口腔医学中心种植牙病例档案(病历模板)

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口腔医学中心种植牙病例档案

名:

话:

手术日期:

种植牙手术知情同意书

1、我已详细向医生告知自身情况,包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等全身系统性疾病,未隐瞒病情,若术中术后因此出现不良情况,愿意承担相应的责任;

2、我了解可能会出现对麻药过敏的现象,出现暂时性呼吸困难,严重者有可能危及生命;

3、医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的,但也有脱落的情况发生;

4、多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足,如果需要进行额外的术式或人工材料等需要额外费用;

5、术中可能损伤下牙槽神经,致同侧颏部麻木,严重者将不能恢复;

6、上颌后牙区骨高度不足的患者,需要行上颌窦内提升术或外提升术,有可能致上颌窦粘膜穿孔,引发鼻窦炎。

7、上颌前牙区种植,有可能导致鼻底损伤;

8、损伤邻牙或对颌牙,必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除;

9、种植体植入位置欠佳,必要时取出后重新种植;

10、种植体穿出唇(颊)舌侧骨壁,需要行引导骨组织再生技术;

11、由于病情及个体差异较大,有的患者需要二期手术暴露种植体;

12、术中根据实际情况,术者有权改变原治疗计划;

术后并发症:

1、术后局部渗血、肿胀、疼痛,必要时需要抗生素治疗或者重新缝合;

2、术后感染,伤口延期愈合,种植体脱落;

3、引导骨组织再生术失败,种植体脱落;

4、术后软硬组织缺损,种植牙美学效果欠佳。

以上内容本人已经详细阅读,并理解意外及风险的含义,同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用,经慎重考虑,同意接受种植牙手术。

患者签名:

****年**月**日

家属签名:

****年**月**日

医生签名:

****年**月**日

姓名

年龄

电话

联系人及电话

现病史

既往史

查体:

可用骨宽度

及骨高度

断:

治疗计划:

手术记录:

植入材料标识码

备注:

复诊记录

END

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