关于四川邛崃1井闪爆着火事故的通报

第一篇：关于四川邛崃1井闪爆着火事故的通报

中国石油天然气

工程技术分公司文件 集团公司

工程〔2012〕14号

关于四川邛崃1井闪爆着火事故的通报

各油气田企业工程技术服务企业：

2011年12月22日，位于四川省大邑县上安镇汪安村的邛崃1井在氮气钻井过程中, 发生井口闪爆着火事故, 造成1人死亡，5人受伤, 钻机井架倒塌, 部分气体钻井设施损毁。12月23日10:20，一次压井成功, 事故解除, 历时31小时。

一、基本情况

邛崃1井是西南油气田分公司在四川盆地西部雅安~青神地区石油天然气勘查的一口风险探井。地质设计由西南油气田分公司勘探事业部承担, 工程设计由西南油气田分公司委托川庆钻探工

程有限公司钻采工程技术研究院承担。川庆钻探公司50717钻井队承担钻井任务, 川庆钻探公司钻采工程技术研究院空气钻井作业3队提供气体钻井服务, 川庆钻探公司地质勘探开发研究院L10783录井队提供录井服务。

二、事故经过

该井于2011年11月28日15:00一开钻进，12月2日20:50二开钻进，12月16日20:50三开钻进。17日17:15，空气钻进至井深980.84m，发现气测异常, 按照工程设计转为氮气钻井。22日3:27，氮气钻进至井深2144.23m，旋转控制头排砂三通出口软管线发生爆裂, 井筒天然气喷出, 发生天然气闪爆着火事故。

事故发生后, 现场人员立即按照应急程序进行处置, 并向上级部门及地方政府进行了汇报。川庆钻探公司、西南油气田公司 接到事故报告后, 立即启动应急响应程序开展应急抢险, 并将事故情况报告集团公司应急协调办公室, 同时报四川省安监局。集团公司应急协调办公室接到报告后, 立即上报集团公司应急领导小组, 启动应急响应程序。应急领导小组立即组织工程技术分公司、安全环保部、勘探与生产分公司等有关部门进行会商, 研究应急响应方案, 做出应急部署, 成立集团公司应急工作组，赶赴现场协调指导救援工作。

12月23日10:20，一次压井成功, 事故解除。

三、事故原因

（一）直接原因

氮气钻井排砂口软管爆裂后, 大量涌出井口的天然气在井场周围形成粉尘、天然气、空气的混合气体, 瞬间达到爆炸条件，是引发闪爆着火的直接原因。

（二）间接原因

1.突通高压裂缝, 大量天然气迅速进入井筒, 产生井口高回压。

该井的侏罗系浅层蓬莱镇、沙溪庙组气藏, 为砂岩岩性气藏, 单个气藏规模小、储层物性较差、连通性不好, 但由于存在裂缝控制, 各井产量差别较大。地震剖面显示该井沙溪庙组中段存在一近南北向断层, 该井在氮气钻进过程中, 突然钻遇沙溪庙组裂缝发育地层, 大量天然气短时间内进入井筒, 在井口形成高回压, 对旋转防喷器排砂出口三通软管造成威胁。

2.岩屑及碎块在环空上返过程中发生砂堵, 砂堵释放后，在旋转防喷器排砂出口三通处形成高压和冲击载荷。

在钻遇裂缝地层后, 钻时加快, 加之大量天然气进入井筒形成对井筒的冲刷作用, 造成岩屑迅速增多, 导致岩屑在上行过程 中产生环空砂堵。当操作人员上提钻具时, 砂堵松动, 天然气携 带大量岩屑快速上移到井口, 在三通变径和拐弯处遇阻, 产生高压和冲击载荷, 导致三通软管爆裂, 天然气喷出井筒。

3.天然气泄漏后岩屑打火发生闪爆。

软管爆裂后, 天然气无控制地向井口周围喷出, 在井场空气 中的浓度达到了5-15%的爆炸极限, 伴随天然气一起喷出的岩

屑、石块撞击井架底座产生火花, 引起井场闪爆着火。

（三）管理原因

1.对于川西地区可能存在的裂缝发育带认识不足

2008年三维处理解释及2011年重新处理解释成果构造图及剖面上, 该地区沙溪庙组中上部及蓬莱镇组内均无断层, 仅在进入沙溪庙组500余米有一断层。邛崃1井邻近已钻井的沙溪庙地层, 未见高压层和裂缝带, 但从邛崃1井闪爆着火后不久, 火焰高度很快下降, 气产量降低的现象看, 该井钻遇了储层局部发育小型裂缝。因此, 对于该地区有可能存在裂缝带还存在认识上的不足。

2.气体钻井排砂管线不能满足突发异常高压情况下的安全 钻井需要

该井旋转控制头上的排砂口通径由φ23Omm变径为φ152mm，排砂管的连接方式是：钢质三通插接软管线，软管线额定承压为14MPa。据测算, 在发生事故时, 软管线瞬时承受了15OKN左右的巨大冲击力，并且排砂管在交变载荷下连续工作时间较长, 导致软管在根部爆裂, 天然气瞬时喷出, 弥漫井场, 引发闪爆。

3.对气体钻井的井控程序和控制措施研究不足

在气体钻井中，操作人员对突然钻遇的高压气裂缝来不及反应, 特别是在气体喷出, 沙尘弥漫井场时, 采用传统的井控程序, 根本来不及进行井口控制。

4.对变更管理风险分析不够

本井在氮气钻井中, 为了满足气体钻井情况下, 遭遇地层出 水时, 迅速实现由气体钻井向泥浆钻井的转换, 在排砂口管线的 联结方式上, 把原来沿用的10“管线联结变更为6”软管联结。对此变化, 没有认真开展工艺安全分析, 对存在的管线爆断的风险认识不足。

四、吸取事故教训, 进一步强化安全管理

本起事故暴露出新工艺、新技术的工艺安全分析还不到位，一些行业标准和企业标准的有关规定还应进一步完善，气体钻井 突发事件的应对手段还不完善。为了深刻汲取事故教训, 举一反 三, 加强管理, 避免同类事故的再次发生, 提出以下工作要求和具体措施。

1.强化新技术、新工艺的工艺安全分析

各企业要继续强化工艺安全分析，突出加强“特殊工艺井、欠平衡钻井、带压作业”等新工艺、新技术的工艺安全分析, 查找安全管理的薄弱环节和工艺缺陷, 采取有效措施消除风险。

2.进一步强化欠平衡钻井安全管理

欠平衡钻井中, 排出管线严禁缩径。气体钻井中, 排砂管线应平直引出, 同时应进行现场试压。应用氮气钻井, 或排出气体可能含有有毒有害气体的气体钻井, 排砂管线禁止使用软管线。对可能存在“高压、含硫、浅层气”的地质构造, 都应进行风险分析和评估, 特别是对风险探井、预探井等地下情况不是十分清楚的井, 要慎用气体钻井。

3.完善修订气体钻井的有关企业标准

深入研究气体钻井工艺技术, 完善细化安全管理和技术管理有关要求, 重点对排砂管线的连接方式以及井控回压的控制进行规定, 突出加强气体钻井各环节的技术标准工作, 提高标准内容的科学性和指导性。

4.制定欠平衡钻井针对性的关井程序

针对常规关井程序在气体钻井的应急关井中, 存在着速度慢, 难以及时有效实施井口控制的缺陷, 将气体钻井的应急关井程序简化；可以在方钻杆未提出转盘面的情况下, 停钻盘后立即关闭环形防喷器, 再做进一步的观察和处置。

5.研究配套防喷器紧急关断系统一是在气体钻井中, 配置防喷器遥控装置, 在司控台以及远程控制台不能实施关井时, 由值班干部或监控人员进行远程遥控关井。二是研究开发防喷器智能关断系统, 在监测到相关异常情况后, 控制系统自动启动相关动作, 正确及时关井, 实施对井口控制。

（此件内部公开发布）

主题词：工程技术

闪爆

事故

通知

存档（2），共印5份。

工程技术分公司总经理办公室

2012年3月14日印发

第二篇：关于石脑油罐闪爆事故的通报

关于“3.14”油品罐区 ＃×××石脑油罐闪爆事故的通报

一、事故主要经过

2006年3月14日上午11时06分，油品车间汽油罐区×××石脑油罐发生闪爆。在外操作室的班长王×立即报火警，随后消防车迅速赶到现场对该罐进行冷却、并对×××罐内泡沫覆盖。油品车间操作人员按事故预案迅速切断该罐油品外送并打开消防炮对×××罐及相邻罐进行冷却。厂领导及应急指挥部成员单位领导均在第一时间到现场指挥、组织协调现场的应急处理。由于处理及时得当，未发生火灾爆炸及其它次生事故。油罐需修理费约2.5万元。该事故属非“三违”性质的报厂级一般事故。

二、有关情况简介

×××罐是一座公称容积2000m的内浮顶常压储油罐，于2000年6月建造，罐内壁采用G4整体防腐，2000年10月投用。2004年5月曾打开人孔检查，罐底防腐涂层局部有脱落并进行了修补，罐壁防腐层基本完好，封罐投用至今。发生事故时罐内储存介质是密度为681kg/m、初馏点为26℃、干点为132℃的石脑油。

发生事故前该罐正在进行装车付油作业，此次装车作业从早晨7：00开始，当时液位在9.76米，温度8.3℃，到事

3＃

3＃＃＃故发生时（计算机显示时间11：16，与实际时间差10分钟）液位4.256米，温度8.3℃；整个装车过程中计算机液位温度曲线显示平稳。

三、事故原因分析

事故后由安环部牵头成立了联合事故调查组，对现场进行了勘查，对有关操作人员进行了询问，查阅相关记录及有关资料等，并对罐内防腐层脱落及腐蚀情况进行了检查，对静电接地情况进行了检查和检测，经过事故调查组讨论后认定，此次事故是由于石脑油罐的活性硫腐蚀产生的硫化亚铁自燃引起的。

直接原因分析：

1、浮盘上部闪爆事故发生前，正在进行石脑油装车作业，通过核查，整个作业过程是严格按照工艺操作规程进行的，未有异常情况，而且当时油罐附近没有动火作业，排除明火及作业异常引起事故的可能。

2、罐内的石脑油，初馏点26℃，干点132℃，石脑油通过浮盘周边的浮动橡胶与器壁缝隙弥漫在浮盘上，在石脑油付油装车的过程中，浮顶下降，空气通过呼吸孔进入罐内，浮盘上部空间即形成可燃性混合气体（石脑油的爆炸极限为1.6—6.0%）。

3、罐壁腐蚀产生的硫化亚铁自燃引发油罐闪爆。一般来说，引发油罐自燃闪爆的主要原因有3种:静电、硫化亚铁自燃、磷化氢自燃。我厂的油品几乎不含磷化氢，不作考虑。对静电和硫化亚铁的情况分析如下:(1)静电原因的排除

经过调查及计算，装车过程中的油品流速、浮顶的下降速度小于安全限值，产生静电的可能性很小。油罐的静电接地连续三年的检测值和G4防腐材料的电阻率符合规范。事故发生后对304罐的静电接地再次进行检测，三组接地电阻分别为2.56欧姆、1.58欧姆、1.34欧姆，符合规范的要求。进罐检查，内浮盘的静电铜导线完好。油罐的导静电性能良好，排除了静电引发事故的可能性。

(2)硫化亚铁自燃的分析

储罐内的石脑油主要是常减压装置初顶、二部加氢石脑油和重整轻石脑油，含硫量在300—600ppm之间，存在硫腐蚀。304罐内壁虽然采用了G4防腐，但在事故后进罐检查发现有局部脱落，并发现硫化亚铁的残留物。

4、生产管理上虽然按照工艺要求、产品质量要求组织生产，但对石脑油中活性硫危害认识不足，也是引起事故的原因之一。

四、整改及防范措施

1、从源头上控制活性硫含量

从生产工艺上采用水洗处理，降低石脑油出装置活性硫的含量，从而降低Ｈ2Ｓ在油罐中的单位体积浓度,减少腐蚀程度，有效地防止硫腐蚀。

2、采用惰性气体保护技术

在油罐内部充入惰性气体N2，降低氧含量,避免爆炸空间的形成以及硫化亚铁在有氧环境下的氧化、自燃。设计公＃＃司应尽快完成在用石脑油罐的氮封设计工作，本次304＃罐修复时安装氮封系统，其它石脑油罐同时安装。

3、加强工艺和设备防腐管理及设备的全过程管理。完善设备和工艺防腐管理制度。机动部要完善储罐尤其是石脑油罐防腐管理制度，提高防腐要求，定期监测检查，由三年检测期改为1.5年检测一次；生产部要完善硫腐蚀的工艺管理制度；油品车间要制定石脑油罐安全管理规定，加强石脑油罐的管理，保证安全生产。

4、在全厂范围内开展一次吸取事故教训的活动，对此次事故认真学习讨论，举一反三，认真查找隐患，从深层次上查找我们工作中的漏洞，各部门各专业要针对加工含硫原油的特点，认真研究硫腐蚀的对策，以适应新的生产形势要求。

第三篇：一起异丁醛储罐闪爆事故的反思

一起异丁醛储罐闪爆事故的反思

一、事故经过

某异丁醛装置停车检修及更换催化剂期间，于当天晚上19:30时，在没有分析罐内是否置换合格的情况下，联系检修人员打开异丁醛储罐人孔。打开人孔后，发现罐内有残存物料，车间决定在次日早上处理。次日凌晨2时15分左右，异丁醛储罐人孔处发生闪爆，生产主任指挥现场人员处理，封堵人孔。在封堵人孔时，储罐再次发生闪爆，火焰从人孔法兰间隙串出，造成两名检修人员烧伤。

二、原因分析

1、技术方案把关不严。车间对异丁醛储罐做检修前处理的置换方案有漏洞，置换使用介质及方法存在问题，造成罐内液体残留。

2、安全规章制度执行不严。在拆开异丁醛储罐人孔前，没有按检修方案进行取样分析，打开人孔端盖后，罐内残存异丁醛的挥发，与空气中的氧反应放热，并达到闪爆条件而发生闪爆。

3、存在违章指挥、冒险作业。打开人孔后，发现异丁醛储罐内存有异丁醛残液，未及时妥善处理，并在闪爆后采取了错误的封堵人孔的做法。

三、事故教训及防范措施

1、安全管理要从源头做好安全防范，强化安全生产责任制，才能防微杜渐防患于未然。如果储罐清洗置换方案的制定能够做到严密无疏漏，如果方案的审批能够得到严格的检查，发现问题及时修正，就不会造成罐内残存余料。

2、装置检修应同时制定完善的技术方案和安全环保技术方案。如果打开人孔发现有物料后，能够马上采取措施，及时进行处理，就不会发生闪爆事故；如果发生第一次闪爆后，及时对储罐进行安全评估，消除异丁醛闪爆的条件就不会再次发生闪爆。由此可见车间管理人员存在对异丁醛的危险性认识不深、对安全管理执行不严的问题，在装置检修方案制定、事故预防和应急处置方面都存在严重的漏洞。

3、坚持以人为本强化安全管理。企业不仅要加强对员工基础安全知识、装置基本安全知识的培训，使员工掌握装置物料特性，能及时、正确处理突发事件，更应以尊重职工、爱护职工、维护职工的人身安全为出发点，牢固树立以人为本的安全管理理念，坚决抵制违章指挥、强令职工冒险作业的行为。

本事故案例涉及违反新《安全生产法》6条内容，具体如下：

1）第3条 “安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任”；

2）第18条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有“建立、健全本单位安全生产责任制”、“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、”组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的职责；

3）第22条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员要履行“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的责任；

4）第25条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”。5）第51条“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业”；

6）第52条“从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所”。

荀子曰：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓其救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。在检修方案制定及审查过程中，要严格落实安全生产责任制，技术人员和相关负责人应按照安全生产法律、法规和规章的要求，逐条进行检查核实，消除安全隐患和漏洞，确保在实际工作中做到责任清晰、分工明确、各项措施落实到位。

第四篇：某化工厂2018年6月离心机闪爆事故调查报告

离心机事故调查报告

一、事故经过

2018年6月4日下午14:25时，离心机厂家在高新区某化工厂成品车间调试新装离心机时发生闪爆。

发生事故前首先对7号、8号、9号离心机进行了卸料调试，发现每台离心机滤布上均有三分之一的料饼无法卸净，厂方解释说这种现象是高速时间短，料饼未完全甩干，需要延长离心高速时间方可。

然后就对6号离心机重新进行了高速，14:02高速稳定，14:22高速停止，由于四台离心机先前均高速运行了30分钟，故6号离心机共计高速50分钟。低速稳定后厂方调试人员打开视镜孔，按下卸料按钮，从视镜孔观察刮刀运行情况，根据卸料程序程序刮刀运行需要运行两次进行。第一次刮刀没有碰到料饼，第二次刮刀刮料快要结束时，从平台下传来一声“轰”响，同时下面燃起一米多高火焰，室内顿时产生大量烟雾。

二、处置过程

闪爆后厂方调试人员与现场两名员工立即从西窗户跳出并逐级汇报组织灭火。车间、设备部、安全部、公司领导及时赶到现场进行指挥处置。

1、疏散车间上下及周边范围人员并进行警戒。

2、切断该离心间所有电源。

3、迅速从外围断开进出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃进行排烟，在确认不会再次燃爆情况下启动消防水对室内烟雾吊水灭火降温。

本次闪爆处置较及时得当，除造成厂方调试人员眉毛和头发部分末端烧焦外，未造成事故扩大和其他次生伤害事故。

三、事故调查

6月5日下午，厂方组织技术总监、设备部长等3人组成调查组配合协助调查。我公司安全部、设备部、生产车间及工段等相关人员

配合进行调查。

经现场勘验，6号离心机内腔上部滤网吊带以下约10厘米有过火痕迹基本烧光，以下内腔料饼部分基本完好。卸料口下部料车粉饼料块表面仅有轻度过火痕迹。6号离心机南气源控制管有过火烧断痕迹，6号、7号离心机卸料蝶阀控制电源线外皮有轻度过火灼烫痕迹，电缆外皮无深度烧融现象，仅部分末端有少量黑色粉末。电缆及设备表面均无明显结焦。下卸料蝶阀线圈为驱动电压为220v防爆型。同时根据当时现场调试人员和应急处置人员证词说明未发生二次闪爆情况。

在对8号离心机卸料时，在卸料口下方小车约一米处用可燃气检测仪读数可达到2.5%,折算25000ppm，证明离心机内高速时要远远高于此数据，超过使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

经与厂方对现场设备拆解，未发现离心机内部机械卡堵摩擦和坠落金属部件现象，外部电气设备也没有明显燃爆痕迹，初步排除了摩擦起热和电气失爆引起闪爆情况。

四、事故分析

根据现场情况，没有找到明显着火点符合气体爆炸特征，后期烟尘较大下方料车粉饼基本完好亦无明显结胶，无二次或多次连续闪爆情况发生，不符合粉尘爆炸特征。应判断为可燃气体闪爆引燃料饼和料车表面少量粉尘导致烟雾产生。根据闪爆中心由高压向低压区扩散特点，根据现场人员观察和离心机内部均有明显过火痕迹可以判断，离心机内腔为受限空间，外部闪爆向内部传播可能性不大。结合厂方意见，最大可能点火源为刮刀与料饼摩擦产生和料粉与下方卸料蝶阀四氟垫摩擦产生。

同时根据厂方调试人员描述与离心机使用说明书要求，在卸料时打开上方视镜盖会导致补氮不足，离心机上下压差形成紊流，会使离

心机腔体内氧含量超标达到5%以上而失去防爆保护功能。

五、责任认定

1、根据厂家与我方现场技术人员供述，厂方调试人员在进行卸料时打开了上方视窗，违规操作造成氮气泄漏保护失灵，是造成此次事故的直接原因。

2、离心机上部视镜窗打开后无可以自动停机的微动闭锁开关，属设备设计缺陷，也是导致事故发生的直接原因。

3、安全意识不足，未严格制定和培训后按照sop试车是造成此次事故的间接原因。

4、对新设备、装置开工、工艺改变等缺乏系统变更操作管理制度程序也是造成事故的间接原因。

5、设备选型安装履行安全“三同时”原则不到位也是造成事故的间接原因。

6、设备环境通风不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、组织机修、电工等对车间所有在用离心机进行全面排查，确保安全方可使用。

2、新装离心机全面清洗置换干净检测合格后，由设备部门组织电工、机修、厂方、工段对新装离心机进行全面排查整改，确保设备严格按照设计图纸安装施工，无电气失爆、更换恢复所有损毁附件、工段对管线标识、静电跨接片、消防设施完善、安全员对安全告知等完善后由车间组织各相关部门进行签字验收。

3、根据厂方资料提供数据，离心机操作平台须与离心机相距离50毫米以上。

4、须对新装离心机接地用铜网线进行双重接地处理，并保证每根横截面不小于10mm，卸料蝶阀电磁线圈和接料小车也须进行接地

2处理。员工推拉小车也须带上防静电手环。

5、卸料底阀封口必须结合厂家严格选型用专用防静电布缝制，且有正规厂家提供合格证书及使用环境说明。

6、恢复离心间顶部抽风系统，因乙酸乙酯气体较重易沉积在下方，同时增设符合气体空间体积更换速率的侧方轴流风机进回风系统。

7、离心间增加与消防主机相连可以自动报警的的感烟探头。

8、车间西侧外围需增设照明三处。

9、建议在车间西侧增设应急柜一个，两处室外消防栓，并在车间干燥离心间、脱水间、罐区增设移动推车式高倍数泡沫灭火发生器装置5台。

10、新离心间西侧开门作为安全出口。

11、重新对离心机进行危险源辨识，结合厂方制定安全操作sop和相应防范措施，确定卸料时离心机转速范围、高速时间等，并严格对所有相关人员进行培训考核，合格方准上岗。

12、由设备和生产部门完善设备、工艺变更审批流程和设备安装验收制度。

13、结合本次事故进行安全培训教育，制定有针对性的应急处置方案并进行演练，准备好应急物资，明确汇报处理流程，提高应急能力。

14、设备部能联系厂家改进设备增加可以开盖停机闭锁开关，打造设备本质安全。

公司安全部

第五篇：泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告

泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3 ”一般闪爆事故调查报告 2018 年 5 月 3 日 13 时 49 分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间 1号氢化釜撤催化剂作业过程中发生釜内闪爆，事故导致 1 人死亡，直接经济损失144.6 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018 年 5月 7 日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请泰州市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托专业鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

(略)

（二）工艺及现场勘验情况

扬子医药主要产品为对硝基苯酚、对氨基苯酚，生产工艺为：以对硝基氯化苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品），再经盐酸酸化后生产对硝基苯酚；以对硝基苯酚为原料，雷尼镍（遇空气自燃，一般浸没于水或乙醇溶液中保存使用）作为催化剂，进行加氢反应，还原生成对氨基苯酚。

经现场勘验，本次发生事故的为加氢车间 1 期对氨基苯酚生产线 1 号氢化釜，位于车间二楼加氢岗位平台西侧。现场提取 1 号氢化釜内残留部分物料，经鉴定为某某浓度乙醇溶液和雷尼镍的混合物料。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018 年 5 月 2 日，扬子医药准备全厂停产检修。加氢 1 期 1 号氢化釜在 5月 3 日 0 时 53 分反应结束，经过静置和压料作业，并进行了两次乙醇洗涤作业。5 时 44 分进自来水（约 200 升）并开启搅拌，一直到事故发生。

月 3 日下午，加氢车间副主任王某某安排 1 号氢化釜撤催化剂作业。13时 41 分许，1 号氢化釜人孔打开。王某某随后三次逐步打开该釜上真空阀，致使大量空气吸入 1 号氢化釜，与釜内乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。接着王某某走到该釜人孔口，用水冲洗 1 号氢化釜搅拌桨叶及釜壁上的残余催化剂。冲洗过程中，1 号氢化釜闪爆,王某某被爆炸冲击波“撞飞”。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。经“120”随车医生现场检查确认，王某某已死亡。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接经济：本次事故造成直接经济损失 144.6 万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

王某某违章作业，在 1 号氢化釜人孔打开的状态下，未充氮气保护，反而打开真空泵，导致大量空气吸入反应釜内，与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍遇空气自燃，引发闪爆，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.岗位操作规程不完善

扬子医药对撤催化剂（雷尼镍）作业未制定单独的安全操作规程，仅在操作要领卡中原则规定，人孔打开后应对釜内充氮气。对撤催化剂过程中雷尼镍遇空气自燃等事故风险防范措施规定不严格、不明确。

2.作业审批流于形式

企业检修车间对检修作业审批把关不严，未现场确认隔绝空气措施落实情况，随意签发检维修作业票；由机修工现场辨识作业安全风险、制定风险防控措施，企业安全监督措施不到位。

3.相关人员履职不到位

扬子医药主要负责人、生产负责人等相关管理人员未切实履行安全管理职责，安全隐患排查治理和对员工安全教育培训工作不到位，员工违章作业，未得到及时制止、纠正，埋下了事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.王某某，加氢车间副主任，在氢化釜撤催化剂作业过程中，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.钱某某，泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任，未现场确认隔绝空气措施落实情况签发检维修作业票，对事故发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

3.苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产管理工作。未对生产作业行为进行风险分析并制定相应的操作规程，对事故的发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

4.任某某，泰兴市扬子医药化工有限公司总经理，作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效实施本单位安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以 2017 年年收入 30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

扬子医药，员工安全教育培训不到位，未能督促员工认真执行撤催化剂操作要点，对撤催化剂作业事故风险分析不到位，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对扬子医药处以人民币 35 万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）扬子医药应从此次事故中深刻吸取教训，建立安全总监与专门安全管理机构直接对总经理负责的安全生产管理体系；重新制定审批催化剂撤换等各项安全生产规章制度和操作规程；认真做好作业人员的安全生产教育培训，提高

作业人员安全意识和操作技能；规范作业审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保作业安全。同时扬子医药应重新对全厂的生产装置进行安全设计诊断，开展精细化工反应安全风险评估工作，确保生产工艺安全可靠。

（二）泰兴市经济开发区管委会要督促园区内企业认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加大辖区内危险化学品企业的安全监管，加大隐患排查督促力度，防止类似事故再次发生。

（三）泰兴市安全生产监督管理局要在全市范围内组织事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修编安全生产管理制度与操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。