建立医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的指导意见

建立医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的指导意见

为推进深化医药卫生体制改革，完善医疗保险制度，发挥医疗保险对医疗服务和药品、高值耗材费用的激励约束作用，促进医疗保险制度的健康可持续发展，根据XX省《关于建立城镇基本医疗保险经办机构与医疗机构和药品医疗器械生产流通企业谈判协商机制的指导意见》（x人社发〔2015〕x号）文件精神，结合我区实际，现就建立XX区医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与医疗机构谈判协商机制（以下简称谈判机制）提出如下意见。

一、总体要求

（一）基本涵义。

本意见所指谈判机制，是指医保经办机构与医疗机构在城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度的实施过程中，依据相关规定和市场经济规律，就医保费用支付方式和标准及医疗服务内容、标准和质量要求等内容，通过沟通磋商协调医、患、保、药等各方利益而遵循的谈判原则、谈判方式，达成谈判协议等一系列规范的总称。

（二）工作目标。

通过谈判协商机制的建立，正确引导定点医疗机构不断强化内部管理、注重成本核算，主动控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保人员的负担，节约医疗资源，医疗保险基金使用日趋科学、合理，努力实行“医、患、保”三赢。到2018年，我区医保经办机构与医疗机构建立起平等互利、公平透明的谈判协商机制。

（三）基本原则。

一是平等互利原则。谈判双方是地位平等的利益主体，谈判中可以充分表达各自的利益诉求和意见建议，实现互惠互利。二是公开透明原则。在恪守相关商业秘密的前提下，谈判双方应公开与对方利益有关的信息，包括医保基金收支预算及谈判的程序、规则、标准等内容。三是稳步推进原则。应结合实际，因地制宜，谈判单元可以由“少”及“多”、由“浅”入“深，逐步推进。

二、规范有序推进谈判工作

（一）谈判主体。

一方是医保经办机构，另一方是具有法人资格的医疗机构及建立法人治理结构的紧密型医疗联合体（医疗集团）。谈判由医保经办机构牵头实施，谈判双方派出主要负责人或主要负责人委派的代表参加谈判。

（二）谈判主要内容。

医保经办机构与医疗机构进行整体购买医疗服务、药品医用耗材的协商谈判，签订相应医疗保险协议，约定双方的权利和义务。医疗机构围绕《基本医疗保险医疗机构服务协议》条款进行谈判，重点协商医疗费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等；对医疗服务考核评价的方法、激励约束措施等。

（三）谈判程序

1.谈判前准备。根据谈判内容不同确定谈判协商关键要素。一是确定医疗机构年度总额。确定年度各定点医疗机构总额控制指标分配原则、各项考核指标内容等。二是确定医疗机构支付结算方案。根据医疗机构类型、等级及功能定位，确定不同支付方式结算标准及结算方案。

2.谈判时间。医保经办机构与医疗机构间谈判原则上为每个医保结算年度结束前1—2个月内进行，年度结束后1—2个月内确定本年度协议内容。

3.实施谈判。谈判可采取集中式或一方对多方、一方对一方谈判方式，双方陈述相关情况，并就具体协议条款及重点协商内容进行沟通，直至达成共识。

4.签订协议。医保经办机构和医疗机构法定代表人签订相应的医疗保险服务协议。谈判协议原则上一年一签。谈判协议是民事权利主体间签订的具有法律效力的文件，谈判双方必须严格履行协议。

5.违约及争议行为处理。双方在协议执行过程中发生违约行为的，可通双方商谈或提交行政部门协调解决；发生争议难以解决的依法申请行政复议或提起行政诉讼等途径解决。

（四）加强监督。

人力资源社会保障部门牵头，会同卫生计生、财政、价格等部门建立谈判监督机制。

1.行政监督。人力资源社会保障、卫生计生、财政、价格等部门在各自的职责范围内履行监督管理职能。

2.审计监督。同级或上级审计部门发挥审计职能，对医保基金筹集、使用和管理等情况进行定期不定期的审计，及时发现存在问题，提出审计意见和建议。

3.社会监督。除在谈判期间实施监督外，应建立由人大代表、政协委员、参保人员组成的社会监督员队伍，对谈判双方履行协议的情况实施经常性监督。

三、保障措施

（一）加强组织领导。

建立谈判机制是贯彻落实国家、省深化医药卫生体制改革，完善城镇基本医疗保险医疗保障制度的一项重要举措。人力资源社会保障部门要按照总体要求，牵头组织谈判工作，致力构建对等的谈判主体、公平公开公正的谈判环境，调动医疗机构参与的积极性；财政部门要加强医疗保险基金预算管理；卫生计生部门要督促医疗机构参与谈判工作，建立健全医药费用控制机制；价格部门根据医药市场价格调查情况，建立谈判价格评估机制，切实履行医药服务价格管理监督职能，深化价格改革，推进医保支付方式改革；其他相关部门在各自职责范围内要积极配合，促进谈判机制健康运行。

（二）建立监督机制。

各部门应提高对谈判机制重要性和复杂性的认识，建立完善的谈判监督机制，组织纪检监察人员对谈判情况进行监督，保障谈判过程的廉洁公正，公开透明。

（三）定期开展评估。

加强对谈判过程及实施的检测、评估，从有效性、可持续、社会满意度等方面建立评估指标体系和评估方法，有利于发现问题、完善政策制度、促进健康发展。

（四）做好宣传引导。

正确引导舆论，引导公众对基本医疗保险合理预期，增强医疗机构费用控制意识，树立科学就医理念。向社会、公众宣传谈判机制建设的相关内容，争得全社会的理解和支持，创建良性谈判环境。