劳动能力鉴定表 （xiexiebang推荐）

第一篇：劳动能力鉴定表 （xiexiebang推荐）

劳动能力鉴定表

南 通 市 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表

编号：

照片 单位 姓名

身份证号码 性别

签发意见 持本表于 月 日，劳动能力鉴定表。到指定

医院鉴定,逾期责任自负。

年 月 日(盖章)

鉴定类别

1、职工工伤与职业病劳动能力及护理信赖程度鉴定，工伤认定编号 ____ □

2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ □

3、职工现有伤残情与受伤事件事件关系的确定 □

4、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确定 □ □

5、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级__ □ □

6、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □

7、职工供养亲属劳动能力鉴定 □

8、其它 □

病伤情况

1、病伤发生简况及初次诊断：

2、治疗过程简况：

3、目前病伤情况：

单位盖章：

鉴定要求

1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再次鉴定。

2、与用人单位解除劳动关系后，不得申请鉴定。

违反以上任一要求的，则鉴定结论无效，各项费用自负。

本人签字：

联系电话： 经办人：

邮政编码： 通讯地址：

注:⑴本表一式一份;⑵“签发意见”由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。

医学分科类别

医疗检查和技术鉴定情况

医院医务鉴定及主任(主治)医师签字盖章

年 月 日(盖章)

评审情况和鉴定结论

年 月 日(盖章)申请人:

被鉴定人：

申请人与被鉴定人关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期： 年 月 日

丽水市劳动鉴定委员会制

填表说明

1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。

2、工伤人员应提供工伤认定书;患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。

3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的，应加盖审核印章，自我鉴定《劳动能力鉴定表》。

4、本表一式二份。

被鉴定人 姓名性别免冠近照

出生年月联系电话

工作单位名称

地址

公民身份证号码

从事工种参加工作 时间

工伤发生时间伤害部位或疾病名称工伤认定书文号

职业病 名称职业病诊断时间职业病诊断机构

工伤治疗 情况或 病历摘要

本人签名(章): 年 月 日

单位意见

经办人签名： 年 月 日(公章)

专家检查情况

检查专家： 年 月 日

医疗鉴定专家小组意见根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准 级 条：

该职工伤残评定 级，护理等级为 护理依赖;

鉴定专家： 年 月 日

鉴定小组组长： 年 月 日

劳动能力鉴定委员会结论 经审定，确认该职工因工致残程度为 级;护理等级为 护理依赖.年 月 日(章)

因工或职业病劳动能力鉴定表.【扩展阅读篇】

1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。

第二篇：劳动能力鉴定

一、劳动能力鉴定委员会的组成

二、中山市劳动能力鉴定委员会的职能

三、申请劳动能力鉴定的条件

四、申请劳动能力鉴定（含确认）业务的主体

五、申请劳动能力鉴定业务受鉴人需提供的资料

六、劳动能力鉴定（含确认）业务受理机构

七、劳动能力鉴定结论的出文时间及领取方法

八、工伤职工劳动能力鉴定标准

九、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定标准

十、中山市定点劳动能力医疗鉴定机构

十一、中山市劳动能力医疗鉴定收费标准

十二、劳动能力鉴定结论争议的处理

十三、广东省劳动能力鉴定委员会联系地址和电话

十四、如何确认工伤医疗终结期和确认医疗终结期的有关规定

十五、如何确认工伤期间的停工留薪期

十六、工伤职工劳动功能障碍和生活自理障碍的分级

十七、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的分级

一、劳动能力鉴定委员会的组成

根据广东省《工伤保险条例》第十九条规定，省、地级以上市人民政府设立劳动能力鉴定委员会，由社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、社会保险经办机构以及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定委员会办公室设在社会保险行政部门。

二、中山市劳动能力鉴定委员会的职能

（1）劳动功能障碍程度的鉴定；（2）生活自理障碍程度的鉴定；

（3）医疗终结期和停工留薪期的确认；（4）医疗终结后仍需治疗的确认；

（5）辅助器具安装、维修、更换的确认；（6）康复对象和康复期确认；（7）工伤复发的确认；

（8）非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定；（9）法院、仲裁院委托的劳动能力鉴定。

三、申请劳动能力鉴定的条件

根据《广东省工伤保险条例》第十七条和第二十六条的规定，职工发生工伤，经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当接受劳动能力鉴定。所以工伤职工进行劳动能力鉴定需符合以下条件：一是经过治疗后，伤情处于相对稳定状态，从时间上看，就是指工留薪期已满；二是职工经治疗后，发现确实是因工作原因造成职工身体上的残疾；三是工伤职工的残疾对以后的工作、生活造成了影响，并且伤残程度已经影响到职工本人的劳动能力。

四、申请劳动能力鉴定（含确认）业务的主体

有权申请劳动能力鉴定（含确认）确认业务的主体包括用人单位、工伤职工或者其近亲属。

五、申请劳动能力鉴定业务受鉴人需提供的资料

（1）中山市职工劳动能力鉴定业务申请表（到用人单位所在地人力资源和社会保障分局领取并填写）。（2）中山市人力资源和社会保障局工伤认定决定书复印件。

（3）疾病诊断证明书复印件。（4）身份证复印件。

（5）有关急诊、门诊就医原始记录复印件。（6）出院小结（或称出院记录）复印件。（7）凡手术者需提交手术记录复印件。

（8）各项必要检查报告的复印件，其中影像检查还需提供相应的图片资料。例如：A.伤者骨折内固定术后必须提交内固定X光片及报告。B.伤者骨折需提交X光片及报告。C.伤者腰椎间盘突出的需提交CT片及报告。

（9）3R彩照。-size:12px;color:black;font-family:simsun;mso-bidi-font-size:10.5pt;mso-font-kerning:0pt;">1/3以上或截肢；关节位伤后有明显疤痕挛缩或大面积烧伤；面部伤后有色素沉着或疤痕等影响美观；指腹皮肤缺损或植皮，影响感觉；虎口有疤痕者需叉开虎口照3R彩照。3R彩照需要照到上半身和受伤部位）。

（10）凡是在市外就医需提交住院病历（包括手术记录及出院小结）复印件。

（11）同一器官不同时间受伤的，伤者需书面说明最近一次申报受伤时间及部位，并且单位要注明情况属实并盖公章。

（12）根据鉴定情况需要提供的其它材料。

六、劳动能力鉴定（含确认）业务受理机构

由受理工伤申请所在的人力资源和社会保障分局接受劳动能力鉴定业务申请。

七、劳动能力鉴定结论的出文时间及领取方法

劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定申请书之日起六十日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长三十日。

工伤职工及用人单位在有效的期限内（90天）到递交申请的人力资源和社会保障分局签收。

八、工伤职工劳动能力鉴定标准

劳动能力鉴定标准是劳动能力鉴定的依据。由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。目前，使用的《劳动能力鉴定──职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）由国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会联合发布并于2007年5月1日起实施。《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》

（网址：

http://www.xiexiebang.com/zcfg_content.jsp?ID=992）

九、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定标准

根据2002年4月5日劳动和社会保障部发布的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》执行。

十、中山市定点劳动能力医疗鉴定机构

中山市中医院、中山市博爱医院，中山市小榄陈星海医院、中山市第三人民医院（精神鉴定）、中山市奥理德眼科医院（眼科鉴定）、中山市同方（工伤）康复医院。

十一、中山市劳动能力医疗鉴定收费标准

初次鉴定：320元，复查鉴定：380元

参加工伤保险的工伤职工初次鉴定所需费用由工伤保险基金支付；用人单位未参加工伤保险初次鉴定所需费用由用人单位支付；非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的初次鉴定所需费用由申请人支付。复查鉴定所需费用由申请人支付。

十二、劳动能力鉴定结论争议的处理

根据《广东省工伤保险条例》第二十一条规定，工伤职工及其近亲属或者用人单位对劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论不服的，可以自收到鉴定结论之日起十五日内申请复查，对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；也可以自收到鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

省级劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

十三、广东省劳动能力鉴定委员会联系地址和电话 地址：广州市越秀区教育路88号 电话：020-83352256

十四、如何确认工伤医疗终结期和确认医疗终结期的有关规定

根据广东省《工伤保险条例》第十七条规定 医疗终结期的确认由劳动能力鉴定委员会按照国家和省的有关规定执行。医疗终结期需要延长的，由劳动能力鉴定委员会按照国家和省的有关规定批准。

劳动能力鉴定委员会确认医疗终结期的标准执行《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准（2006年）》。

十五、如何确认工伤期间的停工留薪期

根据广东省《工伤保险条例》第二十六条规定停工留薪期根据医疗终结期确定，由劳动能力鉴定委员会确认，最长不超过二十四个月。

十六、工伤职工劳动功能障碍和生活自理障碍的分级

劳动功能障碍分为十个伤残等级：最重的为一级，最轻的为十级。

生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

十七、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的分级

分为：完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个级别。

第三篇：劳动能力鉴定

劳动人事

劳动鉴定工作程序

1、申请

职工因工、因病丧失劳动能力，要求提请区劳动鉴定委员会鉴定的，须由本人填写区劳动鉴定委员会统一印制的书面申请（一式二份），并提供身份证复印件、近两年来的病历和病情诊断证明材料，递交所在单位。

2、受理

（１）、单位在收到职工的书面申请后，对照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》和原省劳动局、省卫生厅、省人事局、省总工会苏劳险[1988]27号文件进行初审，认为基本符合条件的，由单位劳动鉴定组织填写统一印制的《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》（一式三份），在填写该表时，应将申报鉴定的主要病情种类填写清楚，以便医院有的放矢进行病情技术鉴定。

（２）、单位劳动鉴定组织指定专人将申报人的书面申请书、鉴定审批表、原始病历、身份证复印件等材料整理好装入区劳动鉴定委员会统一印制的鉴定材料袋，送主管局劳动鉴定组织（机关事业单位送区人事局）审核盖章后，由主管局集中报区劳动鉴定委员会（日常办事机构设在区劳动和社会保障局保险福利科）。

职工工伤的确定，应先由区劳动和社会保障局保险福利科确认工伤，签署意见并盖章。

（３）、区劳动鉴定委员会办事机构根据主管部门上报的材料进行审核，统一编号，出具《伤、病情技术鉴定介绍信》，由单位持介绍信和鉴定材料袋及时送交指定医院预约，由医院医务科出具《伤、病情技术鉴定通知书》。单位将医院出具的《伤、病情技术鉴定通知书》，在规定的鉴定日期前及时交本人。

3、伤、病情技术鉴定

（１）职工携《伤、病情技术鉴定通知书》和身份证，按规定的日期及有关事项去医院医务科接受指定医师的诊断鉴定。鉴定材料袋留在医院医务科。诊断所必要的检查费用，先由职工本人垫付，单位按原规定的医疗费用报销范围报销。

（２）医院应根据职工的病情，进行认真的检查，结合原始病历情况，对照鉴定标准，做出客观、公正的病情技术鉴定意见（该意见不须向职工公布），并在《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》上签署意见并签名，交医院医务科，经医院医务科审核盖章后，由区劳动鉴定委员会统一取回。

4、审查

（１）劳动能力鉴定由区劳动鉴定委员会所属办公室成员根据体检记录及技术鉴定证明，按有关法规、鉴定标准进行对照，做出伤残等级的初步鉴定结论递交区劳动鉴定委员会。

（２）区劳动鉴定委员会成员按照国家和省、市有关法规和鉴定标准，对照鉴定医院的病情技术鉴定意见及办公室提出的初步鉴定结论，审查上报鉴定的所有材料，综合考虑职工的病情、病休时间、工种、年

龄等因素，集体讨论，作出劳动鉴定的最后结论。未经区劳动鉴定委员会出具介绍信，以及未按规定程序办理的一律无效。劳动鉴定会议一般每年一次（医疗期鉴定除外）。

5、批准

区劳动鉴定委员会在《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》上签署结论意见，并加盖区劳动鉴定委员会公章，《江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定审批表》一份交单位存入职工档案，一份留主管局备查，一份由区劳动鉴定委员会存档。

6、办理

区劳动鉴定委员会在作出最后结论意见审批后的10天内将审批意见告知主管部门并返回所有上报的鉴定材料。主管部门接到返回材料后应及时通知单位，单位根据区劳动鉴定委员会的审批意见告知职工本人，符合退休、退职条件的一般应在１个月内及时办理完有关手续。因工、因病劳动鉴定的结论意见，具有法律效力。单位和被鉴定的职工对劳动鉴定意见如有疑义，可在告知劳动鉴定结论意见后的十五天以内可逐级向无锡市、江苏省劳动鉴定委员会申请复查。区劳动鉴定委员会作出的劳动鉴定结论意见自批准之日起六十天以内有效。

第四篇：劳动能力鉴定

劳动能力鉴定

劳动能力鉴定程序

1、提出申请

凡因工、因病需进行劳动能力鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动能力鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》，劳动能力鉴定。企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。

申请劳动能力鉴定所提交的材料不因申请主体不同而有所区别。

应提供的材料主要包括：工伤认定决定书(或工伤证)，工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、治疗情况等资料(包括有关的放射材料)。

2、进行审查：

劳动鉴定委员会办公室受理劳动鉴定的日常工作。劳动鉴定办公室工作人员接到劳动鉴定申报后，应对下列事项进行审查：

(1)申请的事项是否属于劳动鉴定的内容;

(2)申请的劳动鉴定是否属于本鉴定委员会受理;

(3)申请书及有关材料是否齐备并符合要求;

对申请书不明确，有关材料不齐备的，应指导申请人予以补充，鉴定材料《劳动能力鉴定》。

3、鉴定程序：

劳动鉴定委员会办公室经审查决定受理的申请，可以根据鉴定情况，选择以下程序：

(1)将申请书及报送材料分类、分科整理、登记;

(2)通知用人单位和被鉴定人有关鉴定事宜。(如：鉴定的时间、地点、注意事项等)，并组织协调鉴定工作;

(3)指定劳动鉴定医院、聘用劳动鉴定专家组成技术鉴定组;

(4)劳动鉴定医院指定合格的医生根据被鉴定人受伤的部位或病情进行检查，写出诊断报告;鉴定专家组对被鉴定人及材料进行技术鉴定并写出鉴定意见;

(5)劳动鉴定委员会依据国家标准、劳动法规及鉴定意见作出鉴定结论。

4、鉴定回避：

劳动鉴定委员会办公室的工作人员及劳动鉴定专家有下列情形之一的，用人单位及被鉴定人有权以口头或者书面方式申请其回避：

(1)是用人单位法定代表或主要负责人、被鉴定人的近-亲属;

(2)与被鉴定人及用人单位有利害关系的;

(3)与被鉴定人及用人单位有其他关系可能影响公正作出鉴定结论的。

劳动鉴定委员会办公室的工作人员的回避由劳动鉴定委员会主任决定;劳动鉴定专家的回避由劳动鉴定委员会办公室负责人决定。

劳动鉴定委员会主任及办公室负责人对回避申请应七日内作出决定，并以口头或书面方式通知用人单位和被鉴定人。

5、鉴定结论

(1)劳动鉴定委员会依据国家标准、劳动法规及鉴定意见作出鉴定结论。

(2)用人单位或被鉴定人对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会申请复查;对复查鉴定结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定的最终结论由省劳动鉴定委员会作出。

(3)各级劳动鉴定委员会主任对本委员会已经作出的鉴定结论，发现确有错误，需重新鉴定的，应提交鉴定委员会决定是否重新鉴定。决定重新鉴定的，由鉴定委员会决定撤销原鉴定结论。鉴定决定书由鉴定委员会主任署名，加盖鉴定委员会印章。鉴定委员会宣布原鉴定结论无效后，应从宣布无效之日起七日内另行组成专家组重新进行鉴定，新鉴定结论自专家组组成之日起三十日内作出。鉴定结论作出后，应按规定送达，由受送达人在送达回执上注明收到日期，签名或盖章。

第五篇：劳动能力鉴定

申办材料：

（1）劳动能力鉴定申请表；（2）工伤认定书或单位委托函；

（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。办理程序：

（1）企业、职工或工会组织提出申请；（2）劳动行政部门审查申请材料；

（3）组织鉴定；（4）鉴定实效60日；（5）依法送达有关当事人；（6）登记备案。

泰安市医疗工伤保险科

拟订全市医疗、工伤、生育保险的规划和费率、基金征缴管理办法、待遇项目和给付标准；拟订医疗、工伤、生育保险费用社会统筹办法和医疗保险个人帐户管理办法；拟订工伤保险行业差别费率；组织拟订基本医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤医疗、生育医疗的药品、诊疗和医疗服务设施的范围及支付标准；组织拟订定点医疗机构、药店、康复机构、残疾辅助器具安装机构的管理办法及费用结算办法；负责工伤认定工作；协调劳动能力鉴定工作；负责机关、企事业单位工作人员伤残鉴定及有关待遇的落实工作；拟订劳动能力鉴定机构管理办法；拟订企业职工疾病、工伤停工治疗和生育期间的待遇政策及标准；拟订机关企事业单位补充医疗保险的规则和办法。