广州城乡居民大病医疗保险采购需求[★]

第一篇：广州城乡居民大病医疗保险采购需求

广州市城乡居民大病医疗保险采购需求

一、项目概况

为进一步完善广州市社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤办函〔2016〕85号）精神，广州市制定《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（穗府办规〔2017〕23号，以下简称《办法》）。根据国家及省要求，大病保险拟委托商业保险公司承办。采购人将按照《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，委托符合要求的商业保险机构进行承办，服务期3年。由采购人作为投保人，与中标的商业保险机构签订合同，在合同中明确双方权利和义务。中标的商业保险机构作为保险人，负责承保，按照《办法》规定及双方签订的合同条款向采购人、被保险人履行保险责任。凡参加广州市城乡居民社会医疗保险并正常缴费的人员均为被保险人。合同严格规定商业保险参与服务管理的范围，双方按照法律法规以及合同规定开展相关工作。采购人同时建立健全对商业保险机构承办大病保险的服务质量评估机制以及退出机制，并加强检查，组织对大病保险资金定期检查，确保专款专用。

二、大病保险保障对象

已参加广州市城乡居民社会医疗保险的全体人员，约470万人。

三、资金来源、保费标准及划拨方式 大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹；具体保费标准按公开招标的结果（精确到小数点后两位）确定。

（一）2018年保费标准：报价应≤人民币39元/人·年，如保费标准低于人民币36.66元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。

（二）2019年保费标准：报价应≤人民币26元/人·年，如保费标准低于人民币24.44元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。

（三）2020年保费标准：报价应≤人民币31元/人·年，如保费标准低于人民币29.14元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。

每个保险年度大病保险资金根据保费标准及采购人确定的当保险年度参加并缴纳广州市城乡居民社会医疗保险费的参保人数确定，并由采购人按合同约定分期划拨至中标供应商。

四、保险年度

被保险人在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受大病保险待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。

五、服务期限

服务期限：2018年1月1日至2020年12月31日。期间如广州市社会医疗保险政策或是相关的上位法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况单方面终止合同。

六、待遇保障范围

按照《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（穗府办规〔2017〕23号）第七条规定向被保险人支付大病保险待遇。

七、运作模式及基金管理

中标供应商以合同形式承办大病保险，按大病保险政策支付参保人员待遇，承担经营风险。中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占，根据采购人要求提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。

八、对投标人的要求

（一）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；★投标人2015年以来连续三年未受到当地监管部门重大处罚（须提供当地保监部门开具的相关证明材料）。

（二）具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（三）具备大病保险信息系统的运维管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

九、就医管理

涉及被保险人就医管理、医疗费用结算支付、纳入大病保险理赔责任范围内医疗费用核定及定点医疗机构管理等办法，中标供应商要按照《广州市社会医疗保险条例》和广州市社会医疗保险有关规定执行。

十、理赔结算

根据国家“一站式”即时结算服务要求，大病保险要加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，大病医疗保险应在本统筹区内定点医疗机构实现即时记账结算。

参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中应当由大病保险资金支付的部分，由采购人与基本医疗保险医疗费用同步审核。中标供应商在接收到采购人发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成向定点医疗机构或参保人员的拨付工作，拨付后2工作日内将拨付结果反馈采购人。

十一、费用清算管理

承办大病保险的盈利率和亏损率应控制在4%到6%之间（取整数），具体数值按公开招标的结果确定。盈利率、亏损率计算公式为：（大病保险资金总额-大病保险医疗待遇支出）/大病保险资金总额。★投标人报出的盈利率、亏损率须大于等于4%且小于等于6%，必须为唯一的数值，不得采用区间报价（如5%-6%）。

大病保险每个年度结束后8个月内，采购人根据每个保险年度大病保险资金、大病保险医疗待遇支出、商业保险机构承办大病保险盈利率和亏损率，与中标供应商进行年度清算。大病保险资金年度结余超过按合同约定盈利率计算结余额度以上部分，全部返还城乡居民医保基金；大病保险资金年度结余等于或低于按合同约定盈利率计算结余额度时，全年大病保险资金全额划拨给商业保险机构。当年大病保险医疗待遇支出超过大病保险当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定的亏损率计算额度的，分别由城乡居民医保基金和商业保险机构各承担50%；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，按以下办法承担：

（一）当年度有过以下任一重大政策调整的，商业保险公司承担比例不低于50%，不高于100%，具体数值通过招标确定，数值必须唯一并取整数，不能使用区间报价：

1、调整城乡居民社会医疗保险普通门诊、指定慢性病门诊、门诊特定项目、指定单病种及住院待遇标准。

2、调整基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施“三个目录”的范围、支付标准及收费标准；

3、其他可能对医疗费用支出发生影响的基本医疗保险待遇政策调整。

（二）若当年未发生上述第（一）点情况的，超过约定亏损率计算额度以上部分全部由商业保险公司承担。

十二、大病政策调整

采购人在合同期内提高城乡居民大病医疗保险支付比例或支付限额的，乙方应予以配合实施，与原待遇支出同步拨付，但提高待遇相应增加的大病支出由城乡居民医保基金承担。采购人在政策调整实施后一个月内，向乙方拨付政策调整预付金，用于支付提高待遇相应增加支出，年度清算时据实清算。预付金及提高待遇支出不列入上述第十一点清算范围和盈亏率计算。提高待遇增加支出金额的计算公式如下：

提高待遇增加支出=按新待遇标准结算大病支出-按原待遇标准结算大病支出

十三、缴纳履约保证金、考核评估及违约规定

为保证大病保险承保工作的顺利开展，中标供应商须于每年收到第一笔大病保险资金后1个月内，按照合同期内第一年大病保险资金总额的1%向采购人缴纳合同期内的履约保证金。

采购人建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对中标供应商的服务行为和服务质量进行综合考核，在每个保险年度结束后3个月内完成。综合考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算及中标供应商的退出机制挂钩，由市人力资源和社会保障局商有关部门另行规定，并由采购人与中标供应商签订补充协议后实施。采购人可以引入第三方机构对中标供应商进行服务质量评估工作，相关费用由中标供应商承担。

中标供应商未履行责任的，采购人按照考核办法扣除部分或全部履约保证金后，向中标供应商返还履约保证金，具体办法以补充协议的方式另行规定。

协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病医疗保险待遇支付工作由采购人确定自行负责或暂由原承办机构代理。

十四、异地就医联网结算费用支付要求

商业保险公司在首次拨付履约保证金时，同步向采购人拨付用于国家和省异地就医直接结算的预付款（根据上一合同期异地就医支出核定），拨付金额为20万元。每月月结后，当预付款结存量低于原额度的30%时，采购人发出追加资金函，商业保险公司在收函后5个工作日内补足预付款额度，确保被保险人异地就医直接结算大病医疗费的及时结算。

被保险人经异地定点医疗机构记账结算的大病医疗费，由采购人按国家和省异地就医直接结算的有关规定审核后，使用商业保险公司预付款支付，再将大病医疗费拨付汇总数据交商业保险公司。

十五、中标供应商要提供的服务及要求

（一）及时拨付大病医疗费：中标供应商要按照政策规定及合同约定，在接收到采购人发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成拨付工作，拨付后2工作日内将拨付结果反馈采购人。

（二）成立专门管理机构：中标供应商要成立大病保险的专门管理团队或管理机构，建立大病保险服务工作制度、人员管理与培训等相关管理制度，并送采购人备案。中标供应商要保证经费、办公场地、设备的投入。

（三）系统建设：中标供应商要按照采购人的规范和标准开发建设大病保险信息系统，与采购人医保信息系统相衔接，并自行承担建设费用。

（四）配备专职人员控制风险：中标供应商要根据服务参保人员比例配备专职人员加强风险控制和应对，按照1:40000的比例，配备不少于120人的专职工作人员，其中具有医药等专业背景的不少于80%，并保证人员队伍的相对稳定性。中标供应商根据采购人安排进驻部分定点医疗机构，在本项目合同期内主要开展如下业务：

1.医保政策宣传、咨询。

2.核实在定点医疗机构就医的参保人员身份，查验是否存在挂床住院、冒名就医等违规情形，并及时上报异常情况。

3.协助采购人就参保人员对定点医疗机构医保服务满意度等进行调查。

4.协助采购人现场核查参保人员病历等相关资料。

5.现场或者通过其他形式收集参保人员的对定点医疗机构的投诉或举报。

6.在采购人要求下完成其他便民利民服务和医保管理工作。

（五）聘请医学专家：中标供应商要根据采购人业务需要，聘请医学专家对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行抽查。

（六）协助异地稽核：中标供应商要利用上级总公司覆盖全国的网络，协助采购人开展异地就医稽核。

（七）人员培训考核：中标供应商要对驻院医保代表进行医保业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等。

（八）基金管理：中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占。根据采购人要求向采购人提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。

（九）运营管理：中标供应商要建立自我评价机制，定期进行运行分析、风险评估、风险预测，对承保过程中出现的各种问题和可能出现的风险汇总并从专业角度提出合理化意见，于每季度结束后10个工作日内向采购人提交大病保险运行报告，为决策提供依据。

（十）保密责任：中标供应商要严格按照社会保险法律法规的规定，加强大病保险信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理大病保险或协助采购人开展工作获取的社会医疗保险信息承担保密责任，中标供应商不得将信息用于其他用途。中标供应商泄露社会医疗保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相关的法律责任；给采购人或者被保险人造成损失的，应当承担赔偿责任。

（十一）绩效评价：中标供应商要建立资金使用绩效和服务绩效自评机制，做好绩效自评工作。

（十二）其他服务：中标供应商要完成投标时承诺的其他服务。

十六、中标供应商退出约束

合同生效后，除法律法规规定外，中标供应商不得单方面解除合同、中途退出。中标供应商若中途退出，采购人有权没收全部履约保证金，并由中标供应商另行支付违约金给采购人，违约金按剩余服务合同服务期的大病保险资金的30%计算。

十七、合同终止机制

（一）本合同生效期间，广州市社会医疗保险政策或是相关的上位法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况终止合同。若在年度中途终止合同的，终止合同当年大病资金清算办法如下：

保费收入=当年保费总额×（上一年同期月份已发生大病医疗费/上一年大病医疗费用总额）大病医疗费支出为合同终止后6个月（不含合同终止当月）内完成审核结算的合同终止前发生的大病医疗费。盈亏率及分担办法按上述第十一点执行。

（二）违约责任

1.中标供应商单方面解除合同、中途退出或存在双方合同约定的违约情形的，采购人有权没收全部履约保证金，并由中标供应商另行支付违约金给采购人，违约金按剩余服务合同服务期的大病保险资金的30%计算。

2.中标供应商利用不正当手段套取、骗取大病保险资金的，采购人有权终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；由此被社会保险行政部门追究行政责任的，概由中标供应商承担；构成犯罪的，依法追究中标供应商刑事责任；

3.中标供应商违规泄露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其它用途，造成较大社会影响的，采购人可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；造成个人损失的，中标供应商应当依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；

4.经采购人5次以上（含5次）对中标供应商的违约情形提出书面意见，中标供应商仍不整改的，采购人可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；

5.中标供应商有其它严重违反《广州市社会医疗保险条例》和广州市社会医疗保险有关规定的情形的，采购人可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金。

十八、承办服务衔接工作

商业保险公司承办自2018年1月1日起广州市城乡居民大病医疗保险。在与采购人签订合同前，大病保险资金拨付工作暂由采购人负责，其他承办工作由采购人上一合同期城乡居民大病保险中标的商业保险机构（以下简称“原中标机构”）承担。商业保险公司应承担原中标机构在代理期间垫付的运营成本及产生的税费（由劳务派遣到城乡居民大病保险服务岗位的人员薪酬、“五险一金”、残疾人就业保障基金单位缴费部分和劳务派遣服务费组成），并在与采购人签订本合同后30个自然日内与原中标机构完成清算，具体清算结果由商业保险公司与原中标机构协商，或商业保险公司聘请双方认可的第三方审计机构确定。

商业保险公司与原中标机构应按《广东省保险行业协会秘书处关于印发〈广东大病保险专属服务队伍建设指导意见〉的通知》（粤保协秘发〔2015〕94号）做好大病专员队伍的移交，保证承办服务平稳过渡。

第二篇：铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法

铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法

铜政办[2013]41号

第一条

为完善我市医疗保险制度，切实解决 城乡居民和城镇职工 因特大病造成的因病致贫、因病返贫问题，进一步提高医疗保障水平，根据省发展改革委、人社等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会 [2012]1012 号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基 本医疗保险的人员，在享有城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的同时，个人自付的合规住院医疗费用达到规定标准，可享受大病医疗保险待遇。

第三条 大病医疗保险所需资金 每年 从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余中划入。划入标准为：城镇职工每人 30 元，城乡居民每人 20 元 ,医疗保险特大费用统筹基金800万元。

第四条

按计算，城镇职工和城乡居民发生的住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，个人自付的符合规定的医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）达到起付线（暂定 2 万元）后，大病医疗保险给予分段累加再次报销。

个人 自付的 在安徽省内医疗机构发生的符合规定 医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 4 0% 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 60% 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部分按 70% 报销，1 5 万元以上部分按 80% 报销。个人 自付的 在安徽省外医疗机构发生的符合规定 医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 35 % 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 55 % 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部 分按 65 % 报销，1 5 万元以上部分按 75 %报销。

第五条

城镇职工、城乡居民基本医疗保险待遇中断期间，不享受大病医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不计入当年个人自付费用。

第六条

大病医疗保险筹资标准和待遇水平将根据我市医疗保险基金运行情况适时调整。

第七条

建立大病医疗保险信息结算系统，实现与基本医疗保险互联互通，通过交换和共享大病保障对象的信息数据，实行即时结算。

第八条

大病医疗保险实行市级统筹。大病医疗保险在基本医疗保险基金专户中单独设帐，分开核算，专款专用，确保资金安全有效。

第九条

大病医疗保险业务暂由市、县社保经办机构经办。条件具备时，市人力资源和社会保障部门可通过招标方式选定商业保险机构，以合同形式承办大病医疗保险，承担经营风险。

第十条

市人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构、定点医疗机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。商业保险机构应强化服务，提高办事效率，提供优质服务。

第十一条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十二条

本办法自 2013 年 8 月 1 日起施行

第三篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

第四篇：城乡居民大病保险

城乡居民大病保险

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

城乡居民大病保险保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

商业机构承办内容

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业机构承办原因

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太

城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

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第五篇：城乡居民合作医疗保险

重庆市江津区城乡居民合作医疗

相关知识问答

一、哪些人可以参加城乡居民合作医疗保险？

答：凡户籍或居住地在江津区的城乡居民，除属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员（有工作单位者）外，均可参加城乡居民合作医疗保险。参保居民可自愿选择一档或二档标准参保。

二、如何办理参保手续？

答：参加城乡居民合作医疗保险者，应于每年1月1日至11月30日，凭家庭成员户口簿在镇（街）社保所指定的缴费点办理下一参保手续。年底前由所在镇（街）社保所向参保人员发放以家庭为单位的《合作医疗证》，次年1月1日至12月31日享受城乡居民合作医疗保险待遇。户口簿上的成员，除已参加城镇职工基本医疗保险者外，应全部参加，并选择同一种类和档次。未全部参加的，参保人员在享受住院医药费补偿时，按参保人数占户口总人数的比例折算后进行补偿。

2011参保缴费标准:一档为每人每年30元，二档为每人每年120元。

三、门诊医药费可以报销多少？在哪里报销？

答：符合补偿范围的门诊医药费，在村卫生室和乡镇卫生院就医者按50%的比例补偿，在区级医疗机构就医者按40%的比例补偿，参加一档的人员，每人每年补偿限额为25元；参加二档的人员，每人每年补偿限额为50元。在补偿限额内家庭内成员可相互调剂使用。

原已参加城镇居民医保的人员，可凭医保卡在定点药店购药，超出补偿限额的由个人现金支付。

四、参保人员因病需住院时，应注意哪些问题？

答：入院时，应向医疗机构提交《合作医疗证》、《病人身份证》、医保卡等资料办理合作医疗住院登记，需急诊抢救人员，可于入院 1

后3天内提交有关证件，办理住院登记，逾期未办理相关手续，其产生的医药费将不能纳入补偿范围。

五、住院医药费的补偿标准是怎样规定的？

答：符合补偿范围的医药费，在起付线内由病人自付；超出起付线部分，按比例限额补偿。参加一档的人员，在乡镇（中心）卫生院住院的补偿77%，在区县级医院住院的补偿52%，在省、市级医院住院的补偿25%（参加原城镇居民医保者，补偿20%）；参加二档的人员，在乡镇（中心）卫生院住院的补偿84%，在区县级医院住院的补偿60%，在省、市级医院住院的补偿28%。

住院医药费起付线：乡镇（中心）卫生院150元，区县级医院350元，省市级医院1000元。

其他未经审批同意转往江津区外医院住院或虽经审批但未转往指定定点医疗机构住院的，每次住院起付线为1000元，补偿10%。

六、患大病最多能报销多少医药费？

答：参加一档者，每人每年最高可补偿5万元；参加二档者，每人每年最高可补偿8万元。（含住院医药费补偿，门诊慢性病、特殊病补偿，住院分娩和碎石治疗的定额补偿）。

七、住院病人出院后在哪里办理报销手续？

答：在江津区内定点医疗机构住院者，出院时在就诊医疗机构办理补偿手续；在江津区外住院者，出院后回户口所在镇（街）卫生院办理补偿手续。

八、办理住院补偿需要哪些资料？

答：办理住院补偿时必须向医疗机构提交以下资料：《合作医疗证》、户口簿(须有户口首页和总页)、患者身份证、医保卡、住院医

药费微机打印发票、医药费明细清单、出院诊断证明或出院记录等资料；由其他人代办的，还需同时交验代办人的身份证；家庭成员中有参加城镇职工医保者，应交验其《职工医疗保险证》，并留存复印件。

外出务工人员除以上资料外还需提供务工地暂住证或务工单位证明。

外伤病人须提供受伤地工作单位或村（居）出具的外伤经过证明，并经所在镇（街）社保所审核盖章；在江津区外就医的外伤病人，还须提供医疗机构加盖鲜章的住院病历复印件。

计划内住院分娩者须提交《计划生育服务证》。

家庭成员中有参加城镇职工医保的，应同时提交相应医保证件。住院医药费微机打印发票、医药费用明细清单、出院诊断证明、出院记录、病历必须加盖医疗机构鲜章；合作医疗证、户口簿、身份证、计划生育服务证、职工医保证需复印后存档，其他资料留存原件。

除商业保险外，参保人员不得同时在几类政府举办的医疗保险中报账。

九、如何办理转诊转院手续？

答：需转江津区外上级医疗机构住院者，由江津区内首诊定点医疗机构开具转诊转院证明，在合作医疗专网上申报，经区合医所同意后，转往指定的上级定点医院诊治。急诊抢救者，可于患者转院后三天内回户口所在镇（街）卫生院合医办补办转诊转院手续。

江津区内定点医疗机构之间转院者，应先办理前一家医疗机构的出院及补偿结算手续，然后才到后一家医疗机构住院。若病情危重需急诊转院，来不及办理结算手续，可于转院后3天内回前一家医疗机构补办结算和急诊转院手续，并在网上申报审批，否则，后一家医疗机构将不能办理合作医疗住院登记手续，其产生的医疗费用不能纳入补偿范围。

十、除门诊和住院外，还有无特殊的补偿政策？

答：参保人员除门诊和住院外，还有以下几种情况可获得补偿：

1.住院分娩补助：对参合人员计划内住院分娩实行定额补偿，凭相关资料出院时在就诊医院一次性定额补助400元。

2.计划内怀孕妇女，在定点医疗机构完成所有产前检查项目，给予100元产前检查补助。

3.碎石治疗补助：碎石治疗一次性定额补助100元。

4.慢性病、特殊病门诊医疗补偿：申办了慢性病、特殊病门诊医疗者，在选定的定点医疗机构门诊治疗相应疾病，符合补偿范围的医药费，扣除起付线后（每年只扣一次），在规定限额内按比例进行补偿。在乡镇（中心）卫生院就医者，起付线为300元，在区县级医院就医者，起付线为500元;参加一档者，按30%的比例补偿，全年累计最高可补偿500元；参加二档者，按40%的比例补偿，全年累计最高可补偿800元。

参加二档的人员中，患恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗3种疾病的门诊医疗费按住院标准补偿，每人每年累计补偿限额1万元。

参加二档的未成年人（18周岁以下者）中，治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、血友病等6种重大疾病住院医疗费，在普通疾病补偿基础上增加5%；其对症治疗的门诊医疗费用按住院标准补偿。

十一、在规定的缴费时间后出生的新生儿能否享受城乡居民合作医疗待遇？

答：在筹资截止时间（每年的11月30日）后出生的新生儿，其母亲参加了城乡居民合作医疗保险的，在第一个参保内可伴随母亲享受城乡居民合作医疗保险待遇，当年不需补交参保费。

咨询电话：47560108、47565041