无痛人工流产手术协议书（最终5篇）

第一篇：无痛人工流产手术协议书

无痛人工流产手术协议书

姓

名 :

年

龄 ： 生 育 史 :

继往病史 ： 药物过敏史 :

术前诊断 ：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。4.术后病人躁动，苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点： 1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。5.其他: 本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：

医生（妇产科或麻醉科）签字： 日

期：

日

期：

无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名

性别

年龄

民族

门诊号

于

****年**月**日在你院就诊，末次月经：

****年**月**日。初步诊断：

我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； □2人工流产综合征反应；

□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查； □5术中、术后出血； □6偶有羊水栓塞发生；

□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； □8术后盆腔感染；

□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。手术前后的注意事项：

□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行； □３术后休息半月；

□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； □５术后一月内禁止性生活及盆浴；

□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；

□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药；

□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施

手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：—————————————————————————— 或法定监护人签名：—————————————————— 与孕妇的关系：—————————————————————— 主治医师或获得授权的医务人员签名：————————

日期：

****年**月**日

术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患 有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好 针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检 查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:①容易 引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;② 心率在50次/min以下者;③严重奸症及过度肥胖者;④孕妇及 哺乳期妇女;⑤所用药物过敏者.总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消 除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得 推广,并可类推于其他内镜检查.(十四)电子胃镜检查预约通知单

姓名___________(门诊,病房________科______房)预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时 “知情书”请仔细阅读后选择其中之一签名 电子胃镜检查

电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:(1)心脑肺血管意外;(2)严重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦伤;(5)感染;(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查)“清醒镇静电子胃镜检查”是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:(1)呼吸抑制;(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5‰.本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受__________________________检查.患者签名: 家属签名: 注意事项: 1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.2,年老体弱者做“无痛电子胃镜检查”需一人陪同.3,未按上述准备者,不予检查.4,“无痛电子胃镜检查”完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔三小时后方能进食.6,做"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.

第二篇：人工流产手术协议书

无痛流产手术协议书

姓

名：

年

龄：

住

址：

联系电话：

生

育

史：

药物过敏史：

术前诊断：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1、人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2、麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

3、术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

4、术后病人躁动，苏醒延迟。

5、其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

1、请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2、如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5、其它：

本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：

医生（妇产科或麻醉科）签字：

日

期：

日

期：

第三篇：无痛人工流产前后注意事项

无痛人流前后注意事项http:///rlq/

无痛人流前后注意事项有哪些

由于中国性教育的缺陷，以及社会风气的影响，很多女性的性知识都是似是而非的。一位教育家大声疾呼：如果让青少年自己摸索、尝试错误，从色情商品中学习扭曲的性知识，那将是文明社会的耻辱！调查表明，21%的女大学生的性知识来源于周围的朋友，而如果朋友的知识有误，很可能会以讹传讹，产生误导。

已婚的职业女性未必就比未婚少女更有知识。一项统计显示，尽管两次以上反复流产率为44.1%，仍有54%的已婚女性没有采取任何避孕措施。在避孕失败导致人流的女性中，有77%的职业女性因心存侥幸而没有采取避孕措施。

“无痛人流”其实并非完全无痛，只是手术会在全身ma醉的状态下进行。无痛人流实质上对身体造成的伤害与其他人流方式并无不同。虽然药流跟上手术台相比确实要简单方便些，痛苦也要小些，但它对你身体的伤害一点也不比人流少。如果药流不彻底，子宫里的胚胎不能清除干净，最后还是得做刮宫手术，而且还有可能引起宫内感染，损伤子宫内膜，导致输卵管闭塞，最终引起不孕。

人流手术时由于反复钳刮子宫内膜，使子宫壁变薄，内膜越来越少，不但会引起出血、粘连、生殖道及宫腔感染、子宫穿孔、月经紊乱、闭经、腹痛等十几种并发症，还会导致盆腔炎、子宫内膜异位，甚至不孕。而且人流次数越多，危害越大。如果是未成年少女，则更容易导致后遗症。

不孕女性近半数都曾有过不当人流史，究其原因就是人流手术是在不正规的医院做的，且术后没有注意消炎和保健，从而造成了不孕。此外，湖南省军区医院专家指出，不当人流还有可能导致宫外孕。因此，女性人工流产时应尽量选择正规医院。一定要到正规医院接受手术，切不可为省钱或为了遮遮掩掩而私自购药自行堕胎，更不能到无证无照的黑诊所去做人流。

人流因素和哪些有关呢

湖南女子医院(湖南省军区医院)专家介绍选择合适的手术时间，流产时间以在孕6-8周内为宜。怀孕时间太短，因为胚胎太小，容易发生人流不全；而怀孕时间太长，胎儿过大，手术时间会延长，出血增多，对受术者的创伤也会显著增加。

术前做好充足的准备，人流术前三天及术后一个月内禁止性生活，有阴道炎症者需要治愈后方能手术，否则容易引起感染扩散，出现盆腔炎、附件炎等严重后果。若采用无痛人流，手术前应禁食8小时。

人工流产手术前常规做妇科检查和阴道分泌物化验，其目的之一就是要及时发现潜在的如对无痛人流有其他疑问，可以咨询在线专家http:///zhuanjia/

无痛人流前后注意事项http:///rlq/

能引起术后感染的疾病，并给予治疗，以保证手术及术后的安全。这也是医生们一直建议不要在小诊所里悄悄“流走”的原因之一。

为了做到对每一位前来就诊的患者生命健康负责，保证术中安全，术后无不良反应，术前医生必须了解病人的月经史，了解婚姻生育情况，做心肺检查了解有无心肺疾病等，妇科检查确定子宫位置，大小是否与停经天数相符合，了解有无生殖道的发育畸形，经取道分泌物检查有无滴虫霉菌感染等。

另外湖南女子医院(湖南省军区医院)专家还介绍人流术前注意事项：手术当日7点以后禁食（包括饮料、巧克力、口香糖等）。必须有家属陪伴，不可自己开车。裤子应穿宽松一些，自带卫生巾、卫生纸。带齐病例，有需要开请假条的患者事先象医生说明。

那么无痛人流手术的价格是多少

长沙无痛人流医院(湖南省军区机关医院)专家介绍长沙无痛人流价格包括术前检查费用、无痛人流手术费、术后医药费。术前检查是一定要做的，是确定孕囊大小、位置，以及确定是否有炎症的重要途径。若孕囊过大，是不能做无痛人流的，需要做引产。如果检查出炎症：阴道炎、盆腔炎、宫颈糜烂、子宫肌瘤等，是需要先进行治疗的。

为什么长沙无痛人流价格差距那么大呢?有些医院为了节约成本，聘请一些实习医生，甚至在医疗器械上大打折扣，使得无痛人流价格低至几百元左右。因此，这对女性的健康造成了巨大的伤害，这也是一种不负责任的表现。

最后，医院无痛人流价格还包括术后医药费。无痛人流手术后需要消炎处理，这部分费用大致都大同小异，通常都在几百元左右。

因此，长沙无痛人流医院(湖南省军区机关医院)专家提示选择正规的医院找到理想的专家对手术的成功起着非常重要的作用，医院无痛人流价格是次要的，如果手术不当，可能加大患生殖道感染、子宫肌瘤甚至是不孕不育隐患。

如果您有任何疑问，可以在线咨询我院专家，妇科专家将详细解答相关问题，湖南省军区医院妇科怎么样http:///yyry/

如对无痛人流有其他疑问，可以咨询在线专家http:///zhuanjia/

第四篇：全身麻醉下人工流产手术协议书

无痛人工流产手术协议书

姓名 :年龄 ：

生育史:继往病史 ：

药物过敏史:术前诊断 ：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

4.术后病人躁动，苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5.其他:

本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字： 日期：日期：

第五篇：手术协议书

手术协议书汇编8篇

在现实社会中，我们都跟协议书有着直接或间接的联系，签订了协议书就有了法律依靠。那么相关的协议书到底怎么写呢？以下是小编帮大家整理的手术协议书8篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。

患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

7、医嘱：

（1）注意休息，增加营养。

（2）避孕、禁房事一个月。

（3）禁盆浴、游泳一个月。

（4）口服抗生素预防感染。

（5）在术后宜常规复诊。

________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

电话：

家庭住址：

年 月 日

1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；

2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；

3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；

4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；

5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；

6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。

7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；

9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；

10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。

11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口

延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰当的`功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18．内植物属自费范围。

19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；

3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；

4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；

7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8．术后再植指体并发骨髓炎；

9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；

11．术后骨折延迟愈合或不愈合；

12．术后再植指外观差；

13．止血带及尿管并发症出现；

14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。

3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

4、术后发生血管危象，需再次手术探查。

5、术后手指坏死，需要二期手术切除。

6、术后伤口感染。

7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。

9、术后手指外观差。

10、术后骨折延迟愈合或不愈合。

11、止血带及尿管并发症出现。

12、其他难以预测的不良意外情况发生。

人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：

1、吸宫不全；

2、子宫穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宫腔感染、继发不孕；

5、人工流产综合症；

6、羊水栓塞、气体栓塞；

7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；

8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；

9、其他意外。

对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。

受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：

手术医师：

年 月 日

1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克

2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等

3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间

4，术中根据具体情况，更改手术方式

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）

8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形

9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨

10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能

12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术

科别：_____________

床号：_____________

住院号：___________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

病员签名：___________________ 意见：____________

医师签名：___________________