7.3医疗保险协议

第一篇：7.3医疗保险协议

乌海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：乌海市医疗保险管理服务局 乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发„1999‟14号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函„2000‟3号）以及自治区和乌海市职工医保、居民医保的有关政策规定，甲乙双方签订本协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区及乌海市制定的基本医疗保险法律法规及各项配套政策规定，共同为参保人员提供基本医疗保险服务。

第二条 甲方依据医疗保险法律法规和政策履行医疗保险基金管理职责，代表参保人员购买乙方医疗服务，并进行医疗费用结算和医疗服务质量监管。乙方按照基本医疗保险协议管理的规定和要求，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三条 甲方应及时向乙方传达医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，接受乙方咨询，及时审核结算、拨

付医疗费用。甲方为加强医疗服务质量监管，可组织有关机构和专家等对乙方医疗服务质量进行监管和评价。甲方应开展参保人员满意度调查活动，对乙方医疗服务行为进行评价考核，对医疗服务违规行为进行调查核实，按照协议规定进行处罚。甲方按月通报乙方医疗服务信息。

第四条 乙方应依据国家、自治区和乌海市有关法律法规和政策及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险法律法规和政策的相应制度，规范医保服务行为。

第五条 乙方应根据国家、自治区和乌海市相关法律法规和政策，建立医疗保险管理服务组织机构，成立医保办公室，明确一名院级领导分管医疗保险工作，并配备相应工作人员。

第六条 乙方应建立医保医师制度，制定详细、具体的医师医保政策培训计划并组织实施，定期组织医保知识考核，并将医师名单及医师代码报甲方备案。甲方建立医保医师诚信评价制度，会同卫生行政部门对医保医师医保执业行为进行诚信评价和考核，建立诚信记录，并对医师医保违规行为按相关规定进行处罚。

第七条 乙方严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，规范财务管理。明确与甲方负责医疗保险按期对账、申请拨款、纠正错账工作人员，以确保甲方按时拨付医疗费用。

第八条 乙方应加强医疗保险政策的宣传。在显要位臵悬挂医疗保险行政部门统一制作的协议医疗机构标牌，公布医保

有关制度政策规定、就医流程，设臵医保政策咨询服务台、投诉台,利用宣传栏等多种形式宣传医保政策。

第九条 乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，及时为甲方提供需要查阅的各类医疗档案（含电子病历等）及有关资料。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。乙方对参保人员投诉和甲方在检查中发现的问题应及时调查、核实和处理。

第二章 就医管理

第十条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可。

第十一条 乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应全部、逐一“刷卡”，认真核验参保信息。办理住院登记等手续时，应及时、逐一发放《参保人员住院须知》。严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违规行为。严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符等。

第十二条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符

合住院条件的参保人员收住入院。乙方不得以甲方总额控制为由，拒收有住院指征的参保人员住院、将未达到出院标准的参保人员办理出院手续。乙方因拒收危重参保人员所造成参保人员病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。参保人员达到出院标准但拒绝出院的，乙方应通知甲方并自通知参保人员出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起2个工作日内书面通知甲方，由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。

第十三条 乙方需为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；收治外伤、酗酒及中毒患者，首诊医生必须将外伤及中毒原因(包括是否交通事故及斗殴、自伤、自杀、酗酒等情形)在病历中作详细记录，真实反映患者致伤或中毒的原因、时间和地点以及责任人；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五相符”。

第十四条 乙方应严格按照卫生行政部门核定并经人社部门备案的诊疗科目执业，严格遵循临床路径进行疾病诊疗。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，遵循“专收专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付）。乙方应加强空白处方的管理，不得转让

使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。

第十五条 乙方应及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全、不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。

第十六条 乙方应严禁“开单提成”或业务收入与科室、个人收入挂钩；严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩减必须的医疗服务，该用的药品（材料）、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住院天数等。对无住院指征但参保人员要求住院治疗的，乙方应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因乙方设备和技术条件所限，需要市内转院治疗的参保人员，乙方应按照卫生行政部门有关规定，取得患者同意后方可转院。否则，甲方均按照“推诿、拒收参保人员”处理。

第十七条 乙方不得转移住院费用。患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的，所需费用由乙方承担，并计入乙方住院费用总额结算，除此情况外不得让参保患者外出购药、检查、治

疗。

第十八条 乙方应按照国家有关规定，加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务标准体系，认真落实大医院对口支援社区卫生服务机构制度，逐步推行双向转诊制度。

第十九条 确因乙方医疗技术和设备条件限制需转往上级医疗机构就诊时，乙方应及时为参保人员办理转诊转院手续，并报甲方审核备案。乌海市人民医院、乌达中心医院转院率应控制在8%以内，其他医院不得超过去年水平。我市参保患者的转院手续由乌海市人民医院、乌达中心医院、市樱花医院（仅限神华职工）、市精神卫生中心、市传染病医院负责办理。

第二十条 乙方在收治住院服务对象时，确因参保人员有事需要外出（请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回，出具统一格式的书面请假条并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士有交班记录）的，应严格执行请销假制度；住院参保患者在院率不得低于85%。

第二十一条 甲方定期或不定期组织医疗机构医学专家审核乙方参保人员住院病历。为了维护医学专家的权威，医学专家审核意见为最终结果，甲方不再征求乙方反馈意见。对病历审核所涉及违规金额的2-5倍从付费控制总额中扣除。

第三章 三个目录管理

第二十二条 乙方应按照有关要求，加强基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准（以下

简称“三个目录”）管理，指定专人负责三个目录库的维护工作。乙方应首先使用自治区基本医疗保险三项目录规定的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材。不得擅自更改三个目录内容。

第二十三条 对药品监督管理部门批准的，按规定申报并纳入基本医疗保险支付范围的治疗性医院制剂，在乙方本院使用所发生的费用，甲方按规定给予结算。乙方应按三个目录管理要求进行医院制剂的维护工作。

第二十四条 乙方应完善必要的审批备案手续，包括大额、超量门诊处方（出院带药），血液、蛋白制品，高额诊疗项目、特殊医用材料等。乙方应认真执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》，诊断及病情摘要与用药要相符；处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于我市规定的门诊特殊病种需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过30天量。乙方不得为参保患者带检查和治疗项目出院。

第二十五条 乙方应严格执行《药品管理法》，严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品，不得变相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、以药换药、以物代药等。应按照规定建立药品进销存信息管理系统，确保药品的进销存帐目与库存实物相符。

第二十六条 乙方应严格执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不

合理处方，及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，控制药品滥用等不良行为。

第二十七条 医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限。

第二十八条 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。乙方应严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症和规定剂量以外或《药品目录》限定使用范围外的用药，甲方不予支付费用。

第二十九条 参保人员进行门诊大病治疗时，乙方要严格执行物价部门规定的收费标准，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开具与审批的门诊大病无关药品，不得将不符合支付范围的药品纳入支付范围。

第三十条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将临床项目作为“套餐式”检查，不得过度检查、治疗，检

查检验费用占总医疗费用的比例不得超过40%；不能将彩超、CT、MRI和造影等项目列为常规检查，应建立特殊检查项目及高值医用材料使用等内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率：三级医院CT≥60%，MRI≥70%，二级及以下医院每项可降低3个百分点。要减少重复检查，充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做的检查结果。

第三十一条 乙方使用植入类医疗器械，应当建立登记台账永久保存并按规定向患者提供使用记录。

第三十二条 乙方应在甲方确定的病种范围内，严格遵循因病施治原则，参保患者单次住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用比率，定点综合医院不超过15%，定点中医（民族医）专科医院不超过25%。对于超过上述规定比例的费用，医保基金不予支付，并于年终考核中扣除相应分值。

第四章 医保付费方式及结算

第三十三条 甲方根据医疗保险基金情况，参考乙方既往年度的医疗费用、医疗服务量和考核情况，制订乙方的年度医疗保险基金预算总额指标。

第三十四条 实行总额控制，甲方按照“总额控制、超支分担、结余归己”的原则，在分析全市各协议医疗机构上年度参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医保费用占医疗费用比例、政策范围内报销比例等数据并剔除过度医疗等不合理费用后、结合医保基金收支预算，经过双方协商谈判，确定

乙方医疗保险费用总额控制指标。

第三十五条 根据乙方的总额控制标准总额的90%按月拨付给乙方，实行按月申报、审核拨付。在月度预算计划内的申报费用，经审核符合规定，甲方应按协议要求按时拨付。剩余的10%作为质量保证金，根据协议中考核内容和控制指标完成情况，年终予以清算。对低于年度预算总额并完成规定服务量和指标的，结余部分的20%奖励给乙方。对高于年度预算总额的，其超出预算10%以内部分由定点医疗机构承担20%，医保基金承担80%；超出预算10%至20%部分由定点医疗机构承担50%，医保基金承担50%；超出预算20%至30%部分由定点医疗机构承担80%，医保基金承担20%；超出预算30%以上部分由定点医疗机构全额承担。

乙方要保证医疗服务质量，防止出现推诿或拒收符合住院指征病人、减少服务质量、分解住院等情况的发生。经举报核实有推诿拒收参保病人行为的，按每举报一人次扣减1%的医疗服务质量保证金，同时按相关规定给予处理。推诿、拒收病人致其他医院使用总额增加的，增加部分的医疗费用在协议医疗机构应结算费用中扣减，同时按总额控制办法相应降低次年的总额控制指标。

第三十六条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用收据。

乙方对参保人员因同次疾病在门、急诊就诊，因病情需要

转为住院治疗的，本次门、急诊费用记入住院费用一并结算。

第三十七条 甲方根据医疗保险政策和本协议指标以及参保人员满意度等内容对乙方医疗保险医疗服务进行年度考核（具体办法另行制定）。考核结果与医疗保险医疗服务质量保证金（预留金）的返还、医疗机构信用等级评定等进行挂钩。

第三十八条 参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方，甲方应协助乙方处理。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息系统管理

第三十九条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医保信息系统有效对接。甲乙双方应满足对方信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲乙双方应实现参保人员持卡就医、即时结算。

第四十条 乙方应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息及时传输（节假日顺延），确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数

据备份。

第四十一条 乙方要做好计算机系统的维护工作，定期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证计算机长期安全运行。

第四十二条 医疗保险结算系统在运行过程中出现故障时，要及时报告甲方，不可随意更改。因操作不当或其他原因发生故障的由乙方负责。网络故障应及时通报甲方，甲方将协助乙方督促尽快完成网络抢修。甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案，尽快抢修，确保参保人员尽快就医结算。

第四十三条 乙方应积极配合甲方实施网络监控，按要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方，包括电子病历、电子处方、病案首页信息等，保证信息的完整性、原始性、准确性。否则甲方不予结算。门诊大病收费信息要保证每日上传，以确保参保患者的医保待遇不受影响。

在医疗费用信息及清单中，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类及规格，并将医保医师代码一并上传。

第六章 违约责任

第四十四条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请上级医疗保险经办机构或社会保险行政部门督促甲方整改：

1.发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未

及时告知乙方的；

2.未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的； 3.为医疗费用结算、拨付设臵不合理条件的；

4.因甲方原因（如信息系统故障、人员信息、政策参数不准确）导致的医疗费用结算错误的。

第四十五条 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，采取通报批评、拒付费用、暂停结算、终止协议等措施。

第四十六条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评: 1.医疗服务质量和医疗费用控制未达到本协议规定的； 2.未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的； 3.不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方要求其提供相关资料的；

4.未保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

5.对参保人员投诉和社会监督行为未进行调查核实处理的。

第四十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例计算、拒付违规金额。

1.违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解收费等情况；

2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3.将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

4.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费； 5.其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。6.私自联网并申请结算有关医保费用的。

第四十八条 乙方有下列情形之一的，甲方可暂停结算并要求乙方限期整改: 1.发生上述第四十六条、第四十七条情况，造成医疗保险基金严重损失或造成不良社会影响的；

2.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

4.为未取得医保协议资格的医疗机构提供医保结算服务的； 5.伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的。

第四十九条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可直接终止协议：

1.暂停结算期间，逾期没有进行有效整改的； 2.其他造成严重后果或重大影响的违规行为； 3.被卫生行政或其他管理部门吊销相关证照的； 4.年度内乙方发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的。第五十条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一 的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1.滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；

2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的； 3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4.其他严重违反医保规定的行为。

第五十一条 甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险等法律法规和政策的，可向有关行政部门提出行政处罚和处理建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第七章 争议处理

第五十二条 协议执行过程中发生的争议应首先通过协商或调解解决。双方不愿和解、调解或者和解、调解不成的，可向市人力资源和社会保障局申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

第八章 附 则

第五十三条 本协议适用范围包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险（以下简称医疗保险）。

第五十四条 本协议有效期自二○一四年一月一日起至二○一四年十二月三十一日止。

第五十五条 协议执行期间，国家、自治区法律、法规和

政策有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第五十六条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前1个月通知对方；本协议期满前30天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。

第五十七条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第五十八条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：乌海市医疗保险 乙方：乌海市

管理服务局（签章）

医院（签章）法人代表：（签名）

法人代表：（签名）

年 月 日

年 月 日

第二篇：医疗保险协议

医疗责任保险协议

甲方：

乙方：中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司

为贯彻旺苍县人民政府关于印发<<旺苍县医疗纠纷预防与处理暂行办法>>（旺府办发(2010)25号）文件精神，保护医患双方的合法权益，降低医疗风险，经甲乙双方协商达成以下一致意见：

一、保险范围

甲方投保医务人员在诊疗护理活动中，造成患者人身损害赔偿，在本保险期限内，乙方依法或根据甲乙双方合同约定负责赔偿。

二、甲方的义务:

1、提供该机构代码证复印件、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件、医疗机构等级证明、参保医务人员花名册、投保单、《医疗责任风险调查表》等，以上资料均需加盖鲜章，合同生效时交清保险费，在保险期限内，医务人员发生变动，需要加保或退保，应当书面报告乙方。

2、发生患者人身损害事故，应妥善保存相关的原始资料、药品和医疗器械，及时书面报告乙方说明事故发生的原因、经过和损失情况。

三、乙方的义务

（一）、本保险合同成立后，应当及时向甲方签发保险单或其他保险凭证。

（二）、保险事故发生后，患方要求协商解决的，乙方派人参与医患双方协商解决。

（三）、收到甲方赔偿请求后，对提供的有关索赔的证明和资料不

1完整的，应及时通知该医疗机构补充资料目录，对属于保险责任的，在与甲方达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起五日内向医疗机构发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

（四）、自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，待赔偿数额确定后，支付相应的差额。

四、保险费计算

1、二级医疗机构

标准保费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）+（病床数×8×30）

2、一级医疗机构

标准保费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）+50003、非一级医疗机构、有住院床位的社区医疗服务机构

标准保费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）+40004、社区卫生服务站、门诊部、个体诊所

标准保险费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）

床位基准保费：270元/床位.年；

医务人员基准保险费：405元/人；

住院病人手术人次基准保费：30元/人次

五、赔偿处理

（一）、甲方提供医患双方赔偿协议复印件、医疗事故鉴定报告或医调委的调解书、保险金给付通知书、保险单、保险金申请人相关资

2料、公安部门或医疗机构出具的死亡证明、验尸报告，医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书、住院医疗费用清单和发票、住院病历及出院小结。

（二）、乙方接到医疗机构的索赔申请后，有权聘请专业技术人员参与调查、处理。

（三）、乙方对每位患者的赔偿金额以医患双方协商金额、医调委调解金额或者法院判决金额为准，但每次（每年累计）赔偿金额不得超出以下金额。

（四）、甲方在请求赔偿时应当如实向乙方说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。其他保险人应承担的赔偿金额，乙方不负责垫付。对未如实说明导致乙方多支付保险金的，乙方有权向甲方追回多支付的部分。

（五）、甲方请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

（六）、免赔规定

（1）、甲方给患者造成损害，未向该患者或其近亲属赔偿的，乙方不负责向医疗机构赔偿保险金。

（2）、医疗机构或其医务人员的故意行为和非执业行为；

（3）、战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；

（4）、核反应、核子辐射和放射性污染，但使用放射器材治疗发生的赔偿责任除外。

（5）、地震、雷击、暴雨、洪水、火灾、爆炸等灾害。

（6）、投保以外的医务人员从事医务活动发生事故的。

（7）、不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害。

（8）、从事诊疗科目以外造成损害的。

（9）、甲方或其医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作。

（10）、甲方的医务人员在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作。

（11）、甲方或其医务人员使用伪劣药品、医疗器械、被感染的血液制品或未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械造成损害的，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械除外。

（12）、甲方或其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

（13）、甲方的医务人员或其代表人身伤亡。

（14）、直接或间接由于计算机2000年问题引起的损失。

（15）、罚款或惩罚性赔款。

（16）、本保险单明细表或有关条款中规定的应由医疗机构自行负担的免赔额。

（17）、甲方及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任。

（18）、甲方与患者或其近亲属签订的协议所特别约定的责任，但不包括没有该协议被保险人仍应承担的民事赔偿责任。

（19）、自甲方的医务人员终止在医疗机构的营业处所内工作之日起，所发生的任何损失、费用和责任。

（20）、保险费交清前发生的保险事故。

（21）、其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

（七）、追溯期

新保业务无追溯期，连续承保业务的追溯期最长不超过3年，如果中间脱保，追溯期重新计算。

（八）、续保保费调整：本着有利于医疗过失的防范机制和激励机制，根据各医疗机构上的赔付率高低，对续保保费上浮或下调，调整规则如下：

六、赔款支付 甲方出具委托书后，保险公司转账给患者本人（或相关直系亲属）。本协议甲乙双方签字之日起生效，有效期为一年，如有不祥尽之处以<<中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款>>为准.甲方(签章)乙方（签章）

授权代表:授权代表:

年月日年月日

备注：医疗机构或医务人员故意行为：是指司法机构认定

第三篇：2012年城乡居民补充医疗保险协议

秀山县城乡居民合作医疗补充保险协议书

投保人(甲方)：重庆市秀山县医保局

保险人(乙方)：中国人民财产保险股份有限公司秀山支公司

为了有效推进我县医疗保险制度改革，建立起多层次的医疗保障体系，甲、乙双方在遵循•保险法‣、保险监督管理部门有关规定以及当地政府有关城乡居民合作医疗保险政策的前提下，引进商业保险参与社会管理，用企业手段协助管理社会公益事业基金，使城乡居民医疗保险资金切实用在城乡居民身上。经甲、乙双方协商，就秀山县城乡居民补充医疗保险达成如下协议:

一、协议各方职责

第一条 甲方作为投保人，就重庆市秀山县2012城乡居民合作医疗保险全部参保居民（包括参保农村居民、城镇居民）向乙方投保“城乡居民合作医疗补充保险”(以下简称“补充保险”)；甲方承担向乙方支付保险费的义务。

第二条 重庆市秀山县2012城乡居民合作医疗保险全部参保居民个人作为补充保险的被保险人，享有获得保险赔偿的权利。

第三条 乙方作为补充保险的保险人，依照本合同约定对被保险人承担保险赔偿责任。

二、保险

第四条 城乡居民医疗补充保险期间为12个月，自2012年

01月01日零时起至2012年12月31日二十四时止。

三、保险责任

第五条 以•秀山土家族苗族自治县人民政府关于调整†秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‡有关政策的通知‣（秀山府发„2011‟23号）、•秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‣（秀山府发„2009‟47号）以及•社会保险法‣的规定为基础，乙方就“补充医疗保险制度”的部分依照下列约定向被保险人承担赔偿责任：

本补充医疗保险仅对入院时间在该保险内，被保险人发生的住院医疗费用（含特殊疾病门诊）中符合报销范围内的累计费用金额超过6000元以上的部分，乙方按照下列办法分段按比例在限额内向被保险人赔偿。

赔付段次的认定

A段：＞6000-20000元（含）； B段：＞20000元-40000元（含）； C段：＞40000元-80000元（含）； D段：80000元以上。

一档缴费人员赔付方式，按档次进行累加赔偿

1、凡符合A段医疗费用报销金额的，按10%的比例进行赔偿。即，A段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%

2、凡符合B段医疗费用报销金额的，按15%的比例进行赔付 即，B段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元

(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%

3、凡符合C段医疗费用报销金额的，按20%的比例进行赔偿： 即，C段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%

4、凡符合D段医疗费用报销金额的，按25%的比例进行赔偿： 即，D段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%+（＞80000元-80000元）×25%

（三）二档缴费人员赔偿方式：按一挡的计算公式，A段赔付比例为15%，B段赔付比例为20%，C段赔付比例为25%，D段赔付比例为30%。

每位参保居民，当年居民补充医疗保险累计报销金额一档不超过4万元，二档不超过5万元。未成年人患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、血友病等七种重大疾病的，报销比例在上述基础上提高10个百分点，年累计报销限额一档为5万元、二档为8万元。

四、保险除外责任

第六条 凡属•社会保险法‣以及秀山县城乡居民医保政策不纳入支付范围的医疗费用乙方不负责赔偿。

五、保险费

第七条 保险费按照参加2012年秀山县城乡居民合作医疗

保险的居民总人数结合保险费率确定。2012参保居民总人数为536920人，保险费率为14元/人〃年，保险费总金额为7516880元。

第八条 自本协议签订之日起5个工作日内，甲方将保费全额划至乙方指定账户。甲方按协议付清保险费后，乙方开始履行保险责任。

六、赔偿处理

第九条 参保人员在定点医疗机构设臵的居民医保服务窗口申请赔偿时，保险赔款由定点医疗机构先行垫付，定点医疗机构上月垫付的保险赔款乙方在次月10日内结清。县外就医部份，由乙方先支付10万元保证金至甲方指定账户，保险赔款乙方委托甲方代为支付，乙方在次月10日内结清。乙方委托甲方每月支付的保险金，不足以支付被保险人赔款时，乙方应及时与甲方结算。履约保证金甲方应于2012年12月31日退还至乙方指定账户。

第十条 乙方向各定点医疗机构支付了保险赔款后，应按月向县医保局书面报告赔款支付的情况并附•保险赔款支付凭据‣。

第十一条 被保险人最迟应在保险结束后三个月内提出赔偿，逾期乙方不承担赔偿责任。

第十二条 乙方指定专人于每月10日（如遇节假日顺延）与甲方交接赔案事宜，主要包括接收甲方提供的被保险人索赔资料以及移交已结赔款等。

七、新增人员及人员变更管理

第十三条 对于基本医疗保险的新增人员，甲方应自其参加基本医疗保险当月起为其办理补充医疗保险投保手续并缴纳补充医疗保险费，被保险人自缴费当月起享受补充医疗保险待遇。

第十四条 新增人员保险期间的终止日期与该保险其它参保人员一致。

第十五条 在保险有效期内涉及被保险人姓名、性别等相关信息的变更以甲方提供的被保险人数据为准。

八、其他方面

第十六条 乙方应全力协助甲方对定点医疗机构以及参保人员弄虚作假行为的监控。

第十七条 乙方应协助甲方做好相关宣传、培训、咨询等工作，所需费用由乙方承担。

第十八条 乙方发现定点医疗机构、居民医保具体经办人、参保人员弄虚作假或其他违规行为的，一律不予赔偿。

第十九条 该合作项目若在2012年实现了双盈局面，乙方将在下一续保该项目时给予一定的费率调整。

第二十条 双方应本着诚实互信的原则切实履行协议。如一方违反本协议，另一方可向违约方提出书面通知，违约方应在15日内给予书面答复并采取补救措施，如果该通知发出15日内违约方不予答复或没有采取补救措施，对方可以终止履行，并有权要求赔偿损失。

因不可抗力导致无法正常履行或延误履行本协议的，不属违约行为。

第二十一条 因城乡居民合作医疗保险进入市级统筹政策调整导致协议无法继续实施和因执行本协议产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。如协商不能解决的可提请县城乡居民合作医疗保险领导小组协调解决，协调不成的，可提请仲裁部门裁决或向人民法院提起诉讼。在争议处理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

第二十二条 协议有效期为12个月，自2012年01月01日至2012年12月31日。

第二十三条 •秀山土家族苗族自治县人民政府关于调整†秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‡有关政策的通知‣（秀山府发„2011‟23号）和•秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‣（秀山府发„2009‟47号）、•社会保险法‣为本协议的附件，其相应部分内容为本协议组成部分。

第二十四条 本协议经双方签字盖章后生效，本协议一式两份，协议双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：重庆市秀山县医保局

负责人或授权签字人：

乙方：中国人民财产保险股有限公司秀山支公司

负责人或授权签字人：

二○一二年三月二十日

第四篇：医疗保险患者住院服务协议

医疗保险患者住院服务协议

科别：病区：床号：住院病案号：

医疗保险参保患者：

当您来到我院就诊时，就是我们为您服务的开始，为使您能安心治疗，早日康复，顺利返回工作岗位或家庭，我们特向您介绍：

1.医保病人凭本人医保病历证、医保卡到医院就诊，不得冒用他人医保卡就医就诊。

2.住院医保病人凭医生开具的入院通知单，到单位或社区开具住院介绍信,带医保卡到住院处办理手续，医保卡需交由住院处保管。

3.床位费规定：住院床位费医保支付标准为每天XX元。

4.住院起付线规定：在本院住院起付线标准为首次住院XX元，退休XX元。

5.因意外伤害住院者，需如实提供详细的意外伤害时间、地点、受伤原因或经过，填写意外伤害调查表，并签字确认；入院时一律先自费办理入院手续，如符合医保规定，则可刷卡结算，如不符合医保规定，则需自费结算。医保规定因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故、工伤等不属于医保基金支付范围的，不能划医保卡住院。

6.参保患者住院必须遵守区医疗保险的政策和规定，遵守医院的规章制度，严禁挂床（住院期间在家住宿），一经查出按挂床处理，其医疗费不予

报销，所需费用自理。

7.治疗期间如因病情需要,用到目录外的药品时,你的经治医生会提前告知,并请你签字.8.医保病人需转市外定点医院就医的，凭经治医生出具的转诊证明书，并由医院医保办公室审核盖章，再到市医保处办理手续。

9.医保病人就诊时对医保政策有疑问者，请到医院医保办公室咨询，或请拨打咨询电话：XXXXXXX。

XX人民医院

为共同遵守医疗保险的有关规定，以上条款请您认真阅读，如履行上述协议请您签字。

参保患者或家属签字：医生签字：

年月日

第五篇：医疗保险门诊协议

信州区城镇职工、居民基本医疗保险

门诊定点医院服务协议

甲方：信州区医疗保险局

乙方：

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《上饶市基本医疗保险定点医院管理办法》（饶劳发[2009]76号）、《上饶市信州区城镇职工基本医疗保险奖惩办法》（[2002]36号）等有关规定，甲方确定乙方为信州区基本医疗保险定点门诊医院，经甲乙双方协商同意，签订如下协议。

第一章总则

第一条：甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市的有关城镇职工和城镇居民基本医疗保险法律、法规和政策。乙方必须按规定参加基本医疗保险。

第二条：乙方应加强内部管理，组织职工定期学习基本医疗保险知识，在本单位显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布 1

门诊流程；公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格。必须有一名主管领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与区医疗保险局共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第三条乙方必须按甲方的要求配备计算机和网络系统,安装规定的医保软件,并做到专机专用,同时按要求进行药品及收费项目的对照工作。乙方不得恶意攻击医保网络的行为，一经发现甲方有权立即切断与乙方的医保网络连接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第二章就诊

第四条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

第五条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起三日内及时通知甲方；乙方多次发生医疗事故责任，并造成严重后果的，除承担医疗和赔偿责任以外，甲方可单方面解除协议。

第六条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号手续时应认真审查医疗保险卡等两证，并核实该证件是否有效；发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，及时通知甲方。凭无效证件发生的医疗费用甲方不支付。

（二）乙方及工作人员造假或严重失职所发生的费用，甲方不予支付，并给予总费用5到10倍以上的违约处理。情节严重的解除定点协议；触犯刑律的，移交司法机关处理。

第三章诊疗项目管理

第七条乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目范围及费用标准的，甲方有权不予支付。遇有新增价格或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料，否则甲方不予支付。

第八条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。同时，乙方对参保人员所开展的特殊检查必须符合病情的需要。否则，甲方查实乙方违反上述规定的可拒付相关费用。

第九条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，若该项目不在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，或在规定项目之内但未在签订协议内又未向甲方申请的，所发生费用甲方不支付；若该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，乙方先向甲方提出增加诊疗项目的申请，甲方根据乙方的申请进行审查。甲方接到乙方申请后应在20个工作日内给乙方答复。甲方对乙方提供的资料有保密的义务。

第十条甲乙双方要加强对一次性医用材料的认定和使用管理，共同议定费用控制措施。

第四章药品管理

第十一条乙方应严格执行江西省基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。乙方目录内药品备药率应达到80%。特殊慢性病门诊开药不得超过30天的量。

第二十条乙方应允许参保人员持本定点医院医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。

第十三条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。乙方使用本单位生产的医院制剂，除药品目录中规定品种外，不列入基本医疗保险用药范围。

第十四条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣，一经查实，甲方扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第十五条甲乙双方按《上饶市信州区城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》和《上饶市城镇居民基本医疗保险结算办法》结算。乙方应在每月5日前将参保人员上月就医发生的各项医疗费用按甲方规定格式及时上报甲方，由甲方进行审核，审核合格的甲方应在当月内拨付。如未及时上报,则留待年底结算。

第十六条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的按3-5倍的发生费用的处罚。

第十七条参保人员就诊时发生医疗事故，按照《医疗事故管理办法》处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第十八条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第十九条甲方将于每个医保末，对乙方进行考核，如乙方的考核分数低于80分，则报请区主管部门取消乙方定点资格。

第六章附 则

第二十条本协议有效期为2010年12月1日起至2011年11月30日止。

第二十一条协议执行期间，国家及省、市法律、法规

政策有调整的，甲乙双方按新规定修改本协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十二条协议期满前1个月内，甲乙双方根据需要可续签本协议。

第二十三条本协议未尽事宜，甲乙双方可通过协商进行补充，效力与本协议相同。

第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：信州区医疗保险局乙方：

法人代表：法人代表：

年 月 日年 月 日