《临床医学概论》精讲教案1

第一篇：《临床医学概论》精讲教案1

《临床医学概论》精讲教案－1 【讲授课题】绪论；症状学（I）发热、呼吸困难

【目的要求】

熟悉医学模式的转变；

熟悉临床医学的主要特征； 掌握临床医学的学科分类；

了解医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用； 了解现代医学发展的特点；

掌握学习临床医学概论的要求和方法。掌握症状与体征的概念； 掌握发热、呼吸困难

了解发热和呼吸困难等的问诊方法

【重点难点】

临床医学的主要特征与临床医学的学科分类； 症状与体征的概念；

发热、呼吸困难等症状的定义与临床意义。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。

【复习旧课】提问：体温调节与气体交换？

【教学内容】

临床医学概论 绪论

临床医学的概念：

临床医学(Clinical Medicine)是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。医学模式的转变

生物医学模式 → 生物—心理—社会医学模式

健康的完整概念：不仅指体强无病，而且要有健全的身心状态和社会适应能力。临床医学的主要特征：

1． 研究和服务对象的复杂性 2． 临床工作的紧迫性

3． 医学上的重大课题多在临床实践中提出 4． 临床医学是检验医学成果的基础

临床医学的学科分类：大体有五类分类方式 1． 按治疗手段建立的学科 2． 按治疗对象建立的学科

3． 按人体的系统或解剖部位建立的学科 4． 按病种建立的学科

5． 按诊断手段建立的学科

医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用 1． 深化了医学的认识水平

2． 推动临床诊断和治疗水平的提高

现代医学发展的特点

1． 向微观深入与宏观发展

2． 学科体系微分化与积分化并进

3． 人文社会科学与医学的交叉和渗透 4． 现代医学技术具有高科技的特色

学习临床医学概论的要求和方法

1． 拓宽知识面，全面了解临床医学； 2． 注重能力培养 3． 培养自学的能力

第一篇 诊断技术

第一章 症状学

症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。

体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变。

有些异常改变既是症状又是体征。

第一节 发热

发热的定义

当体温调节功能发生障碍，如产热多于散热，体温超出正常范围，即称为发热。

问诊方法

疲乏感、盗汗、头痛或肌肉疼痛是发热时常见的伴随症状。

寒战有时是病史中的突出症状，有时十分严重，以致病人诉有牙齿打颤或床被摇动。

当有发热症状时，应对其起始情况、热型(如下午有发热高峰或持续低热等)、有无寒战以及对退热药的反应等有关问题进行详细询问。

由于有很多药物可引起发热，所以还应仔细查询病人的用药情况。

发热的基础知识

常用于测体温的部位是腋窝、口腔和直肠，在这几个部位测得的体温分别简称为腋温、口温和肛温。

肛温受外界影响较小，比较准确。健康人的肛温是36.5～37.7℃； 口温(舌下)在36.3~37.2℃，口温比肛温低0.3～0.5℃； 腋温一般是36～37℃

体温在早晨较低，下午略高，但24h波动范围一般不超过l℃。小儿体温较成人稍高，老年人体温稍低。女性月经期前一周的体温稍高，可较平时高0.2~0.5℃。发热的临床意义

将不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，再将各体温的数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型。

第二节 呼吸困难

呼吸困难的定义

呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。

临床上常见的呼吸困难：

端坐呼吸：平卧位时感觉呼吸急促和呼吸困难，躯干上部直立症状可消失或缓解

夜间阵发性呼吸困难(PND)病人入睡后1～2h因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒。呼吸困难的问诊方法

呼吸困难发生的时间和性质 ？

躺下或卧位时发生呼吸困难 ？ 如何设法缓解其呼吸困难 ？ 症状持续的时间和严重程度 ？ 使用何种药物可使症状减轻 ？

呼吸困难的基础知识

端坐呼吸的诱发因素是卧位时胸腔内血容量增多。

较早的观点认为肺活量的下降与心脏增大、肺血管淤血及横膈上升有关。近来的研究表明，肺的顺应性下降可能是更为重要的因素。

呼吸困难的临床意义

端坐呼吸和PND是伴有肺静脉和肺毛细血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现，但并非心力衰竭所特有。

任何肺部疾患足以使病人需要动员辅助呼吸肌进行呼吸时，均可表现出端坐呼吸，端坐呼吸的严重程度通常是心力衰竭严重程度的一种自然反应。如果出现了右心衰竭，端坐呼吸困难的症状可得到改善。

《临床医学概论》精讲教案－2 【讲授课题】绪论；症状学（2）呕血、腹痛

【目的要求】

掌握呕血、腹痛的定义；

了解呕血、腹痛等的问诊方法；熟悉呕血、腹痛等的临床意义。

【重点难点】

呕血、腹痛等症状的定义与临床意义。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。

【复习旧课】提问：发热的临床意义？

【教学内容】

第三节 呕血与咯血

一、呕血 呕血的定义

呕吐出肉眼可见的血称之为呕血。呕血的问诊方法

是否呕出血液？呕吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣样？

呕血的量？血性呕吐物的性状？

与进餐、饮酒或药物特别是阿司匹林类药物的关系 ？ 与呕血同时出现的贫血和休克的有关症状 ？ 呕血的基础知识

呕血是上消化道出血的结果，一般是因十二指肠空肠韧带以上部位出血，动脉或静脉血管破裂、毛细血管损害或凝血障碍所致。呕血的临床意义

上消化道出血和呕血的来源分类如下：

1．食管 ①反流性食管炎；②静脉曲张；③胃食管连接处撕裂；④食管癌；⑤主动脉瘤破裂。2．胃和十二指肠 ①消化性溃疡；②急性(应激性)溃疡；③胃静脉曲张；④胃炎(阿司匹林、乙醇)；⑤遗传性出血性毛细管扩张症；⑥肿瘤：癌肿、肉瘤、良性肿瘤。

3．其他 ①主动脉小肠瘘；②胰腺炎；③胆道出血；④血液恶病质；⑤抗凝治疗；⑥胶原性疾病；⑦尿毒症。

二、咯血 咯血的定义

咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。咯血的问诊方法

是否有过咳出血液或血性黏液的历史？量、颜色、性质和持续时间？ 有无伴发或前驱因素？其他有关的症状？ 咯血的基础知识

肺脏不仅包含有肺血管系统的分支，而且还有支气管动脉和静脉的分支。由于坏死、糜烂、侵蚀、淤血或损伤使上述血管破裂进入引流的气道内即发生咯血。

咯血的临床意义

对咯血病人，特别是40岁以上的病人，无论咯血量多少，应倾向于考虑有一严重的潜在病变。

如果咯血量很大(48h内≥600m1)，医生应考虑有必要立即进行外科介入性治疗。

大量咯血多见于肺的恶性病变、结核或急性肺化脓症。

第四节 腹痛

腹痛的定义

腹部疼痛称之为腹痛。腹痛的问诊方法

什么部位疼痛? 疼痛向何处放射? 疼痛性质如何? 疼痛的严重程度? 伴随疼痛出现的其他症状有哪些?诱发原因是什么? 什么因素可使疼痛缓解? 慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性 ？ 腹痛的基础知识

从腹部传送疼痛刺激的神经通路可简单地分成两组，即传送来自内脏的疼痛刺激(内脏性疼痛)的纤维群和传送腹部非内脏结构的疼痛刺激(躯体性疼痛)的纤维群。

内脏性疼痛多由伴随于交感神经的纤维传递。

躯体性疼痛经躯体神经纤维传送，这些纤维支配腹腔各壁层。腹痛的临床意义

腹腔任何部位和腹外各种器官组织的许多病理过程均可导致腹痛。对于诉说有腹痛的病人，对腹痛症状进行细致的分析是最重要的。

《临床医学概论》精讲教案－3 【讲授课题】绪论；症状学（3）水肿、昏迷

【目的要求】

掌握水肿、昏迷的定义；

了解水肿、昏迷等的问诊方法； 熟悉水肿、昏迷等的临床意义。

【重点难点】

水肿、昏迷等症状的定义与临床意义。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。

【复习旧课】提问：水肿的临床意义？

【教学内容】

第五节 水肿

水肿的定义

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿的问诊方法

是否曾在某个部位有过浮肿?何处?1天中是否在某一时间更明显?

在站立1天后或在早上醒来时?能肯定没有吗?也许有脚和踝部的肿胀?腹部是否肿胀?眼睛周围浮肿?手和手指是否有肿胀?

水肿的基础知识

在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收入血管

中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。

保持平衡的主要因素 ①毛细血管内静水压；②血浆内胶体渗透压；③组织液的胶体渗透压；④组织间隙组织压。

产生水肿的几项主要因素 ①钠和水的潴留；②毛细血管滤过压升高；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴循环受阻。水肿的临床意义

病人发生间歇性或持续性水肿则提示有心、肺、肾、肝、内分泌、营养性、免疫性或寄生虫等疾病。

第六节 昏迷

昏迷的定义

昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，是一种严重的意识障碍。患者可意识丧失，对刺激失去正常反应或全无反应。根据运动、感觉及反射功能的障碍程度，将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两类。

浅昏迷 病人的随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。患者的吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应仍然存在，呼吸、脉搏和血压等一般无明显改变。

深昏迷 病人全身肌肉松弛，处于被动体位，对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔对光反应均消失，大小便失禁，仅维持呼吸和心跳功能。昏迷的问诊方法

昏迷病人的病史全靠知情者提供。

昏迷是急起的还是缓慢发生的 ？昏迷是在什么情况下发生的 ？ 昏迷前后伴有的症状 ？既往病史 ？ 昏迷的基础知识与临床意义感染性疾病

2颅脑非感染性疾病

3代谢紊乱

4中毒

5物理因素

6内分泌功能障碍

《临床医学概论》精讲教案－4 【讲授课题】体格检查：基本检查方法；一般检查；全身检查 【目的要求】

掌握基本检查方法及一般检查的内容，生命体征的临床意义； 体格检查主要器官检查方法与临床意义。【重点难点】

基本检查方法；生命体征；瞳孔；胸部、心脏、腹部、四肢检查。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】示范、操作 【复习旧课】

提问：发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义？ 【教学内容】

第二章 体格检查

体格检查的概念

体格检查(Physical examination)：医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法

检体诊断(Physical diagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断。

第一节 基本检查方法

视诊

视诊是医师用视觉来观察病人全身或局部的诊断方法。

视诊能观察到全身一般状况和许多全身或局部的体征，如发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，但对特殊部位则需要某些仪器帮助检查。

触诊

触诊是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。

触诊的适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部为重要。触诊还可以进一步明确视诊所不能明确的体征。

浅部触诊法

深部触诊法 叩诊

用手指叩击身体表面某部，使之振动而产生声响，根据振动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。

叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；心界的大小与形态；肝脾的边界，腹水的有无与多少；以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查的部位，诊察有无疼痛反应也属叩诊。

叩诊音：

清音 正常肺部的叩诊音。

浊音 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分。实音 叩击实质脏器心或肝所产生的声响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。

鼓音 叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸等。

过清音 常见于肺组织含气量增多，弹性减小时，如肺气肿。听诊

用听觉听取身体各部发生的声音判断正常与否的一种诊断方法。

直接听诊法

医师用耳廓直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊； 间接听诊法

用听诊器进行听诊的检查方法，可在任何体位时用。闻诊

以嗅觉闻发自病人的异常气味的诊断方法。

常见分泌物 脓液味 呕吐物味 呼气味

第二节 一般检查

一般检查的概念

一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，也配合使用触诊等。一般检查的内容

性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。

生命体征

体温

体温测量对临床工作十分重要，具体内容同前。

呼吸

正常呼吸频率成人为16~18次／min。呼吸与脉搏的频率比为1:4，新生儿呼吸约44次／min，随着年龄的增长而逐渐减慢。

脉搏

静止状态时的正常脉搏为60～100次／min，专业运动员可<50次／min，易于激动的病人可>100次／min。

<60次／min的称之为心动过缓； >100次／min的称之为心动过速。

血压

18岁以上成人血压新标准如下：

正常血压 收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。

临界高血压 收缩压140~149mmHg，舒张压<90mmHg为临界性单纯性收缩期高血压。

高血压 未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg，和或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压。

脉压 30~40mmHg。

血压变动的意义:高血压;低血压;上下肢血压差异常;两上肢血压不对称;脉压增大和减少 皮肤

皮肤本身的疾病很多，且与许多内脏疾病有关。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变的性质除注意颜色改变外，还有湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿、疤痕等。淋巴结

淋巴结分布于全身，可分成5大组：颈与面部、锁骨上、腋下、腹股沟和股区。

淋巴结的检查主要通过触诊，并应描写其：部位、大小、压痛、硬度、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等特征。

局部淋巴结肿大见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。

全身性淋巴结肿大见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急慢性白血病、系统性红斑狼疮等。

第三节 头颈部

头部

头发

头发检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。

头皮

头皮的检查需拨开头发观察：

头颅

头颅的检查应注意大小、外形变化和运动时的异常。

头颅大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者有： ①小头：常伴有智力发育障碍；

②尖颅：见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形； ③方颅：见于小儿佝偻病； ④巨颅：见于脑积水；

⑤长颅：见于Marfan综合征及肢端肥大症。颜面及其器官

眼

眼睑

睑内翻：见于砂眼；

上睑下垂：见于先天性睑下垂、重症肌无力；单侧睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹；

眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进；单侧闭合障碍见于面部神经麻痹；

眼睑水肿：常见于肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿。

结膜

充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；

颗粒与滤泡见于砂眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸，若有多少不等散在的出血点时，可考虑亚急性感染性心内膜炎。

眼球

眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变；

眼球下陷：双侧下陷见于严重脱水；单侧下陷，见于Homer综合征；

眼球运动：眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。由支配眼肌运动的神经麻痹所产生的斜视，称麻痹性斜视，多由脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变引起；

眼球压力减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水；单侧眼球凹陷见于Homer综合征；

眼球压力增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。

巩膜

在结膜发生黄疽时，巩膜部最为明显。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着。

角膜

角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。

检查时注意透明度，有无薄翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。

虹膜

正常虹膜纹理呈放射性排列。

纹理模糊或消失见于炎症、水肿。

虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。

瞳孔

虹膜中央的孔洞，正常直径为3~4mm。

瞳孔的形状：瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药、毒蕈)、药物反应(毛果芸果碱、吗啡、氯丙嗪)等。双瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。瞳孔大小不等：常提示有颅脑病变，如脑外伤、脑肿瘤。

对光反射

直接对光反射通常用电简直接照射瞳孔并观察其动态反应。

间接对光反射为隔开两眼观察瞳孔反应。瞳孔反应迟钝或消失，见于昏迷病人。

耳

外耳的异常可反映全身性疾病：

肾脏病和大脑发育不全者可伴有耳的形态和听力的异常；

鼻

鼻外形

如果鼻梁部皮肤出现红斑，病损处高起皮面并向两侧颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻。肥大的息肉见于蛙状鼻。

鼻翼煽动

见于伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。鼻中隔

检查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。鼻窦

鼻窦炎时可以出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。

口

口唇

健康人口唇红润光泽。

口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全或贫血； 口唇颜色深红见于急性发热性疾病。

口腔黏膜

正常口腔黏膜光洁呈粉红色。

如出现蓝黑色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退；

如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病中维生素C缺乏；

牙齿

牙龈水肿见于慢性牙周炎；

牙龈缘出血常由口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如坏血病、血液系统疾病或出血性疾病等；

牙龈经挤压后有脓液流出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。

舌

舌乳头萎缩外观红色光滑，提示为营养不良或恶性贫血； 乳头肥大或角化过度可呈现皮革茸毛样表面； 舌苔厚腻呈不同色泽，是口腔卫生不良的表现。

咽部及扁桃体

扁桃体位于舌腭弓之间的扁桃体窝中。

咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。

扁桃体增大一般分为3度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。颈部

气管

正常人气管位于颈前正中部。根据气管的偏移方向可以判断病变的位置：

大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧； 肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

颈静脉

正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2／3以内。

若静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

甲状腺

甲状腺肿大可分3度：

不能看出但能触及者为I度；

能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度； 超过胸锁乳突肌外缘者即为III度。

甲状腺肿大见于甲状腺功能亢进、单纯甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎等。

《临床医学概论》精讲教案－5 【讲授课题】体格检查：基本检查方法；一般检查；全身检查 【目的要求】

掌握基本检查方法及一般检查的内容，生命体征的临床意义； 体格检查主要器官检查方法与临床意义。【重点难点】

胸部、心脏、腹部、四肢检查。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】示范、操作 【复习旧课】

提问：发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义？

【教学内容】

第四节 胸部

一、肺

【视诊】

1.呼吸运动 腹式呼吸与胸式呼吸

2.呼吸频率 正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/min。

（1）呼吸过速 呼吸频率>24次/min，见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。

（2）呼吸过缓 呼吸频率<12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。

（3）呼吸深度变化 呼吸浅快；呼吸深快。

3.呼吸节律

（1）潮式呼吸 多发生于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病以及中毒。

（2）渐停呼吸 也见于中枢神经系统疾病，预后不良。

（3）抑制性呼吸 胸部剧烈疼痛时。

（4）叹气样呼吸 多为功能性改变。

【触诊】 1.胸廓扩张度 2.语音震颤

（1）语音震颤减弱或消失 肺气肿；支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚粘连；皮下气肿等。

（2）语音震颤增强 肺实变；接近胸膜的肺内巨大空腔。

【叩诊】

1.清音 正常肺野的叩诊音。

2.浊音 肺含气减少、实质增加时产生浊音。3.实音 肺组织内完全没有空气时产生。4.过清音 肺气肿时产生。

5.鼓音 空气封闭于空腔中的结果。

【听诊】

1.正常呼吸音 肺泡呼吸音；支气管呼吸音；支气管肺泡呼吸音。2.异常呼吸音

3.啰音 呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。

（1）湿啰音 又称为水泡音

（2）干啰音 气道狭窄或部分阻塞时发出。

二、心脏 【视诊】

1． 心前区隆起与凹陷 心前区局部隆起往往提示：

① 心脏增大，患有器质性心脏病，特别是儿童期患心脏病且心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可使前胸受压而向前隆起；

② 儿童期器质性心脏病 多为先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌炎后心肌病；

③ 鸡胸和漏斗胸，心前区隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前区外观显得饱满。

2．心尖搏动 心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。

(1)正常心尖搏动 一般位于第5肋间左锁骨中线内0．5～1．0cm处，距正中线约7．0～9.0cm，搏动范围直径约2.0～2.5cm。体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。

(2)位置的变化

影响心尖搏动位置的生理情况：体胖型、妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动向外上移位；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移。

影响心尖搏动位置的病理因素：

心脏疾病：①左心室增大，心尖搏动向左下移位，甚至移至腋中线；②右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界可向两侧扩大。

胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。①一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；②一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动稍向患侧移位；③胸部或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动位置亦相应移动。

腹部疾病：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。

(3)心尖搏动强度及范围的变化

生理条件下的变化：心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也减小；体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。剧烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。

病理条件下的变化：

心脏疾病：①左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大；②心肌病变(急性心肌梗死、扩张型心肌病等)心肌收缩乏力，心尖搏动减弱；③心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大(搏动弥散)；④心包积液时，心尖搏动减弱，甚或消失。

肺部或其他疾病：①甲状腺功能亢进、发热、严重贫血时，心搏增强，范围较大；②左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。

3．心前区异常搏动

(1)胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。

(2)胸骨右缘第2肋及胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤、升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进时。

(3)胸骨左缘第3、4肋间搏动 可见于右心室肥大或瘦弱者。

(4)剑突下搏动 或为右心室的搏动(心脏垂位或右心室肥大)，或为腹主动脉搏动(正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤)。

【触诊】

1．心尖搏动及心前区搏动 触诊能更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围，尤其是视诊不能发现或看不清楚的心尖搏动及心前区搏动，触诊检查则可能确诊。心脏搏动的速率及节律也可通过触诊了解。触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始，这有助于确定第一心音、震颤或杂音的时期。心尖搏动位置、强弱及范围的变化，以及心前区异常搏动的临床意义同视诊部分所述。

2．震颤 震颤是指心脏跳动时，用手触诊感觉到的一种细小震动，其感觉与猫喉部所摸到的呼吸震颤类似，故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。

震颤与听诊时发现的杂音有类同的机制，但触觉对频率较低的震动比较敏感，音调较高或较弱的杂音常不伴有震颤。震颤常见于某些先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄时，而瓣膜关闭不全时震颤很少见。【叩诊】

叩诊可确定心界、判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸廓内的位置。心脏不含气，不被肺掩盖的部分叩诊呈绝对浊音(实音)；心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心脏相对浊音界，以反映心脏的实际大小。

1．正常心浊音界 正常心脏相对浊音界与前正中线的距离见附表。

2．心浊音界各部的组成 心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为左心房。心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室及左心室心尖部组成。

3．心浊音界改变的临床意义 心界大小、形态和位置的变化可因心脏本身病变所致，也可因心外因素的影响。

(1)心脏本身因素

左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形；或称“主动脉型”。此情况常见于主动脉瓣关闭不全，也见于高血压性心脏病。

右心室增大：轻度增大时只使心脏绝对浊音界增大，相对浊音界增大不明显。显著增大时，相对浊音界向两侧扩大，但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著。常见于肺原性心脏病。

左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。

左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房及主动脉均扩大，心腰部更为饱满或膨出，心脏浊音界的外形为梨形，或称“二尖瓣型”。

主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间心浊音区增宽。

心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但病人取仰卧位，心底部浊音区明显增宽。这种心脏音界随体位改变而变化的特点，是鉴别心包积液还是全心扩大的要点。

(2)心外因素 ①胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界；②心脏邻近部位有可产生浊音的病变存在，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变的浊音区连在一起，心脏本身的浊音区无法叩出；③大量胸腔积液、积气一侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移；④大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。【听诊】

听诊是心脏检查的重要内容，常可获得极其重要的阳性体征，作为诊断的依据。但是，心脏听诊需要反复实践，细心体验，才能逐步掌握这项较难的临床基本功。

1．心脏瓣膜听诊区

(1)二尖瓣区(心尖部)

位于心尖搏动最强点。心脏大小正常时，多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧；当心脏增大时，听诊部位随心尖位置向左或左下移位。

(2)肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。

(3)主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。

(4)主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3、4肋间。

(5)三尖瓣区 胸骨体下端左缘或右缘。

2．听诊内容 听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。

(1)心率 指每分钟心跳的次数。心率低于60次／分，称为心动过缓。迷走神经张力过高、颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能低下、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞或服用某些药物(地高辛、普萘洛尔等)，均可使心率减慢。

(2)心律 指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，心率稍慢者及儿童的心律稍有不齐，呼吸也可引起心律稍有不齐，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊时可发现的心律失常主要有期前收缩和心房颤动。

心房颤动(简称房颤)的听诊特点为：①心律绝对不齐；②第一心音强弱不等；③心率高于脉率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。常见于二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等。

(3)心音 听诊健康心脏时，可以听到两个性质不同的声音交替出现，称之为第一心音和第二心音。某些健康儿童和青少年在第二心音后有时可听到一个较弱的第三心音。第四心音一般听不到，如果听到则多为病理性的

《临床医学概论》精讲教案－6 【讲授课题】腹部、四肢检查 【目的要求】

掌握腹部、四肢检查的内容；

体格检查主要器官检查方法与临床意义。【重点难点】 腹部、四肢检查。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】示范、操作 【复习旧课】

提问：心脏的听诊区？

【教学内容】

第五节 腹部

一、肝

【触诊】

主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸动作以使肝脏上下移位。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。触及肝脏时，应详细观察并描述下列内容：

1．大小及质地 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋缘下触及肝下缘，在lcm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在腹上角顶部与脐连线的1／3以内，如超出上述标准，但肝脏质地柔软，表面光滑，并无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(<11cm)，则为肝下移。如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。

肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性肝肿大可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病)等。

肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死。

肝脏触诊质地分为质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎及肝淤血质韧如鼻尖；肝硬化质硬；肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。

2．表面状态和边缘 触及肝时应注意肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐。正常肝脏表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。

3．压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。叩击痛见于深部肝脓肿。

4．搏动 正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏病变并不伴有搏动。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，如用手掌放于肝脏上面即可感到其开合样搏动。当右心衰竭引起瘀血肿大时，用手压迫右上腹部可使颈静脉怒张更明显，称为肝—颈静脉回流征阳性。【叩诊】

用叩诊法确定肝脏的上下界。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后；肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝本身并未增大。

二、脾

【触诊】

正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此之外，触到脾脏即提示脾脏肿大。触到脾后除注意大小外，还要注意质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。在1临床上，常将脾肿大分为轻、中、高3度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。

脾轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软；中度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性物者见于脾囊肿。脾压痛见于

脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性物渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感并有明显压痛。

【叩诊】

胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，由胃底穹窿含气形成。此区明显缩小或消失可见于脾脏肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大(不会使鼓音区完全消失)，也见于急性胃扩张或溺水患者。当脾脏触诊不满意或左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾脏肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。

三、胆囊

【触诊】

可用单手滑行触诊法或钩手触诊法进行。正常时胆囊位于肝脏之后，不能触及。胆囊肿大时超过肝缘及肋缘，此时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移位。胆囊肿大呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎；胆囊肿大呈囊性感，无压痛，见于壶腹周围癌；胆囊肿大，有实性感，可见于胆囊结石或胆囊癌。

在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，是因为此种胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩、且与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。

【叩诊】

胆囊位于深处，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征之一。

第六节 脊柱与四肢

一、脊柱

脊柱是支持体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并为躯体活动的枢纽。由骨与纤维组成的椎管可容纳并保护脊髓、马尾神经和神经根。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动范围是否受限及有无压痛、叩击痛等。【弯曲度】

1．生理性弯曲 正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸，类似“S”形。让病人取站立或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。检查方法是检查者用指沿脊柱的棘突尖以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。

2．病理性变形

(1)脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称驼背，多发生于胸段脊柱。常见病因如下：①佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失；②结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸下段及胸腰段。由于椎体被破坏、棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变，如肺结核等；③强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直；④脊柱退行性变、多见于老年人，常发生在胸段上半部。由于骨质退行性变，胸椎椎体被压缩，造成胸椎明显后凸；⑤其他：如外伤致脊柱压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组。

(2)脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。

(3)脊柱侧凸

姿势性侧凸：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势经常不端正，由于不良姿势引起小儿的脊柱侧弯；②代偿性侧弯可因一侧下肢明显短于另一侧所致；③坐骨神经痛所致；④脊髓灰质炎后遗症等。

器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧弯得到纠正。其病因有先天性、特发性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形。【活动度】

1．正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显不同。

2．活动受限 脊柱颈段活动受限常见于：①颈部肌纤维组织炎及韧带劳损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带劳损；②腰椎椎管狭窄症；③椎间盘突出，可使腰椎段各方向的运动均匀受限；④结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；⑤腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀变形等。【压痛与叩击痛】

1．压痛 若某一部位有压痛，提示压痛部位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤，并以第7颈椎棘突骨性标志计数病变椎体位置。常见的病变有脊柱结核、椎间盘突出及脊椎外伤或骨折，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维织炎或劳损。

2．叩击痛 叩击痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多示病变所在。二、四肢与关节

四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。【四肢】

1.匙状甲 匙状甲又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。

2．杵状指(趾)

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指或鼓槌指(趾)。杵状指(趾)临床常见于：①呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔积液、胸腔肿瘤及肺性肥大性骨关节病等；②某些心血管疾病：发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等；③营养障碍性疾病：吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。

3．肢端肥大症 在青春发育成熟后(骨骺端已愈后)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶细胞增生等，生长激素分泌增多，此时因骨骼已愈躯体不能变得异常高大，只能造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢体末端异常粗大。

4．骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形，局部可有肿胀、压痛、假关节活动，有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有关节弹性固定、畸形，如肩关节脱位后呈方肩畸形，关节有疼痛、肿胀、淤血斑、关节功能丧失等。

【关节】 某些病变可使关节发生不同程度的肿胀、变形、运动受限等。如外伤或急性炎症时可出现关节的红、肿、热、痛，关节明显肿大、变形。正常的凹陷消失，触之有波动感，表示关节腔内有较多积液。

1．腕关节 腕关节形态异常常见于：①腱鞘滑膜炎：多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结核病变引起；②腱鞘囊肿：多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动；③其他：腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变。

2．指关节

(1)梭形关节 为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。见于风湿、类风湿性关节炎。

(2)爪形手 爪形手是指手关节呈鸟爪样变形，见于进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等，第4、5指爪形手见于尺神经损伤。

3．膝关节 膝关节如两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动多为炎症所致，见于风湿性关节炎发作期；若受轻伤后即引起关节腔或皮下出血、关节增生、肿胀，见于血友病。关节腔内有过多液体积聚，称为关节腔积液。

《临床医学概论》精讲教案－7 【讲授课题】 慢性肺源性心脏病 【目的要求】

掌握慢性肺源性心脏病的病因、临床表现； 熟悉慢性肺源性心脏病的治疗方法。【重点难点】

慢性肺源性心脏病的病因、临床表现。慢性肺源性心脏病的预防方法

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】精讲 【复习旧课】

提问：生命体征的测定？

【教学内容】

慢性肺源性心脏病

一、定义

是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右

心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

二、病因

1、支气管、肺疾病

2、胸廓运动障碍性疾病

3、肺血管疾病

4、其他：如睡眠呼吸暂停综合征

三、发病机制和病理

1、肺动脉高压的形成：

① 肺血管阻力增加的功能性因素

② 肺血管阻力增加的解剖性因素 ③ 血容量增多和血液粘滞度增加

2、心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)：

3、他重要器官的损害

四、临床表现

1、代偿期（包括缓解期）：主要是慢阻肺的表现。下肢可有水肿，晨消暮重，剑突下心脏搏动，P2亢进或分裂。

2、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）： 以呼吸衰竭为主，伴或不伴心力衰竭。

呼吸衰竭：呼吸困难、发绀、智力及定向障碍等表现；

心力衰竭（以右心衰竭为主）：水肿、颈静脉怒张、肝大、三尖瓣区收缩期杂音等。

五、实验室和其他检查

1、X线检查：

(1)基础疾病特征：

(2)肺动脉高压征：

(3)右心室肥大征：

2、心电图检查(electrocardiogram, ECG)：

3、超声心动图检查(ultrasound cardiogram)： 4、动脉血气分析：

5、血液检查：

6、痰细菌学检查：对急性加重期可以知道抗菌药物的应用。

六、诊断

1、诊断标准：有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。

2、鉴别诊断：

七、并发症、肺性脑病(pulmonary cerebropathy)、酸碱失衡及电解质紊乱(disturbances in water ,electrolyte and acid-base balance)、心律失常(arrhythmia)、休克(shock)、消化道出血(digestive tract bleeding)、弥散性血管内出血（DIC）

八、治疗

（一）急性加重期：

原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。

具体措施：

① 控制感染：常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药；

② 通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留：

鼓励咳痰

支气管舒张剂雾化吸入

气管插管或气管切开建立人工气道

氧疗

应用呼吸兴奋剂

呼吸机的使用

③ 控制心力衰竭：肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。

1）利尿剂： 不良反应有电解质酸碱失衡，痰液粘稠不易咯出等；）正性肌力药：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物；

应用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；出现急性左心衰竭者。

3）血管扩张剂： 效果不太显著，对部分心衰患者有一定效果。

④ 控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧纠正后自行消失，如果持续存在应选抗心律失常药。

⑤ 抗凝治疗：低分子肝素

⑥ 加强护理工作：

（二）缓解期：采用综合措施，增强患者免疫功能，减少或避免急性加重期的发生；

（三）营养支持：

《临床医学概论》精讲教案－8 【讲授课题】慢性阻塞性肺气肿 【目的要求】

掌握慢性阻塞性肺气肿的病因、临床表现； 熟悉慢性阻塞性肺气肿 的治疗方法。【重点难点】

慢性阻塞性肺气肿的病因、临床表现。慢性阻塞性肺气肿的预防方法

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】精讲

【复习旧课】

提问：慢性肺源性心脏病的病因？

【教学内容】

慢性阻塞性肺疾病

一、概述： 1.概念：

① 慢性阻塞性肺疾病： 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

② 慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

③ 阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。

阐明 COPD 与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间的关系。

2.COPD 的危害性：

① COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。

② COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。

③ COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到 2020年将排到第 5 位。

二、病因及发病机制： 1 吸烟：是重要的发病因素 2 职业性粉尘和化学物质； 3 空气污染； 4 感染； 蛋白酶神经症状 ――肺性脑病（脑重 2%，耗氧 20-27%）

●早期－兴奋

头痛、烦燥不安、易激动、记忆力及判断力下降，白天嗑睡、夜间失眠。

●后期－抑制 表情淡漠、反应迟顿、神志恍惚、谵妄、无意识动作、扑翼样震颤、意识障碍、抽搐、昏迷。除上述症状外，尚可出现木僵、视力障碍、球结合膜水肿及发绀等。

（四）心－血管症状

（五）消化道出血――可发生大出血死亡

（六）酸碱失衡及电解质紊乱

（七）其它

休克、DIC、肝肾功能不正常。

五、诊断

●呼衰依据： 1.有慢性支气管－肺疾病或胸廓疾病史；

2.有缺O2、CO2潴留临床表现；

3.血气改变： PaCO2＜ 60mmHg，伴（或不伴）PaCO2 ＞ 50mmHg。●肺性脑病

1.呼衰基础上出现精神神经症状；

2.排除电解质紊乱、酸碱失衡、脑血管意外引起。

六、治疗

（一）改善通气 ――

纠正 O2及 CO2潴留 1.消除气道阻塞――建立通畅气道

●解痉平喘――茶碱、β2 激动剂（舒喘宁、搏利康尼）、抗胆碱药（异丙托溴铵）；

●排除气道分泌物――祛痰剂（NH4CL、必漱平或安溴索）、湿化气道（雾化吸入）、人工排痰（翻身、拍背、体位引流、导管吸痰）；

●人工气道建立――气管插管、气管切开抽吸痰液。

2.氧疗 ――纠正缺氧，可采用鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩。

慢性呼衰，常有严重CO2潴留――持续低流量（低浓度）给氧，吸入氧浓度控制为24-30%。

鼻导管给氧浓度（%）＝ 21+4x 氧流量（L/min）

家庭氧疗――慢性呼衰缓解期 3.呼吸兴奋剂应用

●兴奋呼吸中枢――呼吸加深、加快――通气量↑

促进病人清醒――利于咳嗽、排痰

●适用于严重通气不足、神志不清、呼吸浅慢者

配合氧疗（防止氧疗造成呼吸抑制）

●注意：

必须保持气道通畅

严重限制性通气障碍或广泛肺内病变――只增加频率，不增加潮气量，效果差；

过度应用――增加机体耗氧量――缺氧加重。4.机械通气 无创性机械通――持续正压通气

气管插管（经口或经鼻）、气管切开――人工通气

（二）纠正酸碱失衡及电解质紊乱

（三）控制感染――使用敏感抗生素

（四）并发症处理

心衰－肺水肿

强心利尿、血管扩张药；

脑水肿－颅压↑ 除加强通气外，可适当用脱水剂，20% 甘露醇 100-200ml 静滴，皮质激素及其它利尿剂；

消化道出血

用止血剂，必要进输血；

肺性脑病

改善通气，可适当脱水（甘露醇 + 激素），禁用强镇静剂，特别是抑制呼吸药。

（五）纠正营养不良

七、预防

主要早期防治原发病

《临床医学概论》精讲教案－11 【讲授课题】冠心病心绞痛 【目的要求】

掌握冠心病心绞痛病因和临床表现； 熟悉冠心病心绞痛的治疗和预防。【重点难点】

掌握冠心病的病因和临床表现；

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】精讲、病案讨论 【复习旧课】

肺结核、呼吸衰竭的病因、临床表现？

【教学内容】

冠心病

定义： 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动粥样硬化所致的心脏病。分型： 无症状型

无痛性心肌缺血

心绞痛型

稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛

心肌梗死型

非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死

缺血性心肌病型

缺血性心肌病

猝死型

猝死

稳定型心绞痛（stable angina）

定义： 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致，冠状动脉腔径狭窄 50-70%，狭窄病变的长度、数目、血管张力。病因： 冠状动脉粥样硬化

其他：主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等。发病机制：

冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。心肌氧耗由心肌张力、收缩强度和心率决定。常用心率 ×收缩压作为估计心肌氧耗的指标。临床表现：

症状： 发作性胸痛的特点：

（1）胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。

（2）压迫、发闷或紧缩感，常不自觉停止原来的活动。

（3）常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心跳过速等诱发。

（4）疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。

体征：

（1）发作时心率增快，血压升高，焦虑等。

（2）第三或第四心音奔马律。

（3）心尖区收缩期杂音-乳头肌缺血致二尖瓣闭不全。

（4）第二心音逆分裂或交替脉。

（5）稳定型心绞痛发作的性质在1-3月内无改变，即发作次数、劳累或情绪激动的程度、疼痛性质、时限、缓解大致相同。

心绞痛的分级（CCS）：

I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

II级：一般体力力轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作，平地步行2个街区以上或登1楼以上引发心绞痛。

III级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区、登1楼引发心绞痛。

Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。

实验室和其他检查：

心脏 X线检查：无异常发现或见心影增大、肺充血等。

心电图检查：静息时半数可正常，或有陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（传导阻滞、早搏等）；发作时心电图 ST段压低、T波倒置。

心电图负荷试验：

动态心电图：心肌缺血 心律失常

超声心动图检查：

评价心腔大小、左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。

负荷超声检查： 多巴酚丁胺负荷试验。

心肌造影：

放射性核素检查： 201T1-心肌显象兼作负荷试验，灌注缺损见于心肌缺血区。

核素心腔造影： 可测定左室功能及显示室壁运动障碍。

心电图：示左室肥厚、束支阻滞、传导障碍、预激、应用洋地黄类药物、低钾血症或不能运动，宜选用超声负荷试验或核素检查。

冠状动脉造影： 临床表现：

症状： 发作性胸痛的特点：

（1）胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。

（2）压迫、发闷或紧缩感，常不自觉停止原来的活动。

（3）常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心跳过速等诱发。

（4）疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。

体征：

（1）发作时心率增快，血压升高，焦虑等。

（2）第三或第四心音奔马律。

（3）心尖区收缩期杂音-乳头肌缺血致二尖瓣闭不全。

（4）第二心音逆分裂或交替脉。

（5）稳定型心绞痛发作的性质在1-3月内无改变，即发作次数、劳累或情绪激动的程度、疼痛性质、时限、缓解大致相同。

实验室和其他检查：

心脏 X线检查：无异常发现或见心影增大、肺充血等。

心电图检查：静息时半数可正常，或有陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（传导阻滞、早搏等）；发作时心电图 ST段压低、T波倒置。鉴别诊断：

预后：平均年死亡率约为 2-3%，非致死心梗发生率约2-3%。

治疗：

发作时治疗

1、休息。

2、硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，消心痛5-10mg，舌下含服。

缓解期治疗：

1、治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速，药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）。

2、控制动脉粥样硬化其他危险因素。

3、硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯（无首过效应，每天一次，不易耐药—依姆多有效时间约12小时）。

4、β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停药。

5、钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）；硫氮卓酮；异搏定。

6、PTCA或CABG：左室功能受损（EF<30%）、左主干病变、三支病变，一般考虑CABG；两支或单支病变则PTCA。

《临床医学概论》精讲教案－12

【讲授课题】冠心病心肌梗死 【目的要求】

掌握冠心病心肌梗死病因和临床表现； 熟悉冠心病心肌梗死的治疗和预防。【重点难点】

掌握冠心病心肌梗死的病因和临床表现；

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】精讲、病案讨论 【复习旧课】

冠心病心绞痛的病因、临床表现？

【教学内容】

心肌梗死

定义： 心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致 冠脉病变： 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：

左冠脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。

右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。

左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。

左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。

病理： 冠脉闭塞 1-2h，大部分心肌是凝固性坏死，间质充血、水肿、伴炎症细胞浸润。（4-6h，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死。）

坏死组织 1-2周开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周形成瘢痕愈合。

病理学分期： 急性期（6小时-7天），愈合期（7-28天），已经愈合期（29天以上）。

病理生理： 心肌坏死—心排血量降低，心室重构—心衰，心源性休克、心律失常。

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。

Killip分级： I级 无明显心力衰竭

Ⅱ级 有左心衰竭

Ⅲ级 有急性肺水肿

Ⅳ级 心源性休克

临床表现：

诱因：重体力活动，过分激动、低血压、休克、严重心律失常等。

先兆：发病前可有乏力、心悸，心绞痛加剧等表现

症状：

1.疼痛：部位和性质同心绞痛，但时间长，含硝酸甘油不缓解，伴烦燥、出汗、恐惧感。少数（老年人、糖尿病患者）可表现为休克、心衰

2.全身症状：疼痛发生后24-48h，出现发热，心动过速，白细胞升高，血沉加快等。可见恶心、呕吐和上腹胀痛。

3.心律失常：室性心律失常多见。各种传导阻滞。

4.低血压和休克：烦燥、出汗、肢冷、脉快、尿少、血压低、低血容量或心源性。

5.心力衰竭：开始表现为左心衰竭，随后可出现右心衰竭，右心室梗死开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降。

体征：心界可扩大，心尖区 S1减弱，可有S3或S4，起病2-3天可有心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；心律失常。

实验室和其他检查：

鉴别诊断 并发症：

1、乳头肌功能失调或断裂：缺血，坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区SM，收缩中晚期喀喇音，可引起心衰。乳头肌断裂少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心衰明显，可迅速发生肺水肿，可于数日内死亡。

2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，心室游离壁破裂造成心包积血可猝死。室间隔穿孔在胸骨左缘3-4肋出现响亮的SM，伴震颤，可因心衰和休克数日内死亡。亚急性心脏破裂患者可存活数月。

3、栓塞：起病后1-2周，左室附壁血栓脱落致脑、肾、脾或四肢动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落致肺动脉栓塞。

4、心室壁瘤：主要见于左室，体检左心界扩大，收缩期杂音。心电图ST段持续抬高，X线、超声、左室造影。

5、梗死后综合征：梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。

诊断： 心肌坏死的生化标志物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白）或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具备以下一项：

1、心肌缺血的症状

2、心电图上出现病理性Q波

3、心电图提示缺血（ST段抬高或压低）

4、冠状动脉介入治疗

治疗：

1、一般治疗 ：至少卧床12-24h，易消化食物，通便药，给氧，静脉通路，低右、糖盐水、极化液等，监护。

2、硝酸甘油：静脉给药用于AMI有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人24-48h。注意SBP不应<90mmHg，心率不应<50次/分。然后改为口服，注意耐药现象。

3、吗啡 ： 镇痛

4、阿司匹林：第一次应嚼服

5、阿托品：AMI发作至6-8h。窦缓伴低心排出量和周围循环灌注不良或室早、下壁心梗伴Ⅱ度I型或Ⅲ度AVB伴低血压症状，缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压。使用吗啡后恶心、呕吐。心室停搏。0.5-1mg/次，静注，3-5分钟可重复1次

6、溶栓治疗：

适应证：

1、ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上）时间<12h，年龄<75岁。

2、左束支传导阻滞和提示AMI的病史

禁忌症：

1、即往出血性中风史；

2、其他脑血管病半年内；

3、活动性出血、严重溃疡、出血体质；

4、严重创伤；

5、疑有主动脉夹层；

6、正在用抗凝药（INR2-3）；

7、未控制好的高血压（BP≥160/100mmHg）。

要求病人就诊后 30分钟内开始用药。尿激酶（链激酶，重组链激酶）150万u，30分钟内静滴。tpA:100mg，90分钟内静脉给予。

冠脉再通判断：

直接冠脉造影或根据：

（1）心电图抬高的ST段于用药2h内下降>50%；

（2）胸痛基本缓解；

（3）2小时内出现再灌注心律失常；

（4）血清CK-MB峰值提前出现（14h内）。

直接 PTCA或CABG。

8、β阻滞剂：心梗12h内可考虑静脉给药（有禁忌证须排除）。倍他乐克 5mg/次，缓慢静注，每5分钟1次，连续3次，然后倍他乐克50mg口服，以后100mg，Bid。降低死亡率，缩小梗塞范围，减少再梗。

9、治疗心律失常：注意纠正电解质紊乱（低钾、钠）

房颤：血流动力学紊乱一电复律，洋地黄、β阻剂、恬尔心等。

室颤：电除颤、200J、300J、360J 室性心动过速：

持续多形性室速，非同步除颤，200J

持续单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压用同步电复律、100J，如无心绞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。

利多卡因： 50-100mg静注，1-4mg/分，静滴。

胺碘酮： 150mg静注，1mg/分 静滴，6h；再0.5mg/分静滴维持，维持12-24h。

频发、成对室早及非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（<24h）。

缓慢的心律失常可考虑使用阿托品。

房室传导阻滞Ⅱ-Ⅲ度伴血流动力学障碍可考虑临时起搏。

10、控制休克：

（1）补充血容量，如中心静脉压>18cmH2O,肺小动脉楔压>15-18mmHg时应停止。

（2）应用升压药，可考虑应用多巴胺，阿拉明或去甲肾上腺素等药物。

（3）合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普钠。

（4）可考虑在主动脉内球囊反搏治疗的支持下行PTCA或CABG。

11、处理心力衰竭：吗啡、速尿、血管扩张剂、近期避免使用洋地黄（1-7天）

12、抗凝：应用tPA等须静滴肝素；使用非特异性纤溶制剂（如链、尿激酶等）后应复查APTT，待其维持在对照时间的1.5-2.0倍时开始使用。3-7天

13、ACEI

14、他汀类药

右心室心肌梗死的处理：除溶栓或直接 PTCA外，可补液500-1000ml，如仍有低血压或不能增加心搏量，可使用多巴酚丁胺等正性肌力药物，慎用利尿和血管扩张剂。

并发症处理：

心室壁瘤、心脏破裂宜手术治疗

并发栓塞可用溶栓或抗凝治疗

心肌梗死后综合征选用阿司匹林。

AMI后负荷试验的时间仍不确定，3周左右可能是安全和合理的，如估计该病人要做血管重建治疗，则应提前至1-2周。

《临床医学概论》精讲教案－13 【讲授课题】高血压 【目的要求】

掌握高血压病因和临床表现； 熟悉冠心病的治疗和预防。【重点难点】

掌握高血压的病因和临床表现；

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】精讲、病案讨论 【复习旧课】

冠心病的病因、临床表现？

【教学内容】

原发性高血压

定义： 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

原发：原因不明，95%，又称为高血压病。

继发：某种疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。

本身引起症状（血压升高所致），本身又是危险因素，引起心、脑、肾、血管等靶器官损害、功能衰竭。流行病学

一、患病率高： 91年15岁以上人群抽样普查为 11.88%，比10年前上升 25%。估计我国目前高血压患者已经超过 1 亿，并以每年新发现 350 万例的速度上升。

二、并发症多：

脑卒中，全国每年死亡超过 1.00万存活500—600万，75%留有不同程度的残疾

三、防治水平低：

美国（NHANESⅢ、第2期、91-94年）高血压知晓率68.4%、治疗率53.6%、控制率27.4%。

我国高血压知晓率城市 36.3%，农村13.7%，治疗率城市17.4%，农村5.4%，控制率城市4.2%，农村0.9%。

总之，中国特色的高血压防治现状是：患病率高、致残率高、死亡率高。知晓率低、治疗率低、控制率低 病因及发病机制：

病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。遗传因素约占40%，环境因素占60%。

一、遗传因素

具有明显的家庭聚集性，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。

二、环境因素

(一)饮食

血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关，饮食低钙与高血压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素，饮酒量与血压水平线性相关。

(二)精神应激

脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大。

三、其他因素

(一)体重

超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，血压与 BMI 呈显著正相关。(二)避孕药

服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。

(三)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病理改变：

早期无改变，持续及进展—小动脉波变，管壁增厚，管腔狭窄—血管重构、靶器官损害、促进动脉粥样硬化

心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积

脑：小动脉硬化及血栓形成—腔梗

微动脉瘤破裂—脑出血

脑中型动脉粥样硬化—脑血栓

肾：动脉硬化、肾实质缺血、囊内压 ↑、肾小球纤维化、萎缩、肾衰。

视网膜：小动脉痉挛、硬化、出血、渗出

临床表现： 无症状、头痛、眩晕、疲劳、心悸等。

主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、第四心音。

并发症： 心：肥厚、衰竭、心胶痛、心梗、猝死

脑：出血、血栓、高血压脑病

肾：蛋白尿、肾功能损害，肾衰

血管：血管重构、主动脉夹层

四、实验室检查：

全血细胞计数

尿常规：肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、PH 值。

血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。

心电图

高血压的治疗：

几种特殊类型的高血压：

一、恶性高血压：

可由中、重度高血压发展而成，机制不清。中、青年多见，起病急，血压显著升高，DBP ≥ 130，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，蛋白尿、血尿、管形尿，可伴肾功能不全，进展快速，预后不佳。

二、高血压危重症：

（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（SBP 为主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害者可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病，历时短暂。

（二）高血压脑病：急性脑循环血液障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象。为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织 — 脑水肿，患者出现严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。

三、老年人高血压：

高血压患者年龄大于 60 岁。特点：；半数以上以 SBP 升高为主（大动脉弹性降低，顺应性减退），部分是由中年原发性高血压延续而来，SBP、DBP 均高。靶器官损害较常见，压力感受器敏感性↓，对血压调节功能↓ — 易致血压波动较大和体位性低血压。

高血压急症的治疗：静脉用药：硝普钠、硝酸甘油、压宁定、尼卡地平。高血压急症

及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。

治疗原则：

（1）迅速降低血压

（2）控制性降压

（3）合理选择降压药

（4）避免使用的药物

几种常见高血压急症的处理原则：

（1）脑出血

原则上实施血压监控和管理，不实施降压治疗，只有在血压极度升高的情况下，即﹥ 200/130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHg。

（2）脑梗死

一般不需要作高血压急症处理。

（3）急性冠脉综合征

血压控制目标是疼痛消失，舒张压﹤ 100mmHg。

（4）急性左心室衰竭

应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。

《临床医学概论》精讲教案－14 【讲授课题】心力衰竭 【目的要求】

掌握心力衰竭病因和临床表现； 熟悉心力衰竭的治疗和预防。【重点难点】

掌握高血压的病因和临床表现；

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】精讲、病案讨论 【复习旧课】

高血压的病因、临床表现？

【教学内容】

心 力 衰 竭

心力衰竭 — 是各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征

大多情况： 心肌收缩力下降 为收缩性心力衰竭

少数情况：心肌收缩力正常，舒张性心力衰竭

[ 病因 ]

一、基本病因

（一）原发性心肌损害：

1、缺血性心肌损害： 由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死；

2、心肌炎或心肌病： 各种原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明的心肌病，严重的贫血 性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭；

3、心肌代谢障碍性疾病：

（二）心脏负荷过重

1、压力负荷过重：如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。

2、容量负荷过重：

(1)瓣膜关闭不全：如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；

(2)分流性先心病：先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。

(3)贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。

二、诱因：

1、感染： 肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，亚细易漏诊。感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。

2、心律失常： 尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等，可使心脏负荷增加，心排血量减低，加重心力衰竭。

3、血容量增多：摄盐、补液 量过多，使心脏容量负荷增加而诱发心力衰竭。严重贫血或大出血，使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。

4、过度劳累或情绪激动： 妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩

时的用力，均加重心脏负荷。

5、治疗不当：

6、原发病加重 病理生理 ]

一、代偿机制

（一）、Frank-Starling 机制：

（二）、心肌肥厚：

（三）、神经体液代偿机制：

心功能代偿期心排血量增加，尚能适应人体在中等度体力劳动时的组织代谢需要，而不发生淤血症状，当心脏病变不断加重，心功能减退超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿。

二、舒张功能不全：

分两类：

1、主动舒张功能障碍： 由于 Ca2+ 不能及时回摄至胞外 见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时

2、心室肌顺应性减退及充盈障碍。见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病）[ 心力衰竭类型 ] 按部位： 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭按病程：急性心衰、慢性心衰 按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭心功能不全程度判断：

（1）NYHA 心功能分级：

级：患者有心脏病但活动量不受限制；

级：体力活动轻度受限，一般活动下有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

级：体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。

级：不能从事体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，活动后加重。

慢 性 心 力 衰 竭

[ 临床表现 ］

一、左心衰竭：肺淤血 + 心排量减少

症状：

1、呼吸困难： 是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者为劳力性呼吸困难，严重者为端坐呼吸。

2、咳嗽、咳痰、咯血： 是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。

3、头昏乏力、疲倦、心悸，严重脑缺氧时可出现潮式呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。

4、少尿及肾功能损害

体征： 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。

二、右心衰竭：体循环淤血

症状：

1、消化道症状： 是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。

2、劳力性呼吸困难

体征：

1、水肿： 心源性水肿多起于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数病人可有胸水和腹水。

2、颈静脉征： 是右心衰竭的一个较明显征象。压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。

3、肝损害： 长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸、腹水。

4、心脏体征： 右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。

三、全心衰竭： 可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。

[ 实验室检查 ]

一、X 线检查：提供心脏及肺部的信息

二、超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病

三、放射核素检查：

四、心-肺吸氧运动试验：

五、心电图：

六、冠状动脉造影：

[诊断与鉴别诊断]

一、诊断：

病因、病史、症状、体征、检查

二、鉴别：

1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年 , 无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。[预防]

1、防止初始的心肌损伤：

控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等

2、防止心肌进一步损伤：

AMI--心肌再灌注治疗（溶栓，PTCA）ACEI、β阻滞剂、Asprin

3、防止心肌损伤后恶化： ACEI 尽早使用 [ 治疗 ]

一、原则与目的

1、提高运动耐量，改善生活质量

2、防止心肌损害进一步加重

3、降低死亡率

二、方法

（一）病因治疗

1、基础病因治疗： 降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术

2、诱因治疗： 抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢

3、改善生活方式： 戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性有氧运动

（二）药物治疗

１ 肯定为标准治疗的药物：

(1)利尿剂

(2)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

(3)β受体阻滞剂

(4)洋地黄制剂

２ 其他药物

(1)醛固酮拮抗剂

(2)血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）

(3)钙拮抗剂

(4)cAMP 依赖性正性肌力药

(5)血管扩张剂

利尿剂 － 是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。

机制：通过抑制肾小管特定部位 Na+、Cl-重吸收遏制水钠潴留，减轻肺淤血，降低前负荷

特点：

1、可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）

2、唯一能控制心衰患者的液体潴留

3、合理应用是关键

不良反应：

1、干扰电解质与尿酸代谢

2、神经内分泌激活：与 ACEI、β 阻滞剂合用

3、低血压与氮质血症

用法：小剂量始，逐渐加量，小剂量维持。

代表药物 ：噻嗪类（DHCT），保钾类（安体舒通、氨苯喋啶），袢利尿剂（速尿）

ACEI--已作为心衰治疗的基石和首选药物

机制：

1、扩血管；

2、抑制醛固酮；

3、抑制交感神经兴奋性；

4、改善重构。

适应证：所有 LVEF<40% 及慢性心衰患者的长期治疗。

禁忌证：

1、双侧肾动脉狭窄

2、血 Cr>3mg/dl

3、高血钾： K +>5.5mmol/L

4、低血压： SBP<90mmHg

不良反应：

1、与 AngII 制制有关：低血压，肾功能恶化，钾潴留

2、与缓激肽积聚有关： 咳嗽，血管性水肿

用法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受量，终身使用。

代表药物：含巯基（开搏通），含羧基（悦宁定、洛汀新、雅施达）含磷酸基（蒙诺）

β阻滞剂--阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。

适应证：在 ACEI、利尿剂基础上加用，所有 NHYA 心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF＜40%，均须用，适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）

禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓（HR＜60 次/分或Ⅱ°及以上 AVB）

用法 ：极低剂量始，2-4 W 加倍，达到个人最大耐受量

不良反应：低血压，液体潴留，心衰加重，心动过缓或 AVB。

代表药物：非选择性（心得安，氨酰心安）、β1 高选择性（倍他乐克）β

1、β

2、α1 受体阻滞剂（卡维地洛）。

洋地黄制剂

适应证：①除洋地黄中毒外，所有的心力衰竭均可用。

②快速性室上性心律失常，如快速心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。

禁忌证：①有洋地黄中毒；

②预激综合征伴有心房颤动或扑动者；

③肥厚型心肌病；

④窦性心动过缓、心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟 60次伴心力衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。

毒性反应：①胃肠道反应：恶心、呕吐；

②神经系统症状；

③视觉异常：黄视、绿视等；

④心脏方面：各种心律失常，常见室性早搏二联、三联或多源性；阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞；非阵发性交界性心动过速伴有或不伴有房室传导阻滞；室性心动过速；心房颤动伴高度房室传导阻滞等。特别在：低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒

用法：与 ACEI、利尿剂、β 阻滞剂合用，不主张早期使用。

代表药物 ：地戈辛、西地兰、毒 K 醛固酮拮抗剂

醛固酮作用；1.保钠排钾→致低钾，低镁

2.致心肌重塑→心肌纤维化→加重心衰进展

长期应用 ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用。

用法 ： 螺内酯（安体舒通）20mg Qd

ARB--阻断经 ACE 和非 ACE 途径产生的 AngII 和 AngII型受体结合。

1、治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于 ACEI 尚未定论，不宜取代 ACEI 广泛应用于心衰治疗。

2、可用于不能耐受 ACEI 不良反应的心衰患者，亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。

3、患者对 β 阻滞剂禁忌时，可予 ARB+ACEI。

代表药物：氯沙坦，缬沙坦

钙拮抗剂--不改善心衰患者的症状或提高运动耐量，短期与长期使用均可导致严重的不良心血管反应。

许多钙拮抗剂短期治疗可导致肺水肿，心源性休克，长期治疗使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对心力衰竭的恶化作用，但不预防与其相关的心血管并发症。

所以，这类药物不宜用于治疗心力衰竭，即使治疗心衰患者的高血压、心绞痛，亦应避免使用大多数的钙拮抗剂。

代表药物：短效-心痛定、尼群地平；长效-非洛地平、氨氯地平

cAMP 依赖正性肌力药--通过升高细胞内 cAMP 水平而增强心肌收缩力，且兼有外周血管扩张作用，短期应用有良好的血流

动力学效应，长期应用，不能改善症状或临床表现，反而增加死亡率。

分2类 β-肾上腺素激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制剂: 米力农、氨力农（已禁用）

目前，不主张对充血性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。仅在心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰以及难治性心衰可予短期应用3-5 d。

血管扩张剂—— 血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心脏功能。

小静脉扩张剂：扩张静脉可减少有效循环血量，减轻肺淤血，但不能增加心排量，例：硝酸甘油。

小动脉扩张剂：降低周围循环阻力，改善左室射血功能，提高射血分数与心排量，从而改善肺淤血。例：酚妥拉明，肼苯达嗪。

动、静脉扩张剂：硝普钠

急 性 心 力 衰 竭

概述

急性心脏病变→心排量急骤下降→组织器官灌注不足，急性淤血综合征 急性右心衰仅见于大面积肺梗死。

一、病因与发病机制

1、与冠心病有关

2、感染性心内膜炎

3、血压变化，心律失常，输液过多过快等。

病生基础：心收缩力下降→心排量减少→LVEDP升高→肺淤血。

二、临床表现

症状：突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗，咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧而神志模糊。

体查：肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部奔马律，P2亢进。

三、诊断与鉴别诊断

支气管哮喘与心原性哮喘

四、治疗

1、坐位，双腿下垂

2、吸氧，高流量加压，50%酒精滤过

3、吗啡5-10 mg iv，可间隔15 min 重复，共2-3次，老年人酌减或 im。

4、利尿，速尿 20-40mg iv,2min 内推完，10 min 起效，4 小时后可重复。

5、血管扩张剂：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普钠

6、洋地黄： AMI 者24小时内不宜用

7、氨基碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿

《临床医学概论》精讲教案－15 【讲授课题】胃炎 【目的要求】

掌握胃炎病因和临床表现； 熟悉胃炎的治疗和预防。【重点难点】

掌握胃炎的病因和临床表现；

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】精讲、病案讨论

第二篇：临床医学概论

《临床医学概论》诊断学部分习题

一、常见症状

1.解释：热型、稽留热、弛张热、间歇热、波浪热、回归热、呼吸困难、水肿、昏迷、浅昏

迷、深昏迷、咯血、呕血

2.发热的病因分类？常见原因？各种热型的临床意义。

3.呼吸困难按病因如何分类？各型临床特点？

4.呕血与咯血如何鉴别？

5.试述腹痛的问诊方法及临床意义

6.水肿产生的基本因素有哪些？全身性水肿如何分类？鉴别要点

7.昏迷与昏睡如何鉴别？浅昏迷与深昏迷如何鉴别？

二、体格检查

1.1.体格检查的基本方法有哪些？适用范围？特殊气味与疾病的关系

2.2.一般检查的内容有哪些？何谓生命征？其正常值？高血压标准？

3.3.头颈部检查的内容有哪些？扁桃体肿大的分度标准？甲状腺重点的分度标准？气管移位的临床意义？何谓颈静脉怒张？瞳孔正常值及变化的临床意义。

4.4.胸部及肺脏检查的内容有哪些？正常表现？常见体征？临床意义？

5.5.正常胸部叩诊音有哪些？如何分布？异常有哪些？有何意义？

6.何谓呼吸音？正常呼吸音分型及分布范围、听诊特点？异常呼吸音有哪些？临床意义？何谓管养呼吸音？何谓啰音？分型及临床特点？根据分布范围及临床特点分析其临床意义

7.心脏检查的内容有哪些？正常心尖搏动的位置及范围？常见阳性体征的临床意义？

8.心房、心室增大的心界改变。

9.S1、S2产生机制及听诊特点？

10.房颤、异位心动过速的听诊特点？

11.听诊杂音的要点有哪些？为什么？举例说明？功能性与器质性收缩期杂音的鉴别要点。

12.肝脾正常位置与大小？触诊时要描述哪些方面？如果触诊超出正常大小可能有哪些原因引起？肝肿大与肝下移如何鉴别？肝淤血与肝组织病变所致肝肿大如何鉴别？

13.脊柱四肢主要检查什么？何谓匙狀甲、杵状指？扁平足？

14.神经反射的内容有哪些？如何检查与记录？有何临床意义？何谓脑膜刺激征？

三、辅助检查

1.解释：贫血、核左移、核右移、两对半、酮尿、肾功能

2.简述血、尿、粪常规正常值及异常变化的临床意义（贫血及感染血象）

3.肝功检查项目有哪些？异常变化的临床意义？肾功能的主要指标

4.血糖增高及减少的临床意义？

5.哪些情况需做血气分析？

6.大三阳是那三项阳性？有何临床意义？

7.解释：心电图、导联、PR间期、QT间期、病理性Q波、肺性P波、二尖瓣性P波、低电

压、肢导低电压、胸导低电压

8.心电图各波段的命名、意义、正常值

9.房室肥大的心电图诊断要点？

10.心电图的适用范围及意义

11.超声波诊断的种类及适用范围？

12.X射线检查方法有哪些？适用范围及优缺点？何谓造影检查？造影剂的类型？

13.CT检查的适用范围？

14.MRI检查的优缺点及适用范围

第三篇：临床医学概论试卷

2010-2011第二学期临床医学概论期末试卷复原

一、填空（1'*20）

1、结核病的基本病理变化（3分）

2、病毒性肝炎的临床分型（4分）

3、甲亢的标准治疗（3分）

4、心悸的诱发因素（3分）

5、细胞周期顺序（4分）

6、精神医学的特点（3分）

二、名词解释（2'*10）

1、二对半

2、缺铁性贫血

3、顽固性高血压

4、支气管哮喘

5、消化性溃疡

6、主诉

7、肿瘤标志物

8、颅骨损伤

9、精神医学

10、脑血管意外

三、问答题（5'*8）

1、再生障碍性贫血的临床治疗？

2、传染性非典型肺炎的传播途径？

3、术后并发症有哪些？

4、慢性胃炎按病变解剖部位分类和病因？

5、肿瘤的特征？

6、慢性右心衰竭的临床表现？

7、脑血栓形成的诊断要点？

8、精神分裂症的发病机制？

四、论述题（10'*2）

1、试述肾小球疾病的治疗方法

2、试述肿瘤的同型性和异型性

第四篇：临床医学概论重点总结

第十章呼吸系统疾病

治疗主要是：化痰止咳，多从四点入手：对因、对症、一般治疗、中医治疗。√慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

√吸烟是引起慢性支气管炎的主要原因。感染是（吸烟后引起的防御力下降后）慢性支气管炎发生和发展的一个重要因素。[考] √慢性支气管炎主要症状：慢性咳嗽、咳痰，有些患者伴有喘息。[考] 肺炎是肺部感染的代表性疾病。是指终末气道、肺泡腔及肺间质的肺实质炎症。

病因：肺炎链球菌引起；诱因：机体抵抗能力下降。[考] 肺炎病原体主要是细菌。细菌包括球菌和杆菌。球菌代表是肺炎球菌（95%~98%），治疗首选抗生素：青霉素，杆菌代表是克雷白杆菌。

主要症状：出现脓性痰或血痰（铁锈色痰）。[考] √※P169 和P222 高血压

高血压：以体循环动脉压增高为临床表现的综合症。[考] 高血压分为：原发性高血压、继发性高血压。[考] 高血压并发症：①高血压危象；②高血压脑病；③脑血管（最常见死因：脑出血）；④心力衰竭；⑤慢性肾功能衰竭；⑥主动脉夹层瘤。

√ 判断高血压：收缩压（SBP）≥18.62kPa（140mmHg）和（或）舒张压（DBP）≥11.97 kPa（90mmHg）[考] 致病有（遗传因素：40%；环境因素：60%）：①抽烟、酗酒；②工作压力大；③超重；④少运动；⑤高盐饮食；⑥口服避孕药；⑦睡眠呼吸暂停综合症。

√治疗：1.非药物治疗：合理膳食、减轻体重和运动、减轻心理压力。

2.※药物治疗：①利尿药；②β受体阻断剂；③钙通道阻断剂；④血管紧张素转换酶抑制剂；⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂[考] 高血压三高：①发病率高；②致死率高；③致残率高。[考] ※冠心病※

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病。

√冠心病主要五种类型：①心绞痛；②心肌梗死；③无症状型心肌缺血 ④缺血性心肌病；⑤猝死。[考]

一、动脉粥样硬化

√易感因素（主要）：1.年龄、性别（女性发病率低）；2.血脂异常；3.高血压；4.吸烟；5.糖尿病。[考]

二、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。

√心绞痛的特点：①部位：胸骨后，心前区；②性质：钝痛、呈压榨样、表现胸闷、常不自觉的停止原来活动；③诱因：情绪激动、劳累、饱餐；④持续时间：一般3~5 分钟，不超过15 分钟；⑤缓解方式：休息、含服硝酸甘油。

√心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检测方法。[考] √冠状动脉照影术是检查出病的最有价值的方法。[考] 治疗原则：①.改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧；②.治疗动脉粥样硬化。

√治疗：1.发作时治疗：①休息：停止活动；②含服硝酸甘油、或其他药剂（喷雾吸收、硝酸异山梨含服、亚硝酸异戊酯敲碎改鼻部）。

2.缓解期治疗：①硝酸酯制剂（如：硝酸甘油）；②β受体阻断剂（如：普萘洛尔）；③钙通道阻断剂（硝苯地平）；④中医治疗：活血化瘀、祛痰通络；⑤其他治疗。[考]

三、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。√ 临床表现：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。

1.先兆：前数日乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥心绞痛（心绞痛发作时频繁、硝酸甘油疗效差）。

2.症状：①疼痛：心前区剧烈疼痛（最显著特征）；②全身症状：发热（疼痛后24h 后出现）、心动过快；③胃肠道：恶心，呕吐，山腹胀痛；④心律失常；⑤低血压和休克；⑥心力衰竭。√心肌坏死标志物：1.白细胞增多；2.血清心肌酶增高[考]

√心肌梗死最有效的治疗方法是：再灌注心肌。※贫血（P299）

贫血是指外周血红细胞容量减少，低于可比人群正常值的下限的一种常见的临床症状。

√国内诊断标准：成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性血红蛋白<110g/L，妊娠期血红蛋白<100g/L。[考]

治疗：①对症治疗：减轻致命影响，为对因治疗赢取时间；②病因治疗：（是贫血治疗的关键）。[考] √再生障碍性贫血指由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的病。

病因：①化学因素（多用药造成）；②物理因素（长期接触γ、X 射线）；③生物因素（多病毒感染）。发病机制：①造血干细胞缺陷②造血微环境缺陷③免疫功能紊乱。[考] √※临床表现：

1.重型再生障碍性贫血：①贫血：起病急、进展快、病情重；②感染：多为发烧，体温39℃以上；③出血：皮肤、黏膜及内脏都有不同程度出血（※脑出血是出血死亡率最大的一种）。[三点出填空] 2.非重型再障：①贫血：苍白、乏力、头晕、心悸及活动后气短；②感染：高热比重型少、易控制，少持续一周以上；③出血：较轻，以皮肤、黏膜出血为主。

一般检查：血象（全血细胞出现减少说明贫血）。※诊断：

AA 诊断标准：①全血细胞减少；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低或重度减低；④除外引起全血细胞减少的其他病。治疗：1.支持治疗：①预防感染；②防止出血。

2.对症治疗：①纠正贫血（可输浓缩红细胞）；②控制出血（输血小板制剂）；③控制感染；④护肝药物。

糖尿病（P345）

糖尿病：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降或无反应。√ ※临床表现：1.主要表现：“三多一少”（多饮多尿多食体重下降）[考]

√诊断标准：空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol/L；餐后2h 后静脉血浆血糖≥11.1mmol/L。[考] 糖化血红蛋白（HbAlc）：反应2~3 个月血糖总体水平(糖尿病金标准)√※ 治疗包括：①饮食治疗；②体育锻炼；③药物治疗（口服抗糖尿病药物；胰岛素治疗）；④糖尿病教育；⑤血糖监测。[出填空题] 儿科疾病（P657）

√※小儿年龄分期(7 个)[考] ① 胎儿期

②新生儿期 ③婴儿期

④幼儿期

⑤学龄前期 ⑥学龄期

⑦青春期

备注

共40周，早产←37~42 周→过期产 出生后28天，前7 天为新生儿早期

出生到满1 周岁，为第一个快速生长期，来自母体内的IgG 自6 各月后逐渐消失 1 周岁到3 周岁，生长减慢，智能发育加快，开始会走，开始学说话 周岁到6~7 岁，大脑皮层发育到接近成人，具有高度可塑性，是培养各方面的好时期 6~7 岁到12~14岁，是体力和智力发育最旺盛的时期，是长知识，接受教育的关键时期 11~12 岁到17~18岁，第二个快速生长期，第二性征出现，多注意心理，饮食，“三高”

√生长发育的一般规律：由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，有简单到复杂。[考] √口诀：①动作发育：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。

②语言发育：一哭二静三会笑，四咿五啊六妈妈；七摸八仿九会意，一岁理解单音连。

√儿科最常见四种病：①腹泻；②肺炎；③贫血；④佝偻病。

佝偻病是小儿体内维生素D 缺乏，钙磷代谢失衡的慢性营养性疾病

√维生素D 缺乏性佝偻病分期：①初期（活动早期）；②激期（活动期）；③恢复期；④后遗症期

√※最常见病因：①日照光射不足；②维生素D 摄入量不足；③生长过速，需维生素D 多；④疾病因素（胃肠道、肝胆病影响维生素D 吸收）⑤药物影响（长期服用抗惊厥药物使体内维生素D 不足）。[考] √佝偻病骨骼的变化：

前囟过大或闭合延迟，指压枕骨有压兵乓球样的感觉，方颅、肋骨串珠、肋膈沟、鸡肋、“O”型或“X”型腿。[考] 治疗：目的在于控制病情活动、防止骨骼畸形：

①口服维生素D（1，25-（OH）2 维生素D3）；②注射法；③补维生素D3 时补钙剂；④外科手术矫治。

第八篇妇产科疾病 产科

√ 决定分娩因素: 产力,产道3，胎儿,精神心理

自然流产: 表现

1、阴道出血；

2、腹痛。8周前胎盘未成形流产胎盘易排出，流血少；8 周后则相反，流产时胎盘难排出，流血较多。√ 流产因素：胎盘因素、母体因素、免疫功能异常、环境因素 ※流产类型：①先兆流产；②难免流产；③不全流产；④完全流产。[考]

※治疗：①保守治疗；②药物治疗；③手术治疗。检查：HCG 测定：胎盘分泌的‘人绒毛膜促性腺激素’。妇科

子宫颈癌：好发部位是：宫颈鳞柱交界区。主要是宫颈柱状上皮异位。[考] 病理：1.宫颈上皮内瘤样病变；

2.宫颈浸润癌（基本全部癌变）：①鳞状细胞癌，医学上最常见的是鳞癌；②腺癌，其中最常见的是黏液腺癌； 3.宫颈原位癌（自由表面有癌变）。[考] ※ 癌变区主要转移途径：①淋巴转移；②直接蔓延。[考] ※ 三大症状：①阴道出血；②阴道排液；③疼痛。[考] 诊断方法：①宫颈刮片；②碘试验；③宫颈活检。

※ 诊断最有效的方法是：宫颈活检（先碘试验，在刮未染色区检验）[考] 治疗方法：①手术治疗；②放射治疗；③化疗。子宫肌瘤：30~50 岁最常见的良性肌瘤，高达20%。[考] 良性肌瘤出现继发性变化有：①玻璃样变；②囊性变；③红色样变；④内瘤变；⑤钙化。[考] 症状：组要与肌瘤生长部位、有无继发性改变有关。①月经改变；②腹部包皮；③白带增多；④压迫症状；⑤疼痛；⑥不孕；

⑦寄发贫血。[考] 治疗原则：①肿瘤大小；②症状轻重；③患者年龄及生育要求；④诊断是否明确；⑤最近情况及并发症。[考] 卵巢肿瘤：

治疗原则：以手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。[考] 泌尿系统疾病（P279）※急性肾小球肾炎：

急性肾小球肾炎（急性肾炎）：是一组以急性肾炎综合症为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。[考] 临床表现：起病前常有一前驱感染期（在1~3 周前有感染）。

表现：①肉眼血尿（一定具备的表现）；②蛋白尿或管型尿；③水肿；④高血压；⑤肾功能异常。[考] 检查：①抗链球菌溶血素O 抗体（ASO）；②免疫学检查：血清C3一过性下降。治疗：（1）①卧床休息；②低盐饮食；③低蛋白饮食；（2）对症治疗。※慢性肾小球肾炎：

临床表现（和急性基本一样）：血尿、蛋白尿、水肿和高血压等病史达一年以上。

治疗：①控制高血压（药物：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂）；②预防肾衰竭；③预防并发症；[考] 控制高血压药物可改善肾小球“三高”（高内压、高滤过、高灌注）※肾病综合症：

肾病综合征是以（三高一低）：①大量蛋白尿（>3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白<30g/L）；③水肿；④高脂血症为主要特征的临床综合症。

并发症：有感染、血栓和血塞、急性肾衰竭和蛋白质及脂肪代谢紊乱。[考] 治疗：①消肿利尿；②减少尿蛋白。药物治疗有①糖皮质激素；②细胞毒药物。※尿路感染：

分为：上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿路感染最常见的治病菌是革兰氏阴性杆菌的大肠杆菌（70%以上）。[考] 约95%的尿路感染由上行感染引起（排尿不通畅、不完全）。[考] 临床表现：（1）膀胱炎：尿频、尿急、尿痛

（2）肾盂肾炎：尿频尿急尿痛；全身感染症状（如发烧、头痛、乏力等）。[考] 检查：①尿常规：尿白细胞增多；②尿细菌学检查（是诊断的主要依据）：尿细菌定量培养（尿含菌量≥105/ml）。[考] 诊断：①尿频尿急尿痛；血常规尿白细胞增多；中段尿细菌定量培养≥105/ml。

②膀胱穿刺细菌定性培养有细菌生长。[考] 药物治疗中：急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征一般不用糖皮质激素。急进性肾炎、尿路感染都要用糖皮质激素治疗，且用剂量大。

第五篇：临床医学概论重点总结

第二章问诊

主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。第三章症状学

症状：是指患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。（是指病人主观感受的不适或异常的感觉）第一节发热

正常健康人的体温比较恒定，一般保持在36~37℃左右，正常体温在不同个体之间略有差异，而且受机体内、外因素影响稍有波动。发生机制：由于各种原因导致机体产热增加或散热减少，则出现发热。

√ 发热的分度，按发热的高低可分为：①低热：37.3~38℃；②中等发热：38.1~39℃；③高热：39.1~41℃；④超高热：41℃以上。[考] 第四节腹痛

√ 临床表现：1.部位；2.性质和程度； 3.诱发因素； 4.发作时间与体位的关系[考] 第四章体格检查

体格检查是医生运用自己的感官或借助传统的检查器具客观地了解和评估机 体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。第一节基本检查法

√ 体格检查的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。[考] 视诊：是通过视觉观察病人全身或局部表现的诊断方法。触诊：是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。

叩诊：是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，根据震动和音响的特点可判断被检查部位脏器有无异常的一种诊法。√ 叩诊音：清音、过清音（正常人不会有）、鼓音、浊音、实音。

听诊：是医生直接用耳或借助听诊器在被检查者体表听取身体各个部位发出的声音，判断正常与否的一种诊断方法。嗅诊：是用嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间的方法，嗅诊往往能提供具有重要意义的诊断线索。第二节一般检查

√ 生命征（※ 组成、正常值）：是标志生命力存在与质量的重要征象。包括：

① 体温：正常值36~37℃；②呼吸：13~18 次/分；③脉搏：60~100 次/分；④血压≤140/90mmHg。[考] 体型分：①无力型②正力型③超力型[考] 第十章呼吸系统疾病

治疗主要是：化痰止咳，多从四点入手：对因、对症、一般治疗、中医治疗。√ 慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

√ 吸烟是引起慢性支气管炎的主要原因。感染是（吸烟后引起的防御力下降后）慢性支气管炎发生和发展的一个重要因素。[考] √ 慢性支气管炎主要症状：慢性咳嗽、咳痰，有些患者伴有喘息。[考] 慢性阻塞性肺气肿：是指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的持久扩大，并伴有气道壁的破坏且无明显的纤维化。主要症状：渐进性气促（在原有的咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难）体征：表现为胸廓的前后径增加。

肺炎是肺部感染的代表性疾病。是指终末气道、肺泡腔及肺间质的肺实质炎症。病因：肺炎链球菌引起；诱因：机体抵抗能力下降。[考] 肺炎病原体主要是细菌。细菌包括球菌和杆菌。球菌代表是肺炎球菌（95%~98%），治疗首选抗生素：青霉素，杆菌代表是克雷白杆菌。

主要症状：出现脓性痰或血痰（铁锈色痰）。[考] √※P169 和P222 高血压

高血压：以体循环动脉压增高为临床表现的综合症。[考] 高血压分为：原发性高血压、继发性高血压。[考] 高血压并发症：①高血压危象；②高血压脑病；③脑血管（最常见死因：脑出血）；④心力衰竭；⑤慢性肾功能衰竭；⑥主动脉夹层瘤。

√ 判断高血压：收缩压（SBP）≥18.62kPa（140mmHg）和（或）舒张压（DBP）≥11.97 kPa（90mmHg）[考] 致病有（遗传因素：40%；环境因素：60%）： ①抽烟、酗酒；②工作压力大；③超重；④少运动；⑤高盐饮食；⑥口服避孕药；⑦睡眠呼吸暂停综合症。

√ 治疗：1.非药物治疗：合理膳食、减轻体重和运动、减轻心理压力。

2.※药物治疗：①利尿药；②β受体阻断剂；③钙通道阻断剂；④血管紧张素转换酶抑制剂；⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂[考] 高血压三高：①发病率高；②致死率高；③致残率高。[考] ※冠心病※

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病。

√ 冠心病主要五种类型：①心绞痛；②心肌梗死；③无症状型心肌缺血 ④缺血性心肌病；⑤猝死。[考]

一、动脉粥样硬化

√ 易感因素（主要）：1.年龄、性别（女性发病率低）；2.血脂异常；3.高血压；4.吸烟；5.糖尿病。[考]

二、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。

√ 心绞痛的特点：①部位：胸骨后，心前区；②性质：钝痛、呈压榨样、表现胸闷、常不自觉的停止原来活动； ③诱因：情绪激动、劳累、饱餐； ④持续时间：一般3~5 分钟，不超过15 分钟；⑤缓解方式：休息、含服硝酸甘油。

√ 心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检测方法。[考] √ 冠状动脉造影术是检查出病的最有价值的方法。[考] 治疗原则：①.改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧；②.治疗动脉粥样硬化。

√ 治疗：1.发作时治疗：①休息：停止活动；②含服硝酸甘油、或其他药剂（喷雾吸收、硝酸异山梨含服、亚硝酸异戊酯敲碎改鼻部）。

2.缓解期治疗：①硝酸酯制剂（如：硝酸甘油）；②β受体阻断剂（如：普萘洛尔）；③钙通道阻断剂（硝苯地平）；④中医治疗：活血化瘀、祛痰通络；⑤其他治疗。[考]

三、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。√ 临床表现：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。

1.先兆：前数日乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥心绞痛（心绞痛发作时频繁、硝酸甘油疗效差）。

2.症状：①疼痛：心前区剧烈疼痛（最显著特征）； ②全身症状：发热（疼痛后24h 后出现）、心动过快； ③胃肠道：恶心，呕吐，上腹胀痛； ④心律失常；⑤低血压和休克；⑥心力衰竭。√ 心肌坏死标志物：1.白细胞增多；2.血清心肌酶增高[考]

√ 心肌梗死最有效的治疗方法是：再灌注心肌。※贫血（P299）

贫血是指外周血红细胞容量减少，低于可比人群正常值的下限的一种常见的临床症状。

√ 国内诊断标准：成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性血红蛋白<110g/L，妊娠期血红蛋白<100g/L。[考]

治疗：①对症治疗：减轻致命影响，为对因治疗赢取时间；②病因治疗：（是贫血治疗的关键）。[考] √ 再生障碍性贫血指由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的病。

病因：①化学因素（多用药造成）；②物理因素（长期接触γ、X 射线）； ③生物因素（多病毒感染）。发病机制：①造血干细胞缺陷②造血微环境缺陷③免疫功能紊乱。[考] √※ 临床表现：

1.重型再生障碍性贫血：①贫血：起病急、进展快、病情重；②感染：多为发烧，体温39℃以上；③出血：皮肤、黏膜及内脏都有不同程度出血（※脑出血是出血死亡率最大的一种）。[三点出填空] 2.非重型再障：①贫血：苍白、乏力、头晕、心悸及活动后气短； ②感染：高热比重型少、易控制，少持续一周以上；③出血：较轻，以皮肤、黏膜出血为主。

一般检查：血象（全血细胞出现减少说明贫血）。※ 诊断：

AA 诊断标准：①全血细胞减少；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低或重度减低；④除外引起全血细胞减少的其他病。治疗：1.支持治疗：①预防感染；②防止出血。

2.对症治疗：①纠正贫血（可输浓缩红细胞）；②控制出血（输血小板制剂）；③控制感染；④护肝药物。

糖尿病（P345）

糖尿病：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降或无反应。√ ※临床表现：1.主要表现：“三多一少”（多饮多尿多食体重下降）[考]

√ 诊断标准：空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol/L；餐后2h 后静脉血浆血糖≥11.1mmol/L。[考] 糖化血红蛋白（HbAlc）：反应2~3 个月血糖总体水平(糖尿病金标准)√※ 治疗包括：①饮食治疗；②体育锻炼；③药物治疗（口服抗糖尿病药物；胰岛素治疗）；④糖尿病教育；⑤血糖监测。[出填空题] 病毒性肝炎（P427）

肝炎分为：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。

临床上将病毒性肝炎分：①急性肝炎；②慢性肝炎；③重型肝炎；④淤胆型肝炎；⑤肝硬化。[考] ①、戊型肝炎：消化道途径；

传播途径： ②乙型肝炎：注射途径※、母婴、性接触； [考] ③丙型肝炎：输血（输后获得），社区获得性（非输血）。

丙型肝炎最容易转化为慢性肝炎。甲、戊型没有慢性肝炎。[考]

脑血管疾病（P389）

分类：1.由神经功能缺失分：①短暂性缺血发作；②脑卒中；

2.病情严重性分：①大卒中；②小卒中；

√ 3.病理性质分：①出血性卒中；②缺血性卒中。[考]

√ 危险因素：①高血压；②心脏病；③糖尿病；④TSA 与脑卒中；⑤动脉粥样硬化，吸烟、酗酒；⑥高血脂症；⑦饮食运动问题。√ 蛛网膜下隙出血最常见的病因：栗粒样动脉瘤（90%）[考] √ 脑血栓最常出现的有：失语、三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍.）[考] 栓脂来源①心源性（最常见）：心房心颤②非心源性：大血管粥样硬化。√ 短暂性脑缺血发作（TIA）：主要病因：动脉粥样硬化形成的斑块。[考] 临床表现：①颈内动脉TIA ：单肢无力、偏瘫 ②椎—基地动脉系统TIA ：眩晕、平衡失调。√ 生长发育的一般规律：由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，有简单到复杂。[考] √ 口诀：①动作发育：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。

②语言发育：一哭二静三会笑，四咿五啊六妈妈；七摸八仿九会意，一岁理解单音连。

√ 儿科最常见四种病：①腹泻；②肺炎；③贫血；④佝偻病。

佝偻病是小儿体内维生素D 缺乏，钙磷代谢失衡的慢性营养性疾病

√※ 最常见病因：①日照光射不足；②维生素D 摄入量不足；③生长过速，需维生素D 多；④疾病因素（胃肠道、肝胆病影响维生素D 吸收）⑤药物影响（长期服用抗惊厥药物使体内维生素D 不足）。[考] √ 佝偻病骨骼的变化：

前囟过大或闭合延迟，指压枕骨有压兵乓球样的感觉，方颅、肋骨串珠、肋膈沟、鸡肋、“O”型或“X”型腿。[考] 治疗：目的在于控制病情活动、防止骨骼畸形：

①口服维生素D（1，25-（OH）2 维生素D3）； ②注射法；③补维生素D3 时补钙剂；④外科手术矫治。

√※ 眼科疾病

1.近视眼常发生于婴幼儿。（错）

2.白内障是目前最常见的致盲性眼病。（对）3.老视是年龄性调节减弱所致（对）

4.青少年发生的屈光不正类型最多见的是近视（对）5.老年性白内障是玻璃体的混浊（错）改成：晶状体 6.近视常用凹透镜矫正（对）7.散光眼要用圆柱镜矫正（对）8.远视眼配眼镜必须散瞳（对）9.远视眼常见于学龄前儿童（对）10.睑腺炎是化脓性感染(对)11.近视眼的矫正原则是以低度数为准(对)1.国际标准视力表的1.0 相当于对数视力表的：D A.4.1 B.4.5 C.4.8 D.5.0 E.5.1 2 关于近视,错误的是：A A.常见于学龄前儿童 B.远视力较差 C.近视力常正常 D.配镜以低度数为原则E.常用凹透镜矫正 3.正常人的瞳孔大小应是：C A.1-5mm B.2-5mm C.2.5-4mm D.3-6mm E.3-5mm 4.正常人的视力应达到：B A.1.2 B.1.0 C.1.5 D.0.8 E.2.0 5.白内障主要是哪个眼球组织的病变：C A.角膜 B.房水 C.晶状体 D.玻璃体 E.视网膜 6.关于近视,错误的是：E A.是青少年屈光不正的最常见类型 B.远视力较差 C.近视力常正常 D.以低度数为原则E.常用凸透镜矫正 7.一个人走近距视力表3 米处才能看清0.1，此时其视力相当于：C A.0.1 产科

√ 决定分娩因素: 产力,产道3，胎儿,精神心理

自然流产: 表现

1、阴道出血；

2、腹痛。8周前胎盘未成形流产胎盘易排出，流血少；8 周后则相反，流产时胎盘难排出，流血较多。√ 流产因素：胎盘因素、母体因素、免疫功能异常、环境因素

※ 流产类型：①先兆流产；②难免流产；③不全流产；④完全流产。[考] B.0.01 C.0.06

D.0.08

E.0.3 第八篇妇产科疾病

※ 治疗：①保守治疗；②药物治疗；③手术治疗。检查：HCG 测定：胎盘分泌的‘人绒毛膜促性腺激素’。妇科

子宫颈癌：好发部位是：宫颈鳞柱交界区。主要是宫颈柱状上皮异位。[考] 病理：1.宫颈上皮内瘤样病变；

2.宫颈浸润癌（基本全部癌变）：①鳞状细胞癌，医学上最常见的是鳞癌； ②腺癌，其中最常见的是黏液腺癌； 3.宫颈原位癌（自由表面有癌变）。[考] ※ 癌变区主要转移途径：①淋巴转移；②直接蔓延。[考] ※ 三大症状：①阴道出血；②阴道排液；③疼痛。[考] 诊断方法：①宫颈刮片；②碘试验；③宫颈活检。

※ 诊断最有效的方法是：宫颈活检（先碘试验，在刮未染色区检验）[考] 治疗方法：①手术治疗；②放射治疗；③化疗。子宫肌瘤：30~50 岁最常见的良性肌瘤，高达20%。[考] 良性肌瘤出现继发性变化有：①玻璃样变；②囊性变；③红色样变；④内瘤变；⑤钙化。[考] 症状：组要与肌瘤生长部位、有无继发性改变有关。①月经改变；②腹部包皮；③白带增多；④压迫症状；⑤疼痛；⑥不孕；

⑦寄发贫血。[考] 治疗原则：①肿瘤大小；②症状轻重；③患者年龄及生育要求；④诊断是否明确；⑤最近情况及并发症。[考] 卵巢肿瘤：

治疗原则：以手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。[考] 外科感染（P495）

感染指病原体入侵机体、滞留并繁殖而引起机体的炎症反应。

外科感染一般有：①常发展成几种菌的感染；②局部症状明显；③常引起化脓、坏死、愈合后疤痕影响组织器官功能；④常需手术治疗。

外科感染分为：①非特异性感染（化脓性感染）；②特异性感染。[考] ※ 典型浅表软组织感染的局部症状表现：红、肿、痛、局部压痛、反跳通、功能障碍、化脓。[考] 病

病菌

[考] 疖（单个毛囊急性化脓）

痈（多个毛囊急性化脓）

金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌

β-溶血性链球菌 破伤风杆菌 丹毒（皮肤淋巴管网急性炎症）破伤风（病菌的毒素引起的特异性感染）

甲沟炎甲下积脓时，处理的办法：及时实施拔甲。以引流脓性物质。[考] 丹毒的临床特点：①先驱症状：畏寒、全身不适、高热，39～40℃；②好发部位：小腿、颜面部。③压痛明显，局部皮温高④皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚。[考] ※ 脓性指头炎的治疗：脓性指头炎是由外伤引起的手指末节掌间的皮下经组织化脓性感染，一般手术引流，手术切排后，予以热侵法可扩张血管、改善局部血液循环有利于炎症吸收消退、可以达到冲洗排脓的作用。[考] ※ 脓肿的治疗原则是一般以手术治疗为主辅以一般护理，手术治疗的方法有①切开引流；②切除病灶。[考] ※ 破伤风的治疗原则：①消除毒素来源；②游离毒素；③防治并发症；④控制和解除痉挛。[考] 创伤疾病（P577）

影响创伤修复的因素：（1）感染；（2）异物存留或失活组织过多；（3）血流循环障碍；（4）局部制动不够；（5）全身性因素：①营养不良，②使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，③免疫功能。

症状表现：①疼痛；②肿胀（局部岀血、炎性渗出）；③功能障碍；④伤口或创口（开放性创伤共有的）。

最常见的并发症：化脓性感染。[考] 骨折：古德完整性或连续性中断时称骨折。

稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后经适当固定不易发生移位者。

大多数骨折均有移位，发生因素有：①暴力的大小、作用方向及性质；②肢体远侧段的质量；③肌牵拉力；④搬运及治疗不当。骨折的移位方式可分为：①成角移位；②侧方移位；③缩短移位；④分离移位；⑤旋转移位。[考] 完全骨折体征：畸形、异位活动、骨檫音或骨檫感。[考] 骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼（肌肉舒缩）。[考] 泌尿系统疾病（P279）※ 急性肾小球肾炎：

急性肾小球肾炎（急性肾炎）：是一组以急性肾炎综合症为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。[考] 临床表现：起病前常有一前驱感染期（在1~3 周前有感染）。

表现：①肉眼血尿（一定具备的表现）；②蛋白尿或管型尿；③水肿； ④高血压； ⑤肾功能异常。[考] 检查：①抗链球菌溶血素O 抗体（ASO）；②免疫学检查：血清C3一过性下降。治疗：（1）①卧床休息；②低盐饮食；③低蛋白饮食；（2）对症治疗。※ 慢性肾小球肾炎：

临床表现（和急性基本一样）：血尿、蛋白尿、水肿和高血压等病史达一年以上。

治疗：①控制高血压（药物：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂）；②预防肾衰竭；③预防并发症； [考] 控制高血压药物可改善肾小球“三高”（高内压、高滤过、高灌注）※ 肾病综合症：

肾病综合征是以（三高一低）：①大量蛋白尿（>3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白<30g/L）；③水肿；④高脂血症为主要特征的临床综合症。

并发症：有感染、血栓和血塞、急性肾衰竭和蛋白质及脂肪代谢紊乱。[考] 治疗：①消肿利尿；②减少尿蛋白。药物治疗有①糖皮质激素；②细胞毒药物。※ 尿路感染：

分为：上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿路感染最常见的治病菌是革兰氏阴性杆菌的大肠杆菌（70%以上）。[考] 约95%的尿路感染由上行感染引起（排尿不通畅、不完全）。[考] 临床表现：（1）膀胱炎：尿频、尿急、尿痛

（2）肾盂肾炎：尿频尿急尿痛；全身感染症状（如发烧、头痛、乏力等）。[考] 检查：①尿常规：尿白细胞增多；②尿细菌学检查（是诊断的主要依据）：尿细菌定量培养（尿含菌量≥105/ml）。[考] 诊断：①尿频尿急尿痛；血常规尿白细胞增多；中段尿细菌定量培养≥105/ml。

②膀胱穿刺细菌定性培养有细菌生长。[考] 药物治疗中：急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征一般不用糖皮质激素。急进性肾炎、尿路感染都要用糖皮质激素治疗，且用剂量大。