机动车辆理赔标准化管理的建设思路浅释

机动车辆理赔标准化管理的建设思路浅释

当前，机动车辆保险业务的经营已成为各财产保险公司的主营业务之一，在各财险公司中，其规模都占到其所有财产险业务的50%以上，致使该险种的赢利与亏损直接影响到各公司的经营的稳定性。而该险种所特有的需求普遍性和需求稳定性的特点，又成为各公司最易销售的险种之一，为各公司所青睐，同样也引起竞争异常激烈，在这激烈竞争的过程中，因各保险公司所采取的核算方式、管理模式、市场策略及管理制度的差异性，导致很多公司处于亏损。那么，对于车险这种在各公司都占有举重轻重地位的保险产品，应采取如何科学的经营管理模式，就变成为各公司研究探讨的重点。本人在这里浅谈一下个人的一些理论探讨和经验总结，以供大家参考。

一、车险理赔应坚持集约化管理、专业化服务的总体管理方针

车险产品有很多标准化的特性，在其承保、理赔、销售管理过程中是可广泛实施标准化管理的产品。对于能广泛推行标准化、通用化、系列化的产品（——标准化产品），企业经营的主导思想应注重总成本领先战略。这就要求企业坚决建立起高效率的生产系统，全力抓住成本与管理费用的控制。消除一切无效管理过程和劳动，避免边缘化客户定单或需求，使成本最小化。

而理赔过程在整个保险经营过程中主要扮演的是生产角色，因此，总成本领先战略体现在车险理赔上，就赔款而言就是要尽可能及时准确的管好未决管理环节的各未决赔款形成要素，就理赔费用而言就是要尽力采取集约化管理、专业化经营（服务提供）的模式，尽力提高理赔管理效率、降低理赔费用。因此就要尽力推行标准化管理。

二、应坚持逐案适时提出未决赔款准备金的管理模式

1、保险企业的利润计算

保险企业的利润计算公式一般可表示为P=[F(X)+C(X)]+C+I

其中，P为保费收入，C为各项经营费用，I为保险公司预期利润，F(X)是保险事件发生的经济补偿和给付，C（X）是保险事故发生时理赔处理需要的理赔费用，X是一个随机变量，并由概率分布F(X)和C（X）表示，公式的经济含义为：保险费“必然是足以补偿通常的损失、支付管理费用，并提供一份同额资本在任何通常的贸易市场中所能获得的相关利润”

（引自【保险公司利润路径实证研究】《保险研究》

07/11/01）。

但由于保险事故发生的不确定性，造成理赔成本的不确定性，因而造成保险企业成本构成的不确定性，这正是保险企业与其他企业存在明显区别之处，如何对个体不确定性的理赔成本进行管理，以确保其总体理赔成本在一定时间段内尽可能准确，就成为理赔管理的关键所在。在国内机动车保险市场中，保险企业通常采取的估算理赔成本的方法有两类：一类是利用对过去一段时间内已赔付的所有案件的理赔成本的平均值来预测所有未决案件的理赔成本。另一类是通过将逐案查勘定损的结果，按条款的赔偿理算规定计算出每案预估赔款和理赔费用来逐案确定理赔成本的方法。

2、两种估算方法准确性举例分析

例如：我公司某年度发生的案件笔数如下，在期末统计时，如果未决案件按平均法则提取赔款准备金，其赔款成本见下表：

立案件数

未决+已决金额

案均赔款

未结案件数

未决金额

未决占立案金额的比例

361012

625921673.1

1951

81631

159262081

25.44

同样的情况，如果按逐案法提取，则其赔款成本见下表：

赔款区间

立案件数

未决+已决金额

金额区间占比

未结案件数

未决金额

未决占立案金额的比例

0-1000

223362

111221651

16.67

49270

24535496

22.06

1000-2000

74297

98945236

14.83

14199

18908435

19.11

2000-5000

44113

107418631

16.1

10990

26757981

24.91

5000-无穷

19240

349610948

52.4

7172

130334961

37.28

合计

361012

667196465

81631

200536873

30.06

通过上表看出，两种计算方法造成赔款成本核算的误差高达-41274792元，误差比例为-6.2%，而这只是一个年度的误差，如果几个年度合将下来，则还要高于此比例。车险的利润率实际已经很低了，这样的误差足以影响到公司的盲目乐观和错误决策。由此可以看出，逐案提取法应是目前保险公司理赔成本核算采取的较科学的方法。

如何保证采用逐案提取法确定的理赔成本的准确性，关键则是抓好未决赔款形成阶段的管控，而未决赔款形成的阶段在理赔实务管理中恰在查勘定损环节，因此，通过抓好查勘定损环节的管理，尽力保证未决赔款金额和理赔费用形成的准确性，就成为保险公司准确核定经营过程中的理赔成本的关键环节，它从企业经营原理上构成了保险企业的生产环节。

三、车险理赔管理流程的三个典型阶段的划分

一个保险事故发生后，保险人要进行保险事故的理赔工作。其中查勘、定损是理赔必不可少的环节。查勘的目的是确定事故的保险责任和赔偿责任范围。体现在机动车险上就是确定保险责任、事故责任（包括事故责任比例、事故责任免赔率、其他免赔率）；定损的目的就是确定事故的损失金额（包括受损部位、修理方式、修理费用、人伤费用等）。而采取核损、核价的目的是通过适时地审核，监控查勘、定损工作环节的质量，以确保查勘定损的结果准确，从而保证公司能及时、准确提取未决赔款准备金并及时避免保险公司不必要的赔偿；核损核价通过后案件形成立案状态，代表保险公司一个应付赔偿案件的成立，其预估赔款金额应计入保险公司的赔款成本中。

根据赔款的计算公式，未决赔款的形成与立案前的各环节对应关系如下：

未决赔款形成的理论计算公式：

保险责任包括责任比例和各种免赔率

*

事故损失金额

=等于=

赔款（未决）

对应理赔未决管理处理环节：

查勘

定损            核损核价

立案

立案环节前整个案件的查勘处理过程（包括：查勘、定损、核损、核价），从公司的经营角度，应属未决赔款管理过程（即生产过程）。这个过程在保险公司经营过程中极为关键，这个过程确定的成本是否准确直接影响了保险公司的经营规划、产品定价及市场策略等决策的制定。

而收取索赔材料、缮制、核赔、结案的过程，理论上应是保险公司按合同履行赔偿责任的过程，是实际意义上兑付保险赔款的过程，属赔款兑付管理（已决赔款管理）过程。（属产品交货过程或服务完成提交过程）。

根据赔款的计算公式，赔款支付的兑现与结案环节前的各操作环节对应关系如下：

客户赔款理论计算公式：

保险责任包括责任比例和各种免赔率

*

事故损失金额

=等于=

已决赔款

对应理赔核赔管理处理环节：

收取材料缮制               收取材料理算         核赔

结案

如果未决赔款管理环节管得好（即生产环节管得好），在理想管理状态下，这个赔款兑现过程对保险公司的经营决策已没有太多的实际影响意义，所以，此时核赔的作用更多的是起到复核的作用。当然，现实状态（非理想）下，对于复杂案件、疑难案件在此时仍需必备的核赔审核。

另外，接报案和调度过程应属保险公司在一个案件发生时的快速反应管理过程。在这个环节，通过报案人对案情的描述，初步确定出险原因、损失类别，并利用出险原因、损失类别与承保险别的对应关系，根据历史的险别案均赔款经验值，分别计提该报案对应的相应险别的报案未决赔款准备金，以构成案件理赔初期初步生产成本的估计。

根据保险公司的业务经营特点，可以将机动车辆保险理赔过程分为如下三大阶段：接报案调度管理阶段、未决赔款管理阶段、已决赔款管理阶段。这三个阶段的划分为理赔流程的标准化管理提供了理论基础。

四、理赔过程中各影响因素的标准化分析

（一）、机动车辆保险中所涉及的风险分类及“风险因素—出险原因”的构成：

机动车辆保险所涉计的风险应包括机动车辆损失风险、第三者事实损失赔偿责任风险。造成这两种风险发生的风险因素，通过对历史条款的归纳，通常包括以下因素（仅供参考）：

01、自然灾害

雷击，暴雨，洪水，暴风、海啸、龙卷风，雹灾

地陷、冰陷、崖崩、泥石流、滑坡；

雪崩

载运保险车辆的渡船遭受自然灾害（只限于有驾驶员随车照料者）

02、意外碰撞风险

外界物体倒塌、空中物体坠落、行驶中平行坠落；

停放中被撞找不到第三方

碰撞、倾覆--单方肇事

碰撞、倾覆双方-全部责任

碰撞、倾覆双方-主要责任

碰撞、倾覆双方-同等责任

碰撞、倾覆双方-次要责任

碰撞、倾覆双方-无责任

03、意外火灾风险

火灾、爆炸-全责、火灾、爆炸-无责

自燃，不明原因火灾-全责

04、意外被盗抢风险

全车被盗抢

全车被盗抢期间损坏

05、车身划痕风险

无明显碰撞痕迹的车身划痕损失

06、单独玻璃破碎风险

单独玻璃破碎

07、意外车上货物掉落风险

车上货物掉落造成三者损失

以上这些风险因素在各个时期的各类国内条款中都普遍存在，这表明完全可以对这些风险因素实施标准化管理，进而实现机动车辆保险产品的构成单元的标准化管理。

一旦因这些风险因素发生保险事故造成损失，这些风险因素便显露出来在理赔环节构成了保险事故的出险原因。因此，标准化的“风险因素”体现在理赔管理上，也就成了理赔“出险原因”分类的标准化。

（二）、机动车辆的保险事故损失分类及损失费用构成的标准化可行性分析

机动车辆在使用过程中，不管发生什么样的事故，其造成的损失分类归纳起来基本不会超出以下几种类别：本车损、三者车损、本车人伤（司机、乘客）、三者人伤、本车物损、三者物损。其损失费用构成的展现形式也不外乎以下几种：物损更换、修理费用；施救费用；人伤医疗费；死亡残疾赔偿金；精神损害赔偿金；环境污染费用。因此完全可以通过制定标准将这些概念归纳固定下来。整理参考如下：

损失类别及损失费用类型

损失类别

损失费用类型

01、车损；

02、本车人伤（包括1、车上司机，2、车上乘客）；

03、车上货物（包括1、货物，2、设备）；                                  04、三者车损；

05、三者人伤；

06、三者物损；

01、更换（受损程度）费用；

02、修理（恢复）费用；

03、施救费用；

04、医疗费；

05、死亡残疾赔偿金；

06、精神损害赔金；

07、污染费用；

（三）、理赔涉及的产业链相关人员标准化可行性分析

理赔过程中参与的相关人员，包括：报案人、被保险人、肇事司机、交通警察、法院、三者、修理厂、公估公司、保险公司查勘定损员、医院。按其角色分类基本分为：损失及相关方、查勘及公估方、实施修理或恢复方，归纳参考如下：

用户类别

理赔过程角色

01、被保险人；

01、客户及相关方

02、报案人

03、肇事司机

04、三者

05、伤者

06、公安交通事故处理部门

07、法院

08、公估公司

09、保险公司查勘定损员（内部）

10、律师

02、责任查勘、赔偿处理及损失公估方

11、修理厂

12、医院

13、救援公司

03、实施施救、修理和恢复方

理赔过程中的每一个参与人，无论是具体的自然人，还是法人，均应是代表某个具体的单位或个人，其参与保险理赔的用户属性基本属于上述用户类别及理赔角色。因此，完全可以将理赔过程中参与的用户及角色实施分类标准化。

（四）、各条款免赔率的归纳并实施标准化

不同时期的条款实施过各种免赔率策略，但如果将条款所使用的免赔率进行归纳，我们会发现过去使用的条款不外乎以下两种免赔率类型：事故责任绝对免赔率，被保险人部分违约或未尽责任义务的加扣免赔率。因此完全可以用某种形式予以规范并标准化。

总结：以上各部分影响因素，通过例举其概念及详细分类，表明其均可实施标准化管理，这为保险公司建立标准化的管理模型并进而构建高标准化、高自动化、高灵活配置化的IT（理赔业务）管理系统提供了理论基础。

五、理赔IT系统的标准化建设的可行性

根据上述分析，首先，从概念上整个系统流程可分三部分：接报案(callcenter系统：包括接报案、调度)、未决管理（查勘定损系统：包括查勘、定损、核损、核价、立案）、已决管理（核赔系统：包括收取材料、理算、核赔、结案）。这三个部分就经营角度而言，也是未决赔款准备金逐步准确的管理过程，直至结案支付赔款。

“风险因素”构成了险别条款的组成单元，同时它又是理赔过程的“出险原因”；反过来，理赔的“出险原因”就对应了承保险别的风险因素，这个出险原因造成的事故损失按条款规定就形成了该承保险别的赔款。因此，根据标准化了的各理赔影响因素，可以将理赔各影响因素与各险别赔款间建立起对应关系，从而构成系统自动立案或理算规则的标准化，并为自动立案、自动理算提供了理论基础。

现在，就经营需要的角度，可以对理赔过程再做如下理解：

1、接报案过程，就是通过报案人对案情的描述，初步确定出险原因、损失类别，并利用系统根据上述的这些影响因素与承保险别的对应关系，根据历史的险别案均赔款经验值，分别计提该报案对应的相应险别的报案未决赔款准备金。

2、未决管理过程，就是通过查勘、定损并经过核损、核价把关，进一步确定该案件的出险原因、损失类别、损失费用类型及金额，系统仍然根据上述的这些影响因素及损失金额与承保险别的对应关系，根据赔款计算公式计算出各相应险别的预估赔款金额，分别计提该案件各相应险别的立案未决赔款准备金，以修正报案未决赔款准备金。

3、同样原理，已决管理过程就是根据客户提供的索赔材料，通过理算、核赔把关，最终真实确认出险原因、损失类别、损失费用类型及金额，系统仍根据上述的这些影响因素及索赔损失金额与承保险别的对应关系，根据条款赔款计算公式计算出各相应险别的实际赔款金额，结案赔付客户，同时消除并统计该案件项下相应险别计提的未决赔款准备金的误差。

根据上述分析的理赔影响因素与险别赔款的对应关系，如果各影响因素实施标准化管理了，则理赔流程的标准化建设就有了理论基础。理赔IT管理系统的标准化设计和开发也就应运而生了。

4、同时，通过以上分析，可以看出：理赔管理的核心是管理好未决赔款的形成过程。要管好未决赔款的形成过程，就要管好影响未决赔款形成的关键环节——查勘和定损环节。因此，定损环节影响未决赔款形成的三个因素：修理厂、定损员、公估人的定损操作规范就成为该部分管理的关键内容。要管理好这部分内容，同样需要建立一个标准化的定损操作平台，使定损员、修理厂、公估人都可在这个平台上按相同的规范进行操作，再配以“影象系统”的支持，保证核损核价环节能及时监控和修正定损金额。进而达到统一的定损操作管理效果，也为大幅度使用公估人，建立公估人管理制度奠定了理论和物质基础（这一结果，也将会使公估人出现强大的发展空间）。但如果没有一个标准化的理赔核心系统，这个标准化的子系统也是难以发挥其应有的作用的。而随着理赔核心系统的标准化建设，该定损子系统的规范功能也就逐步显现出来。

一个理赔管理系统的功能性管理内容主要包括：理赔处理流程、与赔款相关的理赔数据、理赔过程中涉及的相关信息的管理。上述的理赔过程的三个阶段的划分为理赔流程的标准化设计确立了理论基础。同时关于理赔影响因素的标准化也使与赔款相关的理赔数据及计算的标准化设计成为可能。剩下的是理赔过程中涉及的相关信息，主要包括承保信息、事故涉及的被保险人及理赔产业链上的相关人员信息（潜在客户关系的建立）。这些因素的内容构成也完全可以实施标准化。

六、理赔实务操作管理的标准化——管理体系的建立

关于理赔实务操作管理的标准化建设，ISO9001已经为我们确立了建立方法，首先是文件管理的标准化，主要有以下两方面：

一、文件管理的标准化体系的建立

文件管理是实务管理中最基础的部分，文件管理的标准化就是建立文件的标准化管理规范。包括：文件要根据分类化、单元化的功能实行统一有序且连贯的文件编号规则，编号规则要包含部门、岗位、功能单元、版本、适用年月的内容区分，同时适用期内的变更应统一采用变更通知的方式作为文件的补充，变更通知也要有包含岗位、功能单元、版本、变更顺序、日期区别的编号规则，因此、在建立文件标准化管理规范时，就要优先确立一个文件构成管理的标准体系图。同时要确立文件的确认、发放、修改、作废的程序。保证岗位适用文件的唯一性。

二、标准化的文件管理在理赔IT系统的电子化展现方式：

系统中可按理赔角色(或岗位)进行电子化管理文件的配制,通过后台根据编号规则配制到相应操作岗位，即：不同的岗位只能看到本岗位最新的管理文件——操作指导、管理规定、考核办法；浏览权限采取从上向下包含。

总之，理赔管理标准化首先是实现重复性事物、概念的标准化，然后是实现理赔IT系统流程建设的标准化，最终实现理赔操作管理的标准化。

以前我也是未决管理岗的，哎，这岗位，就跟滚雪球一样。。越来越多。

而且以后各家保险公司的结案率都要公布的，未决更是个问题。

1.第二天做前一天的未决清单，将案件转到内勤出缮制。

2.每天退回的案件，都要清理一下，争取不要让这些案件压太久，提高结案率。

未决多了，在弄，除了把他们零结案，哎，没有什么好办法，全是虚假数据。而且这样二次立案率就上去了。