企业员工健康情况申报卡

2020-02-10 15:52:16下载本文作者:会员上传
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企业员工健康情况申报卡

您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢!

姓名性别年龄联系电话

现居住地址:

(市)

街道

(乡镇)

社区

(具体门牌号)

1.过去14天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“□”中划“√”。

□发热(≥37.3℃)□咳嗽□嗓子痛(咽痛)□胸闷

□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状

□无上述症状

2.是否是湖北、浙江、广州人员?

□是

□否

3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

□是

□否

4.过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?

□是

□否

若选择“是”,返蓉时间:

5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史?

□是

□否

若选择“是”,最后接触时间:

我已阅读本申报卡所列事项,并确认以上申报内容准确真实。

签名:

日期:

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