外伤后临床疑有膈疝，而透视发现“横膈矛盾运动”时，必须警惕膈疝存在的可能性，应认真观察，必要时应作进一步检查，以免误诊。

115、在正位胸片上哪些X线征象对于肺及胸膜病变的定位或定性诊断有帮助？

有些危重病人或手术后患者为观察其胸部情况需要拍床边胸片。当发现肺野内有一致密阴影时，就需要鉴别是胸膜病变还是肺内病变；如为肺内病变，有时还需了解病变的具体位置或性质。如何根据一张正位胸片来判断病变的位置或性质呢？除应熟悉各肺叶、肺段在后前位片上的投影外，还可根据由于主动脉、心脏、横膈与肺的天然对比的减弱或消失、含气肺脏和肺血管天然对比的减弱或消失所产生的一些X线征象来判断。如：

（1）右心缘模糊：说明有中叶病变（炎症或肺不张）。（2）左心缘模糊：说明有左舌叶病变（炎症或肺不张）。（3）横膈轮廓模糊：说明有肺基底部前方病变或胸膜病变。

（4）主动脉影模糊：主动脉边缘模糊（升主动脉、主动脉弓或降主动脉）时说明其附近的肺组织有病变。（5）在肺野阴影内出现充气支气管影像：说明病灶为肺泡实变（多为炎症）。（6）阴影内肺血管影清晰：说明阴影为胸膜病变。（7）阴影内肺血管影消失：说明阴影为肺内病变。

认识这些征象对于判断病变的位置或性质有一定帮助。要注意的是照片的质量是否合格，如照片质量差，可影响判断的准确性。

116、在胸部侧位像上有哪些征象对鉴别诊断有帮助？

在很多的胸部疾病中，胸部侧位像对于全面观察病变的位置和形态是不可缺少的。胸部侧位像上的一些X线征象对于鉴别诊断很有帮助。如：（1）胸骨后间隙增宽：这是肺气肿的X线征象之一。

（2）在胸骨后间隙见到肺边缘：左侧气胸时可见这一X线征象。

（3）在心影底地上的圆形阴影：在后前位片上怀疑心包囊肿或心壁膨胀瘤时，如在左前下纵隔心影底地上见到圆形阴影对诊断有帮助。

（4）气管壁模糊征：这是气管淋巴结增大的征象之一。

（5）双翼征：右肺中、下叶发生肺不张时，右中叶上界和右下叶上界后部呈双翼状。（6）支气管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可见于分叉部淋巴结增大。（7）梭形阴影：在叶间裂部位发现梭形阴影为叶间积液的征象。

（8）结节阴影：当在胸部后前位像上不易鉴别是浸润性病灶还是结节阴影时，照侧位胸片有时可有帮助。在胸部侧位像上结节阴影较浸润性病灶更为明确。

（9）前、后胸壁多发半球形或结节状阴影：这常是胸膜肿瘤的表现之一。如在后前位胸片上发现中等量或较大量的胸腔积液并疑为胸膜肿瘤时，可照胸部侧位像。此外，胸部侧位像对于鉴别膈膨出和膈疝也很有帮助。

117、分析两肺弥散病灶的分布和形态对鉴别诊断有何意义？

表现为两肺弥散病灶的疾病很多，较常见的有五类，即炎症（包括结核）、尘肺、恶性肿瘤、网状内皮系统疾病及结缔组织疾病。它们所构成的X线影像比较相似，因而常需鉴别。分析X线影像时，一般把病灶的形态、大小、边缘、密度、分布和动态变化等作为X线诊断根据，我们感到，其中病灶的分布和形态对于鉴别诊断有重要价值，因为它常反映了病变的蔓延途径。病变的蔓延途径有三种：

（1）经支气管肺泡系蔓延：常见于肺炎、结核，在X线上表现为沿支气管走行的斑片状阴影，病灶大小多相当于小叶。

（2）经血行蔓延：常见于结核、肿瘤转移等，在X线上表现为两肺广泛分布的、散在的粟粒、结节或球形阴影。某些结缔组织疾病（如红斑狼疮）的病灶分布、形态与经血行蔓延的病灶分布、形态相似。（3）经淋巴蔓延：常见于肿瘤转移、矽肺等，在X线上以克氏线（Kerley氏A、B、C线）、粟粒或结节病灶为特点。某些结缔组织疾病（如硬皮病、类风湿）网状内皮系统疾病（如Letterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏病）及肺间质病变（如间质性肺炎、肺纤维症）的病灶分布和形态与经淋巴蔓延的病灶分布与形态相似，主要X线表现为广泛索条状病变，但无典型的克氏线征象。

118、如何鉴别单侧肺多发斑片状阴影？

单侧肺多发斑片状阴影可见于急性或慢性炎症、结核、肺癌、肺水肿等。在这些疾病中，引起单侧肺多发斑片状阴影的原因有二：一为支气管梗阻引起的多数小叶、肺段、肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，常见与肺癌。二为非支气管梗阻性病变，常见与肺结核、肺炎也可见于肺水肿等。此时肺泡内的空气为渗出液、漏出液或肉芽组织所代替。发现单侧肺多发斑片状阴影时，首先应鉴别是支气管梗阻性病变还是非支气管梗阻性病变。

（1）支气管梗阻性病变：斑片状阴影分布在某肺段或肺叶区域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的结果。与肺炎不同点是：

1、斑片状阴影占据某一肺叶、肺段或两个以上互相毗邻的肺叶、肺段，在单侧肺多发斑片状阴影中常见粗大条状阴影；

2、在透视下可发现患侧有通气障碍征象，如含气量减少；

3、有时可见肺门或纵隔淋巴结增大；

4、多发斑片状阴影较长时间不吸收；

5、气管、支气管体层摄影可见支气管狭窄或截断。

（2）非支气管梗阻性病变：这种表现常是炎症、结核经支气管播散或在肺泡系蔓延的结果。其特点是：

1、斑片状阴影多沿支气管走行分布；

2、结核病灶为多形态而炎症为单形态，在大片融合阴影区内可见充气支气管影像，在结核和慢性炎症还可见支气管扩张；

3、急性炎症一般1~2周可有动态变化，结核和慢性炎症可较长时间无变化；

4、一般无纵隔和肺门淋巴结增大。119、应如何鉴别一侧肺野不透明的性质？

一侧肺叶不透明可见于肺不张（肺癌所至的肺不张、手术后或咯血后肺不张、外伤支气管断裂所至的肺不张等）、肺炎、肺硬变、胸水（结核性胸膜炎、肿瘤引起的大量胸水等）、胸膜广泛肥厚、一侧肺发育不全及一测度发行肺囊肿等。在X线诊断方面要注意下述各点：

（1）阴影出现时间：大量咯血或手术后形成的肺不张出现得很快，只需几小时或1~2天，甚至更快些。而出现胸腔大量积液一般需较长时间，若1~2天即出现大量胸水，多为特殊原因，如出血等。

（2）胸廓形状改变：当患侧的胸廓明显塌陷时，常为肺不张、肺硬变、广泛胸膜增厚所至。当患侧胸廓膨胀饱满时，多为胸腔积液或巨大肿物表现。如有肋骨破坏多为恶性肿瘤引起。

（3）阴影密度：密度较均匀者多见于肺不张、大量胸腔积液和广泛胸膜肥厚，密度不均匀者可见于肺硬变、肺炎、多发性先天肺囊肿，沿胸壁可见结节状病灶者则见于胸膜肿瘤。

（4）纵隔移位：气管和心脏向同一方向移位时称纵隔一致性移位，如果气管和心脏这两个器官中的一个器官发生移位，而另一器官的位置无变化时称纵隔非一致性移位。

发生纵隔一致性移位时，一般来说纵隔向健侧移位表示胸腔占位性病变（积液或肿物），纵隔向患侧移位表示有肺不张或广泛胸膜增厚。有人认为非一致性移位多为肺癌引起。

（5）支气管改变：肺癌所至的肺不张在体层片上可显示支气管狭窄或截断，外伤性支气管断裂时可见支气管中断，肺硬变时可见支气管移位及支气管扩张，广泛胸膜增厚时可见支气管移位。（6）对侧胸部改变：结核、转移瘤引起一侧肺野不透明时，往往在对侧肺野内可见病灶。

（7）横膈改变：右侧一侧肺野不透明一般不能看见横膈，但左侧一侧肺野不透明时借充气的胃泡往往可以观察横膈的位置。如肺癌至左全肺不张及左膈神经麻痹时可见左膈升高，大量胸腔积液时可见左膈略低。

120、一侧透明肺是一种疾病吗？

一侧透明肺不是一种独立疾病，而是一个X线征象。在后前位胸片上表现为一侧肺野透过度较对侧增加，肺纹理正常、细稀或减少，一侧肺门阴影可以缩小，也可以正常。在观察有无一侧透明肺时，应该注意鉴别体位不正所造成的两侧肺野透明度不同以及两侧胸廓发育不对称造成的两肺透明度不同。一侧透明肺的原因有以下几种：

1、支气管扩张：这是一侧透明肺之中的一个较常见的原因。由于支气管扩张的远端支气管狭窄或梗阻，引起肺气肿，从而形成一侧透明肺。

2、先天性多发肺囊肿伴支气管树发育异常。

3、支气管内膜结核：支气管内膜结核引起一侧支气管狭窄时，患侧的肺气肿可一引起一侧透明肺。

4、肺动脉血栓或先天性肺动脉狭窄。

5、多发性气管支气管软骨炎：由于主支气管软骨炎可以引起支气管狭窄，其产生一侧透明肺的原理与支气管内膜结核相同。

6、支气管内肿瘤或异物。

发现一侧透明肺之后，应结合临床症状和体征选择适当的影像学检查方法。支气管扩张在临床上有咳嗽、多痰、咯血等症状，病史较长。先天性肺囊肿伴支气管树发育异常患者常有自幼肺部反复感染的历史。以上两种情况，支气管造影具有重要价值。支气管扩张在支气管造影片上表现为3~4级支气管呈柱状或囊状扩张。先天性多发行肺囊肿可见2~4级支气管狭窄与扩张并存，并可见囊腔为造影剂充盈。支气管内膜结核可与肺结核并存，干咳及阳性的痰菌检查结果有助于诊断。多发性气管支气管软骨炎可有咳嗽、痰多的历史，耳廓变形对诊断更有价值。这两种情况适合进行支气管体层摄影。在体层片上可见主支气管狭窄，狭窄段与正常支气管之间互相移行，狭窄段可较长。支气管内肿瘤可有咳嗽、痰多及咯血症状，体层摄影及支气管造影均有助于诊断，在体层片上可见支气管腔内软组织阴影。肺动脉发育不良常无明确的临床症状，肺动脉造影可发现肺动脉狭窄。由上可见，胸片上虽可见一侧透明肺，但进一步的病因诊断常有赖于其他检查方法。121、肺野内小蜂窝状影像常见于哪些疾病？

这里说的小蜂窝状影像，是指肺野上多数直径约1cm或1cm以下的环形、排列似蜂窝的阴影，一般见于支气管扩张和小叶肺气肿继发感染。蜂窝壁的厚度与有无感染有关。扩张支气管继发感染时不仅蜂窝壁增厚，有时在蜂窝里还可能有液平面。由于支气管扩张程度不同，蜂窝大小可有差异。小叶肺气肿无感染时蜂窝壁相当薄，一般不易看出，继发感染时由于形成大小形状相似的蜂窝状影像，有时使缺乏经验者不会解释，觉得即不象支气管扩张时的“蜂窝”，有提不出诊断。我们认为二者在X线上有时可以区别：支气管扩张的蜂窝多发生在下野，大小因人而异，感染时可有液平面。总的来说蜂窝大小和形态有较明显的差别。小叶肺气肿多在肺脏边缘，可发生在肺中下野任何部分，若有感染时可呈现规整的蜂窝影像。在鉴别诊断时不要把慢性支气管炎的纤维变和增厚支气管壁重叠阴影误认为蜂窝，他们呈大小和形状不规则的网格状，形态不如蜂窝影像具体。

122、肺部空洞内肿块可见于哪些疾病？

认识特殊的典型X线征象对于X线诊断很重要，但这些典型X线征象往往并不是一个疾病所独有，有时几种或十几种病可有一种X线征象，往往需要结合临床症状、体征和化验，方能使考虑病变的可能性的范围逐渐缩小。

先天性肺囊肿或肺癌均可形成空洞内肿块，结核和肺脓肿也可有类似表现。霉菌病时，菌丝、粘液、细胞碎片及纤维蛋白纠缠在一起，可形成洞内霉菌球。肺出血后洞内可有血凝块。包囊虫破裂、小量空气进入内外囊壁之间时，形成含气半月征，与空洞内肿块亦很类似。

上述征象在这些病变中以霉菌病最多见，有人报告霉菌病的50%左右有此征象，空洞内肿块可以活动，采用仰卧位和侧位照片可以证实。肺癌时空洞内肿块形状不规则，位置比较固定，我们曾遇到大细胞癌有这种表现。

123、哪些疾病可以表现为大叶范围的阴影？

肺炎（如大叶肺炎、弗利兰德氏杆菌肺炎、卡氏原虫肺炎、支原体肺炎、腺病毒肺炎等）、结核、肺癌（包括中央型肺癌引起的肺不张及肺炎性肺癌）、支气管良性肿瘤及肉芽肿引起的肺不张、以及恶性组织细胞增生症等。

在上述疾病中，结核、肺炎及肺炎型肺癌均可出现支气管气象。但是，大叶阴影内出现支气管气象不能完全除外支气管梗阻性肺不张。一般认为肺不张往往引起肺叶体积的缩小，此点有助于鉴别肺不张和肺炎。但这也不是绝对的。我们的材料表明，肺慢性炎症，肺结核多有程度不同的肺体积缩小。我们曾有过这样的教训：一老年病人胸片上显示有上叶体积缩小，误诊为肺癌，造成放疗之后肺结核两肺播散。我们认为，在大叶阴影的鉴别诊断中，支气管体层摄影是一种重要的检查方法。中央型肺癌、支气管良性肿瘤及肉芽肿等多可引起支气管的狭窄或阻塞，而结核、炎症多无支气管的狭窄或阻塞。仅根据X线影像鉴别肺炎、肺炎型肺癌和恶性组织细胞增生症是比较困难的，因为三者均可无支气管狭窄、阻塞征象。因此必须密切结合临床情况方能鉴别。肺炎型肺癌的发病年龄多在45岁以上，以干咳为主要症状，有时痰中带血丝，痰中肺癌细胞的检出率很高。恶性组织细胞增生症起病急，有高热，很象急性炎症；与急性炎症不同的是多有肝、脾及周围淋巴结肿大，贫血，全身衰弱以及抗生素治疗无效。

124、如何鉴别肺段阴影的性质？

据我们观察，肺段阴影常见于肺炎、肺结核和肺癌。在X线上，三者的鉴别有时比较困难，以下几点可供参考：

（1）阴影部位：任何肺段均可发生肺炎、肺结核和肺癌，但结核多发生在上叶尖后段及下叶背段，肺癌发生在中叶较少。

（2）阴影密度：在肺段阴影中可见高密度病灶或空洞时，以结核多见；肺段阴影中可见肿块者以肺癌多见；肺段阴影内有蜂窝状改变者以慢性肺炎多见。（3）动态变化：急性肺炎的动态变化较快，一般2~4周内即可吸收；慢性肺炎及肺结核的动态变化慢，一般1~2月内无明显改变；肺癌所至的肺段阴影一般2~4周内无改变。

（4）支气管改变：高电压胸片、体层片及支气管造影可显示病变部位的支气管情况。肺癌时常可见到支气管狭窄或截断。慢性肺炎、肺结核一般无此征象，但有时在支气管造影片上可显示支气管扭曲、并拢或扩张。

（5）肺野其余部分改变：结核所至的肺段阴影往往在肺野其余部分可见结核灶。

我们在工作中体会到，有时仅根据胸部平片的影像鉴别肺炎、肺结核与肺癌有一定困难，支气管体层摄片尤其是支气管造影对鉴别诊断很有帮助。密切结合临床可提高X线诊断的准确性。肺炎多可引起发烧、咳嗽、胸痛等症状；肺结核可有低烧和咳嗽，也可无明显不适；肺癌患者的年龄一般较大，可有咳嗽、痰中带血、体重减轻等表现。此外在治疗中动态观察对鉴别也有帮助。如果发现45岁以上患者有肺段阴影，2~4周内无变化，因考虑到肺癌的可能性，可作体层摄影或查痰找瘤细胞。肺脓肿、肺梗死、先天性肺囊肿等疾病亦可表现为肺段阴影，但比较少见。

125、在老年人的肺野内偶然发现直径1cm左右的球形病灶时应想到哪些疾病？

一般认为，在50岁以上患者的肺野内偶然发现球形病灶，临床上又无任何症状时，首先应想到肺癌。我们同意这种看法。但根据我们的经验，肺下野发现球形病灶时至少应想到三种可能：

1、炎症：有些炎症病灶很像结核和肿瘤，但边缘不清楚，观察2~3周后病灶往往可以吸收；

2、结核：边缘比较清楚，少数病灶在体层片上也可显示有分叶边缘，更易误认为肿瘤。结核病灶一般观察2~3周无变化；

3、肺癌：早期周边型肺癌多数为结节型，个别为浸润型，也可表现为厚壁空洞。前者边缘呈分叶状，边缘模糊，密度不均匀，有时可见小泡征，但病灶较小时往往不一定具有肺癌的典型特征。因此与炎症、结核鉴别很困难。如遇到年龄较大的患者的肺下野有直径1cm左右的结节阴影时怎么办？是立即手术呢？还是观察一段时间？我们认为首先要把病灶及病灶周围的改变（如卫星灶、胸膜增厚等）分析清楚，为此可拍点片或体层摄影。不易鉴别时应做2~3周的短期观察，甚至可观察3~4周，以排出炎症。如病变仍不吸收，则应作进一步的检查，例如查痰找瘤细胞或结核菌，支气管造影等。

当然，小的球形病灶不只上述三种，还可见与错构瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少见的疾病诊断往往更困难。我们认为，如经短期内动态观察仍不能确诊而又不能排除肺癌时，只要病人一般情况允许，应争取手术切除。

126、新生儿呼吸困难同时一侧肺野内有多数囊状阴影鉴于哪些疾病？

新生儿呼吸困难的原因很多，但加上“一侧肺野内多数囊状阴影”这个条件后，范围就大大缩小，这种情况可见于膈疝、肺囊腺瘤样畸形及肺囊肿等疾病。

膈疝：左侧比右侧多见，可并存其他畸形，如脑积水、先天性心脏病、肾脏异常、肺发育不良等。发生在左侧的膈疝在胸部X线片上可见左侧肺野中多数含气囊腔样阴影，看不见左横膈轮廓，纵隔移位，多数情况下腹腔内见不到充气的消化管影像。有时不仅消化管疝入胸腔，而且脾、左肾、胰腺、肝左叶等均疝入胸腔。右侧膈疝时肝脏、肠管等可疝入胸腔。

肺囊腺瘤样畸形：此病可发生在任一肺叶，患病肺叶明显增大，无小叶间隔，细支气管缺少软骨板，终末呼吸部分上皮腺瘤样增生并形成囊腔。病变部分血管供应正常。在胸片上可见不透X线的肿块及小腔，患病肺叶增大，其余肺叶可发生不张，还可发生纵隔部位。膈疝与此病的区别是膈疝时腹腔常见不到充气的消化管，前腹壁变扁平。但部分膈疝病例腹腔内仍有消化管充气，此时可借助口服少许钡剂区分之。肺囊肿：在胸片上可见单发或多发空腔，其周围肺组织常受压萎缩，纵隔向对侧移位，一般囊肿不很大时不至于引起呼吸困难。

127、右心膈角出现团块状阴影时应想到哪些疾病？

右心膈角右心脏、肺脏和横膈构成，凡从邻近右心膈角的纵隔、肺脏、横膈及膈下发生的病变都可以表现为右心膈角阴影。

从纵隔发生的病变：常见的为心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿。Grudmann氏分析92例心包囊肿，有89.3%发生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等报导，有76.7%的心包囊肿发生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角仅为10%）。胸骨旁脂肪瘤也比较常见，Кашинцев氏等曾报告87例心包囊肿和177例胸骨旁脂肪瘤的鉴别诊断。皮样囊肿多发生在前纵隔中部，很少发生在前纵隔下部。

从肺脏发生的病变：从中叶内段发生的病变可投影在心膈角部位，常见的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎症表现为球形病灶者比较少见，Коровов氏分析270例慢性肺炎，表现为肺叶、肺段阴影者占88.6%，球形灶只占11.4%，发生中叶内段的球形病灶就更少了。周围型肺癌发生在中叶内段也少见。由此可见中叶内段炎症和肺癌比心包囊肿和胸骨旁脂肪瘤少见的多。

横膈和横膈下病变：如横膈肿瘤、膈疝。横膈肿瘤少见，其中多为原发囊??，??移??很少见。Borrmann氏报告胃癌转移至横膈者占2~3%，Kitain氏报告乳腺癌转移至横膈者占7%，我院开院20多年来只见一例横膈囊肿和一例胸腺癌转移到横膈。膈疝分三种：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成阴影者为胸骨旁疝。

胸膜病变（例如胸膜间皮瘤）也可表现为右心膈角团块状影。

128、如何鉴别右心膈角团块阴影的性质？ 分析右心膈角病变时应重视以下各点：

（1）病变部位：首先应鉴别病变是在纵隔、横膈还是在肺内（例如纵隔病变的基底无论在何种体位上均不能与纵隔分开，侧位观察时肿块影的位置与肺叶、肺段不符；横膈病变在透视下可见病灶随横膈移动等）。来自纵隔的右心膈角病变以心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿比较多见，尤以心包囊肿最多。来自肺部的右心膈角病变少见，可为中叶内段的肺炎或肺癌。来自横膈或膈下的右心膈角病变可为横膈肿瘤、膈疝等，均较少见。胸膜病变（例如胸膜间皮瘤）也可表现为右心膈角团块状阴影。

（2）阴影形态：心包囊肿呈圆形或椭圆形，边缘清楚锐利，密度均匀，深呼吸可有变形。胸骨旁脂肪瘤阴影无一定形态，边缘不很清楚，病灶密度较淡，其外缘与肺下叶纹理融合；也有的呈三角形，边缘较平滑整齐；少数呈圆形，边缘清楚整齐。中叶内段急性炎症呈球形时与心包囊肿鉴别困难，其边缘也可以整齐清楚；慢性炎症时其肿块周边不规则，从肿块边缘有时可见伸向肺野粗大索条，局部胸膜肥厚。（3）搏动：心包囊肿的绝大多数有搏动，胸骨旁脂肪瘤只有极少数可见搏动。Кашинцев氏等报告52例心包囊肿，其中47例可见搏动，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明显搏动。值得指出的是右中叶内段慢性炎症与心包粘连时也可见较明显搏动，在鉴别诊断时这点值得注意。

（4）动态变化：心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿、有中叶慢性炎症肿块在长时间观察过程中无明显动态变化，急性炎症经2~3周可完全吸收。我们曾遇到一例急性肺炎，根据平片疑诊为心包囊肿，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊内容物的变化，其大小，形态和密度短期均可有改变。

发现有心膈角阴影时，怎样有步骤的进行X线检查呢？我们认为，应根据可能发生的病变作出X线检查计划。胸部透视和胸部正侧位片、点片、记波摄影、体层摄影、CT是最常用的检查方法，根据这些检查一般可提出初步诊断。怀疑裂孔疝时可做钡餐造影。至于心血管造影、纵隔气造影、支气管造影只限极少数病例需要检查。

129、左侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？

左肺底、膈胸膜、横膈及膈下病变均可表现为左横膈上半圆形阴影。这里介绍我们遇到的几种肺外疾病，其中有：

1、左侧横膈囊肿；

2、脾疝；

3、限局性膈膨出；

4、左膈转移瘤（来自胸腺恶性肿瘤）。在X线上，其中3例病变位于横膈外侧（横膈囊肿、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈转移瘤）。前3例表现为边缘光滑、密度均匀的立卵形阴影，后一例为扁平限局性阴影。所有四例病灶阴影均随横膈活动。1例作诊断性气腹后确诊为限局性膈膨出，四例均经手术证实。这些疾病虽属少见，但有时仍可遇到，由于对于这些疾病不熟悉，常提不出明确诊断，又提不出进一步检查的方法。我们的体会是：

1、要重视透视下观察阴影与横膈的关系。随横膈运动而移动的阴影，多属横膈或膈下病变；

2、注意分析阴影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝阴影可偏后部；

3、气腹造影可鉴别膈肌和膈下病变。怀疑膈疝（消化道）时也可做钡餐造影。

130、右侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？

构成右膈上的半圆阴影的病变很多，我们曾遇见过肺癌、胸腔积液、限局性横膈膨出、肝疝、肝包虫、肝癌和膈下脓肿等，此外也可见于横膈囊肿和肿瘤等。它比形成左膈上半圆形阴影的病种多。有些病例为胸部透视和照片上偶然发现。鉴别诊断时除需重视临床材料外，还应细心分析X线影像。

（1）观察阴影与横膈运动的关系：一般来说，横膈及膈下病变可随横膈运动。而肺内病变不随横膈活动或活动范围较小。至于包裹性胸腔积液，往往该阴影与横膈的活动都受限，如主要在后胸壁包裹，则阴影不随横膈活动。

（2）阴影位置：阴影的位置对鉴别诊断有一定意义。一般来说，从前至后排列，限局性横膈膨出、肝脏占位病变偏前部，肝疝在中间，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺内病灶，前后均可发生，其分布与肺叶肺段的分布符合。从正位观察，靠心膈角者可为限局性横膈膨出，而肝疝、肝脏占位病变可在其外侧，但在这个部位亦可见限局性膈膨出。

（3）阴影形态：阴影边缘模糊者应多考虑为肺内病变，但边缘清晰并不能鉴别膈下及包裹性胸膜病变。右膈上半圆形阴影绝大部分密度较均匀，当阴影密度不均匀时，可能是肺内病变或膈疝，后者可见含气的消化管道。

人工气腹对于鉴别限局性膈膨出、膈肌病变和膈下病变有帮助。若为限局性膈膨出和膈肌病变，可以显示形状和厚度异常的横膈，若为膈下病变，一般游离气体在膈下致密影与膈之间，正常的横膈可清楚显示，正常的横膈可清楚显示，但有时也可因膈下病变的一部分与膈不能分开，而使膈下局部看不见游离气体。

131、发现“一侧横膈升高”时应注意观察什么？

在日常工作中发现“一侧横膈升高”的机会不少，其原因有以下几种：

1、横膈本身疾病：如膈神经麻痹、横膈膨出症等；

2、横膈上病变：如肺底积液、肺不张等，这种情况所形成的影像有时颇似“横膈升高”，但并不是真正的横膈升高；

3、横膈下病变：如膈下脓肿、肝脓肿等。当透视发现“一侧横膈升高”表现时要注意观察以下几点：

（1）“横膈升高”的形态：横膈下病变可使横膈穹窿部变圆隆；肺底积液所形成的“横膈升高”在呼吸气时有时可发现形状有变化，有时可发现外高内低现象。

（2）横膈边缘：膈下炎症性病变可使横膈轮廓模糊（如膈下脓肿、肝脓肿等）。

（3）横膈运动：应两侧对比观察。矛盾运动见于膈神经麻痹，横膈运动范围变小见于膈上或膈下病变。（4）膈上、膈下的异常表现：如有无肺不张、肝脏是否增大（结常肝曲充气使可借以观察肝下缘的位置，结合临床判断肝脏是否增大）。

（5）立、卧位观察肺野透明度的变化：肺底积液患者在卧位观察时可见患侧肺野透明度减低。凡“一侧横膈升高”（尤其是右膈），立卧位对比观察应列为常规。

此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔脏器的上缘也颇似“横膈升高”，有时还有矛盾运动，鉴别诊断时应注意这一点。当病变位于左侧时，服钡剂加发泡剂对于鉴别诊断亦很有帮助。

132、在X线上鉴别胸腔积液性质时应注意观察什么？

胸腔积液比较常见，我们的责任不应只限于判断有无胸腔积液，还应尽力寻找胸腔积液的原因，在这方面应注意观察一下几项：

（1）对侧有无胸腔积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时积液均可为双侧，一般液量不多。

（2）有无横膈升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移。

（3）肺内有无病灶：上野病灶多为结核性，肺结核可与结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸并存。大叶肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可伴有脓胸，前者表现大叶阴影，后者多为多发小叶阴影或多发球形灶及脓腔。（4）有无肺不张和肿块：这往往是肺癌征象。

（5）纵隔是否增宽：恶性淋巴瘤多有纵隔增宽或肺门淋巴结增大。

（6）心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结合、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心影增大与胸腔积液并存还见于心力衰竭。

（7）胸膜上有无结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤时在胸膜上可见结节阴影。（8）有无肋骨破坏和骨折：肋骨破坏多为肿瘤所至，骨折多是外伤引起。

（9）动态变化：恶性淋巴瘤化疗后液体消失得快，但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效。

有时仅见较大量的胸腔积液，而无其他征象。在临床上鉴别诊断有困难时可抽液后拍片，也可做体层检查，必要时短期复查以观察液体增长速度。

133、成人右上纵隔旁带状阴影见于哪些疾病？

右上纵隔旁带状、密度均匀、外缘平直的阴影常见于以下几种疾病：

1、右上叶肺不张；

2、上腔静脉增宽（由于上腔静脉阻塞引起）；

3、某些纵隔肿物。在这种情况下应该作胸部透视，必要时拍胸部正侧位或大气管体层摄影。

（1）右上叶全叶肺不张或尖段（或尖后段）肺不张：正位片上可表现为右上纵隔旁带状阴影，此时仔细观察肺纹理有重要意义。右上叶肺不张时，由于右上叶肺纹理聚拢，往往看不见正常的右上叶肺纹理，而肺野其余部分纹理较稀少。右上叶尖段（或尖后段）肺不张除有类似表现外，侧位观察可见阴影位置居中或靠后。在大支气管体层摄影片上可见与不张肺相应的支气管狭窄或截断，其常见原因是结核、炎症或肿瘤。（2）上腔静脉影扩张：在正位片上可见右上纵隔旁带状阴影。侧位观察阴影在气管前方，在大支气管体层摄影片上可见支气管影像正常。在临床上有腔静脉阻塞症状。

（3）某些纵隔肿物：例如我们曾遇见过一例右上纵隔纤维血管瘤，正位片示阴影在右上纵隔旁，侧位片示在气管前方，在临床上无任何症状。其他如胸腺增大、胸内甲状腺、淋巴结结核等均可表现为右上纵隔旁带状阴影。胸腺增大时左前斜位上可见胸腺角，还有人认为胸腺瘤在斜位上可见“钩鼻子”征。胸内甲状腺肿时阴影随吞咽运动向上移位。淋巴结结核成人较少，应动态观察病结合临床鉴别之。此外，上纵隔胸膜增厚也可有类似征象。

根据我们经验，在鉴别成人右上纵隔旁带状阴影之前，还必须区别是否为正常上腔静脉影。

临床医学影像网 www.xiexiebang.com

134、婴儿及儿童纵隔肿块见于哪些疾病？

婴儿及儿童发生纵隔肿块时，出现临床症状的机会（约3/4）较成人多，这可能是因为婴儿及儿童胸腔体积较小，容易出现临床症状。据统计，在这类病人中，34%患儿的临床症状与纵隔肿块直接有关，36%患儿的症状与纵隔肿块无直接关系，常因咳嗽、发热、喘、疼痛等其他症状而就医。在婴儿及儿童纵隔肿块中，恶性病变的比例也较大。在症状严重的患儿中，59%为恶性肿瘤；在无症状的患儿中（30%），20%为恶性变变。婴儿及儿童纵隔肿块的发病情况见表7。表7 婴儿及儿童纵隔肿块的发病情况

——————————————————————————————————————————

前上纵隔

中纵隔

后纵隔 ——————————————————————————————————————————

常见

畸胎瘤

淋巴瘤

神经源性肿瘤

胸腺增生

淋巴结肉芽肿

重复囊肿

胸腺囊肿

支气管囊肿

淋巴肉瘤

淋巴管瘤

血管瘤

——————————————————————————————————————————

罕见

胸内甲状腺

心包囊肿

嗜铬细胞瘤

胸腺肿瘤

脊膜前膨出 ——————————————————————————————————————————

135、发现颈前部肿物伴有两上纵隔增宽时应该想到哪些疾病？

颈前部肿物伴双上纵隔影增宽时，最常见的原因是甲状腺肿延伸到胸内，一般称之为胸内甲状腺。此病在临床上可发现甲状腺肿大。在X线上其表现为：

1、阴影位于上纵隔；

2、边缘向肺野突出，呈结节状者少见；

3、随吞咽运动病变阴影向上移动；

4、气管移位或变窄，食管有改变者少见；

5、主动脉弓因受压向下移位。

我们还遇到过一例男性患者，43岁，主诉颈前部有肿物。检查时发现颈前部有肿物，中等硬。胸部透视和胸片上见上纵隔双侧阴影，不随吞咽移动，气管和食道均无异常。初诊为甲状腺肿延伸到胸内。但扫描未见胸内甲状腺，经穿刺证明颈前肿物为结核，上纵隔阴影为脓肿。事实说明不仅甲状腺肿可引起颈部肿物与上纵隔阴影相连，结核也可以有这种表现。我们这个病例在以下几方面与甲状腺肿不同：

1、侧位片示病变位与气管附近；

2、上纵隔肿物不随吞咽移动；

3、气管无移位或变窄；

4、上纵隔双侧阴影比较对称；

5、同时有两侧上野肺结核。

如临床上发现颈部肿物而X线上有双侧上纵隔阴影增宽，我们认为多由颈部病变向胸内蔓延所至，如甲状腺肿、结核等。但也可以由胸内向颈部蔓延，例如癌转移等。

136、肺尖肿块常见于哪些疾病？

肺尖肿块系指肿块阴影的上界达肺尖的上界（因而常显示不清），肿块下界显示得比较清楚的肿块。肺尖肿块可见于肺尖的胸膜纤维瘤、胸膜外脓疡、肺内血肿、肺上沟瘤及纵隔神经源性肿瘤。肺尖肿块的定位比较重要，其中胸膜肿瘤与肺内肿瘤的鉴别常发生困难。纵隔肿瘤的特点是期内界与纵隔不能分开。在病变的定性方面，借助CT检查来分辨肿块的密度有重要价值。在CT影像上，肺内血肿和胸膜外脓疡均表现为液性肿物，而胸膜肿瘤和肺上沟瘤均表现为实性肿物，肺上沟瘤还可引起肋骨或横突的破坏。此外在鉴别诊断时还要注意临床情况。例如：肺上沟瘤常出现肩背痛，霍纳氏综合症等；结核性脓肿可存在皮肤改变；血肿病人多有外伤史。

由于肺尖肿块比较少见，如果不注意其临床表现，不全面检查，比较容易发生误诊。

137、气管分叉角开大与气管分叉下软组织影同时存在时都见于哪些疾病？

气管分叉部的前下方为左心房，后有食道，上邻气管，分叉角下有淋巴结。分叉部附近的病变均可使分叉角开大，并可见分叉角下软组织阴影。这些征象可见于分叉下淋巴结增大，左心房增大及某些纵隔肿瘤。分叉下淋巴结增大多因肺癌转移引起，可引起分叉角开大，还可见分叶状的软组织阴影。常压迫或侵蚀分叉部支气管，使角边呈多弧形，并可有支气管狭窄。结核性淋巴结增大有时也可使分叉角开大。左心房增大也可使分叉角开大，多见于二尖瓣狭窄。心肌病有时也能引起类似表现。分叉角边呈凹面向下的弧形压迹，同时有食管受压移位及增大的左房阴影。能引起气管分叉角开大的纵隔肿瘤以支气管囊肿为多见，分叉角改变不如以上二者明显，但食管可有限局性受压移位。

138、压迫性支气管狭窄与浸润性支气管狭窄可以鉴别吗？

鉴别支气管压迫性狭窄和浸润性狭窄是区分原发支气管肺癌和肺转移瘤时常涉及到的问题之一。二者能鉴别吗？这要从病理谈起。支气管肺癌引起的支气管腔狭窄或阻塞可分三型，即息肉型、管壁浸润型（结节

第二篇：诊断学考试重点心电图知识总结

一、右心房肥大；P波高尖，电压≥0.25V，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显，时间多在正常＜0.11S。多见于肺心病，肺A高压是，故又称肺型P波。

二、左心房肥大；双峰型P波，P波时间＞0.11S,峰距≥0.04S，以Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1导联改变最明显，最多见于风心病二尖瓣狭窄，故双二峰P又称“二尖瓣型P波”。

三、双侧心房肥大；1.P波增宽>＝0.12S，其振幅>=0.25mv。2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常值。

四、左心室肥大；

1、Rv5>2.5mV 或Rv5+Sv1 >3.5mV（女）4.0mV（男）/RavL >1.2mV 或 RavF>2.0mV /RI >1.5mV 或RI+S III >2.5mV。

2、QRS时限略增宽；达0.10—0.11S。

3、电轴轻度左偏 >-30°、ST—T改变。

五、右心室肥大;

1、V1或V3R R/S>=1, Rv1>1.0mv。

2、Rv1+Sv5 > 1.05mV（重症 >1.2mV）。

3、R avR >=0.5（或R/q >= 1）。

4、心电轴右偏>=+90°。

5、V 1出现q波（qr QR或QS）。

6、ST—T改变。

六、室性早搏；QRS：提前出现宽大畸形，时间>=0.12s；T:其后Ｔ波多与主波方向相反；P:其前无Ｐ波。

七、房性早搏；P:形态异于窦性Ｐ波，Ｐ‘－Ｒ>或＝0.12s QRS:提前出现的波群正常。

八、交界性早搏；QRS：同房性早搏。Ｐ：提前的QRS波之前或之后有逆性Ｐ波或无Ｐ波，在前时Ｐ－Ｒ<0.12s，在后时Ｒ－Ｐ` < 0.20s。

九、阵发性室上性心动过速；心率：160次—250次/分，律规则。QRS：室上性。P：有或无。

十、室性心动过速；心率：140次—200次/分

律大致齐。QRS：宽大畸形，时限>0.12 s。P：有窦性P波，与QRS波无关，P-P间隔 >R-R间隔。

十一、心房扑动；P波消失，代之以F波（形态、振幅、间隔规整）。频率: 250次—350次/分。QRS：形态正常，心室率可规则或不规则。

十二、心房颤动；P波消失，代之以f波，形态大小不一，绝对不规则；350次—600次/分；QRS：形态多正常，伴差传时宽大畸形；R—R绝对不等：心室率>100次/分—快速房颤/心室率<60次/分---缓慢性房颤。

十三、心室扑动；规则、频速、大振幅连续波；无法辨认QRS—T；频率150次—250次/分；常转为室颤。

十四、心室颤动；无法辨认QRS-T波;代之以大小形态各异、极不规则的波;频率250-500次/分

十五、慢性冠状动脉供血不足；是S—T段水平或下斜性下移>=0.05mv。在R波为主的导联上T波低平，双向或倒置。

十六、急性心肌梗塞时：S—T段单相曲线或弓背向上抬高,T波由直立转为低平、双向、倒置，并有异常Q波。

十七、左前分支传导阻滞的心电图表现是：（1）电轴左偏>—30度；（2）I，AVL呈qR；（3）II，III，aVF呈rS

十八、洋地黄作用曲线表现为ST下斜性压低（下移），与倒置或负正双向的T波形成“鱼钩样”改变，洋地黄中毒时出现各种严重的心律失常。

十九、I度房室传导阻滞时P—R延长（P—R>0.20S）；II度一型房室传导阻滞时P波规律出现，P-R逐渐延长，直到QRS波群脱落周期性改变。II度二型P波规律出现，P-R恒定，QRS波周期性脱落。

III度房室传导阻滞心房激动完全不能下传到心室，心电图表现为P波与QRS波无固定关系，P-P小于R-R。

二十、右束支传导阻滞；

1、V1呈rsR’或宽大有切迹的R波。

2、V5呈qRs或RS，S波宽大（终末波宽大）。

3、V1继发性ST-T改变。

4、完右时QRS>=0.12s。

二十一、左后分支阻滞； 1;电轴右偏>+110°。2；qRII

III avF q<0.02S。3;rSI

avL。二

十二、预激综合征；P—R间期 <0.12S，QRS起始部预激波，QRS增宽>0.11S，继发性ST—T改变。

二十三、房室交界逸搏；①一个长间歇后出现一个QRS波群。②此QRS波群与其它QRS波群形态相同或相似。频率一般为40-60次/min。③ 无P波，或在QRS波群前后有逆行P波，P′－R间期<0.12s，R－P′<0.20s。(交界性搏动特征

第三篇：实验诊断学总结_副本

实验诊断学总结

第一章 总论 概念

[1] 临床检验：以离体的血液、体液、排泄物等为标本，通过试剂、仪器等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。

[2] 实验诊断：通过临床检验得到的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所作的临床医学活动。

[3] 床边检验：在病人医疗现场进行的临床检验。

[4] 参考值或参考范围：参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；参考范围是指所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。

[5] 质量控制：为保证临床检验结果质量(满足医生/客户要求)而采取的一系列检查、控制手段

第二章 血液检查Examination of Blood Key points: 1.血液有形成分的组成.红细胞、血红蛋白参考值及增加与减少的临床意义 3.白细胞参考值及增加与减少的临 床意义 4.血小板的参考值及增加与减少的临床意义 5.何谓核左移、核右移.全自动血细胞分析仪的临床应用

一、血液：不断地流动于人体的循环系统中，直接或间接参与全身各个组织器官的新陈代谢、功能调节及维持人体内、外环境间的平衡，完成各项生理功能活动。

二、1.血液有形成分的组成

血细胞 占全血40～50%，称之有形成分

1.白细胞 中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞 2.红细胞(主要成分是血红蛋白)3.血小板

三．血液一般检查General Examination of Blood(血常规)

1、一些缩写

Erythrocyte count(RBC)红细胞计数 Hemoglobin determination(Hb)血红蛋白测定 Leukocyte count(WBC)白细胞计数 Differential leukocyte count白细胞分类 Platelet count(PLT)血小板计数

新生儿特点:红、白细胞都比成人高，红细胞呈“生理性巨幼红细胞贫血”的表现，白细胞呈感染的表现（粒细胞增高并左移）

2、红细胞计数 Erythrocyte Count 方法:显微镜计数法；全自动血细胞分析仪计数法

操作:用等渗稀释液将血液作 200 倍稀释，滴入血细胞计数板中静止 1-2 min，于高倍镜下计数 5 个中方格红细胞总数，经换算即得每升血液中血红细胞数。公式:RBC/L= 5个中方格总数×5×10´200×106 报告格式: Δ.ΔΔ×1012/L 3.81×1012 /L 参 考 值

（男）4.0～5.5×1012/L（女）3.5～5.0×1012/L（新生儿）6.0～7.0×1012/L 各种红细胞的形态

3．相关检测

[1]．平均红细胞容积(MCV):MCV=红细胞比容/红细胞数 红细胞数参考值: 80-94fl [2]． 红细胞比容测定（Hct):抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值。

参考值 男性42-49% 女性 37-48% [3]．平均红细胞血红蛋白量（MCH)： 指平均每个红细胞内所含血红蛋白的量。MCH=血红蛋白(g/l)/ 红细胞百万数/µl 参考值: 26-32pg [4]．平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC)： 指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度

参考值: 310-350g/L MCHC=血红蛋白(g/L)/ 红细胞比容(%)×100g/L [5]．红细胞容积分布宽度(RDW):RDW=S.D./平均红细胞体积平均红细胞体积参考值:11.5-14.5% RDW 的统计学实质是红细胞大小的变异系数 CV RDW<14% 类型 MCV MCH MCHC 临床类型

大细胞贫血 >100 >32 310-350 巨幼细胞贫血

正常细胞贫血 80-94 26-32 310-350 AA急性失血性贫血，溶血性贫血，骨髓病性贫血

单纯小细胞贫血 <80 <26 310-350 慢性炎症性贫血肾性贫血

小细胞低色素贫血 <80 <26 <300 缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血 4．临床意义：（红细胞增加）

相对性增高：各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。

绝对性增高：由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比 生理性：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳动、情绪激动时，红细胞可一过性增多 病理性：严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，真性红细胞增多症（红细胞减少）

生理性：妊娠中、后期，血容量增加约 25 %，引起血液稀释；6个月～2岁的儿童由于生长发育迅速,血容量急剧增加而致造血原料相对不足；老年人造血功能明显减低致红细胞减少；月经期暂时引起下降。病理性：各种类型贫血：如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。

5．网织红细胞计数及正常参考值：

[1]网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细胞。

成人：0.5%-1.5%新生儿（<3月）：2%-6% [2]网织红细胞计数的意义

增多：骨髓增生旺盛。常见于溶血性贫血，尤其是急性溶血性贫血（可达20%以上）、急性大失血。贫血治疗有效。如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，经相应治疗后1-2日即开始，1周左右达最高峰

减少：骨髓增生低下，如再生障碍性贫血、溶血性贫血有再生障碍危象时 6．白细胞测定

[1]白细胞计数Leukocyte Count 方法：显微镜计数法、全自动血细胞分析仪法

计数法:以 2% 冰醋酸对血液作定量稀释，同时破坏红细胞。然后将悬液充入细胞计数池内，低倍镜计数 4 个大方格内白细胞总数。计算原则同红细胞。

原理（显微镜计数原理）：用 2 % 乙酸对血液作定量稀释，同时破坏红细胞。混匀并滴入计数室中，低倍显微镜下计数 4 大方格内的白细胞数，经换算得每升血液中白细胞总数。公式：WBC/L = 4 格白细胞总数 ¸ 4×10×20×106 报告格式:Δ.ΔΔ×109/L

参考值:成人4.0～10.0 × 109/L;新生儿15.0～20.0 × 109/L 临床意义（白细胞增高）

生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿;剧烈运动、淋浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等;病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃体炎、急性阑尾炎。严重组织损伤、大量细胞破坏。如术后12～76h，WBC常 >10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常见WBC明显增高；急性溶血亦见WBC增多，增多成分以中性分叶核粒细胞为主。急性大出血:如脾脏破裂或宫外孕输卵管破裂后，WBC迅速增多常达20.0×109/L。这可能是应激状态、或内出血一过性缺氧。急性中毒:如安眠药、滴滴畏中毒，WBC可高达20×109/L以上，代谢性酸中毒。如糖尿病、酮体症、酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见WBC增多，均以中性粒细胞为主。白血病及恶性肿瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成素，并能吸引骨髓储备池WBC释放。（白细胞减少）

某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫血；恶性网状细胞病（恶组）；急性非白血性白血病。脾功能亢进破坏过多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化损伤;电离辐射，如X线、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。[2]白细胞分类计数与临床意义

中性粒细胞（neutrophil）：游走、吞噬 50 ～ 70% 嗜酸性粒细胞（eosinophil）：致敏反应0.5 ～ 5% 嗜碱性粒细胞（basophil）：释放组织胺、肝素0 ～ 1%单核细胞（monocyte）：吞噬、清除死亡细胞及异物3～ 8% 淋巴细胞（lymphocyte）：参与体液、细胞免疫20 ～ 40% 中性粒细胞Neutrophil 生理特性：渗出性、变形性、趋化性、吞噬性 骨髓 血液

分裂池 成熟池 储备池 边缘池循环池

4-5d 1-3d 2-3d 核左移：原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒杆状核/杆状核分叶核/分叶核细胞核左移：周围血中杆状核粒细胞增多甚至出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移

杆状核粒细胞增多：6%：轻度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或称为类白血病反应

类白血病反应 ：患儿男，2.5岁，日本籍，于10天前因受冷而发热，自测体温38℃（腋下），无畏寒、头痛、呕吐、腹泻，就诊于当地医院，血常规 WBC 28.9×109/L，阿莫西林0.125g 3/日治疗，无明显好转，4天后患儿面、背及双上肢皮肤反复出现散在红色丘疹，停药否无区别。1999年7月5日急诊住我院。实验室检查，血象：Hb110g/L, WBC 23×109/L,血小板 121×109/L，幼稚型异常淋巴 56%，成熟淋巴 21%，嗜酸性粒细胞2%，中性粒细胞 21%，骨髓穿刺二次，骨髓细胞分类象同血涂片象。

细胞核右移：正常人周围血中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过5% 时为核右移，此时常伴有白细胞总数减少。一过性地出现核右移是正常现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良 中性粒细胞临床意义

生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿期;剧烈运动、热水浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等

病理性增高:急性感染;严重组织损伤;急性大出血;急性中毒;白血病及恶性肿瘤

病例：患者朱全妹，女性，47岁，因砖墙砸伤腰骶臀部致左下肢活动受限伴腰骶臀部皮肤发紫5天于2001—12—04由急诊收治入院。

一、贫血总论 1．贫血Anemia：

是一种症状，是指人体单位体积循环血中，红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比积低于正常参考值——即称为贫血

2．RBC:主要功能：携带O2、运输CO2 膜组成：膜糖、膜脂、膜蛋白 膜结构：不对称性、流动性、骨架

膜功能：物质运输、抗原性、变形性、免疫功能

Hb:是红细胞中的运输蛋白，主要功能是吸收肺部大量CO2并输送到身体各组织

Hct:是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值

3．贫血各系统的表现：

全身软弱无力、疲乏困倦、皮肤粘膜苍白 呼吸及循环系统： 心悸、气短、心率加快、呼吸加重等，严重者发生心力衰竭

消化系统：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、消 化不良、腹泻或便秘等

泌尿生殖系统： 尿可出现少量蛋白，肾功能轻度减低，甚至发生尿少、尿闭和急性肾功能衰竭

神经系统： 头痛、头晕、畏寒、反应迟钝、耳鸣、眼花 4．贫血的病因与发病机制分类

红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、红细胞生成素产生缺陷、造血物质缺乏或失利用

红细胞破坏增多：

红细胞内在异常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白链生成异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿

红细胞外在异常：免疫性、机械性、化学与物理、感染、单核吞噬细胞系统功能亢进

红细胞丢失过多：急性、慢性失血 贫 血 分 类

贫血发病病因分类

缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血 溶血性贫血、血红蛋白病 红细胞膜缺陷致溶贫 自身免疫性溶贫

阵发性睡眠性血红蛋白病 红细胞形态分类

类

型

MCV（f l）

MCH(pg)大细胞型

＞100

＞32 正

常

~ 94

~ 32 单纯小细胞

＜80

＜26 小细胞低色素

＜80

＜26 红细胞骨髓增生特点分类

骨髓增生活跃性贫血：缺铁性、溶血性、失血后贫血 骨髓增生不良性贫血：原发性及继发性再生障碍性贫血 巨幼红细胞性贫血：

营养性巨幼红细胞性、恶性贫血 贫血的诊断

了解贫血程度、类型、病因

询问病史、体格检查、实验室诊断

5、贫血的检验诊断 血红蛋白含量Hb 轻度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L 中度:<90g/L

重度:<60g/L 红细胞计数

RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生儿）6.0～7.0×1012/L 红细胞比积 HCT成年男性：41~ 53%;成年女性: 36 ~ 46% 周围血涂片检查

有助于贫血的形态学检查;可观察红细胞的大小、呈多染色性、红细胞发育成熟、中央淡染区、异型红细胞。

第四篇：医学影像诊断学总结

第一章 总论 1895年伦琴发现X线，第二年就被应用于医学领域。DR的优势：

1、病人接收剂量更小；

2、时间分辨力明显提高，省略了把成像板送到读取器然后扫描这一步骤，仅仅数秒种就能像是图像；3.具有更高的动态范围，使后处理图像的层次更加丰富；

4、较成像板的寿命明显提高。第二章 呼吸系统 空洞X线表现：空洞是肺内病变组织发生坏死液化后，经引流支气管排出后形成的透亮区。X线上分3种：

1、虫蚀样空洞，又称无壁空洞，为大片致密阴影中多发的边缘不规则的虫蚀状透亮区，最常见与干酪性肺炎。

2、薄壁空洞，洞壁厚度≤3mm，洞壁为薄层纤维组织和肉芽组织等，内壁多光整，多见于肺结核，有时可见于肺脓肿及肺转移瘤。

3、厚壁空洞：洞壁厚度＞3mm，可见于肺结核、周围型肺癌及肺脓肿，后者常有液平面。根据支气管扩张的形态可分为3型：柱状型支气管扩张、囊状型支气管扩张、曲张型支气管 扩张。以上类型可以混合存在。柱状型支气管扩张在CT表现为“轨道征”或“戒指征”。

肺炎根据发炎的部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。简述大叶性肺炎临床表现及CT表现？ 大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部疾病，是细菌性肺炎中最常见的一种，主要致病菌为肺炎双球菌。本病多见于青壮年，在冬、春季节发病较多。临床上起病急，以突然高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。CT表现：

1、充血期：可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊，其内血管隐约可见。

2、实变期：呈肺叶或肺段分布的致密阴影。

3、消散期：随着病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在大小不等的斑片状阴影。支气管肺炎亦称小叶性肺炎。结核病分类：原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他型肺 外结核。

血行播散型肺结核CT呈现“三均匀”特点，即病灶大小一致、分布均匀、密度均匀。

渗出性结核性胸膜炎表现为胸腔积液征象。肺癌的X线典型的横“S”征，即右肺上叶肺不张时凹面向下的下缘与肺门区肺块向下隆起的下缘相连形成横置的“S”征。周围型肺癌CT表现：边缘征象、内部征象、邻近结构征象、肿块增强特征。前纵膈肿瘤中胸骨后甲状腺肿位于前纵隔上部；胸腺瘤和畸胎瘤多位于前纵隔中部。中纵膈肿瘤以淋巴瘤常见，位于中纵膈的上部；支气管囊肿位于气管、主支气管附近，相当于中纵膈的上中部；心包囊肿紧贴心包，多数位于心膈角区，相当于中纵膈的下部。后纵膈肿瘤以神经源性肿瘤为多见。

第三章 心脏与大血管 心胸比率：心脏横径（T+T）与胸廓横径（Th）之比即为心胸比率（CTR）。正常≤0.5。最

12大不超过

0.52。先天性心脏病分为：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法洛四联症。

法洛四联症4种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。

狭窄性心包炎主要为心包积液吸收不彻底，引起心包脏、壁层肥厚黏连、钙化，逐渐发展而成。主动脉夹层主要原因为高血压使主动脉腔内的高血压灌入中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内不断扩展延伸，形成“双腔主动脉”。

第四章 消化系统 为什么钡剂造影技术是消化道首选的影像学检查方法？ 可以清晰地显示消化道黏膜的改变，全面观察消化道的轮廓及病变的形态，尤其对于一些细微结构的观察比较理想，还可提供有关功能，张力等方面的信息，因此是消化道首选的影像学检查方法。胃的形状可分为4型：钩型胃、牛角型胃、瀑布型胃、长型胃。

龛影：亦称之为壁龛，是由于胃肠道壁上的溃烂缺损，达到一定深度，造影是被钡剂填充，当X线呈切线位投影时，形成一突出腔外的影像。充盈缺损：是指消化道管腔内的隆起病变以致钡剂不能在该处充盈。食管癌X线表现：

1、早期：粘膜皱襞的改变；小溃疡；局限性小的充盈缺损；管壁局限性僵硬，扩张受限，蠕动减弱。

2、中晚期：髓质型、蕈散型、溃疡型、狭窄型。龛影是胃溃疡的直接征象，多见于胃小弯侧胃角附近。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别诊断 良性 恶性 龛影位置 胃轮廓之外 胃轮廓之内 龛影形状 圆形或椭圆形，边缘光滑整齐 不规则，扁平状、半月形 龛影口部 可见粘膜线、项圈征及狭颈征等 可见指压切迹和裂隙征 龛影周围 黏膜皱襞呈均匀性纠集，越近龛影越可见环堤征，黏膜皱襞呈不均匀性纠集，细，可直达龛影口部 可见破坏、中断现象 邻近胃壁 柔软，有蠕动波 僵硬，蠕动消失 进展期胃癌的钡餐造影表现：I型：限局限性的充盈缺损，形态不规则可呈蕈伞状、巨块状、息肉状或结节状，基底较宽，表面不光滑可有小的糜烂和溃疡，与邻近胃壁界限清楚。II型：主要表现为癌性龛影。切线位上龛影位于胃轮廓之内，多呈不规则的盘状或月牙形，外缘平直，内缘不整，可见指压切迹和裂隙征，周围绕以宽窄不一的透亮带，及环堤征。龛影周围可有黏膜纠集，但至环堤征边缘呈杵状增粗或中断。腔内半月形龛影及其周围透亮的环堤，统称为半月综合征。III型：与II型相似，但其环堤外缘呈斜坡状，宽窄不均且有破坏，与正常胃壁界限不清。IV型：分局限型和弥漫型。主要表现为胃壁增厚、僵硬，胃腔狭窄，边缘不整，蠕动消失，形态固定。弥漫型者呈典型的皮革胃。肝血管瘤的CT表现：平扫显示低密度肿块，偶可见钙化灶。肝动脉期可见肿瘤边缘不连续的斑片状、结节状强化。门静脉期可见强化灶互相融合，病逐渐向肿瘤中心扩散，密度逐渐降低但仍高于正常肝组织。整个对比剂增强过程表现为“快进慢出”的特征。MRI表现为“灯泡征”。肝细胞癌病理上分3型：巨块型、结节型、弥漫型。此外，＜3cm的单发结节，或2个结节

直径之和≤3cm的肝细胞癌称为小肝癌。简述肝细胞癌的临床表现？（论述题）

1、平扫时巨块型和结节型肝癌表现为单发或多发、圆形或类圆形肿块，边缘模糊或清楚，多数为低密度。有时较大肿块可发生中央坏死显示为更低密度区；有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶。弥漫型肝癌则可见广泛分布、边界不清的低密度小结节。

2、增强扫描时，动脉期肿瘤迅速出现明显的斑片状、结节状强化，而正常肝组织尚未强化；门静脉期间门静脉和肝实质明显增强，而肿瘤的强化密度迅速下降；平衡期肝实质继续保持高密度强化，肿瘤密度持续下降则显示为低密度病灶。整个对比剂增强过程表现为“快进快出”的特征。

3、静脉内癌栓表现为血管扩张，增强后出现充盈缺损；侵犯胆道可引起胆道扩张。急性胆囊炎分为：急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎。

慢性胆囊炎主要是胆囊壁纤维组织增生增厚和钙化，胆囊缩小，或因积水而增大。胆囊功能受损。CT表现：平扫表现胆囊壁普遍性增厚，均匀或不均匀增厚，可见胆囊壁钙化；可伴有胆囊高密度结石。增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀性强化。胆结石可分为：胆固醇性、胆色素性、混合性胆结石。

急性出血坏死性胰腺炎CT表现：主要表现为胰腺弥漫性增大，轮廓模糊，密度明显降低。胰周脂肪间隙模糊消失，胰周积液，肾前筋膜（Jess韧带）。胰腺癌病理上90%的为导管细胞腺癌，为少血管性肿瘤。CT是诊断本病首选的检查方法。肿瘤侵犯胰管、胆总管引起阻塞时，可见主胰管或胆总管扩张，两者同时受累并扩张使形成“双管征”。脾梗死梗死灶形态多呈锥状，底部位于被膜面，尖端指向脾门。脾动脉造影（DSA）可见显示脾内动脉分支的闭塞不通。气腹征象：站立位检查可见双侧或一侧膈下游离气体，表现为隔下弧形或新月形透亮影，具有重要诊断意义。第五章 泌尿与生殖系统 肾与脊柱之间形成的角度为肾脊角，正常为15°~25°。肾盂X线表现可分为常见型、分支型、壶腹型。

尿路造影时，由于肾盂肾盏内压力过高，对比剂进入肾盂肾盏以为部位称肾脏回流，又称反流或逆流。回流有肾窦回流、肾小管回流、淋巴管回流、血管回流。

输尿管有三个生理狭窄区，即与肾盂相连处、跨越髂血管及小骨盆边缘处、进入膀胱处。

马蹄肾是一种常见的肾融合畸形。在胚胎发育过程中，当肾脏尚未升出骨盆以前，两侧肾脏的下极已融合在一起，形态似马蹄而得名。结石由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐、胱氨酸盐等。

肾自截：肾结核干酪化病灶可发生钙化，甚至全肾钙化。排泄性尿路造影：

1、肾结核：肾小盏杯口边缘不整，如虫蚀状。实质空洞与肾小盏想通时，可见肾小盏外侧有一团对比剂与之相连，边缘不整。

2、输尿管结核：管腔不规则，粗细不均、僵直，或形成不规则狭窄与扩张，呈串珠样改变。

3、膀胱结核：早期造影表现为膀胱轮廓模糊不清，边缘不整齐，容量减少。肾癌尿路造影呈“手握球”状，“蜘蛛足”样改变。与肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别：肿瘤内含脂肪，肾细胞癌中极少有脂肪成分。简述肾血管平滑肌脂肪瘤影像学表现？ CT表现：肾实质内混杂密度肿块，境界清楚，密度不均，可呈多房分隔缺损表现，其内可见脂肪性低密度灶。增强扫描肿块强化不均，血管性结构发生较明显强化，脂肪组织和坏死区不强化。并发急性出血时，肿块周围可见高密度出血灶。MRI表现：为肾实质内不均匀肿块。脂肪在TWI上呈高信号，TWI呈中等信号，其内可有

2分隔。脂肪抑制序列成像，脂肪组织的信号强度随之下降，具有特征性。多囊肾为较常见的遗传性疾病。平片表现为双侧肾影增大，边缘呈波浪状，有时可见囊壁钙化。呈“蜘蛛足”样改变。肾上腺嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质的肿瘤，多为良性，约有10%为恶性。约10%肿瘤位于肾上腺以外。约10%发生在双侧或多发。CT表现：平扫为肾上腺去较大圆形或椭圆形肿块。肿瘤较小时密度均匀，较大肿瘤可因出血、坏死和囊变而密度不均。增强检查，肿瘤明显强化，低密度区无强化。囊腺瘤包括浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。

第六章 骨与关节系统 由于骨与软组织的CT值相差很大，所以观察骨关节CT图像时，可分别用骨窗（400:1500）及软组织窗（60:300）。骨膜增生又称骨膜反应，是因为骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加形成骨膜新生骨，通常表明有病变存在。骨折的愈合两种方式：膜内成骨、软骨内成骨。

骨折愈合的阶段：肉芽组织修复期、骨痂形成期、骨痂连接期、骨痂塑形期。

骨折愈合的观察：骨折1周内形成的纤维骨痂及骨样骨痂X线不显示；约2~3周后，形成骨性骨痂。疲劳性骨折好发于跖骨和胫腓骨，也见于肋骨、股骨干和股骨颈等处。柯莱斯骨折：为最常见的骨折，是指桡骨远端距离远端关节面2.5cm以内的骨折。常伴远侧断段向背侧移位和向掌侧成角，使手呈银叉状畸形。反柯莱斯骨折或史密斯骨折：使桡骨远侧断段想掌侧移位和向背侧成角，这种骨折少见。脊椎结核主要X线表现为椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿、砂粒状死骨、继发畸形。

骨肿瘤病变部位：骨肉瘤的好发部位多为长骨的干骺端；骨巨细胞瘤则好发于长骨之骨端；尤文肉瘤则好发于骨干；软骨母细胞瘤的好发部位常在骨骺；颅骨和脊椎者是骨髓瘤的好发骨骼。良恶性骨肿瘤的鉴别 良性 恶性 生长情况 生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引生长迅速，以侵及邻近组织、器起压迫移位；无转移 官，可有转移 局部骨质变化 呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清呈浸润性骨破坏，病变区与正常晰，边缘锐利，骨皮质变薄，膨胀，骨界限模糊，边缘不齐 保持其连续性 一般无骨膜增生，病理骨折后可有少可出现不同形式的骨膜增生且多骨膜增生 量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏 不成熟，并可被肿瘤侵犯破坏 多无脓肿或肿块影，如有脓肿，其边长入软组织形成肿块，与周围组周围软组织变化 缘清楚 织分界不清 骨瘤是一种成骨良性肿瘤，起源于膜内成骨，多见于膜内化骨的骨骼。骨瘤以构成大量成熟板层骨或编织骨为特点。疏松型骨瘤较少见，可不突出于骨表面，常位于颅面骨内。骨瘤好发于颅骨，其次为颌骨，多见于颅骨外板和鼻窦壁。骨软骨瘤又名外生骨疣。骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤。骨软骨瘤可发生于任何软骨内化骨的骨，长骨干骺端为好发部位，以股骨下端和胫骨上端最常见。骨血管瘤病灶内残存的粗大骨小梁呈纵行排列似栅栏状。骨肉瘤亦称成骨肉瘤或骨生肉瘤，是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。骨肉瘤好发于长骨干骺端。基本X线表现：

1、骨质破坏：多始于干骺端中央，松质骨出现虫蚀样或小斑片状骨质破坏，继而出现骨皮质边缘破坏区，在皮质内表现为哈氏管扩张而呈筛孔状破坏。

2、肿瘤骨：肿瘤细胞形成的骨组织“肿瘤骨”，也是影像诊断的重要依据。

3、骨膜增生和Codman三角。

4、软组织肿块：表示肿瘤已侵犯骨外软组织。骨转移瘤可分溶骨型、成骨型和混合型。第七章 中枢神经系统 CT平扫时脑外伤、脑出血、脑梗死首选的检查方法，对急性脑出血的敏感性很高。MRA属无创伤检查，已经成为脑血管疾病的筛选检查方法。

颅骨内非病理性钙化：松果体钙化、大脑镰钙化、侧脑室脉络丛钙化。硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别：

1、硬膜下血肿呈新月形，而硬膜外血肿呈梭形；

2、硬膜下血肿范围较广泛，硬膜外血肿较局限；

3、硬膜下血肿常不伴有颅骨骨折，而硬膜外血肿常伴有颅骨骨折。脑血管畸形是脑血管先天发育异常。包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症和静 脉性血管瘤。脑动静脉畸形由一条或多条供养动脉、畸形血管团、一条或多条引流静脉组成。X线表现：脑血管造影是诊断AVM最可靠、最准确的方法。在动脉期可见粗细不等、迂曲成团的血管，有时表现为网状或血窦状，供血动脉增粗毛，并有引流静脉显现，约20%AVM脑血管造影为阴性，称隐匿AVM。星形细胞瘤成人多发生于大脑半球，小儿多发生于小脑。脑膜瘤属于脑外肿瘤没事中枢神经系统常见的原发肿瘤之一。脑膜尾征：脑膜瘤增强扫描时肿瘤明显均匀强化，并可见邻近脑膜增厚强化，向周围延伸。听神经瘤是桥小脑角区最常见的肿瘤。平片显示内听到扩张和邻近骨质破坏。第八章 眼、耳、鼻、喉、口 视网膜母细胞瘤是恶性原发肿瘤，是婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤，好发于视网膜后部。平扫可见眼球内肿块为该病的直接征象，95%可见瘤体内钙化，为散在沙砾样、斑块状或全部均匀钙化，钙化在T1WI及T2WI上均表现为低信号。胆脂瘤CT示上鼓室、乳突窦入口及乳突窦内软组织密度肿块影，并有骨质破坏，乳突窦入口、鼓室腔扩大，边缘光滑并有骨质增生破坏。鼻窦炎上颌窦发病率最高，其次为筛窦，常为多发。黏液囊肿多为慢性鼻窦炎的并发症，黏液囊肿多发于单个窦腔，最好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦相对少见。包括黏液潴留囊肿（又称黏液腺囊肿）及黏膜下囊肿（又称浆液囊肿）。上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤，以鳞状细胞癌最多。平扫可见鼻窦内不规则等密度软组织肿块。有不同程度骨质破坏，上颌窦癌最常见为破坏内侧壁并伴鼻腔外侧壁或鼻腔内软组织肿块。鼻咽癌是我国最常见的鼻咽部恶性肿瘤，是鼻咽部黏膜上皮发生的癌肿。鼻咽癌最常见于鼻咽腔顶壁，其次为侧壁。早期症状隐蔽，多数可出现涕血和痰中带血，是鼻咽癌最常见的早期症状之一。鼻咽癌最好发于咽隐窝。一侧咽隐窝小时、变平为最常见的早期表现。

第五篇：【诊断学总结】一般检查（模版）

【诊断学总结】一般检查

一般检查

生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。

体温的测量方法口测法为36.3~37.2肛测法为36.5~37.7腋测法为36~37 发育与体型成人发育正常的指标包括：①头的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致； ④ 坐高等于下肢的长度。成年人的体型可分为以下 3种。1．无力型2．正力型3．超力型

营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作为鉴定和疾病程度的标准之一。营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，其最适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下 1/3。

营养状态的分级：1．良好粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。2．不良皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3．中等介于上述两者之间。

营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。1．营养不良由于摄食不足或（和）消耗增多引起。当体重减轻至低于正常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。2．营养过度体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过标准体重的20%以上者称为肥胖。意识状态

凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

语调与语态语调是指言语过程中的音调。如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑，脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。

语态是指言语过程的节奏。异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。面容与表情

由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。某些疾病尚可出现特征性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。1．急性面容：多见于急性感染性疾病。2．慢性面容：多见于慢性消耗性疾病。3．贫血面容4．肝病面容5．肾病面容6．甲状腺功能亢进面容7．粘液性水肿面容：甲减病人。8．二尖瓣面容；风心二狭。9．肢端肥大面容10．伤寒面容11．苦笑面容：破伤风12．满月面容：Cushing及长期应用糖皮质激素。13．面具面容：震颤麻痹及脑炎。

体位体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。1．自主体位身体活动自如，不受限制。

2．被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。3．强迫体位患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。步态间歇跛行：见于高血压和动脉硬化患者。醉酒步态见于酒精、巴比妥中毒和小脑疾病。

皮肤颜色1．苍白贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。2．发红毛细扩张、血流加速、红细胞增多。

3．发绀皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。4．黄染皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可有巩膜黄染，但与黄疸的区别在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。

5．色素沉着生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。

6．色素消失临床上常见的色素脱失有白癍、白瘢及白化症。湿度观察皮肤有无出汗或干燥。夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。弹性

皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松下后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。

皮疹皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有以下几种。1．斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形红斑。

2．玫瑰疹为一种鲜红色园形斑疹，直径2~3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。伤寒、副伤寒的特征。

3．丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。药疹，麻疹、湿疹。

4．斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘。猩红热、风疹、药疹。

5．荨麻疹为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。

脱屑注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。米糠样多见麻疹，片状多见猩红热，银白色脱屑见于银屑病。皮下出血皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。

皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。

蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。

分布区域上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。

产生原因一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。

水肿皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿指局部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。

轻度主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。

中度全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷，平复缓慢。

重度全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

皮下结节检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。

淋巴结浅表淋巴结的分区及引流范围。

检查浅表淋巴结时，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。

颈部淋巴结让被检查者头稍低，并偏向检查侧。

颈深淋巴结上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺淋巴液。

锁骨上窝淋巴结左侧多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴结，常为转移标志），右侧多收集气管、胸膜、肺等器官的淋巴液。患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。

腋窝淋巴结收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴结。以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。

滑车上淋巴结左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。

腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。

浅表淋巴结的检查内容发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。

浅表淋巴结肿大的临床意义

局灶性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移

全身性淋巴结肿大可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。