医院神经内科出院小结(李保中提供)

第一篇：医院神经内科出院小结(李保中提供)

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出院记录

人民医院

姓名：*** 科室：神经内科 病区：***病区 床号：***29 住院号：****** 姓名：*** 性别：女 年龄：82岁 婚姻：已婚 职业：农民

入院诊断：1.脑梗死2.高血压2级3.肺部感染 入院日期：2017-**-** 手术名称：---手术日期：---出院诊断：1.脑梗死2.高血压2级3.肺部感染 出院日期：2017-**-** 入院情况：

患者因“右侧肢体乏力2天”入院。入院查体：既往高血压病史。查体：BP：134/61mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾脏未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志清楚，精神可，源于清晰流利言语清晰流利，查体合作，双侧瞳孔等大瞪圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，右侧中枢性面舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力4级，无不自主运动，双侧深浅反射对称存在，共济检查双侧对称存在，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。2017年**月18日外院，****医院头颅CT示：颅内多发梗塞灶。住院经过：

为了规范临床诊疗，缩短住院时间，减少住院费用，该患者进入临床路径管理。预告病情，稳定生命体征，抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、活血化瘀（学塞通）、营养神经（乙酰谷酰胺）、脑保护（依达拉奉）、护胃（雷贝拉唑）、抗感染及防治并发症等治疗，完善头颅MR等检查进一步明确诊断。

入院后各项检查结果：静息心电图：窦性心律不完全性右束支传导阻滞。血管：MR：两侧侧脑室周围多发腔隙性脑梗塞及缺血性改变，老年脑。头颅MRA未见明显异常。11—24痰培养：白色念珠菌生长。血清果糖胺、输肾功能、电解质、血糖、肝功能、血脂、血常规均大致正常。

出院情况：好转。伤口愈合：-患者右侧肢体乏力好转，咳嗽咳痰好转，无发热畏寒，无恶心呕吐，无胸闷气急，肢体麻木，夜眠一般，胃纳欠佳，二便畅。查体：BP：142/71mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾脏未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志清楚，精神可，言语清晰流利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，右侧中枢性面舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力4级，无不自主运动，双侧深浅反射对称存在，双侧深浅感觉对称存在，共济检查双侧对称存在，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。

出院医嘱：阿司匹林0.1 qd 雷贝拉唑20ml qd 阿托伐他汀20ml qn鲁南贝特2片 tid加巴喷丁0.3 tid 低盐低脂饮食，适当运动，正规服药，神经内科随诊。

X线片号：-CT号：

MRI号：******* 病例检查号：-主治医师：*** 医师：***（**）

第二篇：医院肠梗阻出院小结

肠梗阻出院小结

**市人民医院出院记录

姓名：***科室：普外中心五病区：B**病区床号：B****住院号：53**** 姓名：李保中性别：男年龄：*岁婚姻：已婚职业：在职

入院诊断：1.肠梗阻入院日期：201*-*-** 手术名称：---手术日期：---

出院诊断：1.肠梗阻出院日期：20**-01-0* 入院情况：

患者因“腹痛伴肛门停止排气排便16小时”入院。入院查体：腹膨隆，上腹正中可见切口疤痕12cm，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌卫，未触及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾区、肝区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃2—3次/分，未闻及气过水音。肛门指检：肛门无狭窄，粘膜光滑，未扪及肿块，指套无染血，201*年**月**腹部平片示：肠梗阻。

住院经过：

患者入院后完善各项检查，予禁食、胃肠减压、补液、抗炎等治疗。查血常规：白细胞总数6.1*10ˆ/L，少偏低，中性粒细胞82.4%。葡萄糖8.74mmol/L。肿瘤五项及凝血功能基本正常。查胸部+腹部CT：1.胃Ca术后改变。2.腹部小肠积气、积液伴多发液平，肠管扩张，符合肠梗阻表现。3.肝、右肾囊肿。4.胸部检查未见明显异常。目前患者无腹痛腹胀，已恢复排气排便，要求出院，予以出院。

出院情况：好转。伤口愈合：-

患者体温正常，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无心悸胸闷，无咳嗽咳痰，流质饮食无不适，肛门有排气排便，小便正常。查体：神志清晰，精神一般，腹平软，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音2—3次/分。

出院医嘱：

1.注意休息，预防感冒、发热、腹泻等情况的发生。

2.如出院腹痛腹胀，畏寒高热，肛门停止排气排便等情况及时至本科复诊。

X线片号：-

CT号：******

MRI号：-

病例检查号：-

主治医师：于**医师：**

（护士站电话：********医生办公室电话：********）

第三篇：医院产科出院小结

化州市人民医院产科出院小结（顺产）住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切开（直、侧切）产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级 住院特殊情况：

新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功

出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：

1、产后42天到门诊检查

2、注意产褥期营养卫生

3、母乳喂养

4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日

化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录 姓名年龄孕产孕周床号住院号

适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位 其他：

助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否

助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开

一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位：

二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：

化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名新生儿性别出生日期病历号

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和**婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

拟实施医疗方案的注意事项：（1）本市已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）三种疾病。

（2）新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟采三滴血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检是。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

（5）筛查费用65元，由监护人支付。知情选择：（）（只能选择一项，序号填入括号）（1）我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查，已告知到上级医院做听力筛查。监护人签名：身份证号：签名日期：（2）我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人现住地址：监护人联系电话：医（护）人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名：签名日期：

第四篇：出院小结

陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

第页

第五篇：出院小结

本溪市中心医院

超声医学影像工作站

姓名：年龄：25

科别：妇产科门诊 门诊号：0102353

住院号：床号：

临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查

测量结果：

妊娠囊前后径

1.48cm

妊娠囊上下径

4.08cm

妊娠囊左右径

4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm

头臀长

1.05cm 超声所见：

子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。

双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示：

宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。录入员：诊断医师：

*此报告仅供临床参考