职能部门对患者安全相关督查(三)

第一篇：职能部门对患者安全相关督查(三)

职能部门对患者安全相关督查

1.在诊疗活动中严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

2. 完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识主要针对 ICU、新生儿科室手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

5.有紧急抢救的情况下必要时可口头下达临时医嘱护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查事后及时补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

10. 手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

11.按照手卫生规范正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。

12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施

14.对高浓度电解质、易混淆听似、看似、一品多规或多剂型药品如在病区储存则必须做到专柜加锁有高危药品的标识做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。

16.根据医院实际情况确定“危急值”项目建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定期每年至少一次对“危急值”报告制度的有效性进行。

17.有压疮险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。

18.落实预防压疮的护理措施职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。

19.针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈并提出整改措施。

第二篇：职能部门对患者安全相关督查

职能部门对患者安全相关督查

1.在诊疗活动中操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。2.完善关键流程

内科、外一科、外二科、肛肠科、五官科、秘尿外科、妇科之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。3.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。4.有紧急抢救的情况下补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

5.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

6.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

7.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

8.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。9.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。10.按照手卫生规范对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。11.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。12.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施

13.对高浓度电解质、易混淆

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

14.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

15.根据医院实际情况确定“危急值”项目报告制度的有效性进行。16.有压疮险评估与报告制度

17.18.19.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗

第三篇：职能部门 督查

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。

2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。

4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年一次）

5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。

6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领导参与）

7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控

8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因素，不断改进

9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价

10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈

11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改

12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施

13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势

14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评价与分析，反馈整改

15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进

16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进

17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100%

18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例）

19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制

21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管职责，分析、反馈和整改措施

22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反馈、整改。

23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理

24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。

25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进

26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数据，显示有成效）

27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录

28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株；化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

31、职能部门对病理科院感控制与环境安全管理程序与措施有监管

32、职能部门对住院患者康复治疗、转诊病人康复训练指导、康复医疗文书质控标准及应急预案及康复质量、知情告知、康复效果进行检查、反馈，整改。

33、微生物标本送检率50%

34、职能部门对医学影像诊断报告质量有监督、检查、分析

35、职能部门对输血的法律、制度、规范、输血适应症、每季度用血情况、各项流程落实情况

第四篇：职能部门_督查

职能部门履行监管职责

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。

2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。

4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年一次）

5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。

6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领导参与）

7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控

8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因素，不断改进

9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价

10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈

11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改

12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施

13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势

14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评价与分析，反馈整改

15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进

16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进

17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100%

18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例）

19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改

20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制

21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管职责，分析、反馈和整改措施

22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反馈、整改。

23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理

24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。

25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进

26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数据，显示有成效）

27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录

28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株；化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。

30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

31、职能部门对病理科院感控制与环境安全管理程序与措施有监管

32、职能部门对住院患者康复治疗、转诊病人康复训练指导、康复医疗文书质控标准及应急预案及康复质量、知情告知、康复效果进行检查、反馈，整改。

33、微生物标本送检率50%

34、职能部门对医学影像诊断报告质量有监督、检查、分析

35、职能部门对输血的法律、制度、规范、输血适应症、每季度用血情况、各项流程落实情况

第五篇：患者十大安全目标督查总结

患者安全目标督查总结

为贯彻落实《2012患者十大安全目标》文件精神和按照2甲医院评审要求，我院全面开展“安全目标”行动工作。针对《2012年患者十大安全目标》中的要求医务科对各临床科室进行了查找医疗安全隐患检查，现将检查汇总如下：

一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。规定在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误有手术患者术前准备的相关制度，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后方可下达手术医嘱。有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

三、加强特殊药物的管理，提高用药安全 医务科按照相关规定授予医师相应的处方权利。

四、临床“危急值”报告制度 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。严格执行“危急值”报告制度与流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”，信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络即时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的文字提示。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

五、妥善处理医疗安全（不良）事件 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

六、患者参与医疗安全 有医务人员履行患者参与医疗安全活动措施。主动邀请患者参与医疗安全活动。

存在的问题：

1.口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。部分医生下达口头医嘱时,语速过快、吐字不清、药物名称使用简称等。不按口头医嘱流程及时补记医嘱。

2.危急值报告制度实施存在问题见我院危急值报告制度实施情况阶段小结

3医疗安全（不良）事件呈报率低，部分医疗安全（不良）事件未向医务科呈报，多数医疗安全（不良）事件源于医务人员责任心不强，工作态度不认真，医患沟通不到位等主观方面。

4.部分医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主动参与医疗安全的积极性不高。

整改措施

1、要求医务人员认真学习医嘱制度、口头医嘱制度与流程、“危急值”报告制度与流程。熟练掌握有关内容并切实落实到实际医疗活动中。对不按照有关制度执行人员视为违规，一经发现酌情给予处理。

2、严格执行各项关键性医疗制度。明确各级各类医师职责，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确、及时和患者及其家属沟通。对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数并作好应对准备。对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确。及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

3、面向医院不同岗位，开展广泛深入的患者安全培训，提升全院服务水平。医务人员针对患者的疾病诊疗信息，及时全面地为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理。鼓励患者及其家属积极、主动地参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围，医患双方共同努力、积极参与，有效确保医疗安全。