迎“二甲医院”复审赴“两院”考察有感

第一篇：迎“二甲医院”复审赴“两院”考察有感

走出山外天地宽

----迎“二甲”复审赴“两院”考察有感

为决战决胜“二甲”复审，全面加速医院发展，切实强化内涵建设，2012年11月13日-14日，我院中层以上管理人员一行49人，在岳荣振院长亲自带领下，赴ⅩⅩ市ⅩⅩ县和青岛市ⅩⅩ市两家人民医院学习考察。所到之处，每个医务人员的攻坚克难的战斗精神、浓厚的文化气息、先进的管理经验和人性化的服务理念，无不给我留下了深刻的印象，让我开阔了眼界，增长了见识，启迪了智慧，感到了差距。总体感受是，时间颇短，受益匪浅，耳闻目睹，深受鼓舞；草堂前,柳绕千顷湖,湖中日月长，玉宇后，竹掩万重山，山外天地宽。具体感受，用下面四句话与大家分享。

第一句话叫做：不登高山，不知天之高；不临深溪，不知地之厚。这是荀子的话。意思很简单，就是：不登上高山，不知道原来天是很高的，不到幽深的溪边，不知道原来地是很厚的。有些事情你不去经历你就不会知道，只有经历了你才知道是怎样的。

百闻不如一见。出去之后才感觉到，在通往我们梦想的征途上，我们还有很长的路要走。ⅩⅩ市107万人口，ⅩⅩ市人民医院在编1000人，不在编600人，业务收入今年将达到6个亿。ⅩⅩ县102万人口，ⅩⅩ县人民医院共有员工1060人，今年收入将达到3个多亿。我们ⅩⅩ官方人口158万，我们医院现有职工1100人，今年收入2个亿多 1

一点，赶不上ⅩⅩ的一半，也少ⅩⅩ1个多亿。三个人口大县，我们人口最多，收入最少。这就是差距，效益上的差距。

ⅩⅩ市人民医院为规范人力资源管理，早在2004年就请山东省一家管理公司，为其量量身制订了人力资源发展规划，制订了岗位职责说明书，将每一个科室人员设置、学历要求、工作职责等逐一规范，明确成文；今年又不惜数万元请多名国家级专家为医院讲授质量、文化和服务一周，为医院科学化规范化精细化管理奠定了良好的基础。2011年，我们医院花几千元钱请高金声教授讲医务人员品味与追求，还有人员认为不值。这就是差别，理念上的差别。

在ⅩⅩ县院随处可见“二甲”复审的标语口号，虽然复审已过，依然可以看到他们众志成城，攻坚克难的昨天。两个月前去泰安学习，到泰安中心医院参观，晚上我又特意到就近的泰安中医院和泰安第一人民医院看看，他们当时离创三甲或复审还有好长时间，就提出，大战100天，三甲要过关等很多标语和图画，到处张贴和悬挂，迎评氛围非常浓厚。打开我们参观的这两家医院的官网，让你听到的是医院介绍，让你看到的是动画或视频，可以说是声情并茂，图文并茂，文质并茂，而打开我们的网站有什么？有多少？这就是差距，宣传上的差距！

进入ⅩⅩ县人民医院门诊楼大厅，感受到的，看到的，听到的，就是不一样。感受到的是：宽敞明亮，足有我们医院新院区门诊楼大厅的两倍之大，当约和我们三期门诊楼大小相近！看到的是：地面上指引科室位置的小脚丫，标识醒目，一目了然；墙壁上全院专家大幅

画像和简绍，既方便了病人选择专家，也让专家感受到了荣耀。听到的是：大厅内医院内部电视上轻音播放的医院介绍和院歌，他们找ⅩⅩ市最拿手的人创作了院歌歌词，找ⅩⅩ市唱得最好的歌手专门录制了院歌MTV，全院所有科室无一例外地专门集中学唱院歌，最后逐一合唱，全部科室参加院歌大赛，并评出了一二三等奖，录制了合唱的MTV。在平时医院所有电视上和节假日会议前播放独唱和合唱的院歌，让员工在院歌的旋律中得到陶冶和熏陶，我们则充其量只是合唱过两次。这也是差距，文化上的差距。

落后常常是全方位的，但落后是暂时的，不是永久的，我们有望在两三年内超越ⅩⅩ县人民医院，用五至七年的时间达到或超越ⅩⅩ市人民医院。落后不可怕，今天的落后，就是我们前进的动力，就是明天先进的源泉。知耻而后勇，狭路相逢勇者胜。勇敢地战斗吧，全力争取在最短的时间实现我们医院的共同愿景，时不我待，责无旁怠！

第二句话叫做，不以规矩，不能成方圆；不以六律，不能正五音。这是孟子的话。意思是，鲁班，是能工巧匠，被尊为木匠业鼻祖；师旷，是古代著名音乐家。即便是这么优秀的人才，没有规矩，照样做不成形体。没有标准音，照样做不成乐器。比喻做事要遵循一定的法则。这“规矩”和六律，对于我们医院来说就是规章制度。

百说不如一做。在备战“二甲”中，我陡然感觉到，医院原来有这么多规章制度和人员职责等规定，有些要求是新的，有些是我们执行不逮的；我不是听说，我们医院制度已经很健全了很完善了，有时也以为然，有时又觉得不安。在参观“两院”后，我想问，真健全吗？很

规范吗？执行有力吗？制度贵在落实，写在纸上，挂在墙上，上在网上，不落实等于零。有些制度，的确需要我们亟待建立起来。不能是为了硬付检查，而要是为了规范管理。彻实地，真正地，不遗漏的，建立健全和修订完善各项相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程，是必须的，对一些存在安全隐患的工作环节进行流程再造或流程重建，也是再拖不起的燃眉之急。

时间紧，任务重，标准严、压力大。拿出我们特别能吃苦特别能奉献的精神来，拿出我们破釜沉舟背水一战置之死地而后生的勇气来，拿出我们舍得一身剐敢把皇帝拉下马的干劲来，把“二甲”标准中的每一款、每一条，进行对照—整改—再对照—再整改。从常规到制度，从基础理论到基本技能训练，一样样，一遍遍，毫不含糊，决不遗漏，不达标的坚决整改，已达标的坚决强化。上班时间完不成的坚决在中午、晚上、周末加班弥补。我们每一个干部员工，时刻都要绷紧一根弦，始终都要拥有一种渴望，做最好的工作，做最好的自己，以最好的状态接受战斗的洗礼。

第三句话叫做，不积硅步，无以至千里；不积小流，无以成江海。这是荀子的一句话。意思就是，不积累微小的脚步,就不会走出千里远；不积累微小的水流，就不能汇集成江河。成功的每一步，对于一个人来讲，都需要一步一步地去走；对于一个集体来讲，还需要我们一种高度的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，团结就是力量。个人的力量是有限的，全体员工团结一道的力量才是铁是钢，无往而不胜。

细节决定成败。看两家医院，对比我们自己，感觉到我们工作中有很多细节做的不够好。拿我们服务来说吧，岳院长提出过很多先进的理念，如：“病人永远是对的”。但是，我们做的还不精细更不出色。海尔一句“真诚到永远”，为什么能够成为经典？我认为，主要是海尔人说到了，用心做的比说的更好！如果我们凝聚心神、汇聚心智、集中心力做细一些做多一些，做别人不做的，做出特色；做别人想不到的，做出意外；做别人做不好的，做成精品；做别人不在乎的，做出感动；做别人不想做的，做出奇迹。如此，不就做成做好了吗？

百做不如一好。百年老店北京同仁堂之所以长盛不衰，靠的就是潜心致志、心无旁骛在执行诚信的制度和文化，他们提出“修合无人见，存心有天知”的信条，遵循“品味虽贵，必不敢减物力；炮制虽繁，必不敢省人工”的古训。在这些理念下，同仁堂从一个家族企业成长到拥有两个上市公司的现代企业集团，从一家普通药店成长为“国药第一品牌”。一个人，一个集体，都可以从中学习、借鉴很多东西。

第四句话叫做，勿以善小而不为，勿以恶小而为之。

这是孔明的一句话。讲的是做人的道理，只要是恶，即使是小恶也不做；只要是善，即使是小善也要做。这句话值得让我们铭记在心。

我们三令五申的要求遵守行为规范，三番五次地通报违纪人员，个别人依然我行我素。其实，我们为人为善为工作，都不应是做给人看的，而是在通过修心修炼，达到一种慎独的境界。ⅩⅩ市人民医院通过视频监控严格抽查违纪人员，然后对照排班表，对违者实施处罚，但违者一直微乎其微，他们很多人把制度做成了文化。迎“二甲”复审，最重要的是提升医院内涵建设。借此深刻反省自身在管理、技术、服务、医德等方面存在的不足，及时克服，持续改进，不断提升，实现硬件建设和内涵建设两个跨越发展。只有如此内外兼修，才能真正增强医院的综合实力和核心竞争力。

PDCA理论，不蒂适用于我们医院改善和提高，同样也适用于我们每一个人成长和提升。如果形象地说，我们不妨提出这样一种观点，叫做：迎“二甲”复审，做“三甲”医人。我们把医术分为这样三级：一级 即“下医”：就病论病，见病开药，头痛医头，脚痛医脚，只治病，不治人；二级 即“中医”：不但治病，而且治人，在诊病时，能关注病人心理问题，分析病因，解释病情，同时控制有关危险因素，使病情全面好转，减少复发；三级 即“上医”：不但治病人，而且能通过健康教育使人群健康水平提高，使健康人不变成亚健康人，亚健康人不变成病人，早期病人不变成晚期病人，整个人群发病率、死亡率下降。把医德分为这样五等：甲等：对病人如亲人，满怀亲情，让病人感到亲切、舒心；乙等：对病人如友人，满腔热情，让病人感到满意、放心；丙等：对病人如熟人，充满同情，让病人感到友善，安心；丁等：对病人如路人，冷冷淡淡，不阴不阳，让病人感到失望，寒心；戊等：对病人不当人，居高临下，盛气凌人，让病人感到气愤，伤心。在我们医院在二甲达标的同时，我们个人也都达成了“三甲”医人，我们每一个人的业务技术和道德品质也都得到了净化和提升，这才是我们的“创甲”之道。在成就医院成就别人的同时，顺便成就自己成就事业，何乐而不为？！

沧海横流，方显英雄本色。“二甲”复审，既是一场塑形铸魂的争夺战，也是一场同心协力的大会战，更是一场众志成城的攻坚战，向着胜利，我们正冲在路上，向着英雄，我们永远在路上。任何的战斗都会有牺牲，任何的牺牲都会有回报，我们今天的战斗、英勇及牺牲一定能换取明天的胜利、勋章和辉煌！让战斗来得更多更激烈些吧，真正的勇士必将在战火中涅槃重生！（ⅩⅩ人民医院 王献华）

第二篇：病理科迎二甲复审自查报告

病理科迎二甲复审自查报告

1.病理科的设置满足医院功能任务需要，能够开展常规石蜡切片。因无冰冻切片机及技术力量原因，未开展术中快速冰冻切片（如有需要，标本送上级三甲医院）。所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。2.病理科布局有待改进，现阶段污染区、半污染区和清洁区划分不明确。没有定期进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无废液回收条件。3.具备石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机等设备，具有排风设备。4.病理诊断人员配置合理，满足工作需要。有各级各类人员岗位职责。病理科医师具备病理学专业技术职务任职资格，并经过病理诊断专业知识进修培训。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片及石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。5.有规范病理诊断的相关制度与流程，对病理诊断报告内容与格式有明确规定，常规病理报告能在5个工作日内发出，疑难及特殊标本除外，遇有疑难病例能及时到上级医院会诊。因特殊原因迟发报告，能向临床医师说明迟发的原因。6.由科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作，相关人员知晓本岗位相关制度和流程。7.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有病理申请单书写的相关规定要求，有标本采集、送达及标本交接的相关规定与程序。8.9.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

第三篇：二甲医院门诊部复审实施方案

门诊部二甲复审实施方案和步骤

一、实施方案

（一）门诊各科室成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保各项复审工作落到实处。

（二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。门诊各科室主任要积极多次召开科室会议，使本科职工认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

（三）认真学习《聊城市二级综合医院评审细则》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，有的放矢的做好各项准备工作。

（四）各科室按照《聊城市二级综合医院评审细则》中要求逐条梳理认真理解，科室主任就是责任人,按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，要求各各科室主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保各自科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

（五）各科室根据评审细则，详细制定出切实可行的阶段性目标上报门诊部和医院，门诊部加强督促检查，随时收集各方意见，及时向分管院长汇报。并不断的进行自查，出现问题或不足及时整改，对于未能按期完成阶段性目标任务的科室和个人将全院通报批评，并对责任人给予处罚。

二、实施步骤

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲复审小组，学习《聊城市二级综合医院评审细则》，分解任务，落实责任。

（二）2月11日-2月25日

召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（三）2月25日-3月4日

各科室根据评审细则要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报门诊部和医院。

（四）3月3-3月18日 全面规范

1、建立健全科内质量管理组织和质控小组

2、完善各项管理制度和岗位职责

3、制定各种规范操作规程

4、落实各项应急预案和危急值报告程序

5、上报门诊部统一整理装订、印发。

（五）3月18日-4月29日 全面实施阶段

1、各科室按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备

2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

3、科室及时汇报，加强督导检查、定期通报。

（六）4月29-5月12日 自查阶段

1、门诊部组织相应人员全面检查

2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院

3、下发整改通知

（七）5月12日-6月31日整改阶段

各科室根据整改通知全面整改，然后接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。

第四篇：医院二甲复审核心制度

二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。a.没有独立设置

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责 详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

第五篇：二甲医院麻醉科复审实施方案

麻醉科二甲复审实施方案和步骤

一、实施方案

（一）麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。

（二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

（三）认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（四）按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

二、实施步骤

（一）3月1日

科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林诗发。

（二）3月1日-3月2日

召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（三）3月3日-3月5日

根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报医院二甲复审办公室。

（四）3月5－25日 全面规范

1、建立健全麻醉质量数据库与安全管理组织和质控小组工作记录

2、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度

3、制定麻醉各种规范操作规程

4、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室与疼痛门诊相关问题。

5、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。

6、接受医院二甲复审办公室第二次大检查及评分

（五）3月25日-4月1日 全面实施阶段

1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备

2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。

（六）4月2-5日 自查阶段

1、科室二甲复审小组人员全面检查

2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院

3、出现的问题及时整改

（七）4月5日整改阶段

接受医院二甲复审办公室第三次大检查及评分，并根据初评结果再进行整改。