企业员工健康情况申报卡
您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢!
姓名性别年龄联系电话
现居住地址:
区
(市)
县
街道
(乡镇)
社区
(具体门牌号)
1.过去14天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“□”中划“√”。
□发热(≥37.3℃)□咳嗽□嗓子痛(咽痛)□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状
□无上述症状
2.是否是湖北、浙江、广州人员?
□是
省
□否
3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?
□是
□否
4.过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?
□是
□否
若选择“是”,返蓉时间:
月
日
5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史?
□是
□否
若选择“是”,最后接触时间:
月
日
我已阅读本申报卡所列事项,并确认以上申报内容准确真实。
签名:
日期: