江西省公费医疗实用手册

第一篇：江西省公费医疗实用手册

江西省公费医疗实用手册

第一章就医指南

第一节门诊就医须知

一、就医及记帐程序

1.挂号：

省级公费医疗门诊就医目前仍继续定点在江西省人民医院和该院直属门诊部（原省级公费医疗门诊部）。享受人员凭本人医疗证（标有条形码的医疗证）到门诊所在定点医院挂号就诊。根据规定，挂号费、垃圾处理费不在公费医疗开支范围。诊疗费每次2元可列入公医结算。

2.就诊：

根据病情，凭挂号单和医疗证到所需科室就诊。医生须在病历上详细记载用药和所做检查情况，以避免重复开药和有利患者复诊及追加定额之用。

3.批价、记帐：

凭医生处方和检查治疗单到收费处批价、记帐。根据省物价局、卫生厅、财政厅颁发的《江西省医疗收费标准》，省公医办已将同意列入省级公费医疗报销范围的诊疗项目及药品目录录入了微机管理，在范围内的项目及药品费用，经微机系统审验后，可直接记帐。范围外的自费项目及药品费用，微机不予认可，必须由享受人员全额自付现金。因此，就诊者应仔细核对每次记帐额，如有误，应要求记帐人员及时更正。医院记帐处应认真核对医疗证，如发现就诊者与所持医疗证身份不符，应拒绝记帐，并及时扣下医疗证通知医院有关部门。

4.缴费：

根据规定，已列入省级公费医疗的诊疗项目及《药品目录》内的药品费用，可以列入记帐程序，但标有“★”号的药品须先自负20%的费用（保健人员自负10%，离休人员不负担）。因此，医院在收取20%（保健人员10%）费用的同时，会开给您一张门诊“自费”的收据。

5.大型检查、治疗项目（如CT、ECT、MRI、彩超等）：

仍按原办法审批（详见下列“特殊项目审批”章）并全额缴纳现金，经省公医办审批同意后交各定点医院结算报销。

6.取药：

记帐及缴费完后，凭医生开给的处方及缴费收据到药房窗口取药。请自行与病历核对一下药名，并注意有效期。

二、急诊及报销办法

1.定点医院的急诊：

对未携带医疗证在定点医院就医的危重病抢救患者，一律由医院先行救治，后补交医疗证记帐（其就医程序同上）。如果其门诊额度用完，可将医疗证交定点医院手工记帐，事后凭急救证明和医疗证到省公医办接待室补办追加定额手续。

2.非定点医院的急诊：

因急诊在非定点医院就医（包括出差、探亲期间）所发生的门诊医疗费用，由所在单位审核结算，报销比例单位自定，报销费用在省公医办拨给单位的零星报销经费中开支，不足部分由单位自行解决。此类费用不列入定点医院报销。

三、注意事项

1．个人门诊额度用完后，可经省公医办审核追加。因各种原因来不及追加而在定点医院现金就诊的，可在一个月内持门诊病历及医药费发票到省公医办办理审核结算手续。

2．如遇停电、网络故障等原因，无法进行记帐时，门诊实行现金就诊。享受人员凭门诊就诊处方清单、病历和发票，半个月内到省公医办审批，然后到定点医院报销。

3．门诊定点医院对享受人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握配药量：一次处方量急诊为1—3日；门诊常见病为三日；慢性病和出院带药不超过一周；某些需长期服药的特殊疾病（如糖尿病、高血压病、肺结核、肿瘤等）最多不超过一个月量。

第二节住院就医须知

一、住院及记帐程序

1.自选医院：

确因病情需要住院的享受人员，可自行选择经我办评估确定后的7家定点医院中的一家（江西省人民医院及其直属门诊部肛肠科、江医一附院、江医二附院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省胸科医院）住院记帐就医。

2.出示“两证一信”：

入院时凭门诊定点医院医生开给的住院证，直接到所选定点住院医院住院部办理入院手续。办手续时须出示入院证、本人医疗证、单位介绍信（即两证一信），并暂时留存医院（定点医院实行实名制规定的，还将核验本人身份证），以便医院确定患者的记帐方式。未出示“两证一信”的，发生的住院费用由个人自负。

3.缴纳预交金：

办理住院手续时，个人或单位需缴纳一定数额的预交金。用于支付住院期间发生的须由个人自费的医疗项目费用以及应由单位和个人共同负担的20%部分的医疗费用。预交金一般按病种通常所需费用的30%缴纳（离休人员按10%缴纳），出院结算时多退少补。

4.获取记帐卡：

以上手续办完后，即可获得一张用于住院期间支付各项医疗费用的记帐卡。此卡应妥善保管，以免产生不必要的麻烦。

5.凭卡记帐：

住院期间的各项诊疗项目及药品费用，均需凭卡进入微机记帐。其中须自负20%（保健人员自负10%）的标“★”号的药品费用、目录外药品费用及其他公费医疗范围外的费用，需待出院时在预交金中一并扣除。

6.出院结算：

住院费用在公医规定范围之内的，80%实行记帐，20%（单位、个人承担部分）先从预交金中扣除，并开具发票给享受人员。单位负担部分由个人持发票回单位按规定报销。经本人或家属同意使用的自费项目费用和必须由个人负担的自费项目费用（如超标床位费，空调费，垃圾处理费等），公费医疗享受人员一律应足额交款。因此，享受人员在住院时要注意自己的医疗费用，对不属自己所发生的费用有权不予认可，并向医院投诉。对记帐有误的可要求医院记帐部门查实更正。结束诊疗后，要及时办理出院手续，并从定点住院医院取回医疗证。

二、急诊及报销办法

1.入定点医院住院：

急救和危重病患者可先入院，后补交医疗证和单位介绍信。住院程序和记帐办法同上。

2.入非定点医院住院：

市内须在3天内由代理人凭患者医疗证、急诊入院证明及单位证明到省公医办补办转诊住院手续。其费用由单位或个人先垫付，病情稳定后即办理出院手续，并将发票、住院费用详细清单、出院小结一并送省公医办审核。同时可转入住院定点医院继续治疗。

三、注意事项

1．经审批后的高额诊疗项目费用不列入记帐结算，由个人或单位现金支付。其费用按高额诊疗项目规定比例报销。未经审批的高额诊疗项目和无收费标准的新项目不得列入报销范围。

2．住院中途因病接受了高额诊疗项目治疗的，其费用结算按第四节第一条第三款“报销办法”办理。

3．严格执行《省级公费医疗开支范围》和《省级公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及《目录》外药品费用，公费医疗不予支付。定点医院对享受人员使用报销范围外的项目和《目录》外自费药品必须经享受人员同意费用自付并签字后才能使用。否则，由此引起的纠纷，由定点医院负责解决。

4．大型检查治疗项目（如CT、ECT、MRI、彩超、震波碎石、高压氧仓治疗等）审批程序和报销办法按第四节第二条“大型检查、治疗项目审批须知”办理。

第三节转诊转院须知

一、转诊条件

1.市内（非定点住院医院）转诊：

因病情需做某项检查或治疗（指公费医疗报销范围内项目）而所在定点医疗机构无此项设备或未开展此项业务，可按规定转省直或有关专科医院诊治。危重抢救病人可就近选择转诊医院。

2.外省、市转诊：

凡经所在公费医疗住院定点医院检查和会诊，仍未确诊的疑难病症；因省内技术条件限制，难以诊治的危重病人；因公在外突发疾病，需就地住院抢救者；身边无人照顾，需异地分娩者可以转外就医。

二、转诊程序

1.市内：

由门诊所在定点医院主治医师以上人员开具转诊单，经科主任审核，医保科批准即可。需转诊他院做高额诊疗项目，则按高额诊疗项目审批程序办理。

2.外省、市：

由所在住院定点医院根据病情组织院内外两位以上相应专科的高级职称医师会诊，提出转诊建议，并附病情摘要，交所在科主任和本院分管院长及医保科签署意见，经享受单位同意后，到省公医办办理审批手续。外地急诊入院病人，须在10天内凭急诊入院证明和单位证明到省公医办补办转诊手续。

三、转诊报销

在单位填写《省级公费医疗医药费报销清单》，并加盖单位公章和单位帐号后，凭以下资料到省公医办审批：

1.门诊：转诊单、门诊病历、处方清单、发票、医疗证。

2.住院：出院小结、详细费用清单、发票、医疗证、转诊介绍信。

四、注意事项

1．各住院定点医院应严格控制转诊条件，认真履行转诊规定，对不符合转诊条件者，应尽量就地诊治。

2．凡省内有条件诊治的疾病或省内已开展了的大型检查和治疗项目（含原转省外治疗需定期复查，而我省已有复查条件的）；精神病、职业病、传染病、截瘫以及转诊途中有危险者；已明确诊断的晚期恶性肿瘤不予转往省外。

3．转诊只能选择一家医院。如因病情需再转其它医院，须凭该接诊医院医务科证明及病情摘要由省公医办重新审批，否则费用自理。

4．省外转诊原则上限转上海市三甲以上国有医院（不含附设及各类形式的分院、分部、门诊部及另行收费的联合医院、联合病房），不得转往各类职工、部队、外资及中外合资医疗机构（合资专科）及各类非国有医疗机构。

5．转外就医时间一般不超过一个月。确因病情需要延长转诊期限的，需凭接诊医院病情摘要及科室证明到省公医办办理延期手续。

6．凡经省公医办批准转省外治疗期间，根据病情需要，医院建议采用高额治疗项目时，患者应将“医院建议”通过单位或委托人向省公医办及时提出申请（如属抢救应在10天内补办申请手续）经省公医办同意并签定协议书后，所发生的费用，按高额诊疗项目规定结算。

7．下列范围的费用公费医疗不予报销：未按规定转诊、自找医生、自购药品的费用；在指定转诊医院外发生的医疗费用；超出我省《公费医疗开支范围》《公费医疗药品目录》的费用；未经批准超过转诊期限的费用（其超过期限的费用，按平均床日费予以扣除）；省外医疗项目收费标准高于省内的部分；超过省内规定的同类人员最高报销标准的住院床位费及其他按规定不能列入公费医疗报销范围的费用。

第四节特殊项目审批须知

一、高额诊疗项目审批

1.高额诊疗项目界定：

省级已纳入公医结算范围的高额诊疗项目中，费用最低的是人工晶体植入术项目，其单眼人工晶体材料费用为1200元。因此，凡单项治疗项目材料费用等于或大于1200元的均为高额诊疗项目。

2.审批程序：

须由两位本专业副主任以上医师会诊后提出建议，凭医疗证和会诊意见到定点医院医保科领取《江西省高额诊疗项目申请表》，并由本专业两位副主任以上医师联署，经业务院长签署意见，医保科盖章，同时经所在单位领导签署意见并加盖公章后，到省公医办办理审批手续、签订协议后，方能生效。

3.报销办法：

凡住院期间（或门诊治疗时）接受了高额诊疗项目治疗的，其全部医疗费一律现金结算（实行高额诊疗项目前已住院一个月或一个月以上的，医药费以该项目实行前一周起至出院止现金结算），出院后凭《省级公费医疗报销清单》（须加盖单位公章和单位帐号）、发票、协议书、住院费用详细清单和出院小结到省公医办直接审核报销。

4.注意事项：

（1）根据赣公医办字[2003]6号文件规定：列入省级公费医疗结算范围的高额诊疗项目必须是获得省级卫生行政部门技术准入和获得省级物价部门正式定价的项目。省公医办只受理已在本办正式办理了相关手续的高额诊疗项目的申请。

（2）目前已纳入省级公费医疗结算范围的高额诊疗项目有：心脏起搏器安装术、冠脉造影术、冠脉成形术、支架植入术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、化学消融术、先心伞堵术、心脏瓣膜置换术、人工关节置换术、颈腰椎钢板内固定术、人工喉安装术、疝气网花修补术、人工晶体植入术、角膜移植术、肾脏移植术、骨髓移植术、肿瘤介入术。

（3）高额诊疗项目的材料费封顶额及报销比例：心脏起搏器1.5万元，血管内导管、球囊及支架等1.5万元，ASD封堵器1.5万元，人工瓣膜1万元，射频消融术中的大头和标测电极1万元，人工髋关节1万元，颈腰椎钢板1万元、人工股骨头0.5万元、人工喉0.5万元、人工晶体0.12万元等。封顶额内的医用材料费及本次发生的其它医药费（含住院医药费）列入公费医疗结算，即公费医疗经费报销50%、单位负担35%、个人负担15%（国产材料的报销比例，则为：公费医疗报销70%，单位和个人共同负担30%，其中个人负担不超过5%）。封顶额外的材料费用不列入公费医疗支出。

（4）省级公费医疗对老年性白内障人工晶体置换术实行的是单病种项目封顶报销办法。即：此项目全部医药费按3880元实行封顶，在此封顶线内费用公费医疗报销50%，单位负担35%，个人负担15%。封顶线外的费用不列入公费医疗支出。

二、大型检查、治疗项目审批

1.大型检查、治疗项目界定：

凡单项费用等于或大于250元的检查、治疗项目（如CT、ECT、MRI、彩超、震波碎石、高压氧仓等）均被列为大型检查、治疗项目。应按下列程序审批后方可报销。

2.审批程序：

根据病情需要，到就诊医院医保科领取《大型检查、治疗项目申请表》，并认真逐项填写，由定点医院医保科及本人单位审批盖章后，方可进行检查。门诊检查结束后，凭审批表、检查结果和发票到省公医办审批，再到定点医院办理报销手续。如遇急诊，可先检查，再凭急诊证明和上述材料到省公医办补办审批手续。住院检查，患者应在出院前及时将申请表和检查结果送省公医办审批。

3.记帐及报销办法

（1）门诊费用报销办法：

按上述程序审批后，凭盖有单位公章的《省级公费医疗报销清单》、发票及省公医办的《大型检查、治疗项目报销批复单》到门诊定点医院办理结算报销手续。

（２）住院费用记帐办法：

省公医办根据患者提交的申请表和检查结果，按《医疗收费标准》审核同意后在网上确认，医院方可将该费用列入公医记帐。（16层CT和MRI增强扫描目前尚无物价部门批准的收费标准，故暂不予审批）。超出批准的部位和金额不能列入记帐结算。省公医办对定点医院也不予结算。

4.注意事项：

（1）下列项目不属于公费报销范围：立体定向放射治疗装置[指爱克司刀、（X-刀）、伽玛刀（γ刀）]、适形放疗（含适形调频放疗）、正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、细胞刀、中子刀等。

（2）享受人员进行大型检查，必须严格审批程序，不按规定审批的，其发生费用不予报销。定点医院对大型检查项目要严格掌握适应症，控制重复检查。

三、目录外药品审批

1．根据省级公费医疗药品用药原则，门诊原则上不使用《目录》外的药品。省公医办对目录外药品已发出了《关于施捷因、开普拓等《目录》外药品不得列入公费医疗经费报销的通知》（赣公医办字[2004]2号）。并实行“谁同意、谁负责；谁审批、谁承担”的原则，对所发生的目录外药品费用由同意者负担。

2．定点医院对享受人员使用《目录》外自费药品，必须向享受人员说明，经享受人员同意费用自付并签字后，才能使用。否则，由此引起的纠纷，由定点医院负责解决。

3．住院期间确因病情需要（如：抢救期间必须使用的抗生素，是经医院药敏试验属唯一有效的药品）使用目录外的药品，则必须凭检验科药敏试验报告单在医院医保科领取并填写《省级公费医疗目录外药品使用申请表》经科主任签字、医院药事委员会讨论，并按表格上程序分别签署意见后，报省公医办审批。经批准后方可部分报销。

四、重症尿毒症透析审批

经医院诊断为慢性肾功能衰竭（重症尿毒症）须行透析时，应凭检验单和临床症状由医院写出病情摘要并提出申请，经患者享受单位签署意见后，报我办审批并备案。原则上透析费用由患者或单位先现金垫支，尔后凭发票和费用详细清单（含透析次数，一般每周不超过2次）到省公医办审核报销。

五、组织、器官移植审批

确因病情需要进行组织、器官移植（如冠脉搭桥术、角膜移植术、肾移植术、骨髓移植术、皮瓣移植术）须由单位向省公医办提出书面报告，并附医院病情摘要和化验结果，待省公医办研究批复后，方可进行手术。手术中所需人体器官或组织的费用由个负担；器官或组织移植全过程的医疗费用（包括住院、手术及出院后使用抗排斥药、免疫制剂等的费用）公费医疗经费报销65%，单位和个人负担35%，其中个人负担最高不超过10%。未列入省级公费医疗组织、器官移植的项目不予审批。

第五节易地就医审批须知

一、易地就医条件：

凡由单位委派离昌到外地工作、学习和离退休后到外地定居一年以上，其人事、工资关系仍保留在本单位的公费医疗享受人员，可以申请易地就医。易地就医人员必须严格执行我省《公费医疗开支范围》和《公费医疗药品目录》的规定，超出范围的项目及药品费用个人负担。

二、审批程序：

由本人自愿确定1-2家离异地居住地较近的国有医院后，写出书面申请报告，经所在单位同意并加盖公章后，凭本人《公费医疗证》到省公医办办理易地就医审批手续。同时，其原持有的《公医证》上交注销。一般每年12月份办理。

三、报销办法：

报销时应将医药费发票、有关诊疗单据（门诊附病历、处方清单、大型检查治疗报告单、转诊附定点医院医务科证明；住院附详细费用清单及出院小结）一并寄给所在单位，由单位初审并统一汇总后，填写医药费报销清单，送省公医办审核。省公医办对符合规定的各项费用在扣除个人和单位应负担的部分后，将医药费拨付单位。单位应及时与个人进行结算并支付给个人。

四、注意事项：

1．已办理易地就医手续的人员，其短期返昌期间发生的医疗费用的报销，按赣公医办[1999]第34号文件规定，在省公医办已拨给单位包干使用的“零星报销”经费中解决。

2．根据《省级公费医疗易地就医人员管理规定》，易地人员因故需取消易地就医，应及时通知本单位并到省公医办办理易地就医注销手续，同时办理在昌就医手续。此手续一年一次，中途原则上不予换办。

第六节门诊和住院追加定额须知

一、个人额度的确定：

按享受人员不同年龄档次和类别，确定个人门诊医药费控制额度，年初一次性下达并输入个人微机台帐。超过控制额后，根据（年龄档次和类别结合）病情需要再确定追加额度。一般按常见病、普通慢性病、难治性疾病和严重感染性疾病、癌症和脏器衰竭性疾病等几种情况确定其追加额。

二、追加额度的程序：

1.门诊定额追加：

仍按原办法在省公医办驻定点医院接待室领取追加额度申请表，按要求填写并经单位签署意见盖章后，凭本人医疗证及门诊病历、有关检查治疗报告单，到省公医办驻定点医院接待室办理审批手续，由省公医办根据病情需要确定追加额度。

2.住院额度追加：

原则上住院费用超过一万元即要追加定额。可凭阶段性住院小结和住院费用详细清单直接到省公医办办理追加手续。

三、注意事项：

追加额度时间：周一至周五上午8:30—11:30

第二章问题解答

一、原医疗证和现医疗证有何区别

原使用的是磁卡医疗证，在使用过程中发现，有的同志保管不善，经常被手机或磁性的手提包将磁卡中的信息丢失，使就诊记账受阻，从而带来很多不便。为了改进这一弊端，此次重新换发的是条形码医疗证，可抗磁场干扰，但应保持其平整、清洁。

二、为什么要实行记帐住院微机管理系统

1．为了满足享受人员自主选择七家定点医院记帐住院的要求，方便就医。

2．放开定点医院，实行住院微机记帐，有利医疗市场的竞争，促进医疗服务质量、技术水平的提高。

3．解决患者住院要垫付大量现金，资金周转困难的问题。

4．促进医院、单位、个人共同参与公费医疗管理的责任感。

5．增强个人的费用意识，变事后结算为事先结算，年终结算为当场结算。

6．有利于加强对医院的监督检查，提高费用结算的准确性，杜绝不正之风。

三、记帐住院微机管理费用结算原则是什么

定点医院应严格执行我省省级公费医疗管理规定和医疗项目收费标准，享受人员住院费用凡网络系统认可的为记帐范围，否则不予结算。如出现误记，发生费用误记医院承担。

四、记帐住院与现金住院有哪些改变

记帐住院与现金住院在管理规定、报销范围、挂钩比例方面都没有改变。原已列入公医报销范围的都可实行记帐。改变的只是记帐方式和结算办法。即：原在定点医院外住院均须自行垫付现金，费用经省公医办审核同意后，方可列入定点医院财务科，待年终按80%结算，20%由单位和个负担，且费用需待次年才能到单位帐户。现住院时无须全额垫付现金，只需视病种缴纳一定比例的预交金，出院结算时在预交金中扣除自费项目及单位负担部分后，其余均可列入记帐。

五、门诊就诊有哪些改变

1．门诊费用通过网络系统审核后方可记帐。

2．标“★”药品原先须到公医办审批，经批准后现金支付，再到定点医院凭发票报销。现标“★”药品采用微机网上识别既可，无须到省公医办审批。且80%可列入记帐，20%支付现金。

3．公医规定范围内的项目费用，经微机审验后，可直接记帐。自费项目及特殊用药中由个人承担部分的，个人自付现金，医院开具发票。

4．申请大型项目检查时，按程序审批同意后，仍按原办法现金支付，凭发票和审批单到定点医院报销。

六、记帐住院为何要缴纳一定比例的预交金

1．由于住院费用采用当场结算的办法，单位和个人承担的费用以及自费项目费用，必须当场交清，因此，须预交一定比例的预交金，以备出院结算时使用。

2．根据公费医疗住院记帐管理规定，住院费用在公医规定范围之内的，80%实行记帐，20%（单位、个人承担部分）要先从预交金中扣除，后由个人持发票回单位按规定报销。

3．标“★”号药品须先自付20%费用（保健人员10%、离休人员除外），此费用出院时一并在预交金中扣除。

4．公费医疗报销范围外的项目费用（如超标床位费、垃圾费、空调费等）及自费药品费用必须全额自付现金，此费用也在出院时一并在预交金中扣除。

七、实行记帐住院有哪些费用是自付的

1．公医规定范围外的项目及费用；

2．自费药品费用；

3．须自付20%或10%费用的标“★”药品费用；

4．由单位和个人共同负担的超定额的20%的费用，此费用可回单位按规定报销。

八、20%的费用如何在单位报销

医院在收取应由单位和个人共同负担的20%费用的同时，会开给一张可回单位报销的住院发票和费用清单，凭此票和清单回单位按规定扣除应由个人负担5%的费用及自费项目费用后，其余由单位财务上给予报销。

九、实行记帐住院微机管理后，享受人员应注意事项

1．认真学习《省级公费医疗信息管理系统实施细则》，注意记帐方式和结帐方法的改变。

2．加强个人的费用意识，享受人员在住院期间要关注每日费用清单、自付的药品、检查治疗项目及费用，必须经本人同意并签字后方可使用。

十、医药费额度管理遵循哪些原则

1．坚持保障基本医疗、防止过度消费的原则。根据我省现阶段财力，只能在公费医疗规定范围内提供最基本的、有能力支付费用的医疗服务。过高的超出国家、单位、个人经济承受能力的医疗消费都是当前不可能的。

2．坚持公医经费统筹管理，互助共济的原则。公医经费的管理与使用，即要保障每个干部职工公平享受医疗权益，又要突出重点，使患有疾病，特别患大病的人员能及时得到医治，以确保患者的医疗需求，使有限的医疗资源和公医经费发挥最大的保障效益。

3．坚持医疗费用审核监督，规范医疗服务和消费行为的原则。只有这样，才能纠正和减少公医中的违规现象，消除各种不正之风的影响，使有限的医疗经费真正起到保证职工基本医疗的作用。

十一、因急诊来不及追加记帐额度者如何就诊

可直接在定点医院现金就诊，事后在一个月内持门诊病历、处方清单和发票到省公医办办理审核报销手续。

十二、急诊、出差、探亲期间在外省市医疗机构就诊的门诊医药费能否报销？如何办理手续

可以在我办按人数每半年一次核拨给享受单位自行管理和包干使用的“零星报销”经费中报销。不足部分在单位福利费中解决。报销时带发票和门诊病历或处方交本单位经办人处理。

十三、急诊、出差、探亲期间在外省市医疗机构就医住院费用能否报销？如何办理手续

如遇上述情况，在外发生了急诊住院，则应将急诊住院证明（需盖医院公章）传真或邮寄（10天内）到本人所在单位，并由单位签署意见后，将材料送省公医办补办转诊手续。出院后，凭发票、住院费用清单、出院小结和省公医办的转诊意见，并填报《省级公费医疗报销清单》，在一个月内送交省公医办审核报销。

十四、个人自负门诊医药费的10%和住院医药费的5%是指哪些项目

门诊医药费的10%是指门诊发生的符合公费医疗管理规定的所有药费、检查治疗费（含外购和零星报销及异地医疗）。住院医药费的5%是指经公医办审核后的全部医药费（不含剔除项目及费用）。

十五、年度内个人自负不超过最高负担额是指哪些

在职人员指月工资总额（职工工资总额按照国家统计局关于工资总额的解释执行）。退休人员指本人月退休费的50%。

十六、个人须自负20%的标“★”号的药品费用和高额诊疗项目自负15%的费用是否算在年度个人自负最高封顶额内

此费用不算在年度个人自负封顶额内。

十七、目前医院横向交流较多，转外就医住院的分部或联合病房能否作为转诊报销医院

商定的转诊医院是指该医院本部，凡在住院分部、分院、联合病房，其他非商定医院和非转诊项目以及本次转诊期限外的费用不能列入公医报销。

十八、转外就医期因病需转他院如何处理

须凭该接诊医院医务科证明及病情摘要到省公医办重新审批。

十九、易地就医时限到了，如何办理回昌就医手续

易地人员因故需要取消异地就医，应及时写出书面申请，通知本单位并到省公医办办理易地就医注销手续。带上一张一寸免冠照片，同时办理在昌就医手续。

二十、易地人员因急诊到非定点医院就医或因故回昌临时患病，其就诊费用在何处报销

在省公医办核拨给单位自行包干使用的“零星报销”经费中报销。

二十一、易地人员如何办理转诊就医的手续

如因病情需要，定点医院条件限制，不能诊治，应由定点医院医务科开出转院证明，方可转诊到当地其他国有医院就诊。如需转所居住地以外的医院就诊，应报省公医办批准。

二十二、易地人员医药费报销时间如何确定

原则上每半年（6月和12月）报销一次，医药费结算以每年12月31日为截止日。即：12月31日前发生的费用归集到本年度，12月31日后发生的费用归集到下年度。

二十三、非易地人员医药费报销时间如何掌握

一个结算年度内发生的医疗费用，应该在该结算年度内（12月26日以前）申请报销，逾期不予受理。

二十四、赣府发[1991]38号实施细则第18条：“离休人员——仍按原办法实报实销”。该条款实报实销的范围如何掌握

省政府赣府发[1991]38号实施细则第18条：“离休人员——仍按原办法实报实销”是指其发生的医药费属我省规定的基本医疗报销范围内的正常的医疗费用开支（不含高额特殊诊疗项目和自费药品部分，这部分中确属治疗必需的，经审批后只能部分报销）。

二十五、离休人员是否也实行定点医疗？如实行定点医疗，非定点医院的医疗费用报销标准如何掌握

目前省级统管公费医疗离休人员门诊仍实行定点医疗，住院则放开到七家定点医院（可任选一家）。如因急诊在非定点医院就医的医疗费用报销标准仍按省物价局、卫生厅、财政厅1998年制定的医疗收费标准执行（住院仍应按规定补办手续）。今后待新的医疗收费标准出台后再予调整。

二十六、长期居住在外省市的离休人员的医疗费用按何种标准报销？探亲期间的医疗费报销标准如何掌握

长期居住在外省市的离休人员，经批准办理异地医疗手续后，其医疗费用按省内同类人员的标准报销。探亲期间的医疗费用，凭单位证明、急诊病历、处方（住院附详细费用清单）核报。

二十七、离休人员在外省住院的床位费高于本省标准应如何处理

离休人员在外省住院的床位费，按本省同类人员的床位费标准执行。即普通离休12元/天，厅级以上（含厅级）保健人员25元/天，超过部分由单位和个人协商解决。

二十八、《江西省公费医疗享受人员医药费开支范围规定》和《江西省省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定是否实用于离休干部

以上《规定》和《目录》同样适用于离休人员。但《目录》内的药品，离休人员可以实报实销。

二十九、离休干部和一般干部的基本医疗在哪些方面有区别

1．在药品报销目录中有区别，一般干部标“★”的药品要自付20%的费用（保健人员自付10%），而离休干部《目录》内的药品费用则可以实报实销。

2．住院时，一般干部按病种须缴纳常规费用30%的预交金，而离休干部只缴纳常规费用10%的预交金即可。

3．门诊和住院期间发生的费用，在基本医疗范围内的项目，一般干部自负10%和5%的费用，而离休干部则可以实报实销。

三

十、安装心脏起搏器和冠状脉支架是否属基本医疗范畴？其报销比例如何

上述治疗不属基本医疗范畴，属高额治疗项目。根据我省赣公医字[1993]3号文件规定“确因病情需要，经当地公费医疗管理部门批准安装的人工器官（如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体等）和心脏起搏器等高额诊疗项目，属进口件（含进口组装件）的，公费医疗报销50%，单位负担35%，个人负担15%。属国产件的，公医报销7０%、单位负担25%、个人负担5%。

三

十一、公费医疗患者进行恶性肿瘤放疗、化疗或重症尿毒症透析时哪些项目的费用不能报销

1．立体定向放疗（如x刀、r刀）中子刀、细胞刀、超声刀、适行放疗（含适行调频放疗）；

2．《省级公费医疗药品目录》外的药品费用和《诊疗目录》外的项目费用。

3．《药品目录》内须自负20%的标“★”号的药品费用；

4．透析时超出审批的次均费用。

三

十二、诊疗费、会诊费、垃圾处理费是否能纳入公费医疗报销范围

门诊诊疗费2元/次，可以纳入公费医疗报销范围。但住院诊疗费、会诊费和垃圾处理费不能纳入公医报销范围。

三

十三、护理费是否能纳入报销范围

目前除了烧伤病房、传染病房和精神病房外，护理费均未纳入报销范围。

三

十四、阻塞性呼吸暂停综合症的检查治疗项目能否列入公医报销范围

目前此项目未列入我省医疗收费标准，故暂不列入公费医疗报销范围，也不能列入医院住院记帐程序。

三

十五、对“挂床住院”现象，公费医疗是如何处理的

根据赣公医办[1999]第2号文件规定，凡“挂床住院“发生医疗费用的，公费医疗一律不予支付和报销。一经发现，其“挂床住院”期间的医药费由患者和“挂床住院”的医疗单位各负担一半。医疗单位可相应追究当事人员的责任。

三

十六、“血糖仪试纸”能否报销？

根据省财政厅、卫生厅赣财社字[2000]第32号和赣卫公医发[2000]第86号文件规定“血糖仪试纸”为病人自用的治疗材料，属自费范围，一律不能在公费医疗中记帐报销。需要使用的患者自付费用。否则，一经发现，本着“谁同意，谁承担”的原则，由同意者承担全部费用。

第二篇：南京市玄武区公费医疗报销手册2009年版[定稿]

南京市玄武区公费医疗报销手册2009年版

[日期：2009-09-21] 来源： 作者： [字体：大 中 小]

南京市玄武区公费医疗报销手册

（2009年版）

一 报销原则

（一）公费医疗管理的基本指导思想

公费医疗是为保障国家工作人员身体健康而实行的一项基本医疗保障制度。公费医疗管理的基本指导思想是：保证享受人员的基本医疗，合理使用有限的卫生资源，最大限度地减少浪费，控制超财力消费，为人民健康服务，为全区经济建设服务。

（二）公费医疗管理的原则

报销有范围、就诊须定点、年初发备用、节约有奖励、个人先付现、报销按规定、超支三方担、挂钩按工龄、门诊特殊要审批。

二 报销范围

（三）可以报销的医药费

1、经市以上物价、卫生、财政、公费医疗管理部门批准并纳入公费医疗报销范围的诊疗项目费。

2、《南京市公费医疗药品报销范围》（1999年版）、《2006年南京市增加的含自付比例的公费医疗药品》和2009年南京市《新增市公费医疗药品目录》（西药部分、中成药部分）内的符合规定用量的药品费（附件一）。

3、在指定医疗机构就医的医药费。

4、因急危重症不能赴指定医疗机构就医，经区公费办同意就近在有条件的医疗机构就医的医药费。

5、外出期间，因急症在当地（国内）公立医疗机构就医的医药费。

6、按规定批准转外地医疗机构就医的医药费。

7、按规定批准的家庭病床的医药费。

三 非公费医疗报销的范围

（四）医疗费用不予报销的医疗机构

1、非本人定点的医疗机构。

2、未经批准转诊的医疗机构。

3、范围外的部队医院、外地医院、康复医院、各种养老院、社会办医、民营医疗机构等。

4、自行选择的其他医疗机构。

（五）不予报销的药品费

1、《南京市玄武区公费医疗报销手册》规定范围以外的各种药品费。

2、用于科研项目的药品费（包括注有试字号的药品）。

3、各种会议用药，各单位用于环境卫生、防暑降温等药品费。

4、各种预防接种用药、各种避孕用药、各种预防保健用药（包括注有健字号、食字号药品）、各种护肤防护用药、各种异型包装药品费。

5、未经医疗单位证明和公费医疗管理部门批准的外购药、自购药品费。

（六）门诊不能报销的费用

1、各种挂号费、咨询费、健康教育费、各种健康体检费、出诊费、会诊费、访视费、就医路费、救护车各种费用、中药材加工费、单独配置的膏剂丸剂（所有费用）、气功治疗费、空调费、取暖费、镶牙、牙齿美容、各种口腔修复、各种假牙、洁牙费、配镜、验光费，各种整（美）容、整形手术等均不属于报销范围。

2、一次处方的一种药品超出规定数量的药品费（急性病三天量、慢性病七天量、中药汤剂不超过七付，部分慢性病及某些特殊疾病的口服药不超过15日量）。

（七）住院不能报销的费用

1、超出规定标准的床位费、非手术或非危重病恢复期进行疗养、康复医疗的住院床位费；

2、各种生活费用（如伙食费、营养费、陪护费、护工费、生活特护费、水电费、电话费、电视费等）；

3、一次性生活用品（如盆、尿壶、尿垫、床单、垃圾袋等）；

4、其他各种规定不能报销的费用（如输血附加费、煎药费、音娱疗费、公物赔偿费、手术光盘费、复制片费、特需服务费、无陪护理费、医疗保险费、死亡善后服务费等）。

（八）目前不予报销的诊疗项目

1、未经市以上物价部门书面批准收费的新诊疗项目。

2、卫生部、财政部规定暂不列入报销范围的大型医疗设备诊疗项目等（如立体定向放射治疗装置（X-刀、γ-刀）、正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT(CEBCT，超高速CTUFCT)、胶囊胃镜、眼科准分子激光治疗仪等项目）。

3、各种预防保健性诊疗项目、不孕不育症的检查及治疗费。

（九）不能报销的医疗器具

1、各种矫形器具（如钢丝背心、钢头颈、转腰、拐杖、畸形鞋垫、假肢、假眼等）。

2、各种托具（如胃托、肾托、牙托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋等）。

3、各种电子磁疗用品和按摩器、药枕、健身健美用具。

4、其他器具（如药枕、避孕用具、胰岛素注射笔、胰岛素注射器、放疗面膜等）。

（十）其他不予报销的医疗费用

1、商业发票、非正规医院发票。

2、跨个人医疗费

以上年12月1日至当年11月30日为一个结算，当年的医药费必须在11月30日报销截止日前结清，不得跨入下个。

3、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、责任医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

4、诊治性病的医药费用。

5、享受人员在境外发生的医疗费。

6、享受人员在服刑或劳动教养期间的的医疗费。

7、南京市公费医疗管理部门规定不应进入公费医疗报销的其他费用，南京市城镇职工基本医疗保险不予支付的诊疗项目。

四 报销政策

（十一）公费医疗备用金与奖励政策实施办法

按上11月30日核定的享受人员为对象，以在职人员600元/人，退休人员700元/人，特约人员1000元/人为年定额（备用金）标准，由区财政核拨至单位，单位核发到人。年定额有结余的，其节余部分归个人。特约医疗享受人员由区公费办根据医院提供的结算单（上年12月1 日到当年11 月30日）结算到人。中途（11月30日后）调进人员，不再补发备用金。区属医疗单位全民职工400元/人定额实行包干制管理。

当年未报销医药费者，年底由工资关系所在单位自筹资金，给予一定的健康奖励。

（十二）医疗费用的支付

享受人员的医疗费都必须个人先行垫付，再凭发票、清单等材料按规定报销。

（十三）基本医疗费报销比例

就医的费用按规定扣除自费部分再与个人工龄挂钩。

工龄为10年以下（含10年）的，个人自付20%；

工龄为10-20年（含20年），个人自付15%；

工龄为21-30年（含30年），个人自付10%；

工龄为31年以上的在职人员、退休人员、二等乙级以上残废军人、特殊疾病（经三级医院医务处诊断证明的癌症、精神病、尿毒症、重大工伤抢救）人员，个人均自付5%；

工龄计算以工资单上的工龄为准。

门诊支出（以进入报销的发票金额为准）超过2000元部分，个人自付比例在原工龄挂钩比例的基础上，每超出1000元递增5%。增加的自付比例（X+20%）封顶（X为本人工龄自付比例）。具体计算公式为：

年门诊支出（元）

个人自付比例（%）

退休

在职

定额标准—2000 5（挂钩比例）X（工龄挂钩比例）

>2000—3000 5+5 X+5

>3000—4000 5+5 X+10

>4000—5000 5+8 X+15 >5000 5+10 X+20

医疗费用个人自付金额不封顶。

特殊病患者医疗费的自付金额若超过2000元，将不再继续与个人挂钩（特殊检查、治疗、用药等除外）。

（十四）定点医疗机构就医的规定

根据宁政发（1986）286号文精神，享受公费医疗的人员必须实行定点医疗。具体规定是：

1、在职人员可选一个一级和一个二级医疗单位定点就诊。

2、退休人员、满三十年教龄的教师可在一或二、三级医院各选一个定点医院就诊。

3、范围内专科医院（如脑科、胸科医院等，不含中医院）可直接就诊。

选定的医疗机构必须是公费医疗管理部门认可的、承担公费医疗任务的综合性医院（附件四）。

凡按规定经区公费办同意，未在本市非本人定点的公立医疗机构就医的，审核其医药费用扣除自付部分后需再自付10%（军区总院需再自付30%）。

（十五）特殊检查、特殊治疗和特殊用药的规定

特殊检查：指一个项目的检查费为200元以上（含200元）的检查。如：CT、核磁共振等。限用于普通检查不能诊断的情况。

特殊治疗：指一项或一个疗程的费用为200元以上（含200元）的治疗。如：高压氧舱、血液透析等。限用于一般治疗无效的情况。

特殊用药：指1999年版《南京市公费医疗药品目录》（西药部分带★药品自付比例为20%）、《2006年增加的含自付比例的公费医疗药品》和2009年《新增加的含自付比例的公费医疗药品》范围，自付比例为20%以上（含20%）的药品。

（十六）特殊费用审批、个人承担比例的规定

门诊病人，因病情特殊，需要使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，必须先办理审批手续。200元以上的特殊检查（治疗）项目需在医院购买《南京地区公费医疗病人特殊申请表》，由主治医生填写申请理由、申请金额，费用在200—500元之间的特殊检查（治疗）项目需经所属单位签字盖章并备案，500元以上的项目需报区公费办审批并备案。未经批准、备案，一律不予报销。单位未做存档一经查实按违规处理。急诊抢救时，可先用后批，但应在一周内补办审批手续。

住院病人需要的特殊检查、特殊治疗、特殊用药无需办审批手续，改事先审批为事后登记制。

特殊检查费用≥500元、特殊治疗费用≥500元，其费用普通人员个人自付20%；特殊疾病患者特殊检查、特殊治疗个人自付5%，与特殊病情无关的特殊检查、治疗（如推拿等）自付20%。

1999年版《南京市公费医疗药品目录》西药部分带★药品自付比例为20%，《2006年南京市增加的含自付比例的公费医疗药品》和2009年《新增加的含自付比例的公费医疗药品》自付比例参照南京市标准（附件一）执行。自付比例达20%以上标准的药品必须按规定办理特殊用药审批手续，不审批不予报销。

输血费用个人自付比例为20%。

（十七）门诊、诊疗费和护理费报销的规定

门诊处方按照急性病三天量、慢性病七天量、中药汤剂不超过七付，部分慢性病及某些特殊疾病的口服药不超过15天量。每次就诊处方报销上限200元（超额部分自付）。

诊疗费按每一门诊人次或每一住院床/日标准报销，最高可报销3.5元/日。

护理费按每床每日等级标准报销，即一级护理10元/床/日、二级护理8元/床/日、三级护理6元/床/日。气管切开护理、置管护理、特级护理、监护费等特殊护理按照80%报销。

（十八）住院床位费的报销规定

在职人员、退休人员住院床位费最高可报30元/日，对不足限额的床位费按实报销。层流病房床位费、监护病房床位费按现行物价标准执行，个人自付20%报销。

（十九）使用一次性医疗用品、材料的报销规定

凡属治疗需要的一次性医疗用品、材料（如一次性注射器等）均属于公费医疗报销范围，凡属生活用的一次性用品、材料（如一次性脸盆、一次性床单等）均不属于公费医疗报销范围。

（二十）使用进口（合资）一次性医用材料及一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料费用的报销规定

使用进口（合资）一次性医用材料，个人自付60%；使用一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料（同类型累计超过200元），个人自付60%。

（二十一）安装心脏起搏器、人工晶体的报销规定

安装心脏起搏器（每只）报销限额15000元，人工晶体报销限额1000元/只。

（二十二）冠状动脉搭桥术等心脏手术的报销规定

冠状动脉造影、冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、冠状动脉支架置入术、单瓣置换术、双瓣置换术六项住院医疗费用参照普通住院报销，不再实行限额限次报销。

（二十三）器官移植的报销规定

器官移植必须办理特殊治疗审批手续，按区公费办调查核实的费用，参照南京市公费医疗的规定报销。

（二十四）转诊的原则和规定

因有特殊情况，需转诊到非本人定点医院或外地医院就诊时，由本人提出书面申请，经单位签署意见，三级医院出具证明（医务处盖章），到区公费办审批后前往就诊，所发生的医疗费按规定报销。未经批准所发生的医疗费用则不予报销。

（二十五）长期居住外地人员报销医药费的规定

需长期（指2个月以上）居住外地（国内）的人员，须由本人提出书面申请，经所属单位签

署意见后，报区公费办审批，处方可报销一月药量。

（二十六）家庭病床的报销规定

家庭病床的收治对象为：晚期癌症、各类瘫痪卧床病人、重度肝硬化腹水、骨折牵引期及慢性病急性发作期等符合住院指征，但因某些困难，不能住院的患者。

凡符合家庭病床收治条件的病人，必须办理审批手续。

设床期间不得在其他医院就医开药（急诊除外）。

五 报销程序

（二十七）门诊费用的报销规定

享受人员就医时须先出示《南京市玄武区公费医疗门诊病历》挂号看病，门诊病人凭病历、电脑发票和双处方到所属单位按规定审核报销。《南京市玄武区公费医疗门诊病历》无记载或使用其他病历的费用不予报销。

医药费支出未满定额标准（在职人员600元，退休人员700元）时，暂不必去报销。

经单位审核符合规定的费用方可进入公费医疗报销。区公费办定期审核各单位的报销凭证，如发现有不符合规定的费用，公费办将暂缓拨付医疗款，待重新审核合格后再拨款。

（二十八）住院费用的报销规定

住院病人出院时凭医院发票、明细结账清单（费用总数必须与发票总金额一致）和出院小结交至所属单位，各单位管理人员转至区公费办审核，凭公费办出具的三联单回所属单位报销。

（二十九）新进人员应办理的手续

调进人员，由单位凭区人事部门工资关系转移证明（或工作调动行政关系介绍信）复印件（盖单位公章），经区公费办审核批准后，将调进人员的姓名、性别、出生年月、参加工作时间、定点医院名称等信息录入电脑，报人员信息盘到区公费办。

（三十）变更定点医院的规定

享受人员于每年11月中旬可以变更一次定点医疗机构，在其它时间内，不得随意变更定点医疗机构。

六 特约人员的报销

本区特约人员医疗费报销政策参照南京市卫生局干部保健处关于南京市特约医疗享受人员公费医疗报销的相关政策规定。

（三十一）可以享受特约通用医疗待遇的人员 1、1945年9月2日前参加革命工作的离休干部。2、1983年前行政十四级以上的干部或享受地、市级医疗、乘车两项待遇的离休干部。

3、退休前享受市正局级以上待遇的干部。

4、在军队担任过正师以上职务的干部。5、1983年以前工程技术六级以上，文艺卫生七级以上的人员。

6、区委、区人大、区政府、区政协四套班子等正职领导干部。

（三十二）可以享受特约定点医疗待遇的人员 1、1949年9月30日前参加革命工作的离休干部。

2、区副职领导干部。

3、退休前享受副区级待遇的干部。

4、本区特级教师。

5、在军队担任过副师职的退休干部。

（三十三）特约人员医疗机构的选择

1、特约医疗享受人员中持有通用医疗病历的人员可到全市所有承担公费医疗任务的机构就诊。（附件四）

2、特约医疗享受人员中持定点医疗病历的人员，可选三个定点医疗单位（一、二、三级医疗机构各一）。

3、范围内专科医院（含中医院）可直接就诊。

特约医疗享受人员可于更换医疗证时变更一次定点医疗机构，在其它时间内，不得随意变更定点医疗机构。

（三十四）享受干部病房待遇人员的范围和报销标准 1、1945年9月2日前参加革命工作的离休干部。2、1983年前行政十四级以上的干部或享受地市级医疗、交通待遇的干部。

3、区委、区人大、区政府、区政协四套班子正职干部。

4、年满55周岁的副区级和在部队担任过副师职以上的退休干部。5、1983年以前工程技术六级以上、文艺卫生七级以上的人员。

其他特约人员享受普通病房待遇。享受干部病房待遇的最高可报销50元/日，享受普通病房待遇的最高可报销35元/日。

（三十五）特约医疗享受人员的就医规定

1、特约医疗享受人员就医时须先出示《南京市干部保健医疗病历》，请医生写好病历，按病情如实开具处方。患者在确认无误后，在处方和单据上盖章。

2、特约医疗享受人员的基本医疗费凭特约医疗病历号在医院记账结算。

3、门诊病人如需要做特殊检查、特殊治疗，需要使用特殊用药，必须先办理审批手续（急诊时可先办后补手续）。

4、住院患者出院时，请在住院明细支出结账清单上签字认可所有费用属实。

5、特约人员的药品报销范围参照《江苏省省级机关特约医疗药品目录（2007年版）》

6、特约医疗享受人员需要去外地探亲或居住，由本人提出书面申请到区公费办备案，将特约医疗证、章印交区公费办保存，暂停在本市使用。在外地发生的医药费，先由本人垫付现金，凭病历、有效发票、双处方或药品清单、住院明细结账清单等到区公费办按规定审核报销。

7、使用进口（合资）一次性医用材料、昂贵医用材料、植入介入性医用材料等，离休干部按60%报销，其它人员按40%报销。

安装心脏起搏器报销限额15000元/只，人工晶体报销限额1000元/只。

8、特约人员经审核可报销的医疗费用由区财政承担，不与个人挂钩。

（三十六）特约医疗证遗失后的处理

凡遗失特约医疗证，应及时登报声明原证号作废，持登报声明和单位盖章的遗失情况说明，到各定点医院财务科备案，一个月以后带一寸免冠近期照片一张到区公费办补办新证，登报

费用和补证费用由个人自理。

七 处罚

有下列行为之一的，除赔偿损失外，停止其享受公费医疗1—3个月，并处以违规金额的3-5倍罚款。

1、将《公费医疗病历本》借给他人或为他人开处方取药、检查治疗、住院者。

2、弄虚作假、涂改处方等骗取药品和检查治疗费用者；恶意超量取药的；以及因指名要药、指定检查要求未被同意而无理取闹者。

八 附则

（三十七）本手册执行时间

本手册自2009年8月1日起执行，旧《玄武区就医指南》同时作废。1999年版、2006年版药品与2009年版新增药品重复的按新规定执行。

（三十八）最终解释权

本手册由各单位公费医疗管理人员负责解释。管理人员有疑问的，再由管理人员向公费办咨询。

（三十九）南京市玄武区公费医疗管理部门对外办公时间

每周二、周四区政府政务大厅九号窗口全天作为对外接待时间，其余时间安排处理内务、外出检查等工作。

第三篇：公费医疗规定

经开分局公费医疗管理办法

第一章 总则

第一条 为保障分局民警疾病预防、医疗诊治和身心健康，根据《南昌市公费医疗管理改革暂行办法》有关规定，结合分局实际情况，制定本办法。

第二条 在职在岗正式民警和离退休人员享受市级公费医疗待遇。以下人员不享受医疗待遇：

（一）因停薪留职、借调到外单位工作等原因，分局停发工资者；

（二）离退休后被外单位有偿聘用，因工作致伤、致病者；

（三）从事第二职业者因第二职业致伤、致病者。第三条 分局公费医疗经费来源为财政拨款（在预算中按照每名民警600元/年的标准安排）及市公费医疗办定额拨入经费；

第二章 诊治规定

第四条 民警持本人公费医疗卡及病历到公费医疗定点医院挂号就诊，不出示公费医疗卡者按自费处理；公费医疗卡必须本人使用，禁止转借他人使用。

第五条 需转诊治疗的门诊或住院患者，经市公费医疗办出具转院通知单后，方可到转诊医院就诊；未开具转院通 知单而去非公费医疗定点医院就诊，所产生的医疗费用一律自理。

第六条 民警住院需出具住院申请，经单位主要领导审批报政治处、装财科确认。

第七条 分局医药费每季度报销一次，每半年将报销情况公布于装财科内网。

第三章 报销规定

第八条 医疗费用报销时民警需持医药费发票、药费明细单等，经单位主要领导审核签字，按照规定比例由装财科统一报销，手续不符合规定者不予报销。

第九条 报销比例

（一）门诊医疗费用： 民警持医疗证到指定医院住院，扣除个人自费部分后，门诊医疗费药费、治疗费报销、检查费单项低于100元报销90%，个人承担10%；检查费单项超过100元（含100元）报销80%，个人承担20%。

（二）住院医疗费用：民警持医疗证到指定医院住院，扣除个人自费部分后，住院费报销95%，个人承担5%。

第四章 附则 第十条：本细则由分局装财科负责解释。第十一条：本细则自颁布之日起实施。

第四篇：公费医疗规定

经开分局公费医疗管理办法

第一章 总则

第一条 为保障分局民警疾病预防、医疗诊治和身心健康，根据《南昌市公费医疗管理改革暂行办法》有关规定，结合分局实际情况，制定本办法。

第二条 在职在岗正式民警和离退休人员享受市级公费医疗待遇。以下人员不享受医疗待遇：

（一）因停薪留职、借调到外单位工作等原因，分局停发工资者；

（二）离退休后被外单位有偿聘用，因工作致伤、致病者；

（三）从事第二职业者因第二职业致伤、致病者。

第三条 分局公费医疗经费来源为财政拨款（在预算中按照每名民警600元/年的标准安排）及市公费医疗办定额拨入经费；

第二章 诊治规定

第十条 民警持本人公费医疗卡及病历到公费医疗定点医院挂号就诊，不出示公费医疗卡者按自费处理；公费医疗 1

卡必须本人使用，禁止转借他人使用。

第十一条 需转诊治疗的门诊或住院患者，经市公费医疗办出具转院通知单后，方可到转诊医院就诊；未开具转院通知单而去非公费医疗定点医院就诊，所产生的医疗费用一律自理。

第十二条 民警住院需出具住院申请，经单位主要领导审批报政治处、装财科确认。

第十三条 分局医药费每季度报销一次，每半年将报销情况公布于装财科内网。

第三章 报销规定

第十四条 医疗费用报销时民警需持医药费发票、药费明细单等，经单位主要领导审核签字，按照规定比例由装财科统一报销，手续不符合规定者不予报销。

第十六条 报销比例

（一）门诊医疗费用

1.教职工持医疗证到校医院就诊，门诊医疗费、检查费报销70%，交款时只需缴纳自理部分。

校医院门诊医疗费不设置封顶线，但实行处方限量（具体限量标准由校医院确定公布）。

2.在校医院以外取药的，每年600元以内报销50%，超

出部分自理；检查费、治疗费报销70%，超出600元部分报销50%；大型检查一个医疗内每人限报2次。（为节约医疗经费，便于管理，门诊用药一般在校医院购买。本办法已经对药品作出规范，质量、价格可以让教职工满意。经校医院测算，本条外购药品所规定的限额可以满足多数教职工需要。）

（二）住院医疗费用

1.在校医院每次住院医疗费用（不含不予报销的费用）在起付标准以上的部分分段报销：起付标准至5000元（含5000元）的部分按75%报销；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按80%报销；10000元以上至300000元（含300000元）的部分按85%报销。退休人员在上述报销比例的基础上提高10%。住院费用一次一结算，不累计结算。

2.经批准转往指定医院住院发生的符合规定的医疗费用，个人首先负担5%；离开烟台市，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20%，剩余部分按上述标准报销。（住院报销比例采用镇职工基本医疗保险报销的规定）

第五篇：公费医疗文件(红头文件)doc

延庆县人力资源和社会保障局 文件延庆县财政局

延人社发[2011] 55 号

关于机关事业单位公费医疗

纳入基本医疗保险管理有关问题的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各委、办、局（中心），各市属垂直部门：

为推进实施机关事业单位公费医疗纳入基本医疗保险管理工作，根据《延庆县机关事业单位公费医疗纳入基本医疗保险实施办法（试行）》和《延庆县机关事业单位医疗保险补助办法（试行）》（延政发【2010】42号），结合运行实际，现将实施过程中有关问题通知如下：

一、基本医疗保险缴费

根据《延庆县机关事业单位公费医疗纳入基本医疗保险实施办法（试行）》第七条，关于“用人单位按全部在职职工上一年工资基数之和的10%（其中，基本医疗保险基金9％，大额医疗

1互助资金1％）按月缴纳基本医疗保险费”的规定，原享受公费医疗人员执行按月缴纳基本医疗保险费,由财政部门按照《延庆县行政事业单位基本医疗保险缴费审批表》（见附件1）中财政应负担部分拨付到单位。在职人员个人应缴纳的部分，由单位负责按月根据参保人员工资总额的2%加3元的标准，从本人工资中代扣个人缴纳部分；退休人员（大额医疗互助金）每月直接从个人账户中扣缴3元。

各单位于2011年1月统一办理增员后，延庆县社会保险基

金管理中心（以下简称：“社保中心”）于每月1日根据医保信息库中的时点人数，按照申报的工资总额的12%加3元生成用人单位当月实际应缴纳的基本医疗保险缴费数额。每月2日起，社保中心委托银行代为扣缴（欠费单位每月2日至15日可以到社保中心财务部用支票和现金缴纳）。

每年4月15日之前（特殊情况下，另行通知）按社保中心的要求（规定）进行北京市基本医疗保险缴费工资基数采集、申报，并报送《北京市职工上年月均工资收入申报表》，各单位应将原享受公费医疗纳入基本医疗保险人员数据分别报送社保中心和财政局，同时将《延庆县行政事业单位基本医疗保险缴费审批表》报送财政局。

二、就医与医疗费用结算

（一）未领到社会保障卡就医。在未领取到社保卡期间，参

保人员需携带《新发与补[换]社会保障卡领卡证明》到自己所选的定点医疗机构和全市的中医、专科及A类医院进行就医，其发生的医疗费用需要参保人员先行垫付，同时保存好医疗费用报销单据，待社保卡发放到位，交单位统一录入后报延庆县基本医疗保险事务管理中心（以下简称：医保中心）进行手工报销（附件2：手工报销申报方式及需提供的材料）。

（二）领到社会保障卡后就医。发放社保卡后，享受人员需

要携带社保卡进行就医，就医时在医院院端就可以激活社保卡，当次就医电子数据写入社保卡，当达到起付线以上时，当次就诊结算时自动进行费用分解，个人只需交纳自己应负担的部分；除急诊未持卡、企业欠费、参保后未发卡、手工报销期间或补换社保卡期间就医，以及生育医疗费用、工（公）伤医疗费用，需由个人现金垫付的医疗费用可到医疗保险经办机构（医保中心）进行报销外，其他原因未持卡就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。

（三）医疗费用申报流程。未持卡发生的医疗费用，参保人

员需要将全额垫付的医疗费用的相关材料报送到所属单位（特殊病及异地安置人员需先办理审批后再申报医疗费用），所属单位通过企业版软件手工报销模块按不同就医类别和医疗机构级别进行录入，打印申报表及明细表，生成电子文件并盖章，连同纸介一同报送到县医保中心。具体申报材料要求见附件，企业版软件下载地址：http://yb.capinfo.com.cn。自2011年1月1日起到发放社保卡之前，享受人员全额结算门（急）诊和住院的费

用，手工医疗费用的申报时间拟定在2011年3月1日开始申报。

（四）报销费用领取。在领取社会保障卡之前或特殊情况发

生的医疗费用，实行手工报销。手工报销费用社保中心根据医保中心传递的数据，将应支付费用按医疗参保人员类别拨付到参保单位或本人医保存折。在职人员费用拨付到参保单位，退休人员费用拨付到个人医保存折。

三、特殊病周期审批

根据《延庆县机关事业单位公费医疗纳入基本医疗保险实施

办法（试行）》第十六条第五款，关于“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血以及肾移植（肝肾联合移植）、肝移植术后抗排异治疗的门诊医疗费用参照住院标准报销(以上病种简称“特殊病种”)，结算期为360天”的规定，对于参保人员在2010年已审批特殊病种且未达到结算周期的，自2011年1月1日起按基本医疗保险政策重新审批特殊病周期，为保证参保人员待遇不降低，由财政给予补助起付标准600元。

四、享受人员变更

单位正常参保后，当发生人员调入、调出、退休、死亡等增

加或减少情况时，用人单位应到人力社保局医疗保险科及时办理行政审批。在每月5日至25日期间，将要增加、减少的人员信息在企业版软件录入后导入U盘，同时打印《北京市社会保险参保人员增加表》或《北京市社会保险参保人员减少表》，及人力社保行政部门审批后的《机关事业单位人员增减审批表》到社保

中心办理人员增、减手续。《北京市社会保险参保人员增加表》、《北京市社会保险参保人员减少表》和《机关事业单位人员增减审批表》一式四份，单位留存一份，报送人力社保局医保科一份，社保中心一份，财政局业务主管科室一份（附件三：人员信息变更提供的材料）。

业务咨询电话：

财政局社保科：69101195县人力社保局社保中心：69145375 县人力社保局医疗保险科：69145896

附件一：基本医疗保险缴费审批表（表

一、表

二、表三）附件二：申报方式及提供材料

附件三：人员信息变更提供的材料

二○一一年三月一日

延庆县人力资源和社会保障局2011年3月1日印发主题词： 机关事业医疗保险通知