四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报[五篇模版]

第一篇：四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报

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四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报

按：2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电局220kV镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故，暴露出部分基层单位设备隐患缺陷排查治理不力、倒闸操作制度贯彻执行不到位、习惯性违章突出等问题。现将事故调查报告书（摘要）转发，各单位要认真学习，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全监督管理，全面贯彻落实公司进一步加强当前安全生产紧急电视电话会议精神，查找安全管理薄弱环节，主动发现问题，及时解决问题，坚决杜绝误操作事故再次发生。

附件：四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书（摘要）

附件

四川眉山公司220kV镇江变电站带电 合接地刀闸事故调查报告书（摘要）

2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电局镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生一起带电合接地刀闸恶性误操作事故。

一、事故概况

1、镇江变电站10kV 主接线图：

2、事故经过

3月11日，220kV镇江变电站当值值班员王××、黄×巡视时发现10kV 1号电容器961开关弹簧储能不到位，控制回路异常的缺陷，立即向站长和多能建设公司检修人员作了汇报。3月12日9时53分，眉山地调张××电话命令“将10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用”。10时03分，镇江变电站当值操作人袁×、监护人姚××、值班负责人王××执行09016号操作票（操作任务：10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用），操作第5项“拉开1号电容器9611刀闸”后，检查刀闸操作把手和刀闸分合闸指示均在分闸位置，但未认真检查刀闸触头位置，操作完毕后向地调张××作了汇报；10时06分，张××电话命令，根据建J03-12号第一种工作票对10kV 1号电容器961开关补做安全措施。10时22分，镇江变电站当值操作人袁×、监护人姚××、值班负责人王××在执行09017号操作票（操作任务：根据建J03-12号第一种工作票补做安全措施）第3项“合上1号电容器96110接地刀闸”时，发现有卡涩现象并向值班负责人王××进行了汇报，值班负责人王××到现场也未对9611刀闸实际位置进行认真核实，便同意继续操作，导致三相接地短路。同时，造成10kV 1号电容器961开关后柜门弹开并触及#2主变10kV侧 A相母线桥，#2主变差动保护动作，202开关、102开关、902开关跳闸，110kVⅡ母、10kVⅡ段母线失压，镇江站所供110kV变电站备自投装置均正确动作，未造成负荷损失。

事故造成961开关、9611刀闸及后柜门损坏，柜内CT绝缘损坏，961间隔控制电缆损坏，其余相邻设备无异常。

3、抢修恢复情况

检查#2主变无异常后，于15时45分#2主变送电正常。

二、事故原因分析 1、10kV电容器开关柜9611刀闸传动轴弯曲变形，9611刀闸分闸未到位，操作联锁机构不能正常闭锁接地刀闸，造成带电合96110号接地刀闸，是造成此次事故的直接原因。

2、当值运行人员违反倒闸操作规定，未认真检查9611刀闸操作后的实际位置，仅凭分合指示来判断刀闸位置，是造成此次事故的主要原因。3、961开关柜（成都科星电力电器有限公司生产，型号YB-10）从2007年投运以来，长期存在带电显示装置装设点不合理等装置性违章安全隐患，是造成此次事故的次要原因。

三、事故暴露的问题近期，国家电网公司系统接连发生了3起恶性误操作事故，公司安监部及时通报了事故相关情况。3月11日，国家电网公司紧急召开安全生产电视电话会议，就防止恶性误操作事故作出重要指示。省公司领导当即要求各单位认真传达会议精神，结合反违章工作开展，迅速组织开展“预防电气误操作事故专项整治行动”，严格贯彻落实各项防止误操作事故措施。然而，就在安全生产紧急电视电话会议召开的次日，眉山公司东坡供电局运行人员有章不循，有禁不止，不认真执行“防止恶性误操作相关规定”，不认真检查刀闸操作后的实际位置，导致了带电合接地刀闸恶性误操作事故的发生。充分暴露出部分一线员工安全意识淡薄、工作作风漂浮、责任心欠缺、违章行为滋生的严峻现实。眉山公司“3.12”（带电合接地刀闸）恶性误操作事故原因与天津“2.11”500kV 吴庄变电站（带接地刀闸送电）恶性误操作事故如出一辙，原因极为雷同。设备隐患缺陷长期存在得不到处理、倒闸操作制度贯彻执行不到位、他人的事故教训没有认真总结汲取，造成了类似事故的重复发生，暴露出眉山公司对上级安全指示精神领悟不够，落实上级要求和规章制度上存在层层衰减、层层弱化现象以及“三基”管理严重滑坡等诸多问题。

四、事故责任认定及处理决定

1、东坡供电局镇江变电站当值运行人员王××（值长）、姚××（正班）、袁×（副班），安全意识淡薄，思想麻痹，有章不循，有禁不止，对公司一而再、再而三严肃强调的防止恶性误操作规定和要求麻木不仁，严重违章违规操作，应对此次事故负主要责任。

根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予王××、姚××、袁×留用察看一年的处分。

2、东坡供电局镇江变电站站长吴××，对本站运行人员安全管理松懈，违章、违纪、违规操作行为姑息放任，安全事故通报学习流于形式，在对紧急安全电视电话会议精神和防误操作要求传达贯彻上走过场，应对此次事故负主要管理责任。

根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予吴××撤职处分，并经济处罚4000元。

3、东坡供电局分管变电副局长王××，变电运行安全管理松懈，隐患排查治理工作组织不力，“三基”管理工作严重滑坡，对省公司紧急安全电视电话会议精神领悟不透，防止恶性误操作措施传达落实不力，根据“谁主管，谁负责”的原则，应负主要领导责任。

根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予王××行政记大过处分和安全黄牌警告，并经济处罚6000 元。

4、东坡供电局局长李××、党支部书记李××，安全工作精力投入不够，安全管理薄弱环节督促整改缺位，员工安全思想教育不力，应负领导责任。

根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予李××、李××行政记过处分和安全黄牌警告，并经济处罚6000 元/人。

5、眉山公司总经理胡×、党委书记陈×、分管副总经理何×，安全工作组织领导不力，不认真总结吸取国家电网公司通报事故的教训，安全隐患排查治理无实效性，员工安全培训不力，应负领导责任。

根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予胡×、陈×、何×行政警告处分，并经济处罚4000元/人。

6、根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予眉山公司领导班子其他成员苗×、李××、闵××、刘××、程××、詹××通报批评，并经济处罚3200元/人。

7、根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第31条规定：给予眉山公司安全黄牌警告，中断眉山公司安全生产记录，责成眉山公司中断东坡供电局安全生产记录。

8、责成眉山公司对其余相关责任单位（部门）和责任人员进行处理，处理结果上报省公司安监部备案。

9、眉山公司领导班子在一月内到省公司进行“说清楚”。

上述经济处罚于收文后十五日内交省公司财务部，缴款凭证复印件交省公司安监部备查。

五、整顿措施

1、从即日起，公司系统内暂停所有新开工的生产现场施工作业和倒闸操作，各单位立即开展为期一周的“安全生产停产学习整顿”活动，再次重新学习3月11日国家电网公司进一步加强当前安全生产紧急电视电话会议精神，国家电网公司系统近期发生的各类事故通报，眉山公司220kV镇江变电站“3.12”恶性误操作事故通报，四川省电力公司《防止电气误操作事故专项整治行动实施方案》以及王平副总经理在防止误操作事故专项整治行动启动会议上的重要讲话等内容，深刻吸取事故教训，结合本单位实际，举一反三制定出切实有效的防范措施。各单位要充分利用停产学习整顿时机，认真组织学习、讨论和专题分析，深入查找本单位在安全生产管理上存在的薄弱环节，深度挖掘可能导致不安全事件的隐患，务必要根据本单位情况，提出相应的整改措施，制定出切实加强近期安全生产工作的强有力安全控制措施。

2、省公司将组织专门的“安全生产停产学习整顿”督查工作小组，分片区对各单位停产学习整顿情况进行检查督促。对停产学习整顿走过场、质量不高、要求不严的单位，省公司将进行通报批评和严肃处理。

3、各单位要结合今年省公司“预防电气误操作专项整治行动”工作，大力开展倒闸操作技术练兵和技术演练活动，重点在倒闸操作规范性、操作质量、操作后检查、现场监护等方面下功夫，切实提高倒闸操作质量和现场控制力度。

4、切实加强现场倒闸操作监督检查。对近期（2009年5月31日前）的所有倒闸操作，无论操作项目大小，各单位、车间领导或管理人员必须到现场进行督察，加强对倒闸操作的全过程监督，对工作不到位的情况，省公司一经发现将严肃处理。

5、对于目前已开工且不能立即结束的现场施工作业项目，各单位生产领导务必要亲自把关，安排生技、安监部门专业人员加强现场监督和控制，尽快结束现场施工作业并恢复送电。

6、对近期内的电网事故处理，调度部门负责人必须到调度室，指挥事故处理；各单位生产领导务必亲自靠前指挥，加强现场倒闸操作监督和事故处理指导协调，确保人身、电网和设备安全。

7、各单位对学习整顿情况进行认真归纳、总结，提出有效的隐患整改措施和强有力的安全控制措施，于3月20日下班前将本单位停产学习整顿情况报送省公司安监部、生技部。经省公司审查合格的单位方可复工。

第二篇：变电站运行电气误操作事故分析及防范措施

变电站运行电气误操作事故分析及防范措施

在变电站运行值班中,电气倒闸操作是一项非常重要和复杂的工作,发生电气误操作往往会造成用户停电、设备损坏、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，《电业安全工作规程》和《电气操作导则》在防止误操作方面已有明确规定，公司及本局也制定了一系列规章制度，但误操作事故仍时有发生。

一、心理不安全造成误操作

人在工作过程中会受其心理变化的约束、支配与影响，心理变化对安全生产有很大影响，心情愉快时，工作积极、创制性高，效率也高,发生误操作事故就少或无事故，心情不愉快或受挫折时，结果则相反。而心理的波动多发生在家庭予盾，因工作中的一些问题被领导误解，受批评后心理不平衡，竟争上岗所上岗位不如意等，而波动的情绪日积月累长此下去不安全的因素就油然而生，发生误操作的机率就大。值班人员习惯性违章的心理表现在:(1)、普遍存在侥幸从众心理。认为从事本项工作多年，大家以前都是这样干的，没出现过问题，凭我的经验这样做也应没问题；（2）、取巧心理。贪图方便、怕麻烦，总想以较少的付出获得最好的效果,认为工作很简单几分钟即可完成，往往无票操作、使用解锁钥匙操作或不使用相应的安全工器具;（3）逞能、无知心理。对现场设备不熟悉，对操作技能一知半解逞能蛮干，不执行“两票”规定，凭经验、想象，自以为是，盲目操作；（4）、麻痹、逆反心理。自持有经验，明知故犯违章作业，工作中不穿工作服、安全帽不扣好安全扣、不使用绝缘工器具,更换高压保险不戴防护眼镜；（5）不负责任心理。在日常设备巡视维护工作中贪图快,巡视不到位,设备缺陷未能及时发现;给日后的运行设备埋下事故隐患.二、电气操作票执行中造成误操作

《电业安全工作规程》和《电气操作导则》规定,“两票”是允许在作业点工作的书面命令,也是明确安全责任和范围,实现安全措施的重要依据,因此正确规范填写“两票”是极其重要的,但我们在日常工作中发现“两票”仍普遍存在字迹潦草,任意涂改,工作任务填写不明确,安全措施不具体,票面该填的项目空白等不规范问题,直接影响其正确执行。

（1）、运行值班人员不认真审核工作票，对工作票中的错误不能及时发现纠正，从而为后来的运行操作留下隐患。

（2）、使用不合的操作票。操作票无编号，一张操作票超过一个操作任务或操作任务不明确，操作中未按规定打“√”，操作票有漏项、并项或顺序颠倒，未按规定审票签名，字迹不清楚或关键字涂改，未按规定使用调度述语，没有写明接地线安装的地点和接地线编号，装设接地线前或检查绝缘前没写“验电”或没有写明验电的地点，草稿操作票等。

（3）、不按规定发受倒闸操作令，由无权的值班员受令，因受令人不熟悉现场设备运行方式及规程，对操作令理解不正确，如再不进行复诵，使错误不能及时得到纠正。（4）、监护人不认真进行监护，操作时不执行唱票复诵，不认真核对设备名称、编号和位置，不验电就装设接地线，甚至离开操作人去干其它工作，或为了赶时间，会同操作人一起分头进行操作。

（5）、模拟图与实际系统结线不一致。扩建设备已投入运行，但模拟图上或现场设备还未标示；设备编号更改时，模拟图已更改而现场未更改，或现场更改模拟图未更改；设备检修完毕后恢复操作时，因某种原因需要暂时保留一组接地线未拆除，但模拟图上没有标示，以致在下次操作时造成带地线合闸；未按制度进行交接班；操作票填写完后，没有在模拟图上进行预演，不认真审票就签字同意操作，使操作票上的错误得不到及时纠正。

三、防止电气误操作事故的措施

心理安全在企业有着举足轻重的作用，领导干部要认真深入基层，多关心职工的生活和工作，认真听取职工的意见和建议，多与职工开展谈心活动，定期开展综合性的职工活动，帮助家庭、个人和工作中所遇到的疑惑不解进行安抚疏导，疏导职工内心情绪，帮助其走出阴影，营造良好的心理环境，以良好的心理状态保证安全生产，保证职工有旺盛的精神完成每一项工作任务;加强职工的技术培训,提高现场作业人员的工作技能;严格安全管理制度,制定可行的规章制度,使全员有章可循,真正树立我为人人、人人为我的良好职业道德。

电气运行值班员在受理工作票时应着重审查以下问题：工作任务与实际停电范围必须一致；安全措施中要求断开的开关设备应保证各方面可能送电到检修设备的电源完全断开，而且每路电源断开后与检修设备间至少有一个明显断开点；安全措施中要求装设接地线或接地刀闸的组数和位置，应保证在工作地点能可靠地防止突然来电。

电气运行值班员在布置安全措施和设备检修过程中，应注意做好以下工作：工作票中所列的安全措施只能由运行人员负责完成，检修人员不得参与操作；在一经合闸即可能送电到工作地点的断路器和隔开关的操作把手上，应悬挂“禁止合闸，有人工作”或“禁止合闸，线路有人工作”标示牌；所装设的临时遮栏应采用全封闭（包括网状）的检修临时围栏，必须保证能防止检修人员误进入带电间隔；在检修过程中，检修人员需要对检修后的断路器和隔离开关进行分、合闸试验时，只能在检修人员的配合下由值班运行人员操作，禁止检修人员自行操作；应使用经检测试验合格的安全工器具和安全防护用具。

执行操作票制度中应采取的防范措施：强化岗位培训，提高人员素质，持证上岗，经常组织各种形式的事故预想和反事故演习，提高值班人员的操作技能，彻底纠正各种习惯性违章；只允许经过批准的人员才有权发布操作令；接受操作令的人员，必须是有权执行操作令的人员，为防止将命令传达借误，其它人员均无权受令；为了防止由于发受操作令错误而造成的误操作事故，要求使用统一的调度述语和普通话，在开始发令前应先互相通报自已的单位、姓名，只有双方互相核对无误，确认发令人和受令人都是经过批准之后，方可发受命令，受令人应边听边记录，发令完后，应按照记录向发令人进行复诵，直到发令人核对无误为止；操作票填好后，审核操作票必须坚持在模拟图上进行核对无误，除了事故处理和单项操作外，严禁无票操作，在一张 操作票中只允许填写一个操作任务。

在执行操作票中监护人应采取的防范措施:监护人和操作人必须经过培训考试合格,并根据操作的复杂程度明确规定哪些人可以进行哪些操作;在操作中,监护人必须集中精力进行监护,不允许参与操作或从事其他工作,在监护中首先核对设备位置准确无误,其次是坚持执行唱票复诵制,只有在监护人确认无误,并发出“对,执行!”命令后,才允许操作人操作,为了防止跳项或漏项,每操作完一项后,立即在该项编号上划上“√”记号;在装设接地线或合上接地刀闸前必须坚持验电,在验电前应将验电器在带电设备上进行试验,确认良好后方可使用;操作中必须严格按照操作票中规定的顺序,逐项往下进行,不允许改变操作顺序,在操作中发生疑问时,应立即停止操作,并报告调度值班员,不允许随意修改操作票,不允许解除闭锁装置,只有在问题查清楚后方可继续进行操作;全部操作完成后应进行一次全面检查核对,确认一切正确,并核对模拟图与实际完全一致后,方可报告操作结束.防止误操作事故,必须从组织措施和技术措施两方面严格把关,在保证安全的组织措施中,工作票制度、操作票制度、工作许可制度、工作监护制度又是最关键的内容，必须从严要求，只要扎扎实实地按规定要求开展工作，用实际行动落实具体安全防范措施，电气误操作事故是完全可以预防和控制的。

第三篇：凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会

凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会

2011年5月17日，贵州电网凯里供电局凯里集控中心操作人员，在执行将220kV凯都线由旁路270开关代路运行恢复至线路207开关运行时，发生了一起220kV I母带接地线合开关的恶性误操作事故。

这次事故暴露的问题

1.操作票填写随意、不负责任。填写操作票时未核实旁路开关运行所在的母线和系统实际运行方式，未认真核对设备检修状态，在综合令未指明开关的复电母线的情况下，盲目填写将线路开关恢复至Ⅰ母运行的操作票，存在麻痹大意的思想，导致填写了错误的操作票。

2.操作票审核不认真、把关不严。正值班员审核操作票时，未认真核对站内实际运行方式和安全措施，未能及时发现操作票的错误。集控中心值班负责人接到中调下达的综合令，并强调Ⅰ母检修、220kV凯都线207开关恢复Ⅱ母运行的情况下，未认真审核、严格把关，未能及时纠正操作票的错误。

3.操作票执行不到位。在执行操作票第一步“核对运行方式”时，未认真核对实际运行方式，错过了发现操作票错误的最后一次机会。

4.临时接地线及“五防”系统管理存在漏洞。现场在220kVⅠ母检修、更换Ⅰ母接地刀闸的情况下，在Ⅰ母上有临时接地线的情况下，未及时手动将母线接地刀闸设置为接地状态，导致微机“五防”系统失效。同时，对接地线的管理不规范，在起草操作票时未核对Ⅰ母上是否还有接地线，错过了纠正操作票错误的机会。

这次事故强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。此次事故的发生，我的体会如下：

1、这次事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。

2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。

3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差。

4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式。

通过学习我们反思很多、很多，我们应该深刻地吸取教训，对照《安全工作规程》，结合我们公司的安全生产实际和安全生产规章制度，在今后的工作中加强安全技术培训和反事故演练，对设备进行全过程管理，认真学习事故通报，努力提高我们的业务技能和安全意识。做到安全无小事，筑牢防线，长抓不懈，警钟长鸣，为公司的安全生产工作做好、做实，作出新的成效

第四篇：永定县供电有限公司“2.4”电气误操作事故通报资料

事 故 通 报

2010年第2期

福建省电力有限公司安全监察部 二O一0年三月十日

永定县供电公司35kV城关变“2.4”电气误操作

事故通报

2010年2月4日，永定供电公司变电部巡维中心值班人员在10kV水厂线915线路送电过程中，发生一起带接地线误合刀闸事故。事故造成9151刀闸触头烧毁、915开关（柱上SF6开关）靠母线侧接线柱相间击穿损坏。35kV城关变#

1、#2主变复合电压方向过流保护动作跳闸，#

1、#2主变及10kV I、Ⅱ段母线失压，造成永定县城部分用户停电。（损失负荷约6.5 MW，事故前永定县电网负荷约140 MW）。

一、事故经过：

由于永定县城春节期间负荷变动较大，35kV城关#

1、#2主变可能过载。永定供电公司计划将主要供居民用电的水厂线915线路通过临时电缆改接至#3主变运行（原接至

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10kV I段母线运行），并将9151刀闸拆除。由于临近春节，10kV I段母线无法停电，9151刀闸无法拆除，所以临时电缆只能T接在10kV I段母线与915开关之间。（从2007年春节开始，每年春节，永定供电公司就采取这种运行方式转移负荷）

2月4日，按计划，永定供电公司检修部在35kV城关变进行10kV水厂线915线路改接线工作。当日，根据到岗到位要求，变电部派主任助理卢××、安全员赖××及凤城巡维中心副主任阮××到现场进行监督。11:05，检修班林××持201000303031号工作票进行改接线工作，13:05，工作结束。14 :42，水厂线恢复送电后进行相序核对，此时发现水厂线915线路相序不对，需要停电重新改接线。16：58，巡维中心值班人员在城关变交接班，吴××和翁××负责接班工作。交接班时，上一班操作人员操作到 #3主变在充电运行状态，915线路在冷备用状态。交接班完成后，县调熊××下令将城关变#3主变和10kV水厂线915开关及线路转至检修状态，吴××负责操作，翁××负责监护。18：07，检修部林××持201000303033号工作票进行工作；18：35，工作结束。

18：20，县调熊××下达预令“城关变10kV水厂线915开关及线路由检修转冷备用”。操作人吴××没有按规定开票，而是利用典型操作票直接复制粘贴有关内容，结果错误粘贴了“城关变10kV水厂线915开关及

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线路由检修转热备用”项目内容，填写出错误的操作票。值班长翁××审票时未发现错误，两人也未进行模拟预演。18：41，县调熊××正式下令“城关变10kV水厂线915开关及线路由检修转冷备用”，翁××、吴××两人前往操作。吴××负责操作，翁××负责监护。当操作到第五项“合上水厂线9151刀闸”时（带电的10kV I段母线经9151刀闸通过T接电缆至#3主变构成电气回路），由于#3主变35kV侧地线未拆除，带接地线合刀闸造成弧光短路，导致9151刀闸触头烧毁、915开关靠母线侧接线柱相间击穿损坏。由#

1、#2主变复合电压方向过流保护动作跳#

1、#2主变两侧开关，切除故障点，永定县城区部分停电，损失负荷约6.5 MW（事故前永定县电网负荷约140 MW）。事故发生后，运行人员立即将故障点进行隔离。19：34，#

1、#2主变恢复运行，19：50，恢复了10kV各用户供电。2月5日，915开关更换后，于17：00恢复水厂线送电。

事故发生后，公司领导及相关部门领导、专职立即赶赴现场，并立即成立以赖坤明总经理为组长、分管领导和安全总监为副组长以及有关部门负责人参加的调查小组，对该事件发生的时间、经过、原因进行了调查。2月8日，永定供电公司以总经理办公会议纪要（纪要〔2010〕3号）对事故责任人提出考核意见。2月11日，永定供电公司以永供安监〔2010〕35号文对事故进行了正式通报，对有关责任人提出了处理决定。2月11日，永定供电公司安监

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部下发《关于认真组织学习35kV城关变电站恶性误操作事故的通知》（安监〔2010〕3号），组织学习事故通报。春节过后，安全生产周活动中，永定供电公司安监部也组织了事故通报学习。但永定公司并未将事故情况和有关文件上报龙岩电业局。3月2日，龙岩电业局收到举报信，立即对永定供电公司进行质询，永定供电公司即通过OA邮件回复了《关于城关变“2.4”带接地合刀闸误操作事故通报及处理决定》（永供安监〔2010〕35号）。3月4日，龙岩电业局黄永忠生产副局长带领局安全总监、安监副主任前往永定供电公司进行现场调查，并召开了永定供电公司有关部门班组长以上人员会议，对事故调查情况进行了通报，提出了整改要求。3月6日至7日，省公司组织对事故进行再次调查。3月7日晚，龙岩电业局召开局党政联席会，研究提出对事故有关责任人和公司领导班子成员的处理意见。结合“三个不发生”百日安全活动在龙岩供电系统开展“2.4”事故案例研讨，举一反三落实整改措施。

二、事故原因分析：

1．操作人吴××开出错误的操作票，把本应转为冷备用的操作开成915开关及线路由检修转热备用。填写操作票后，未根据模拟图或现场接线方式，认真核对所填写的操作项目，未进行模拟预演，就进行操作，导致9151刀闸误合，违反“安规”2.3.4.2、2.3.6.2条款，是造成事故的直接原因。

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2.监护人翁××未根据模拟图或现场接线方式，未认真审查操作票所列项目是否正确，未进行模拟预演，导致9151刀闸误合，违反“安规”2.3.4.2、2.3.6.2条款，是造成事故的直接原因。

3．变电部安全管理工作不到位，现场安全监管不力，对现场禁止合闸的9151刀闸没有作为主要危险点进行重点监督；员工安全意识薄弱，对特殊接线方式下的危险点不清楚，是事故发生的间接原因。

三、事故暴露问题

1.运行操作人员安全素质低，安全意识淡薄，不按规定开票、审票。一是操作人未根据调度指令认真填写操作票;填票时，不按规定开票，而是利用典型操作票直接复制粘贴有关内容；开票后，未根据现场设备状态认真核对填写项目;二是监护人审票不认真，未核对操作任务与操作项目是否一致，未审核出操作票中的错误；三是操作前，操作人和监护人未进行核对性模拟预演，就进行操作。

2.现场危险点分析预控不到位。当班人员对运行方式变化后可能造成误操作的现场危险点不清楚，没有采取必要的措施防止误操作。

3.到岗到位履职不到位。有关人员虽按要求到岗到位，但未尽到职责，没有监督现场工作人员严格遵守“安规”，及时查纠违章行为。

4.设备管理工作不细致。临时电缆从2007年春节开始就固定在支架上，每年都有使用，但没有标明A、B、C

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三相，间接造成重复停送电，加大了误操作的风险。

四、事故防范措施

1．各单位要认真吸取事故教训，组织全体员工，集中学习事故通报，引导员工分析事故直接原因、间接原因、主要责任、次要责任和暴露问题，研讨应吸取的教训和防范对策。各单位领导和机关职能部门领导、专责要下到基层班组，与一线员工共同学习事故通报，对照事故暴露问题，分析探讨本单位、本车间、本班组、本岗位在思想上、管理上、作风上、业务技能上应吸取什么教训，今后应如何改进提高。

2.各单位要强化安全生产责任制的落实，切实做到警钟长鸣，坚决防止发生类似事故。永定公司要迅速开展安全整顿月活动，深入开展安全整顿和安全隐患排查治理专项行动。针对本次事故暴露出的问题，制定切实可行的防范措施和整改计划，以稳定公司安全生产局面。

3．全员动员，全面组织开展安全隐患排查活动。分专业开展隐患排查，制定消除和控制隐患的措施，做到定措施、定人、定时间，加以落实。重点开展非常规电气一次接线排查，对存在的危险点要做好组织措施和技术措施，同时要将其列入红线设备进管理。

4．抓好各级人员的安全学习和技能培训。重点组织学习《安规》、《两票实施细则》、《安全工作守则》。开展技能培训活动。充分发挥地市局各类技术技能人才“传、帮、带”作用，切实提高生产技能人员

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的业务素质和技能水平。

5.强化现场作业准军事化管理，推进标准化作业。严格规范班前、班后会制度。落实安全管理“一工种一手册”，规范标准作业卡，推进标准化、规范化施工。

6.严格履行安全生产监督到岗到位管理标准。严格按照《重要工作流程安全管控表》和《重要作业现场管理人员到岗到位安全检查表》落实到岗到位，明确到岗到位人员应督查的重点内容，确保人到岗思想到位。

五、对事故的责任分析和对责任者的处理意见 为了认真吸取事故教训，严肃纪律，督促各级人员履行各自的安全生产责任，根据事故调查结果，按《永定县供电有限公司安全生产工作奖惩规定实施细则》等有关规定，对事故责任人处理如下：

1．按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》4.6.1条规定，中断全司安全生产记录，停发全司半个月绩效工资安全生产奖励。

2.操作人吴晓琴安全意识淡薄，未能履行电气安规2.3.6.2规定，对事故负主要责任。按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.1条规定，给予内部待岗6个月及记大过处分。

3.监护人翁洪良责任意识淡薄，未能履行《安规》第2.3.4.2条规定，对事故负主要责任。按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.1条规定，给予内部待岗6个月及记大过处分。

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4.变电部凤城巡维中心主任张添明对班组管理不力，对事故负有一定责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.3条规定，给予试岗1个月及行政警告处分。

5.变电部凤城巡维中心副主任阮福莲对班组管理不力，对事故负有一定责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.3条规定，给予试岗1个月及行政警告处分。

6.变电部安全员赖龙生对本部门安全管理工作不到位，对事故负有一定责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.5条规定，给予赖龙生处罚500元。

7.变电部主任助理卢凤光对本部门安全管理工作不到位，对事故负有一定责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.5条规定，给予卢凤光处罚500元。

8.变电部副主任翁育权对本部门安全管理工作不到位，对事故负有直接领导责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.4条规定，给予行政警告处分，处罚1000元。

9.变电部主任郑宪三对本部门安全管理工作不到位，对事故负有直接领导责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.4条规定，给予行政警告处分，处罚1000元。

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10.变电部党支部书记张万溪负有直接领导责任，按照《永定县供电有限公司安全奖惩实施细则》第4.6.2.4条规定，给予行政警告处分，处罚1000元。

11．安监部主任赖文荣负变电安全监督管理责任，按照《永

安供电公司安全奖惩规定实施细则》第4.6.3.3条规定扣罚800元。

12．安监部副主任廖志星负变电安全监督管理责任，按照《永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则》第4.6.3.3条规定扣罚500元。

13．生技部主任熊顺芳负生产管理责任，按照《永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则》第4.6.3.3条规定扣罚800元。

14．生技部副主任赖林喜负生产管理责任，按照《永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则》第4.6.3.3条规定扣罚500元。

15．生技部一次专责黄兰芳负生产管理责任，按照《永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则》第4.6.3.3条规定扣罚500元。

16．人资部主任黄春华负培训管理责任，按照《永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则》第4.6.3.3条规定扣罚500元。

17．鉴于该公司未能按规定将事故及时上报，对公司主要领导比照隐瞒事故进行处理。按照福建省电力有限公司

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《安全生产工作奖惩规定实施细则》第5.20.2条规定，免去赖坤明同志总经理职务。

分管安全、生产副总经理苏庆茂负领导责任，按照福建省电力有限公司《安全生产工作奖惩规定实施细则》第5.7.4条规定，给予苏庆茂记过处分，处罚1500元，并给予诫勉一年的组织处理，诫勉期间经济待遇按永定县供电公司中层正职标准执行。

按照福建省电力有限公司《安全生产工作奖惩规定实施细则》第5.7.4条规定对永定县供电公司安全总监熊太文、总会计师黄伟权、工会主席黄立群、副总经理卢永平、副总经理游大新、党总支书记范小平，各扣罚1500元，给予通报批评。

18．按照《永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则》第 4.6.3.1条规定，扣罚变电部人均200元。

附：永定县供电公司35kV城关变一次接线图

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永定县供电公司35kV城关变一次接线图

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第五篇：湖南娄底电业局500千伏民丰变电站恶性误操作事故

湖南娄底电业局500千伏民丰变电站恶性误操作事故

1、事故经过

1月14日11时13分，湖南500千伏民丰变电站进行刀闸检修工作，需要“220千伏＃2母线运行，＃1母线停电转检修状态”，在操作220千伏＃1母母线接地刀闸时，操作人员走错间隔，带电误合220千伏＃2母母线接地刀闸，母差保护动作，造成变电站220千伏母线全停。

2、事故原因分析

此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：

1）在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了湖南省电力公司“关于防止电气误操作事故禁令”中关于“验电、唱票、复诵和三核对”的规定，违反了《安规》第22条：“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。

2）未经验电合接地刀闸，违反了《安规》第70条“在装设接地线或接地刀闸前必须进行验电检查”和第73条“当验明设备确已无电压后，应立即将检修的设备接地并三相短路”的规定。

3）操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中擅自决定改变操作票顺序，将第53、54项与第55、56项顺序改变。违反《安规》第24条“不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置”的规定，违反了湖南省电力公司《关于执行电气操作票和工作票制度的补充规定》的6.1.7和《安规》第21条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。

4）操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第24条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理所《防误装置管理制度》。

5）操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。

6）违反了《电业安全工作规程》第23条关于“特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班负责人或值长监护”的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。

7）值长随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。且审票不严，明明知道验电地点不可能验到电，也没有提出修改意见。

8）现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，娄底电业局变电运行管理所领导违反娄底局关于《各级各类人员生产现场安全监督把关的规定》，没有到现场把关，副站长和运行工程师虽到现场帮助做了一些准备工作，但在真正需要把关的时候，没有在操作现场，而是在做其他工作，没有履行把关人员的职责。

9）缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修单位

做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。

10．没有认真吸取湖南株洲电业局220千伏滴水井变电站误操作事故教训，违反了娄底电业局《关于进一步落实全面开展危险点预测和控制工作的通知》的规定，危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。

3、暴露的问题

1）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。也反映了娄底电业局执行违章就下岗的措施不力，打击违章心慈手软。

2）贯彻落实防止误操作事故措施不到位。针对去年滴水井变电站恶性误操作事故教训，湖南省电力公司提出了具体措施，娄底电业局虽发出了《关于开展变电站防误装置专项检查的紧急通知》（娄电函【2004】63号），并进行了防误装置专项抽查，但工作不细，督查不力。

3）危险点分析与预控措施未到位。虽然危险点分析与预控措施的方法、方式符合要求，但其内容、要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时，很多方面在走过场。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。从500千伏变电站暴露的问题，反映了变电站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。

4）缺陷管理没有形成闭环。对防误装置这样重大的缺陷，娄底电业局民丰变电站尽管于2003年8月26日、2004年10月22日对防误装置的问题向超高压公司提出书面报告，但没有及时督促超高压公司处理好，没有形成闭环。

5）现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把关职责，没有起到把关的作用。

4、事故责任分析和责任人的处理意见

1）操作监护人吴××（正值），在倒闸操作中，未认真履行监护职责，走错间隔，未经“验电”，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”。擅自更改操作顺序，擅自拆除防误闭锁装置，盲目进行操作，对本次事故负主要责任，给予开除留用察看二年处分。

2）操作人谢××（副值），在倒闸操作中，走错间隔，未经“验电”，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”。盲目拆除防误闭锁装置，盲目进行操作，对本次事故负主要责任，给予开除留用察看一年处分。

3）当值值长刘××，未经现场核实，盲目许可使用防误闭锁装置万能钥匙，未严格审查操作票，危险点预控措施不力，对复杂操作未按《安规》要求担任监护人，对本次事故负重要责任，给予下岗一年、行政记大过处分。

4）民丰变电站副站长庞××，现场安全把关不严，防误闭锁装置管理不到位，疏于安

全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政记过处分。

5）民丰变电站运行专责工程师阳××，现场安全把关不严，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政警告处分。

6）变电运行管理所生技股副股长兼安监员伍××，未认真履行安全监察职责，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖3个月、通报批评。

7）变电运行管理所生技股长龚×，未认真履行安全生产管理职责，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖3个月、通报批评。

8）变电运行管理所副所长兼民丰变电站站长谢××，未严格履行安全生产管理职责，对职工安全教育不力，管理不严，现场安全把关不到位，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。

9）运行管理所所长彭××，未严格履行安全第一责任人职责，对职工安全教育不力，管理不严，对本次事故负领导责任，给予扣工资1500元、行政记大过处分。

10）变电运行管理所副书记李××、副所长邓×，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣工资1000元处罚。

11）娄底电业局安监科科长贺××，对安全生产督查不力，对本次事故负一定管理责任，给予扣工资1000元处罚。

12）娄底电业局生技科科长朱××，对安全生产管理不力，对本次事故负一定管理责任，给予扣工资1000元处罚。

13）娄底电业局局长汤×，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣奖2000元、湖南省电力公司系统通报批评。

14）娄底电业局生产副局长蒋××，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣奖2000元、行政警告处分。

15）娄底电业局党委副书记邹××、工会主席刘××、总工程师曾××，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣工资1000元处罚。