临床技能教学体会

第一篇：临床技能教学体会

关于参加临床技能教学

青年骨干教师高级研修班的心得体会

陈 雷

在院领导对教学工作的重视下，我们临床科室（外科）一行11人，于2014年12月11日——2014年11月13日在北京首都医科大学宣武医院（第一临床医学院）进行临床技能教学青年骨干教师高级研修班的学习。此次研修班的目的是落实“人才强教”战略，加强高校临床师资队伍建设，不断提高临床教师的临床技能教学水平，培养高素质的临床教师。在三天的学习中，让我对教学工作有了更深刻的认识，没想到教学工作的开展中具有这么多的道理、知识、经验、职责，目睹了先进的教学设备，让我明白了做为一名教师应该具备的素质。系统的学习了教学中常提到的PBL教学法；外科带教的方法与经验；CBL与高仿真模拟医学教学法；如何进行教学查房；临床技能的培训；医学生临床沟通能力的培养等。还观看了全国技能大赛的录像。

三天的学习让我受益非浅，但也对自身做为一名带教老师而感到存在的差距与不足，对我院我科和自身的教学工作也感到任重道远。但我坚信，在院党委的重视与带领下，我们的教学工作会逐步提高。在这里结合我科教学工作，谈谈我在这次学习中的心得体会：

一、建立完善的教学计划，提高医护人员对教学的认识； 科室制定详细教学计划，使科室能够按照计划对下科学生进行规范管理，严格落实考勤制度，督促学生加强理论学习及操作规范；改变医护人员对教学工作的认识，要培养医护人员对学生的态度的转变，转变“以严带教”的观点，对学生要体现关心、爱护、耐心。要象对待同事一样对待学生，不要产生等级之分；对待学生操作方面，科室不要怕浪费物料，任何人第一次做事都不可能一次肯定成功，要给学生机会，要细心教导学生正确的操作流程，就会避免浪费；要想提高操作质量，就不能应付学生，比如学生进行操作时戴用不适合的手套，这样怎么能操作自如，怎么能按标准打出正确的结。

二、要做好临床医师到带教教师的工作转变； 临床带教教师是指经临床教学基地和相关院校核准，承担临床教学和人才培养任务的执业医师——（资质）。重要的一课就是学习！要认真学习教研室的规章制度、教学方法、教育心理、专业知识。懂得临床带教的重要性和自已的责任。只有提高自身的知识水平，才能带出优秀的学生；反过来也能从中再次武装自已、完善自已，使自已的业务得到提升。在听宣武医院的朱长怡主任讲课中，说“考学生，其实真正考的是学生老师，学生的好坏直接体现了老师的水平，老师就要知识面广泛，要能围绕一个问题有向四周扩展的能力”。

三、规范教学文书的书写与制做；

课讲的精彩与否，与教师备课、专业知识的丰富有关，同时与课件等教学文书的制做是否规范有很大的关系。课件的好坏直接影响到学生对听课的兴趣，一个好的课件也能使学生产生好奇心，想看到最后。怎样才能做好教案和课件是我们现在必须学习的。

四、正确引导学生认识手术器械及基本操作与使用； 学生对手术往往充满好奇，让学生充分认识手术器械及基本操作与使用，使医生对外科产生极大的兴趣，有助于外科医生的培养。这个也是在书本上学不到的。我们目前有很多在职外科医生对待手术器械的认识也很短浅，正确认识手术器械的基本操作与使用可使我们的手术变的简捷。用谚语来说“只有金刚钻才能揽瓷器活”、“干什么要用干什么的东西”。在我们手术室我想有很多器械都在闲置，被我们遗忘在角落，用重金购买，却失去了它的价值。

五、加强技能操作培训；

技能操作是我们每位医生应该必须具备的本领，要教好学生，首先我们要以严谨的态度要求自已，把技能操作规范化。使我们的学生在毕业后有真材实料，到自已的工作岗位上能迅速发热、发光，这也是用人单位对我们实习医院的无声的允分肯定。

六、规范教学查房制度、病历讨论制度； 教学查房制度是指临床带教老师对医学生以教学为主要目的的查房，通过对真实病例的床旁带教，解决课堂理论知识与实践相结合的问题，加深学生对“三基”知识的理解与掌握。病历讨论制度可通过围绕一个病历，系统的学习关于这个疾病相关的知识。这也是CBL（以病例为基础的教学）的体现。

七、努力开展PBL教学法：

PBL教学法是以学生为中心，以问题和质询为基础的整合性、合作性和反复性的学习方法。但因此方法要求学生的素质较高，能够自主学习，教师在PBL中起引导或促进者，所以此方法需进一步学习、探索，在我院才能开展。

在这次学习中，对我院及我科教学工作的发展，有如下几点建议：

1、是否能与承德医学院联系，对我们教学人员进行专科对专科一对一的帮带，进行专科知识听课，在课件制做、病历书写等方面进行学习；

2、继续完善我院的教学工具；

3、是否能开展动物试验操作，增加学生学习兴趣；

4、科室建立学习室，方便学生学习及教师讲课。教学工作虽然任务较重，我们这些年轻的医生又是第一次接触教学工作，有很多不懂、不知道，但我相信，在院党委的重视下，在我们的努力下，我们的教学工作会越开展越有经验，相信我们的中间会不段有优秀教师出现，让我们为266医院的教学工作一起努力。

第二篇：教学技能大赛体会（范文模版）

群星璀璨的舞台 精彩纷呈的盛宴

——参加“甘肃省第一届中小学教师教学技能大赛”的体会

崇信二中

梁超仁

9月23日至25日，甘肃省第一届中小学教师教学技能大赛暨观摩研讨活动在兰州十一中等五所学校举行。我校骨干教师代表共9人参加了此项活动。比赛中，各位参赛教师进行了课堂教学和专业素养两个方面的角逐，他们都表现出良好的教学思想素养和较高的参赛水平。他们根据学生的年龄段特点和课题的内容特点，积极给孩子创设自由表达的环境，重视课本的阅读自学，重视合作探究，让孩子们的学习兴趣得以激发，学习激情得以释放。一些长期存在于课堂教学中的花架子开始有了一些质的改变，不少课在摈弃形式，讲求实效，在一定程度上反映出了我省学科教学在“促进内涵发展，提高课堂实效”方面的新动向。此次大赛吹响了我省教学改革的“集结号”，而且以其蔚为壮观的气势，成为中学学科教学百花园中一道亮丽的风景！

一.总体感觉

这次大赛各级领导重视，参赛教师重视，选手都是经过逐级选拔代表着我省最高水平的优秀教师，可以说是群英荟萃，人才辈出，精彩纷呈，同一学科的老师同课异构，但表现手法，表现形式都不同，而最后又回归于一点，完成了相同的教学目标，可以说是“八仙过海各显其能”，参赛老师们每堂课的“情境创设”妙趣横生，尤为精彩。在短时间内陌生的师生很快的磨合并激发出学习的激情，师生融为一体，充分调动起学生学习的积极性方面更是叫人叹为观止。我们先后参观了五所学校，这些学校也给我们很深的印象：一是兰州各校的校园文化氛围特别浓厚，学校管理精细化，在校园内各种宣传﹑图表﹑公示等琳琅满目，但都很实用，很温馨，很贴切。二是学生的综合素质，很有礼貌，见人就行礼问好，且有问必答，落落大方，上课时能配合外地前来参赛的老师，以学习知识为目的。三是兰州各校的教师普遍素质较高，在各校参观，交流时，这几个学校的老师都能热情大方，主动的和我们交谈，而且知无不言，言无不尽，尽可能的展示他们的风采，展现学校的风采，这与我们学校老师怕见生人，怕见领导，拍说话形成鲜明对比。在观摩这几天，他们的学生一切活动都在正常进行，课堂严肃认真，课间生龙活虎，尽情嬉戏，这与我们学校，有领导检查时，学生多数乖乖坐在教室，不敢跑动，更不敢和人大方地交谈，形成鲜明的对比，兰州的学生这时展现的是真风采，令人心生敬意！

二.本次大赛“精彩纷呈”的课堂整体优点很多，但结合我们的课堂教学，我感觉以下几点尤为突出，值得我们借鉴：

1.各参赛教师精神饱满，衣着大方，十分自信，每堂课教师都在用他们的情绪，唤发着课堂，驾驭着课堂。这应该也是一堂成功课的必备因素，回想我们自己的课堂，老师们不注意外在形象，不注意自己的情绪，有时精神萎靡，有时烦躁，把上课当成完任务。这样的课堂能上好，学生还会有兴趣吗？

2.教学中“各显其能”，准备充分，比如相同的课题，但课堂引入各不相同，但都能出奇制胜，比如一位老师为了引入“质量”概念，他说我来自偏远小山区，想认识你们，就叫了一胖一瘦两个同学上来，说让同学们看看有什么异同，一下打开了话题，学生们有说他们性别相同，脸型相同，衣服相同等等的，也有说他们高低不同，肤色不同，鼻子﹑眼睛不同的，课堂一下子活跃了起来，授课老师也抓住有点同学说的“体重不同”这点，说他们都是“血肉之躯’,只是多少不同，从而引入了本节课的两个概念：“物体是由物质组成的”和“组成物质的多少叫质量”„„这样的开端，学生一下子被吸引，被激发，这才是学生真正爱上的课。

3.教学设计新颖，实用，重在“点拨”﹑“引导”，环节齐全，思路清晰，重点突出，三维目标明确，能体现出教法﹑内容﹑重难点﹑以及师生的双边活动。本次大赛要求参赛教师提交教学设计，占总比赛分值的20％，虽然时间仓促，但每位老师准备的教学设计都十分用心，这是一堂课的方案，是一个人思想的体现，所以老师们在“教学设计”这一环节上是下了很大功夫，这与我们平时教学中的教学中的教学设计也形成了鲜明对比。我们的有些课，设计随意，环节缺失，这样能上好课吗？

4.教学过程中，重视“开发”“启发”，能使学生动起来，使课堂活起来，注重资源的开发，比如“测量物质质量”时，实验室只提供了一杯水，一个螺丝，而授课老师叫学生称自己的铅笔，橡皮，笔袋等等。学生兴趣浓厚，参与积极，演示生动，师生在下课铃声响了之后，还意犹未尽，激情难抑，这样的课堂学生全身心忘我的投入，学生的效率不高才怪呢！三.在比赛结束后，各位专家结合我省课堂教学和本次比赛给予了精彩的点评，“教学就是一门遗憾的艺术”，不吐不快认为我们的课堂教学还存在着如下几方面不足之处：

1.三维目标不明确，教学设计思路不清晰，比如“学会用天平称物体质量”到底是知识还是方法；再如“培养学生严谨的科学态度”，这个目标，专家说“你40分钟能培养出科学严谨的科学态度，那你就是神人”等。结合我们平时学习目标的定位，不能假大空，而要细，要实，要真正能达到的目标。

2.理科老师普遍文字书写太差，甚至有错别字，丢掉了我们的传统文化，板书设计随意，没意义，甚至有的人没有半数，更别说设计。

3.课件制作太滥，对教学造成了干扰，过度依赖多媒体，而且多媒体设计师，不注重与所教内容的一致性，如一位老师在教“湖心亭看雪”这么有诗情画意的千古美文时，课件背景用的却是卡通维尼熊的图案。

4.科学严谨的态度不够，比如有人把重量和质量混淆，有人把尺子插入水中表示分子间有空隙，有人说“一米就是一个人的右肩到左手指的长度”，对一个概念不能仔细研究，给出一个科学的准确的定义，随意去解释一个科学概念。

5.教学资源的开发利用还有所欠缺，学生阅读自学的重视不够。有点教师就教材教学，不利用，不挖掘资源；有的教师撇开课本，让学生只听自己讲授，没有让学生阅读课本资源。我们倡导的“先学后教”就是要让学生充分的先学课本，后教课本学习中遇到的问题。6.学生课堂上的主题作用还没有充分体现，学生的讨论合作探究多数只是形式上的，没有实际意义。比如有的老师只让学生分组讨论，一个很大的问题，还没有讨论一分钟，老师已说出了答案，有的问题，学生刚要讨论出答案，教师课件上一点，答案已经显示出来了。既然要讨论，要探究，就必须给学生充分的时间讨论和探究，还要给学生充足的时间展示，不然就是徒有虚名。

总之，本次学习观摩活动，使我们真正的领略到了全省教学精英的风采，享受了他们精彩的教学艺术和过硬的专业素质给我们的快乐，在学习中得以成长，在学习中体会到了差距，在学习中也感受到了我们的责任和压力，及紧迫感，我们的课堂教学改革任重而道远！

第三篇：临床技能大赛

尊敬的各位老师，亲爱的同学们 大家晚上好

这里是辽宁何氏医学院第二届临床技能操作大赛的比赛现场 我是主持人崔雪萌

临床技能操作是一名医生必备的专业技能，也是临床专业学生在学习过程中需要掌握的重点科目，为了促进学生们的临床操作技能，提高理论与实践的结合能力，我院在这里隆重举办本次活动，首先请允许我介绍今天到场的各位领导和来宾，他们是：。。。。。。。

让我们以热烈的掌声对各位领导、老师、和同学们的到来表示衷心的感谢!接下来让我来为大家介绍一下本场比赛的规则，本场比赛的四位选手稍后会上场抽签，两人一组，分成两组进行比赛。

今晚的选手是经过层层选拔和激烈的角逐产生的，他们之间究竟会碰撞出怎样的知识的火花呢，让我们拭目以待

下面我宣布辽宁何氏医学院第二届临床技能操作大赛正式开始

首先让我们以热烈的掌声有请今天的四位选手闪亮登场，他们分别是吴潘，徐凌菱，宋颖，石佐林。

有请工作人员把准备好的分组标签拿上来，选手们准备好了吗，好的可以抽签了。现在结果已经出来了，分在第一组的是。。。，分在第二组的是。。。请第一组参赛选手准备就位，比赛开始 接下来让我们有请。。上场为我们讲解比赛项目的设置，好的感谢。。接下来第二组选手到赛道上就位，比赛正式开始。

比赛到这里就全部结束了，感谢评委们的辛苦工作和选手们的精彩表现!接下来进入颁奖环节，分数统计结果已经出来了，本场比赛的冠军是第一组，亚军是第二组，让我们用掌声对四位选手表示祝贺。下面有请本场比赛的亚军获得者。。有请xx-x为两位颁奖!接下来有请本场比赛的冠军。。有请xx-x为两位颁奖!掌声恭喜他们，请。。留步，看过了我们今晚激烈的比赛，相信您肯定有很多话想和同学们说吧，跟我们分享一下您此刻的感受吧

今天我们在竞技舞台上展示智慧，挥洒风采，明天我们在生命线上无私奉献，救死扶伤，让我们呵护着幸福和梦想，奔向明天!，下面我宣布辽宁何氏医学院第二届临床技能操作大赛到此结束，同学们，让我们明年再相会 下面请同学们上台与领导老师合影留念

第四篇：浅析医院临床实习生教学体会

浅析医院临床实习生教学体会

发表日期：2009年6月16日 编辑：fuli 有316位读者读过此文

新疆兰州军区乌鲁木齐总医院(830000)陈少君 李国伟

中图分类号：R192文献标识码：A文章编号：1773-5611（2009）05-（0129）-（02）

临床教学是医学教育的重要组成部分,是实现基础理论向临床实践过渡的中间环节,是培养高质量医学人才的重要途径。如何改善临床教学和确保临床教学质量、如何应对不断改变的医疗市场及由此而造成的实习专业的变化浊，缩短与院本部教学质量的差距等相关问题,已经成为临床研究和探索的一个热点话题。几年来我们对实习生的教学管理做了一些工作,取得了一些经验。1 实习生的整体管理 毕业实习是临床教学的重要组成部分,医学院校、教学医院领导都应重视实习工作,成立相应的教学管理领导机构,制定出既能完成教学计划任务,又能反映医院专业特点的教学大纲。教学管理组织既要重视选“师”,又要对带教人员提出具体要求,定期检查、讲评,定期与实习小组召开教学座谈会,了解“教”与“学”两个方面存在的不足和问题，提高认识，统一思想,制定实习生管理规定,责任到人,分工负责,每年定期召开实习生工作分析会,抓住工作的重点和难点,做好医学院校、教学医院实习工作的一致性和延续性,保证实习生的教学管理工作从不间断,走上一个良好的惯性运行状态。依据医学院校实习大纲要求，结合医院工作实际,同时各医学院校成立各医院实习生实组长,实习小组长应有向医学院校、教学医院负责的态度,起到带头模范作用,带领本小组人员积极参加医院各项重大活动,遵守医院管理制度,完成实习工作任务,了解每名同学的思想状况,发现问题及时汇报,要求实习小组每月把工作学习情况报医学院校主管部门。加强实习生日常管理,起到“以管促训”的作用,科主任强调实习生在科室坚持跟班作业,遵守各项规章制度,不擅离职守。医院专职管理人员要加强实习生8小时以外的管理,使课余时间安排井然有序,不定期查铺查哨,保证学生在位率；依据医学院校考勤制度结合本医

院工作特点,认真抓好实习生遵守请销假制度,对经常违反管理规定的学员,认真进行思想教育,发挥实习小组集体帮教作用,必要时可报医学院校行政主管部门处理。组织带教老师管理 学生的健康成长除自身因素外,与各级教育者的形象和言传身教分不分。作为带教老师,选择思想品质好、热爱教学工作,有一定教学水平和临床经验的医务人员担实习生教师,带教人员在形象上、严谨的科学态度上、勤奋的工作作风上、医德医风上处处做好表率作风，对实习生基础理论(如完整病历)、基本技能等进行强化训练,使学生较熟练掌握基本诊疗技术。不但应具备扎实的理论知识,丰富的临床经验,能进行学校和临床领域信息的双向交流,缩小课堂和临床之间的差距,而且要善于引导学生将理论应用到实践，力求用较短的时间使教学双方进入实习轨道。科教科不仅定期教学科室进行教学查房，还要对带教老师评价。每次教学查房的资料均存档,以便日后纵向评价各科教学查房是否有进步。检查一个教学科室,评议科室的教学工作。由各科教学秘书进行交叉检查,从查房时各人站位,对实习生、一线医生、二线医生侧重点不同的各项评分,旨在规范病区教学查房内容和形式,拟定统一标准,使查房程序化、标准化,以此逐渐推广正规教学。通过查房既规范了被查科室的教学查房,又使教学秘书在评议的过程中得到了提高,从而达到双赢的目的。对学生严格考评评价。考核是检验教学效果的主要手段。首先按照实习大纲的要求,对实习生进行理论和技能的考核,严格考核标准,促进学生的学习积极性,做到“以考促训”；二是注重实习生学习态度、工作作风、遵守纪律、热爱劳动等方面的考评，全面反映每名学生实习期间的综合表现；三是开展评选优秀实习生活动，对于评出的优秀实习生，医学院校和教学医院给予适当奖励,表扬先进,鞭策后进,促进实习生训练工作的开展。加强教学活动,丰富学习内容 教学活动包括讲大课、讲小课、检查教学查房、播放教学录像、学生病例讨论、手术现场直播和组织学术讲座。①由科教科不定期邀请院内教学经验丰富、讲课水平高的医疗教学人员为学生讲课,或各大科每月定期组织各学校各专业学生集中讲课。②由各大科教学秘书组织各专科带教老师进行,包括教学查房、病例讨论和专科病种知识讲授。教学秘书把小课内容提前发至科教科邮箱,由科教科不定期检查落实情况。每周定时为学生

播放教学录像,内容包括内、外、妇、儿、急诊、手术室等各专业的理论知识和操作技能以及及相关病例。学生每次签到,以保证每人对每个内容至少看一遍。在看录相的同时教学老师让学生进行病例讨论。其形式是以每所学院的同学为一组,每组选一代表发言。要求各校学生对指定病例提前思考,由组长组织同学集体讨论、认真总结,并推选一位同学代表本校发言。现场有老师主持和提问,结束前作评价和总结。我院不定期举办各类学术活动,邀请国外专家、国内知名教授授课。既为实习生提供高水平的学习机会,又不断地营造学术氛围,弘扬医院文化。尤其是每年7、8、9三个月份在我院不定期学术交流会和研讨会，相关专业的实习生参加,受到学生的欢迎。不定期召集召开带教老师、实习生座谈会在座谈会上听取各方建议,及时反馈、双向沟通。激发学生求知热情,延续校园生活规范宿舍管理条例,改善生活、居住条件,协助解决生活上的困难；在中秋节前给学生发放月饼,让学生感受集体的温暖；组织学生与老师的；篮球、乒乓球对抗赛,鼓励学生参与医院的系列文体、文艺活动,丰富业余生活。适应求职市场变化 随着电子计算机的普及,医院办公自动化系统的应用,电子病历书写的推广,医疗市场不但需求救死扶伤的专业技术人员,更需要掌握多项技术专长的毕业生。而社区服务的扩展,让更多的病人从医院转到了社区,市场急需“面面俱到”的医师。因此,我院要求所有实习医师均对计算机软件办公操作熟悉，以提升他（她）们在求职市场的竞争力。持之以恒 完善的制度、切实可行的计划是很重要的一步,而计划的落实、制度的执行和坚持是关键。因应医疗市场的需求而改变,不断总结,扬长避短,才能越做越好。

第五篇：临床技能模拟教学指导手册

临床技能模拟教学指导手册

日正华瑞MeWyatt培训中心 中山大学

临床技能中心

序

建立临床技能中心开展医学模拟教学，是国内医学教育改革的一个主要趋势。医学模拟教学是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，有效缓解临床教学资源紧张的问题，解决了可重复性操作、阳性体征、有创操作等问题，从而减少医疗事故和医疗纠纷在临床实践中的发生。利用模拟教学进行各学科技能训练及考核，能全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力。中心可开展训练项目约５０项，内容盖诊断学、外科总论、内科、外科、妇产科、儿科、放射诊断学、急救医学等课程。为帮助学生提高临床学习效率，提高临床技能，中心组织编写了这本《临床技能模拟教学指导手册》。清楚，为临床模拟教学提供了很好的参考。着重介绍模拟教学的要求及方法，内容新颖，简明扼要，重点突出，操作条理本指导编写人员均为各科在一线工作的教授或副教授，他们有丰富的专业主任的审阅。但由于时间仓促，难免有缺点和不当之处，恳请赐教。

2008年8月 知识和临床经验，熟知医学教学情况，基础扎实；在完稿后还经过相关教研室目录

一、内科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„ 1血压测量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1心脏听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2肺部听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3腹部触诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

5二、外科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„17前列腺触诊（ＤＲＥ）„„„„„„„„„„„„„„„„„17男性生殖器检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19无菌术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21换药术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27拆线术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29打

结„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30缝

合„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32肠管吻合术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33切开、止血、缝合„„„„„„„„„„„„„„„„„„35局部浸润麻醉„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38导尿术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41石膏固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43小夹板固定术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5三、妇科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„47妇科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47胚胎、胎儿发育过程„„„„„„„„„„„„„„„„„„50产科检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52正常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„54异常分娩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63宫内节育器放置及取出术„„„„„„„„„„„„„„„65宫腔镜检查与治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„67

四、儿科基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„„„69小儿心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„69新生儿气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„74小儿腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77小儿胫骨穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„79

五、急诊、麻醉基本临床技能模拟教学指导„„„„„„„„„„81心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„81现场心肺复苏术（CPR）„„„„„„„„„„„„„„„„84徒手心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„89徒手心肺复苏术操作方法„„„„„„„„„„„„„„„91气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„93气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94中心静脉穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„98硬膜外穿刺„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10

1一、内科基本临床技能模拟教学指导

血压测量

【教学目的】

掌握血压的测量方法。【教学时数】

0.5学时 【教学方法】

在血压测量手臂模型上练习测血压。【教学内容】

1．被检者检查前半小时内禁酒及咖啡，安静环境下休息5分钟。2．将被检者右肘部放在与右心房同高（坐位时放在第四肋软骨水平，卧位时放在腋中线水平），并外展45°

3．先以手摸到肱动脉搏动后，将袖带缚于上臂，袖带下缘要距肘窝上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面，不可过松或过紧。

4．摸到肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肘部肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带之下），然后扭紧橡皮球上的螺旋帽，向袖带内打气，加压至动脉搏动音消失后，再将汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭开螺旋帽，以恒定速率缓慢放气，使汞柱下降的速度为2～4mm/秒，双眼平视汞柱表面，首先听到的响亮拍击声所示的压力值就是收缩压；声音刚消失时的压力值为舒张压。

6．2分钟后再测1次，2次测量结果取低的数值。

心脏听诊

【教学目的】

1．掌握听诊部位，听诊顺序，听诊内容。

2．掌握S1，S2的鉴别。掌握期前收缩，房颤听诊。掌握奔马律，二尖瓣开放拍击音听诊。掌握心脏杂音的听诊要点，能辨别收缩期杂音、舒张期杂音。掌握功能性与器质性收缩期杂音的鉴别。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．老师在主机引导，同学分别在模型上练习。2．老师巡回指导，纠正听诊部位异常。

3．结束前进行小结，提出普遍存在的问题并进行分析、解疑。【教学内容】

1．掌握听诊部位的解剖部位(二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区）。

2．听诊顺序（二尖瓣区――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣第二听诊区――三尖瓣区）。

3．听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。4．第一、二心音的区别（主要机理、意义、声音特点、听诊最清楚部位、与心尖搏动关系、心音之间的距离）及改变。

5．听诊期前收缩与房颤。

6．听诊奔马律，二尖瓣开放拍击音。

7．掌握心脏杂音的听诊要点（部位、时期、性质、传导、强度、与呼吸体位运动的关系），重点是：二尖瓣区及主动脉瓣区的收缩期及舒张期杂音。

8．功能性与器质性收缩期杂音的鉴别（部位、强度、性质、传导、心脏体征、与心音的关系、是否受呼吸体位运动的影响）。肺部听诊

【教学目的】

1．掌握肺脏听诊检查的内容、检查方法和顺序，能分辨出三种正常呼吸音。

2．掌握呼吸系统听诊病理体征的特点及临床意义，特别要掌握干湿性啰音的听诊特点及临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在心肺听诊培训室：在模拟人身上进行听诊练习。2．有带教老师指导，并讨论听诊内容。【教学内容】

1．听诊顺序与注意事项

2．正常呼吸音的特点及正常听诊部位 ①肺泡呼吸音 ②支气管呼吸音

③支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定义及临床意义

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音减弱或消失、呼气音延长）②病理性支气管呼吸音，又称管样呼吸音（肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（发生机理、特点、临床意义）

②湿啰音（发生机理、分类、特点、临床意义）③捻发音与细湿啰音的鉴别

5．胸膜摩擦音（听诊特点，注意与心包摩擦音的鉴别）

腹部触诊

【教学目的】

掌握腹部触诊的内容、顺序与方法，尤其是肝、脾触诊的正确手法。

【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．教师在模拟人身上示教。

2．同学在模拟人身上进行练习，老师巡回指导，纠正学生的不正确手法。

3．实习结束前进行小结，并抽查。【教学内容】

1．浅部触诊法 2．压痛、反跳痛 3．腹部包块 4．肝脏触诊 5．胆囊触诊 6．脾脏触诊

【具体操作步骤】

（一）浅部触诊法：右手手指伸直并拢，轻轻地平放在被检查的部位上，不加压力，手指不动，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻轻地抬起和压下或以旋转或滑动的方式柔和地进行探索性触摸。腹部浅部触诊可触及的深度约1cm左右，靠手指的感觉对比藉以确定腹壁柔软或紧张（要注意区分是局限性还是弥漫性）。

（二）压痛、反跳痛：一般采用深压触诊法。两个并拢的手指垂直地由浅入深用力深压腹壁某一部位，用以确定腹内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点（脐部与右髂前上嵴联线中外1/3交点）。在检查反跳痛时，以手指于压痛处加以重压并稍停顿3～5秒钟，然后迅4 速将手抬起，在放手的一刹那间，如病人感到加压处疼痛明显加剧，称为反跳痛。

（三）腹部包块：用深部滑行触诊法或双手触诊法。用右手稍弯曲而并拢的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸气完毕开始呼气时，利用手掌及腕关节的力量逐渐压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触摸腹腔内深部的脏器或包块；也可用左手压在右手背上帮助加压，然后手指连同该处的腹壁皮肤一起，在被触到的脏器或包块上面，作上下左右的滑动触摸（不是在皮肤上滑动）；如触到的是肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑动触诊。多用于检查腹腔深部包块和胃肠病变。

（四）肝脏触诊

一般采用双手触诊法。病人仰卧，医生将左手掌及其四指放在右后腰部，从后方向前托起肝脏，拇指张开，置于季肋上以固定肋弓缘，并限制右下胸在吸气时扩张。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹壁约脐水平，逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。触诊时应注意以示指前外侧指腹接触肝缘，因为四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧。一般自脐水平开始，初学者触诊应自髂前上棘平面或估计肝下缘的下方开始（以免遗漏明显肿大的肝脏）逐渐向上移动。同时嘱病人行缓慢而自然的腹式深呼吸动作（如病人不会用腹式呼吸，可先教会病人做“气向腹部吸进去”的动作，即吸气时腹部鼓起，呼气时内陷；如实在有困难，医生可用左手掌按压在病人胸骨下部，逐渐加大压力，迫使胸式呼吸改为腹式呼吸），医生的右手应与呼吸运动密切配合作下按与上抬动作，即在吸气完毕开始呼气时腹壁松弛，触诊手指及时主动下按；吸气时腹壁鼓起，触诊手指应保持一定力度跟随腹壁被动上抬（但手指仍紧贴腹壁，不能离开）。如此随呼吸作下按和上抬动作，完成一个周期后，将手向肋弓方向移动1～2cm下按，方法同前，逐渐由下向上移动接近右季肋缘。如肝脏位于肋缘下，在腹壁鼓起时即可碰到示指而被触及，或有在指下一滑而过之感；但也有在呼气腹壁松弛时，手指主动下按时触及肝下缘的。触诊肝脏除了触右上腹部这一区域外，还要触诊由脐水平面至剑突这一部位，以检查肝左叶情况。

（五）胆囊触诊

1．可用单手滑行触诊或钩指触诊法进行。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触到一梨形囊性感的包块，张力较高，常有触痛并随呼吸而上下移动。

2．Murphy征：医生将左手掌平放在被检者的右胸下部，拇指用中度压力勾压于病人右侧腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），然后嘱病人作缓慢深吸气，在吸气过程中，由于横膈下降，发炎的胆囊下移碰到正在加压的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸气（不敢继续吸气），称为墨菲（Murphy）征阳性，见于急性胆囊炎。如病人只觉疼痛而不突然屏气者，则称胆囊点压痛。

（六）脾脏触诊：常用双手触诊法，其手法大致与肝脏触诊相同。如脾肿大时，手指可触到脾脏边缘。但轻度脾肿大在仰卧位往往不易触及时，可采用右侧卧位，病人右腿伸直，左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左下胸壁外侧9～11肋骨处，试将其脾从后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于脐部与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端压向腹部深处，并随着病人的腹式深呼吸运动，逐渐由下向上移动接近左肋弓，如脾脏肿大，手指可碰到脾脏边缘。脾脏肿大时应注意其大小、形态、硬度、边缘和表面情况以及有无压痛。中度以上肿大的脾脏，常可触到脾切迹，此为脾的特征。正常的脾脏不能触及，当脾脏可触及时，一般约为正常的2～3倍，应视为病理现象。脾脏肿大时一般标明肋缘下的厘米数即可（不一定是锁骨中线），巨脾症时用三线测量法，详见教材。胸膜腔穿刺术

【教学目的】

掌握胸腔穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．诊断性穿刺，确定积液性质。

2．穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物。

（二）禁忌证

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

（三）准备工作

器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2．穿刺点定位：定位后在皮肤做标记。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。

（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液完毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。

6．术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

（五）注意事项

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。

2．操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腹腔穿刺术

【教学目的】

掌握腹腔穿刺术操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1、在模拟人身上进行练习。

2、由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。3．腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4．人工气腹作为诊断和治疗手段。5．进行诊断性穿刺。

（二）禁忌证

1．严重肠胀气。

2．妊娠或巨大卵巢囊肿。3．腹腔内有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

（三）准备工作

器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2．放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。

3．患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。4．穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。

5．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。

6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。

7．术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。

（五）注意事项

1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。

2．放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。3．严格无菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。骨髓穿刺术

【教学目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教学时数】

1学时

【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．各种白血病诊断。

2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。

3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。

4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5．骨髓液的细菌培养。

（二）禁忌证

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。

（三）准备工作

器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；

②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；

③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处； ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。

4．将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。

5．拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。

6．术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。

（五）注意事项

1．术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。腰椎穿刺术

【教学目的】

掌握腰椎穿刺操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2．脑和脊髓血管性病变的诊断。3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4．气脑造影和脊髓碘油造影。5．早期颅内高压的诊断性穿刺。6．鞘内给药。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌证

1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2．脑疝或疑有脑疝者。

3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4．休克、衰竭或濒危状态。

（三）准备工作

器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。

（四）操作方法

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2．常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。

5．接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。

6．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。

（五）注意事项

1．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。

2．Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。

3．鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。

4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。静脉穿刺术

【教学目的】

1．掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项。2．掌握静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体学生观看静脉穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用静脉穿刺术模型训练。教师先操作示教，讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）适应证

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。

2．诊断性检查：由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X 造影检查，或者需要作CT、MRI 增强检查时。

3．输液或输血。4．静脉营养疗法。

（二）准备物品

注射盘、无菌干燥l0～50ml 注射器及针头，注射药液。静脉输液装置及备用液体。

（三）操作方法

1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。

2．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺点近心端6cm 处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。3．排尽注射器内空气，再次查对药物。

4．左手拇指紧绷注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°～25°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入套管针，接输液。

5．松开压脉带，缓慢注入药液。

6．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，瞩病人屈肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。

（四）注意事项

1．注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液。

2．注射前应先排尽空气，如有多数小气泡附着针筒壁时，可抽入空气0.5m1，转动注射器，使小气泡并成大气泡，然后推动活塞，将其全部驱出。

3．穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。

4．注意掌握不同患者的静脉穿刺法，如肥胖患者，静脉较深且固定，摸准后再行穿刺；消瘦患者静脉较滑，穿刺时须固定静脉的上下端；水肿患者可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺；脱水患者可局部热敷、按摩，使血管扩张显露后再穿刺。

5．避免将药液注射于血管外。对组织有强烈刺激的药物，可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头，注射时先作穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下针筒，调换另一抽有药液的针筒进行推药)。如有外溢，应即停止注射，并行局部注射生理盐水或其他稀释药液，外敷金黄散，防止组织坏死。

6．注射药液速度应按药性分别处理。

7．需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位。如有静脉炎现象，不可再在该部位注射，应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施。

二、外科基本临床技能模拟教学指导

前列腺触诊（ＤＲＥ）

【教学目的】

1．掌握前列腺触诊的检查方法。

2．掌握前列腺触诊时各项阳性体征的临床意义。【教学时数】

１学时 【教学方法】

1．由带教老师指导，４个学生为一组，分别给模型作前列腺触诊。2．由带教老师指导，讨论前列腺触诊内容。【教学内容】

（一）适应证

1．了解前列腺性状的改变，借以初步诊断前列腺疾病。2．同时了解肛门病变及肛门括约肌张力情况。

（二）准备工作及体位

1．检查前嘱患者排空膀胱，患者可采取胸膝卧位，侧卧位及前俯站立位，老年体弱病人应采用胸膝卧位。

2．检查者应给患者留有一定的时间准备和放松，与患者进行一些交谈，分散其注意力，减少不适。

（三）操作步骤

1．检查者站立于患者右侧，右手戴指套或手套，涂以润滑剂；先检查肛门外观，有无外痔、瘘、疣等病变。

2．先用食指在肛门口按压一会，然后送进一个指节，待肛门松弛后，在进一步深入，检查前列腺前，先检查肛门括约肌张力情况。

3．食指进入肛门后，应检查前列腺的大小、质地、表面情况；中央沟、两侧是否对称；有无压痛及波动感；两侧精囊是否触及，有 无压痛。

4．探查肛门四周，了解有无肿物及其它病变。检查结束，食指轻轻撤出。应观察指套有无血迹。指套上异常粪便可送检查。

（四）注意事项

1．做前列腺触诊时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做前列腺触诊的医务人员应不超过5人，以免给病人造成过多的不适。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，以减少顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器检查

【教学目的】

1、掌握男性生殖器的检查方法。

2、掌握男性生殖器常见异常的临床意义。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在带教老师指导示范后，学习者给患者做男性生殖器检查。2．由带教老师指导，讨论检查内容。【教学内容】

1．患者平卧位，将裤子褪至膝盖，将衣服上拉至脐下。检查者站立于患者右侧，双手戴手套后进行检查。

2．检查项目（1）阴毛和阴茎

①阴毛分布：是三角形或倒三角形。

②阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、与包皮有无粘连；包皮有无过长及包茎。

③尿道外口有无分泌物，狭窄及异位。④阴茎：阴茎海绵体有无肿块、硬结。

⑤阴茎长度，有无弯曲；能否勃起、勃起硬度。（2）阴囊及内容物

① 阴囊有无畸形、血肿、水肿、象皮肿；有无溃疡、窦道、坏死及肿瘤。

②采用站立位检查阴囊内容物以发现精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和斜疝。

③透光试验可鉴别诊断鞘膜积液和疝。

④精索静脉曲张可采用Valsalva氏试验，阳性者可确诊。（3）睾丸

应注意两侧睾丸大小、是否对称、硬度，有无肿块及触痛（4）附睾

应检查其头、体、尾三部分，注意大小、硬度，有无结节、压痛。（5）精索输精管

应注意有无先天性输精管缺如；有无增粗、结节或触痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易触及，急性精囊炎时，肛门指诊可触及两侧精囊肿大，有压痛。精囊结核时，可触及结节。

（7）腹股沟

应检查有无溃疡、疤痕及肿大淋巴结。

（四）注意事项

1．做男性生殖器检查时，除了检查者及相关医务人员以外，其他人员应该回避。同时应做好保护患者隐私的措施。

2．每次给患者做检查的医务人员不应过多，以免给病人造成过多的不适，并照顾患者情绪。

3．检查前及检查中，检查者应与患者做适当交流，同时注意说话的语气和用词，以减少患者顾虑。同时检查手法应轻柔，以免增加患者痛苦及加重病情。无 菌 术

【教学目的】

1．掌握常用灭菌方法及其在临床应用的意义。2．掌握手术人员洗手前准备和肥皂水洗手法。

3．掌握穿无菌手术衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．认识常用的消毒药品及用法。5．了解手术室的管理制度。

6．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

一、灭菌法

灭菌法：是指能够完全杀灭传播媒介上所附微生物的方法，可以杀死细菌芽胞，其具体措施以物理方法为主。

1．高压蒸汽灭菌法：高压蒸汽灭菌器有手提式、立式和卧式三种。方法是通过在密闭的灭菌器内，蒸汽产生高压力、高温度达到杀灭所有细菌（包括芽胞在内），是目前最可靠、最常用的灭菌方法。

教师讲解高压蒸汽灭菌器的构造原理，了解高压蒸汽灭菌法，参观供应室的灭菌设备和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有灭菌温度指示剂的物品装入灭菌锅内，扣上盖，旋紧螺扣，使之紧闭。

②导入蒸汽加温，待压力上升到5～10镑／平方英寸时，打开冷凝阀门，排除冷空气。

③维持必需的气压、温度及时间（即压力达到104～137.3KPa，温度达到121～126℃，维持30分钟），达到灭菌目的。④灭菌时间终了后，关闭蒸汽来源（或灭火），打开放气阀门，放出蒸汽，待压力下降到０。

⑤旋开螺扣，打开锅盖，关闭贮槽罐气孔，等候5～15分钟，利用余热使物品包干燥后取出，并检查灭菌温度指示剂是否达到灭菌标准温度。

（2）注意事项：

①需灭菌物品的包裹不应过大、过紧，一般应小于55×33×22cm。

②放入灭菌器内的包裹不宜排列过密，以免妨碍蒸汽透入。③灭菌物品上要贴上检查灭菌效能的标志。④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如果用橡皮塞，应插入针头排气。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯类及锐利手术刀片、剪刀等禁用蒸汽灭菌。

⑥灭菌后物品应写明灭菌日期，以便与有菌物品进行识别。2．煮沸灭菌法：

①煮沸灭菌器盛以冷水。

②把准备消毒的物品擦去油脂，洗刷干净，放入灭菌器内，水超过物品１cm，注意排除管道空隙的空气，盖好锅盖。

③灭菌时间从水煮沸后维持30分钟，如途中加入其他物品应重新计算时间。

④玻璃类要用纱布包好，注射器应拔除内芯，纱布包好。⑤橡胶、丝线类应于煮沸后放入，维持15分钟即应取出。⑥器械消毒后用无菌圆圈钳夹出，摆好于铺有无菌布单的器械台或消毒方盒中。

3．火烧法：

在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法，锐利器械一般不宜应用。

①将器械洗净抹干，置于能耐高温的搪瓷或金属器中。②倒入适量的95%酒精（估计能焚烧2～3分钟）。

③点火焚烧。焚烧时选在没有易燃、易爆物品的地方，并用圆圈22 钳翻动被烧物品，以达到灭菌目的。

④待火焰自然熄灭，器械冷却后用灭菌生理盐水冲洗再使用。4．电离辐射灭菌：

电离辐射灭菌是利用Ｘ线、γ射线、伦琴射线和电子辐射能，穿透物品，杀灭微生物的灭菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是应用化学方法来消灭微生物，以防止伤口感染的方法。内容包括：

1．手术人员术前的一般准备。2．手和前臂的消毒。3．穿无菌手术衣。4．戴无菌干手套

5．更换手术衣及手套方法。6．手术区皮肤的消毒与铺布。7．药液浸泡消毒法。

方法步骤：教师讲解、示范上述内容，然后学生在教师的指导下实习。

1．手术人员术前的一般准备（1）换穿手术室的洗手衣、裤，衣袖应卷至上臂中上1／3交界处。（2）戴手术帽及口罩。帽子应完全掩盖头发，口罩应遮盖口鼻。（3）穿手术室的专用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲边缘，并去除甲缘下的积垢。2．洗手法

（一）适应证

凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。

③另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍共计时间10分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。

⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。

⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（2）络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（3）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手，前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上两遍，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（4）连续手术洗手法

如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：

①手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣24 时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。

③进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。

(5)急诊手术洗手法

在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。

①更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。

除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。

3．穿无菌手术衣及戴无菌手套

（一）适应证

任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。

（二）禁忌证

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

（三）操作要点

（1）穿无菌手术衣方法

①从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一 教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。

②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。

（2）戴无菌手套方法

①穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。

②取手套时只能捏住手套口的翻折部将手套小心拉出，不能用手接触手套外面。

③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。

④用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。三．手术室的管理：

1．凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋、帽、衣裤和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。参观手术人员的数目应限制。

3．在同一手术间需作数个手术时，应先作无菌手术，后作感染手术。

4．手术室经常保持清洁，每次手术完毕，立即洗刷地面，清除敷料、杂物，擦净手术台、器械桌等，每周大扫除一次。应定期行空气消毒。换 药 术

【教学目的】

1．掌握换药的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1．手术后无菌的伤口： 如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。

2．感染伤口： 分泌物较多，应每天换药1次。3．新鲜肉芽创面： 隔1～2天换药1次。

4．严重感染或置引流的伤口及粪漏：应根据其流量的多少，决定换药的次数。

5．橡皮管引流伤口： 术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

（二）禁忌证

患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。

（三）操作要点

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。拆 线 术

【教学目的】

1．掌握拆线的基本操作方法。2．建立无菌观念，遵守无菌操作。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

（一）适应证

1、无菌手术切口：局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

2、感染切口：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

（二）禁忌证

遇到下列情况，应延迟拆线：

1．严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。

2．严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3．咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

（三）操作要点

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2．用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。

3．再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。打

结

【教学目的】

掌握打结法，完成单手打结每分钟完成30个以上。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

1．结的种类

（1）方结：由相反方向的两扣组成，如第一个扣由右手以某一种方法进行，则第二扣改用左手以同种方法打结。方结是最常用的一种结，打成后，愈拉愈紧，不会松开、滑脱，适用于各种结扎和缝合。

（2）外科结：于第一扣绕线二次，再打第二扣，不易松脱，牢固可靠，用途和三重结相同，但操作较费时，故不常用。

（3）三重结：打成方结后，再加上一扣（方向与第一扣相同）而成，使结更为稳固。用于大血管的结扎或较多组织的结扎。肠线、尼龙线等不易扎紧，亦须用三重结。

2．不正确的结。（1）假结。因两道打结动作方向相同所致，容易松脱，不应采用。（2）滑结。打结时，如两手用力不均，只拉一根线，虽两手交叉打结，但形成滑结，而非方结，应尽量避免。

3．打结方法有如下三种：

（1）单手打结法： 该法应用广、用线省、速度较快，可节省时间。但操作不慎，易成滑结。

（2）双手打结法。是最可靠的打结方法，常用结扎较大的血管、张力较大的缝合和用于深部组织的结扎、缝合。

（3）器械打结法。用持针钳或血管钳进行打结，适用于深部狭小手术野的结扎，线过短时可采用此法。4．注意事项：

（1）打结线扣紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。

（2）打第二线扣时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。

（3）打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端略为张开，沿拉紧的丝线滑至结扎处，剪刀头再向上稍作倾斜，然后剪断。剪刀与丝线倾斜度愈大，所留线愈长。粗线、肠线或重要部位的结扎线的线可留长些，约3mm，细丝线留短些，约1～2mm，皮肤缝合后的结扎线剪断时应留线1cm，以便拆线。

缝

合

【教学目的】

掌握各种缝合方法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】

１．单纯缝合：是将切开的组织边缘对正缝合。分为间断缝合、连续缝合。间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合；单纯连续缝合常用于腹膜的缝合；单纯连续锁边缝合多用于胃肠道后壁内层的缝合，有较好的止血作用；双间断缝合称为８字缝合法，常用于缝合腹膜及腹直肌前鞘。

２．内翻缝合：将组织的边缘向内翻缝合，目的使缝合组织的外面对合光滑。分为间断内翻缝合和连续内翻缝合两类。常用于胃肠道的缝合。常用有间断全层内翻缝合法、连续全层内翻缝合（Connell缝合法）、间断浆肌层内翻缝合（Lembert缝合法）、间断褥式浆肌层内翻缝合法（Halsted缝合法）、连续浆肌层内翻缝合法（连续Lembert缝合法）。荷包缝合也是连续浆肌层内翻缝合法，胃肠道缝合时，内层多用连续内翻缝合（Connell缝合），外层多用间断浆肌层内翻缝合。阑尾切除后，其残端包埋多用浆肌层荷包缝合。

３．外翻缝合：将组织边缘向外翻的缝合。缝合后内面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮肤的缝合，有间断和连续外翻缝合，间断外翻又分为横褥式和直褥式外翻缝合。

肠管吻合术

【教学目的】

１、掌握手术基本操作训练。２、掌握肠道的连续、间断全层内翻缝合法、间断浆肌层缝合法。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．在模拟人身上进行练习。

2．由带教老师指导，两人一组进行练习。

【教学内容】

１．肠切除肠端端吻合术。２．肠切除肠端侧吻合术。（１）方法

教师示教离体肠全层内翻间断缝合、全层内翻连续缝合及浆肌层间断缝合，介绍缝合要点。同学两人一组，配合操作。

（２）操作步骤：

①小肠放于弯盆内，行肠切除术。取5～10cm 肠管做为预计切除部分，先处理拟切除肠管所属的肠系膜血管，系膜扇形切除，用组织剪在无血管区剪开肠系膜，用弯血管钳钳夹并切断、结扎血管。在拟切除肠管的两端各上一动脉钳，系膜对侧的肠多切些，在距动脉钳５cm以外各夹一把肠钳。在两把动脉钳外侧，用手术刀切断肠管，将小肠两端并拢，系膜缘相对，不要旋转错位，用纱布擦净肠内容物。

②缝牵引线：利用肠钳将肠两端靠拢。于系膜和系膜对侧缘各作全层内翻缝合一针，离切缘0.3～0.5cm，作为牵引线，使两断端的浆膜面互相紧贴。

③吻合口后壁、前壁全层缝合：用１号丝线从后壁中间向两侧作间断或连续全层内翻缝合，缝完后壁后剪线，然后转到前壁作全层间断内翻缝合，前壁间断内翻全层缝合，先拉住前一针结扎后的缝线，待后一针缝合打结完成后，才将前一针缝线剪断，这样既有利于缝合

又有利于内翻，针距、边距均为0.3cm左右，直至前壁缝毕。也可作全层内翻连续缝合。

④吻合口浆肌层缝合：浆肌层缝合，间断、连续均可，后者如拉线过紧，可致吻合口狭窄。要求缝线穿过浆膜层和肌层，达粘膜下层，针距0.3cm。要绝对避免穿透粘膜层。打结时应以刚使浆膜面相贴，全层缝合的缝线埋入为度，不宜太紧，以免手术后短期崩裂，发生肠瘘；也要避免卷入太多，造成吻合口狭窄。

⑤松开肠钳，用拇指和食指捏住吻合口的两侧，检查吻合口是否通畅及其大小。

切开、止血、缝合

【教学目的】

掌握外科手术中切开、分离、止血、缝合、结扎、引流等技术要领及注意事项。【教学时数】

4学时 【准备工作】

手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。【教学方法】

学生分为2-3人一组，共6组，使用模型训练。教师先操作示教，讲解操作要点和操作注意事项，然后学生按要求操作练习。【操作要点】

一、切开

（一）皮肤切口选择的基本原则

1．应选择病变附近,能充分显露手术野； 2．与该部位的血管、神经路径相平行； 3．减少愈合后对生理功能的影响； 4．切开操作简单，经过的组织层次少。

（二）皮肤及软组织切开

1．手术者右手执刀,左手拇指和食指分开, 固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；

2．刀腹与皮肤垂直，切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤；

3．切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌；

4．皮肤和皮下组织切开后按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，切开腹腔时要防止损伤腹腔内脏器。

二、分离

（一）锐性分离

用刀刃或剪将组织切开、分离，切缘整齐，对组织损伤小。适用于致密的组织，精细的解剖。

（二）钝性分离

通过血管钳、刀柄、剥离子或手指等钝性推离起到分离作用。此法对组织损伤大。适用于比较疏松组织之间的分离，如肌肉、筋膜、腹膜后、脏器间隙及肿瘤包膜外的疏松结缔组织的分离。

三、止血

1．压迫止血法 ：（1）止血带止血法 ；（2）指压止血法 ；（3）热盐水纱布填塞。

2．结扎止血法

3．止血剂局部止血法 4．电凝止血法

四、缝合

1．单纯对合缝合（单纯间断、单纯连续缝合）

间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合，连续缝合法常用于腹膜、胃肠道的内层缝合。

2．内翻缝合法

将缝合组织的边缘向内翻，使缝合组织的外面有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可减少污染和促进愈合。

3．外翻缝合法

缝合时将组织的边缘向外翻出，使缝合的内面保持光滑。用此法缝合腹膜，可减少腹腔内容物与缝合处的粘连；用于缝合血管，可减少血管内的血栓形成。【注意事项】

一、皮肤切开注意事项：

1．切口大小应以方便手术操作为原则；

2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直；

3．切开力求一次完成。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘；

4．应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。

二、缝合的注意事项：

1．组织分层缝合、严密对合、勿留死腔； 2．根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法； 3．针距边距应均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合；

4．缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。

局部浸润麻醉

【教学目的】

1．掌握局部浸润麻醉的术前准备及注意事项。2．掌握局部浸润麻醉的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。4．了解临床上常用的局部麻醉药。【教学时数】

2学时 【教学方法】

1．全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频。

2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用局部浸润麻醉模型训练。教师先操作示教，讲解局部浸润麻醉的术前准备、操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】

（一）术前准备 1．术前用药

局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。

2．监测

局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉搏氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。

（二）操作步骤

1．操作者先戴口罩、帽子，常规消毒铺巾。

2．局部浸润麻醉有两种注药方式，一种是沿切口线由表及里、由浅入深，其范围依据手术局部的解剖特点而定，边手术边逐层注入局部麻醉药，使局麻药的注入和吸收时间分散，避免单位时间内一次注入药量过大而产生毒性反应。进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面向上刺入至皮内即可注药。在皮肤表面呈橘皮样隆起，称为皮丘，然后从皮丘向皮内和皮下分层注射。穿刺针应仅从已浸润过的部位刺入，以减少穿刺时疼痛。另一种注药方法是通过环绕被切除的组织周围和基底部作注射，避免了穿刺肿瘤组织或一些小肿块因注射药液后难以扪及而增加手术难度；另外不会因局麻药液浸润而影响对局部解剖层次的辨认。常用于囊肿切除、肿块组织检查等，第二种方法临床上又称局部区域阻滞。

(三)注意事项

1．注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。

3．每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。

4．每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。5．感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

39(四)常用局麻药

表

局部浸润麻醉常用局麻药

短时效： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中时效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 长时效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含肾上腺素溶液

浓度 最大剂作用时最大剂量 作用时（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 导 尿 术

【教学目的】

1．掌握导尿术的方法。

2．掌握导尿术的适应证、准备工作、注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．全体同学观摩带教老师操作示教，老师讲解操作要点和操作注意事项。

2．在带教老师指导下，5-7个学生为一组，然后每个学生按顺序在模拟人上逐一操作练习。要求每个学生训练1-2遍，全部达到训练要求。

【教学内容】

（一）适应证

1．下尿路的病变或损伤引起的排尿困难。2．高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难。

3．危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及需要做尿液检查。

（二）准备工作

1．合适的导尿管（小儿F8～12，成人F14～18）。

2．导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵）。

3．查对病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰卧或半卧位（女性取截石位较适宜）。

2．术者洗手后站立患者右侧，戴无菌手套，用消毒液消毒外阴部（包括尿道外口）后铺孔巾。

3．取合适尿管，前端3～4cm涂以液体石蜡。左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直（对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇），以显露尿

道外口。用右手持镊子或血管钳，将尿管从尿道外口缓缓插入，有尿液流出，再继续向内插入2～3cm。

4．如为气囊导尿管，则向球囊注入15～30ml生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置。也可用胶布将尿管固定。接尿袋并计量，如需做尿液化验检查，则应导尿时取中段尿。

（四）注意事项

1．选用尿管应适宜，太小可能引流不畅，太大则可能引起病人不适或置管困难。

2．尿道急性炎症，月经期，严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证。

3．如置管困难，可向尿管内注入2%利多卡因4～5ml（保留数分钟）及3～4ml液体石蜡。

4．急性大量尿潴留，应分次引出尿液，否则易引起膀胱出血或虚脱。

5．留置尿管期间，应每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗膀胱；每2周更换尿管一次。

石膏固定术

【教学目的】

1．掌握石膏固定术的适应证、禁忌证。2．掌握石膏固定术的操作步骤。3．掌握石膏固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解石膏固定术的操作要点并现场演示；

2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做石膏外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

1．小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨关节术后，需要较长时间固定于特定位置，如关节融合术；

5．为维持畸形矫正术后的位置；

6、化脓性关节炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎症。

（二）禁忌证

1．确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者； 2．进行性浮肿患者；

3．全身情况恶劣，如休克病人；

4．严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要点

1．皮肤应清洗干净，有伤口者更换敷料，纱布、棉垫和胶布条均纵行放置。

2．肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于减轻、消除肿胀。

3．包石膏绷带的基本手法：将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上，切忌拉紧石膏卷紧缠上去。动作敏捷正确，由近至远，松紧适度，层次均匀，依次盖住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增强固定效能，切忌以指端挤压石膏，以防局部压迫皮肤产生溃疡。

4．露出指（趾），以便观察肢体血供及感觉、运动功能。

5．石膏未凝固前不宜改变肢体位置，以免折断石膏，影响固定效果。石膏定形后(一般需5～8分钟)修整切去多余部分，用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断。有伤口者，应对准伤口，在石膏上划好开窗位置。

（四）注意事项

1．要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。3．石膏固定期间，应进行肌肉主动舒缩功能锻炼，以改善血供，延缓和减轻肢体废用性萎缩。

4．石膏固定后应抬高患肢，防止肿胀。

5．肢体肿胀消退后，若石膏过松，失去固定效能，应及时更换。6．要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况。

7．天气冷时，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。

8．新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

小夹板固定术

【教学目的】

1．掌握小夹板固定术的适应证、禁忌证。2．掌握小夹板固定术的操作步骤。3．掌握小夹板固定术的注意事项。【教学时数】

1学时 【教学方法】

1．由带教老师讲解小夹板固定术的操作要点并现场演示； 2．将学生分为6组，每组5~7人，分别配一名教师指导，每组选一人做模特，每位同学在教师的指导下对模特的前臂做小夹板外固定操作。

【教学内容】

（一）适应证

用于四肢长管状骨闭合性骨折。

（二）禁忌证

1．开放性骨折，伤口未闭合； 2．皮肤损伤、感染、血供障碍者；

3．伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者； 4．骨折严重移位，整复对位不佳者；

5．骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。

（三）准备工作

根据病情需准备相关材料如：夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫。

（四）操作要点

1．患肢体位应摆放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。

2．分骨纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，45 以防移动。

3．选用小夹板的型号要合适，按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳，用棉绳包扎，捆绑棉绳用力均匀，松紧适度，以在夹板上、下移动1cm为宜。

4．棉绳捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。

（五）注意事项

1．在患肢固定后1～3天，要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度；然后定期用X线检查及继续注意调整棉绳松紧度，直到骨折愈合。

2．在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼。

3．不能按时观察的患者不宜施行此法。