2018临床医师实践技能知识考点(六十六)

第一篇：2018临床医师实践技能知识考点(六十六)

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（七）鉴别诊断

（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。

（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

（八）目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：

Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

这种分级方案的优点是简便易行，但其缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。有鉴于此，1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次进行修订时，采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：

A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。

（九）治疗

1．病因治疗：1）基本病因的治疗。2）消除诱因，常见诱因是感染，特别是呼吸道感染。

2．减轻心脏负荷：1）休息，控制体力活动。2）控制纳盐摄入。

3）利尿剂，是最常用的药物，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。呋塞米（速尿）类，在排钠的同时也排钾，必须注意补钾。保钾利尿剂：常用的有：①螺内酯（安体舒通）；②氨苯蝶啶；③阿米洛利

4）血管扩张剂的应用：①小静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛等。②小动脉扩张剂：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等，ACE 抑制剂的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对 ACE 抑制药物过敏者禁用本类药物。

3．增加心排血量

提早对心力衰竭进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展，不仅能缓解心衰症状、降低病死率，而且能逆转左室肥厚，提高心脏及血管的顺应性。卡托普利为最早用于临床的含琉基的ACE抑制剂，www.xiexiebang.com 贝那普利对有早期肾功损害者较适用。其他尚有米达普利、赖诺普利等长效制剂均可选用。

4.β受体阻滞剂的应用

主要用于扩张型心肌病。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞。

5．洋地黄的应用

1）适应证：心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证，但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。

对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素Bl缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。

肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。

2）洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。

洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失； 对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英纳。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射。

二、急性心力衰竭

（一）概念 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，较少见，主要为大块肺梗死引起。临床上急性左心衰较为常见。

（二）病因 1.冠心病。

2．感染性心内膜炎。

3．其他 如高血压心脏病、输液过多过快等。

（三）临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音。

（四）治疗

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2．吸氧，立即高流量鼻管给氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。

3．吗啡，5～10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2～www.xiexiebang.com 次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。

4．快速利尿。呋塞米静注20～40mg，2分钟内推完，4小时后可重复。急性左心衰竭药物选择以吗啡、利尿剂为主。

5．血管扩张剂。以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。

6．洋地黄类药物。可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

适应证：中重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。

不宜应用的情况：a．预激综合征合并心房颤动；b．二度或高度房室传导阻滞；巳病态窦房结综合征，特别是老年人；d．单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；巴单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；f．急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。预激综合征合并快速心房颤动的选治疗药物是普罗帕酮（首选治疗是电复律）。

对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，洋地黄因可致室性心律失常。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。这两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。

7．氨茶碱，可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。

8．其他。应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解病情有一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。

【必备例题】

男性，76岁，间断性胸痛5年，双下肢水肿伴气短3个月，胸闷、喘憋5小时。5年前爬山后突发胸痛，以心前区明显，症状持续不缓解，至当地医院治疗，明确诊断为“急性前壁心肌梗死”并住院治疗3周后好转。近年来仍间断出现胸痛，与劳累明确有关，休息约5分钟后自行缓解，未予重视及药物治疗。3个月前开始无诱因感行走费力，双下肢水肿明显伴乏力、气短，并逐渐加重，夜间时有不能平卧，伴夜间突发喘憋，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰。近5小时症状明显加重伴胸闷、喘憋。无发热及胸痛，发病以来精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往体健，无食物、药物过敏史，家族史阴性。吸烟史40余，约20支／天，无饮酒史。

查体：T 36．4℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 138／70mmHg，意识清晰，半卧位，双眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率110次／分，律规整，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脏肋下3.5cm，质地中等，轻压痛，脾脏未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢可凹性水肿。

辅助检查：血常规Hb 125g／L，WBC 7．1×109／L，PLT 260×109／L，尿常规阴性，空腹血糖5．6mmol／L，ALB 35．2g／L，Cr 108mmol／L。

解析：

（一）诊断及诊断依据

来源：金樟教育集团医考事业部

第二篇：2018临床医师实践技能知识考点(一百二十五)

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在生产和生活环境中，含碳物质不完全燃烧可产生一氧化碳(CO)。

1．生产性中毒 多见于炼钢、炼焦、烧窑过程中，煤气管道泄漏或煤矿瓦斯爆炸及失火现场。

2．生活性中毒 可见于煤炉使用不当、连续大量吸烟等情况。

二、发病机制

CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入人体后，85%与血液中红细胞的血红蛋白结合形成稳定的COHb。COHb不能携带氧，且不易解离，血氧不易释放到组织中，造成细胞缺氧。另外，CO通过抑制细胞色素酶活性，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍氧的利用。

CO中毒时，体内吻合支少且代谢旺盛的器官如脑和心脏最易受到损害。

三、诊断 1．有吸入较高浓度CO史或特殊职业者在生产过程中发生意外事件；炉火烟囱有不通风或外漏现象，同室居住者有相似表现。

2．急性发生的中枢神经损害的症状和体征见表6-38。

表6-38 急性一氧化碳中毒的临床表现及分级

3．血液COHb测定能够明确诊断。

四、鉴别诊断

1．脑出血 中老年患者多见，多有诱因(如劳累或情绪激动等)，骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。

2．脑炎 乙型脑炎等。乙型脑炎流行季节为夏季，主要临床表现为高热、意识障碍、神经系统损害。

3．糖尿病并发症 如低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷等。低血糖昏迷多发生于糖摄入不足或降糖药物应用不当时；后两者多见于Ⅰ型糖尿病、糖尿病未控制或控制不满意的患者，常于感染时发病，可出现口干、多饮、多尿等症状加重及肢体抽搐、深大呼吸、意识障碍等表现。

4．其他原因引起的中毒，如有机磷杀虫剂中毒、巴比妥类药物中毒等。有机磷杀虫剂中毒诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低；巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。

五、检查

1．血液COHb测定 用于一氧化碳中毒的诊断和分级。有加碱法和分光镜检查法(表6-39)。

表 6-39 血液COHb测定方法与特点

www.xiexiebang.com 2．脑电图检查 可见弥漫性低波幅慢波，脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。3．头部CT检查 发生脑水肿时，可见脑部有病理性密度减低区。对于鉴别诊断也有帮助。

六、治疗

1．终止CO吸入 迅速将患者转移到空气新鲜处，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通畅。2．氧疗(1)吸氧。

(2)高压氧舱治疗。

3．机械通气 呼吸停止时，应行气管内插管，吸入100％氧。4．血浆置换术 适用于危重病人。

5．防治脑水肿 在积极纠正缺氧的同时给予脱水治疗。

6．促进脑细胞代谢 常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。7．防治并发症和后遗症 8．预防

(1)加强宣传，主张居室内火炉要安装烟囱管道，防止管道漏气。(2)安全生产，认真执行安全操作规程。(3)煤气发生炉和管道要经常检修以防漏气。(4)有CO的车间和场所应保持通风。

(5)加强矿井下空气中C0浓度的监测和报警制度。(6)进入高浓度CO环境时，要戴好防毒面具。【必备例题】

男性，38岁，农民工，昏迷2小时送来急诊。

2小时前晨起时邻居唤之不醒，并发现其大小便失禁，居室内生有炉火。遂送往急救室抢救。既往体健。同室居住者有头晕、呕吐症状。

查体：T 36．3℃，P 74次／分，R 18次／分，BP 106／62mmHg。神志不清，压眶有反应，皮肤巩膜无黄染。双侧瞳孔对称，约3～4mm。口唇呈樱桃红。心肺检查无异常。腹平软，肝脾无肿大。双下肢无水肿。脑膜刺激症阴性。

辅助检查：血常规正常，肝肾功能正常。头部CT未见异常。解析：

(一)诊断及诊断依据 诊断：急性一氧化碳中毒 诊断依据；

1．青年患者，急性起病。既往体健； 2．有吸入较高浓度一氧化碳的可能性； 3．同室人有类似中毒症状； 4．意识障碍，脑膜刺激症阴性。(二)鉴别诊断

1．脑出血 中老年患者多见，多有诱因(如劳累或情绪激动等)，骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。

2．有机磷杀虫剂中毒 诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低。

3．巴比妥类药物中毒 巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。

(三)进一步检查

www.xiexiebang.com 1．血液COHb测定用 于一氧化碳中毒的诊断和分级。

2．血糖及血电解质检测 用于判断有无低血糖、糖尿病及其并发症。

3．排泄物或呕吐物的毒物及其代谢物测定 对于判断有无中毒、毒物的种类和毒性。4．脑电图检查 脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。

5．必要时，可复查头部CT 可判断有无脑水肿，对与脑血管意外等疾病的鉴别也有帮助。

(四)治疗原则

1．将患者移至空气新鲜的地方休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。2．纠正缺氧 吸氧或高压氧舱治疗。

3．防治脑水肿 可酌情考虑应用20％甘露酵静脉快速滴注或注射呋塞米。4．促进脑细胞代谢 可应用ATP，辅酶A，细胞色素C，大量维生素C等。5．防治并发症和后发症 加强护理，防止褥疮，防治感染。

急性有机磷农药中毒

有机磷杀虫药（OPI）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

一、临床表现

1.M样症状中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强所致，表现为：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、气急、支气管痉挛、气道分泌物增多、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。

2.N样症状在横纹肌肌肉接头处乙酰胆碱蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，先从小肌群开始，发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心动过速和血压升高或降低。

3.中枢神经系统症状头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷等。

4.内脏功能受损中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。

5.中间综合征5%～10%急性OPI中毒病人恢复后1～4天发病，表现颈屈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧和呼吸肌瘫痪，通常4～18天缓解，严重者呼吸衰竭死亡。

6.迟发性神经病发生率5%以下，多在急性中毒症状消失后2～3周发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后6～18个月运动功能部分或完全恢复。

来源：金樟教育集团医考事业部

第三篇：2018临床医师实践技能知识考点(二十六)

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图4-5 指压止血法

4．屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。

5．止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长1m左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上，图4-6。

图4-6 止血带止血法

（三）包扎方法：

1.绷带包扎法 主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。（1）环形包扎法

用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。

（2）螺旋形包扎法

用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。

（3）螺旋反折包扎法

用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处。

（4）“8”字形包扎法

用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定

www.xiexiebang.com（5）人字包扎法 在伤处放上敷料（干净布块、手绢等），肘部、膝关节做90度弯曲，绷带放在肘部、膝关节、足跟中央，由内向外缠绕一圈以固定敷料，往上绕一圈，遮盖第一圈的上三分之一，重复5次，最后在上臂、大腿、小腿缠绕一圈做固定。

【名师提示】包括：环形包扎法——主要用于腕部和颈部；8字形包扎法——用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿；人字形包扎法——多用于前臂和小腿等。

2．三角巾包扎法 依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有：(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定，见图4-7。

图4-7 三角巾帽式包扎法

(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前。底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。

(3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。

(4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。

(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上1／3盖住伤眼，下2／3从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。

(6)双眼损伤；采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。

(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下颌带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。

(8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结，见图4-8。

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图4-8 肩部三角巾包扎法

(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状。中央放在伤侧前臂的下1／3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。

(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。

(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。

3．四头带包扎法 主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。4．毛巾、被单、衣服包扎 操作方法同前。5．特殊损伤的包扎

(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。

(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。

(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3～4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓周径的2／3，在患者最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2～3cm。

(4)开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。(5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。

来源：金樟教育集团医考事业部

第四篇：2018临床医师实践技能知识考点(六十八)

www.xiexiebang.com 安全、迅速、有效且能根治心动过速的优点，应优先考虑应用。

四、室性期前收缩

（一）病因

正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。室性期前收缩常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。

（二）心电图检查 心电图的特征如下： 1．提前发生的 QRS 波群，时限通常超过 0．12s、宽大畸形，ST 段与 T 波的方向与 QRS 主波方向相反。

2．室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

3．室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性 RR 间期之和。

4．室性期前收缩的类型 二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩。

5．室性并行心律 心室的异位起搏点规律地自行发放冲动并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数； ③当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种 QRS 波群形态之间。

（三）治疗

1．无器质性心脏病室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

2．急性心肌缺血 急性心肌梗死发生室性期前收缩，首选药物为静注利多卡因。

五、室性心动过速

（一）病因

室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长 QT 综合征等。

（二）心电图检查 室速的心电图特征为：① 3 个或以上的室性期前收缩连续出现；② QRS 波群形态畸形，时限超过 0．12s； T-T 波方向与 QRS 波群主波方向相反； ③心室率通常为 100～250次／分；④心房独立活动与 QRS 波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

室性心动过速与室上性心动过速的鉴别： 室上性心动过速的心电图表现：①每次心动过速均由期前发生的 P 波开始；② P 波与 QRS波群相关，通常呈 1：1 房室比例；③刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。

室性心动过速的电图表现：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离。

（三）治疗

终止室速发作 室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，也可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞

www.xiexiebang.com 痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，因可致室颤。应给予苯妥英钠等药物。

对药物无效的反复室性心动过速／室颤发作的心力衰竭者可植入心脏转复除颤器。

六、心室颤动

心室扑颤动常见于缺血性心脏病。心室扑动与颤动为致命性心律失常。

（一）临床表现

意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。治疗见“心脏骤停和心脏性猝死”。

（二）心电图检查

心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认 QRS 波群、ST 段与 T 波。

（三）治疗

心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。

七、房室传导阻滞

在没有生理干扰的情况下，窦房结发出的激动在房室交界区或房室束等部位发生传导延迟或阻滞，称为房室传导阻滞。根据程度不同可分为三度。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。

（一）病因

正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞（莫氏l型），与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有：急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心包间皮瘤）、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。

（二）心电图表现

1．第一度房室阻滞 每个心房冲动都能传导至心室，但 PR 间期超过0．20s。2．第二度房室阻滞 通常将第二度房室阻滞分为Ⅰ 型和Ⅱ 型。Ⅰ 型又称文氏阻滞。（1）第二度Ⅰ型房室阻滞 最常见。表现为：PR 间期进行性延长、直至一个 P 波受阻不能下传心室。②相邻 RR 间期进行性缩短，直至一个 P 波不能下传心室。③包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍。第二度Ⅰ 型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。

（2）第二度Ⅱ 型房室阻滞 心房冲动传导突然阻滞但 PR 间期恒定不变。

3．第三度（完全性）房室阻滞 此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：①心房与心室活动各自独立、互不相关； ②心房率快于心室率； ③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约 40～60次／分，QRS 波群正常，心律亦较稳定； 如位于室内传导系统的远端，心室率可低至 40次／分以下，QRS 波群增宽。

（三）治疗

第一度房室阻滞与第二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。第二度Ⅱ 型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至 Adams-Strokes 综合征发作者，应给予起搏治疗。

1.阿托品（0．5～2．0mg，静脉注射）可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。

2.异丙肾上腺素（1～4μg／min 静脉滴注）适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。

3.对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。

www.xiexiebang.com 【必备例题】

男性，70岁，反复心悸、头晕、乏力3年余，加重3天

患者于3年前感阵发性心悸，活动后加重，每次持续时间不等，约2～3分钟至2～3小时后自行缓解，无黑矇，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等不适。未予以规律治疗。期间上述症状间断发作，表现形式和持续时间同前。3天前患者活动后再次出现心悸，头晕、全身乏力症状，伴胸闷，自觉脉率不规整。症状持续不缓解而再次入院。自发病以来夜眠差，无多饮、多尿、多食及消瘦，二便正常。既往高血压病史8年，血压最高179/105mmHg，自服降压0号1片/日，血压控制在130～135/60～75mmHg。否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜好。家族史阴性。

查体：T 36．6℃，R 19次/分，P 82次/分，BP 145/72mmHg，意识清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，第一心音强弱不等，节律不规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：心电图：正常P波消失，多发细小而不规则f波，频率约116次/分。解析：

（一）诊断及诊断依据

诊断：阵发性心房纤颤，高血压病2级(高危组)。阵发性心房颤动诊断依据：

1.发作性心悸多年，持续时间＜48小时，伴头晕、全身乏力症状。2.查体示第一心音强弱不等，节律不规整，脉搏小于心率。3．心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。高血压病2级(高危)诊断依据：

男性，70岁，高血压史明确，血压最高为179/105mmHg。

（二）鉴别诊断

1.心力衰竭：患者虽有高血压病史及心慌、乏力表现，但心界不大，无双下肢水肿及严重肺水肿等表现。不考虑该诊断。

2.冠心病：患者老年男性，存在胸闷、乏力，可进一步完善心脏超声及冠脉造影等进一步明确病情。

3.肺栓塞：可出现呼吸困难、胸痛等症状，但该患者心率不规整及脉搏短绌症状为主，可进一步完善胸部CT等检查明确病情。

（三）进一步检查

1.完善血常规、血生化等检查，评价患者一般状况。

2.完善血清心肌酶，评价是否存在心肌缺血、坏死。行血气分析及凝血功能等检查，明确是否存在肺栓塞证据。

3.完善动态心电图、超声心动图、胸部X线片等检查，了解心脏功能及肺部病变。

（四）治疗原则

1.休息及吸氧，监测病情。2.药物复律及减慢心室率治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮、毛花甙丙(西地兰)注射液等治疗。

3.预防栓塞治疗及稳定血压治疗。

来源：金樟教育集团医考事业部

第五篇：2018口腔执业(助理)医师实践技能知识考点(17)

www.xiexiebang.com 2.器械选择：根据所治疗的部位正确选择洁治器。

镰形洁治器的大小和形状不同，颈部的设计也有不同，分别用于口腔内不同的部位 用于前牙者：有直角形洁治器、大镰刀形洁治器。其工作端、颈、柄在同一平面上 用于后牙者：弯镰刀形洁治器，成对，其颈部形成一定角度，使工作端适应后牙外形，因其形似牛角形，也称牛角形洁治器。颊、舌侧分别使用成对器械中的一支，选择的关键是使用时器械的工作面能与牙面形成80°角。大镰刀形洁治器也可用于后牙洁治。后牙颊舌面色素的去除也可用左右成对的锄形洁治器

图如下：

洁治器

（1）用于前牙的镰形洁治器；（2）用于后牙的镰形洁治器；（3）锄形洁治器

左图：A.用于前牙的镰形洁治器；B.用于后牙的镰形洁治器；C.锄形

洁治器。下图：A.锄形器；B、C.前牙镰形器；D.后牙镰形器间隙中的菌斑及牙石。顶端的刀尖可以刮除颊舌面上的菌斑及牙石。

锄形洁治器：共两件。形如锄，左右或颊舌成对。刀口的两端不对称，一端与喙体成锐角，另一端呈钝角。使用时，锐角侧的刀尖可剔除牙石，钝角处者则作刮除用。主要用于后牙颊、舌面牙石及色素的清除。

操作方法

1.器械握持：以改良握笔法握持洁治器：将洁治器

www.xiexiebang.com 的颈部紧贴中指腹（而不是中指的侧面），示指弯曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹紧贴柄的另一侧，并位于中指和示指指端之间约1／2处，拇指、示指、中指三指构成一个三角形力点。

2.支点：洁治时一定要有支点，而且支点要稳固，用力时不得失去支点。以中指与无名指贴紧一起共同作支点，或以中指作支点。将指腹支放在邻近牙齿上，支点位置应尽量靠近被洁治的牙齿，并随洁治部位的变动而移动

如图：

3.器械的放置和角度：将洁治器尖端1～2mm的工作刃紧贴牙面，放入牙石的根方，洁治器面与牙面角度应小于90°，大于45°，以70°～80°左右为宜。注意是工作刃的尖端紧贴牙面，而非工作刃的中部贴牙面，避免工作刃的尖端翘起刺伤牙龈

4.除牙石的用力动作：握紧器械，向牙面施加侧向压力，再通过前臂和腕部的上下移动或转动发力，力通过手部以支点为中心的转动而传至器械，从而将牙石整体向冠方刮除。避免层层刮削牙石。

用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向颊舌侧水平方向，但一定避免向牙龈方向用力。用力方式主要是前臂一腕部转动发力，即以支点为中心，肘、腕部用力，力传至器械，从而将牙石去除。单纯用指力来拉动工作刃，动作比较精细易于控制，但易使指部肌肉疲劳，不能持久，只用于个别精细部位，例如轴角处或窄根的唇舌面，不适宜普遍使用。必要时可辅助使用推力。

5.器械的移动：当洁治工作从颊（或舌）面移向邻面时，应靠拇指推或拉的动作来转动洁治器柄，使工作端的尖端始终接触牙面，避免刺伤牙龈。完成一次洁治动作后，移动器械至下一个洁治部位，主要洁治部位之间要有连续性，避免遗漏牙石

如下图：洁治、刮治的不同用力方向 A．向冠方用力 B．水平向用力 C．斜向用力

6.洁治时要随时拭去或吸去过多的血液及唾液，使视野清楚

7.在洁治操作完成后，要注意用尖探针仔细检查有无残留牙石，尤其是邻面部位和龈下1～2mm处有无残留牙石，如发现残留牙石，再用器械彻底清除之。还要检查牙龈有无损伤，一定要注意避免损伤牙龈，如果牙龈有损伤和渗血，则要进行相应的处理

8.在完成洁治后，用3％的过氧化氢溶液冲洗或擦洗治疗区，以便清除散落在局部（龈沟等处）的牙石残渣，还可起到止血的作用，然后请患者漱口

9.洁治效果牙面应无残留牙石和色素，并且牙龈应无损伤

简单总结具体步骤：（分段治疗，6段）1.询问病史

2.调体位，戴护目镜和手套口罩帽子。3.口腔消毒：漱口水或生理盐水，碘伏局部消毒

www.xiexiebang.com 4.器械选择：前牙直角大镰刀，锄形，后牙弯镰刀，颊面锄形 5.使用：支点、握持、80度、6.检查评价洁治效果：用直头探针仔细检查 7.冲洗上药 8.换下一个区间

来源：金樟教育集团医考事业部