2012年城乡居民补充医疗保险协议

第一篇：2012年城乡居民补充医疗保险协议

秀山县城乡居民合作医疗补充保险协议书

投保人(甲方)：重庆市秀山县医保局

保险人(乙方)：中国人民财产保险股份有限公司秀山支公司

为了有效推进我县医疗保险制度改革，建立起多层次的医疗保障体系，甲、乙双方在遵循•保险法‣、保险监督管理部门有关规定以及当地政府有关城乡居民合作医疗保险政策的前提下，引进商业保险参与社会管理，用企业手段协助管理社会公益事业基金，使城乡居民医疗保险资金切实用在城乡居民身上。经甲、乙双方协商，就秀山县城乡居民补充医疗保险达成如下协议:

一、协议各方职责

第一条 甲方作为投保人，就重庆市秀山县2012年度城乡居民合作医疗保险全部参保居民（包括参保农村居民、城镇居民）向乙方投保“城乡居民合作医疗补充保险”(以下简称“补充保险”)；甲方承担向乙方支付保险费的义务。

第二条 重庆市秀山县2012年度城乡居民合作医疗保险全部参保居民个人作为补充保险的被保险人，享有获得保险赔偿的权利。

第三条 乙方作为补充保险的保险人，依照本合同约定对被保险人承担保险赔偿责任。

二、保险年度

第四条 城乡居民医疗补充保险期间为12个月，自2012年

01月01日零时起至2012年12月31日二十四时止。

三、保险责任

第五条 以•秀山土家族苗族自治县人民政府关于调整†秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‡有关政策的通知‣（秀山府发„2011‟23号）、•秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‣（秀山府发„2009‟47号）以及•社会保险法‣的规定为基础，乙方就“补充医疗保险制度”的部分依照下列约定向被保险人承担赔偿责任：

本补充医疗保险仅对入院时间在该保险年度内，被保险人发生的住院医疗费用（含特殊疾病门诊）中符合报销范围内的累计费用金额超过6000元以上的部分，乙方按照下列办法分段按比例在限额内向被保险人赔偿。

赔付段次的认定

A段：＞6000-20000元（含）； B段：＞20000元-40000元（含）； C段：＞40000元-80000元（含）； D段：80000元以上。

一档缴费人员赔付方式，按档次进行累加赔偿

1、凡符合A段医疗费用报销金额的，按10%的比例进行赔偿。即，A段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%

2、凡符合B段医疗费用报销金额的，按15%的比例进行赔付 即，B段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元

(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%

3、凡符合C段医疗费用报销金额的，按20%的比例进行赔偿： 即，C段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%

4、凡符合D段医疗费用报销金额的，按25%的比例进行赔偿： 即，D段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%+（＞80000元-80000元）×25%

（三）二档缴费人员赔偿方式：按一挡的计算公式，A段赔付比例为15%，B段赔付比例为20%，C段赔付比例为25%，D段赔付比例为30%。

每位参保居民，当年居民补充医疗保险累计报销金额一档不超过4万元，二档不超过5万元。未成年人患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、血友病等七种重大疾病的，报销比例在上述基础上提高10个百分点，年累计报销限额一档为5万元、二档为8万元。

四、保险除外责任

第六条 凡属•社会保险法‣以及秀山县城乡居民医保政策不纳入支付范围的医疗费用乙方不负责赔偿。

五、保险费

第七条 保险费按照参加2012年秀山县城乡居民合作医疗

保险的居民总人数结合保险费率确定。2012年度参保居民总人数为536920人，保险费率为14元/人〃年，保险费总金额为7516880元。

第八条 自本协议签订之日起5个工作日内，甲方将保费全额划至乙方指定账户。甲方按协议付清保险费后，乙方开始履行保险责任。

六、赔偿处理

第九条 参保人员在定点医疗机构设臵的居民医保服务窗口申请赔偿时，保险赔款由定点医疗机构先行垫付，定点医疗机构上月垫付的保险赔款乙方在次月10日内结清。县外就医部份，由乙方先支付10万元保证金至甲方指定账户，保险赔款乙方委托甲方代为支付，乙方在次月10日内结清。乙方委托甲方每月支付的保险金，不足以支付被保险人赔款时，乙方应及时与甲方结算。履约保证金甲方应于2012年12月31日退还至乙方指定账户。

第十条 乙方向各定点医疗机构支付了保险赔款后，应按月向县医保局书面报告赔款支付的情况并附•保险赔款支付凭据‣。

第十一条 被保险人最迟应在保险年度结束后三个月内提出赔偿，逾期乙方不承担赔偿责任。

第十二条 乙方指定专人于每月10日（如遇节假日顺延）与甲方交接赔案事宜，主要包括接收甲方提供的被保险人索赔资料以及移交已结赔款等。

七、新增人员及人员变更管理

第十三条 对于基本医疗保险的新增人员，甲方应自其参加基本医疗保险当月起为其办理补充医疗保险投保手续并缴纳补充医疗保险费，被保险人自缴费当月起享受补充医疗保险待遇。

第十四条 新增人员保险期间的终止日期与该保险年度其它参保人员一致。

第十五条 在保险有效期内涉及被保险人姓名、性别等相关信息的变更以甲方提供的被保险人数据为准。

八、其他方面

第十六条 乙方应全力协助甲方对定点医疗机构以及参保人员弄虚作假行为的监控。

第十七条 乙方应协助甲方做好相关宣传、培训、咨询等工作，所需费用由乙方承担。

第十八条 乙方发现定点医疗机构、居民医保具体经办人、参保人员弄虚作假或其他违规行为的，一律不予赔偿。

第十九条 该合作项目若在2012年实现了双盈局面，乙方将在下一年度续保该项目时给予一定的费率调整。

第二十条 双方应本着诚实互信的原则切实履行协议。如一方违反本协议，另一方可向违约方提出书面通知，违约方应在15日内给予书面答复并采取补救措施，如果该通知发出15日内违约方不予答复或没有采取补救措施，对方可以终止履行，并有权要求赔偿损失。

因不可抗力导致无法正常履行或延误履行本协议的，不属违约行为。

第二十一条 因城乡居民合作医疗保险进入市级统筹政策调整导致协议无法继续实施和因执行本协议产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。如协商不能解决的可提请县城乡居民合作医疗保险领导小组协调解决，协调不成的，可提请仲裁部门裁决或向人民法院提起诉讼。在争议处理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

第二十二条 协议有效期为12个月，自2012年01月01日至2012年12月31日。

第二十三条 •秀山土家族苗族自治县人民政府关于调整†秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‡有关政策的通知‣（秀山府发„2011‟23号）和•秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‣（秀山府发„2009‟47号）、•社会保险法‣为本协议的附件，其相应部分内容为本协议组成部分。

第二十四条 本协议经双方签字盖章后生效，本协议一式两份，协议双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：重庆市秀山县医保局

负责人或授权签字人：

乙方：中国人民财产保险股有限公司秀山支公司

负责人或授权签字人：

二○一二年三月二十日

第二篇：城乡居民合作医疗保险

重庆市江津区城乡居民合作医疗

相关知识问答

一、哪些人可以参加城乡居民合作医疗保险？

答：凡户籍或居住地在江津区的城乡居民，除属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员（有工作单位者）外，均可参加城乡居民合作医疗保险。参保居民可自愿选择一档或二档标准参保。

二、如何办理参保手续？

答：参加城乡居民合作医疗保险者，应于每年1月1日至11月30日，凭家庭成员户口簿在镇（街）社保所指定的缴费点办理下一参保手续。年底前由所在镇（街）社保所向参保人员发放以家庭为单位的《合作医疗证》，次年1月1日至12月31日享受城乡居民合作医疗保险待遇。户口簿上的成员，除已参加城镇职工基本医疗保险者外，应全部参加，并选择同一种类和档次。未全部参加的，参保人员在享受住院医药费补偿时，按参保人数占户口总人数的比例折算后进行补偿。

2011参保缴费标准:一档为每人每年30元，二档为每人每年120元。

三、门诊医药费可以报销多少？在哪里报销？

答：符合补偿范围的门诊医药费，在村卫生室和乡镇卫生院就医者按50%的比例补偿，在区级医疗机构就医者按40%的比例补偿，参加一档的人员，每人每年补偿限额为25元；参加二档的人员，每人每年补偿限额为50元。在补偿限额内家庭内成员可相互调剂使用。

原已参加城镇居民医保的人员，可凭医保卡在定点药店购药，超出补偿限额的由个人现金支付。

四、参保人员因病需住院时，应注意哪些问题？

答：入院时，应向医疗机构提交《合作医疗证》、《病人身份证》、医保卡等资料办理合作医疗住院登记，需急诊抢救人员，可于入院 1

后3天内提交有关证件，办理住院登记，逾期未办理相关手续，其产生的医药费将不能纳入补偿范围。

五、住院医药费的补偿标准是怎样规定的？

答：符合补偿范围的医药费，在起付线内由病人自付；超出起付线部分，按比例限额补偿。参加一档的人员，在乡镇（中心）卫生院住院的补偿77%，在区县级医院住院的补偿52%，在省、市级医院住院的补偿25%（参加原城镇居民医保者，补偿20%）；参加二档的人员，在乡镇（中心）卫生院住院的补偿84%，在区县级医院住院的补偿60%，在省、市级医院住院的补偿28%。

住院医药费起付线：乡镇（中心）卫生院150元，区县级医院350元，省市级医院1000元。

其他未经审批同意转往江津区外医院住院或虽经审批但未转往指定定点医疗机构住院的，每次住院起付线为1000元，补偿10%。

六、患大病最多能报销多少医药费？

答：参加一档者，每人每年最高可补偿5万元；参加二档者，每人每年最高可补偿8万元。（含住院医药费补偿，门诊慢性病、特殊病补偿，住院分娩和碎石治疗的定额补偿）。

七、住院病人出院后在哪里办理报销手续？

答：在江津区内定点医疗机构住院者，出院时在就诊医疗机构办理补偿手续；在江津区外住院者，出院后回户口所在镇（街）卫生院办理补偿手续。

八、办理住院补偿需要哪些资料？

答：办理住院补偿时必须向医疗机构提交以下资料：《合作医疗证》、户口簿(须有户口首页和总页)、患者身份证、医保卡、住院医

药费微机打印发票、医药费明细清单、出院诊断证明或出院记录等资料；由其他人代办的，还需同时交验代办人的身份证；家庭成员中有参加城镇职工医保者，应交验其《职工医疗保险证》，并留存复印件。

外出务工人员除以上资料外还需提供务工地暂住证或务工单位证明。

外伤病人须提供受伤地工作单位或村（居）出具的外伤经过证明，并经所在镇（街）社保所审核盖章；在江津区外就医的外伤病人，还须提供医疗机构加盖鲜章的住院病历复印件。

计划内住院分娩者须提交《计划生育服务证》。

家庭成员中有参加城镇职工医保的，应同时提交相应医保证件。住院医药费微机打印发票、医药费用明细清单、出院诊断证明、出院记录、病历必须加盖医疗机构鲜章；合作医疗证、户口簿、身份证、计划生育服务证、职工医保证需复印后存档，其他资料留存原件。

除商业保险外，参保人员不得同时在几类政府举办的医疗保险中报账。

九、如何办理转诊转院手续？

答：需转江津区外上级医疗机构住院者，由江津区内首诊定点医疗机构开具转诊转院证明，在合作医疗专网上申报，经区合医所同意后，转往指定的上级定点医院诊治。急诊抢救者，可于患者转院后三天内回户口所在镇（街）卫生院合医办补办转诊转院手续。

江津区内定点医疗机构之间转院者，应先办理前一家医疗机构的出院及补偿结算手续，然后才到后一家医疗机构住院。若病情危重需急诊转院，来不及办理结算手续，可于转院后3天内回前一家医疗机构补办结算和急诊转院手续，并在网上申报审批，否则，后一家医疗机构将不能办理合作医疗住院登记手续，其产生的医疗费用不能纳入补偿范围。

十、除门诊和住院外，还有无特殊的补偿政策？

答：参保人员除门诊和住院外，还有以下几种情况可获得补偿：

1.住院分娩补助：对参合人员计划内住院分娩实行定额补偿，凭相关资料出院时在就诊医院一次性定额补助400元。

2.计划内怀孕妇女，在定点医疗机构完成所有产前检查项目，给予100元产前检查补助。

3.碎石治疗补助：碎石治疗一次性定额补助100元。

4.慢性病、特殊病门诊医疗补偿：申办了慢性病、特殊病门诊医疗者，在选定的定点医疗机构门诊治疗相应疾病，符合补偿范围的医药费，扣除起付线后（每年只扣一次），在规定限额内按比例进行补偿。在乡镇（中心）卫生院就医者，起付线为300元，在区县级医院就医者，起付线为500元;参加一档者，按30%的比例补偿，全年累计最高可补偿500元；参加二档者，按40%的比例补偿，全年累计最高可补偿800元。

参加二档的人员中，患恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗3种疾病的门诊医疗费按住院标准补偿，每人每年累计补偿限额1万元。

参加二档的未成年人（18周岁以下者）中，治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、血友病等6种重大疾病住院医疗费，在普通疾病补偿基础上增加5%；其对症治疗的门诊医疗费用按住院标准补偿。

十一、在规定的缴费时间后出生的新生儿能否享受城乡居民合作医疗待遇？

答：在筹资截止时间（每年的11月30日）后出生的新生儿，其母亲参加了城乡居民合作医疗保险的，在第一个参保内可伴随母亲享受城乡居民合作医疗保险待遇，当年不需补交参保费。

咨询电话：47560108、47565041

第三篇：补充医疗保险管理制度

补充医疗保险管理制度

第一条 为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。

第二条 本制度适用于公司全体参险员工。

第三条 补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。

第四条 每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。

如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。

第五条 参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。

第六条 申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行：

（一）门（急）诊大额医疗费和I、II类门诊特殊病的申报期限。

1.凡于每年6月30日之前，当年内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。

2.上一联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。

3.上一非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。

4.如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。

（二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。

（三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。

第七条 参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。

交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。

第八条 人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。

各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。

第九条 人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。

第十条 在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：

（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。

（二）未依照制度履行交接手续的；

（三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；

（四）公司做出整改要求，但仍未予以整改的；

（五）其他视同情形的。

第十一条 凡出现以下未按制度进行医疗保险申报且严重影响参险员工和公司利益情形的，一经查实则视为严重违纪，公司将取消其参险资格并做解除劳动合同处理：

（一）非参险员工本人进行医治的；

（二）开具与参险员工本人所患病症不相符药品费用的；

（三）其他视同行为的。

第十二条 凡未依照本制度规定进行操作并造成任何负面后果的，公司将追究当事人的责任，同时因此而造成的任何损失均由当事人承担。

第十三条 本制度未尽事项和出现重大变更情形的，公司将以其他类型的规范性文件予以调整和补充。

第十四条 本制度于2010年3月1日起执行，自2015年3月31日废止。

第四篇：城乡居民医疗保险住院须知

城乡居民医疗保险住院须知

尊敬的病友及家属：

您好！

感谢您选择我院就医，为了保证您在本院顺利就医，维护您应有的利益，现将有关事项告知如下：

一、办理入院手续时，请您凭住院证、真实有效的身份证明（身份证、户口薄或其他公安机关出具的个人身份证明）、合作医疗证到收费室登记并交纳医疗费(如果没有代合作医疗证请你在24小时内交到收费室登记)。

二、合作医疗的住院病种、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准均参照《重庆市城乡居民医疗保险实施细则》执行，不符合报销范围的一切费用需由个人全额支付，不予补助，您可提醒经治医生尽量使用补助规定范围内的药品和诊疗项目。

三、杜绝挂床住院，有关部门检查时发现住院病人不在医院住宿，离开医院（除向医生请假）视为挂床住院，其医疗费用全部自理，合作医疗基金不予支付。

四、一级定点医疗机构住院医疗费用补助起付线为100元补助比例为一档80%，二档85%，符合计划生育规定的参合人员住院顺产分娩补助标准为每例200元，符合剖宫产指征的按住院医疗费用补助标准执行，但不再享受200元的住院分娩补助。住院医疗费用补助实行“即生即补”的原则。外伤补助兑付最高限额不超过2000元，超过最高限额者须填写意外伤害病人补偿审批表并交街道合管办审核无误后方能兑付，五、每人每年累计医疗费用补助最高限额为一档70000元。二档110000元。

六、参合患者出院带药量，急性病不得超过3日，慢性病不得超过7日，六、需要转院治疗，应由我院医生出具同意转院证明，并急时到医保办公室办理出院手续。

七、在县内定点医疗机构住院的参合患者，住院费用先全额垫付，出院时凭合作医疗证、有效身份证明、疾病诊断证明、出院证（产妇须另带准生证，外伤病人须代意外伤害病人审批表）到医保办公室办理出院并及时给予保销。凭出院发票和出院扑偿结算单到收费室兑付现金。

八、合作医疗证不能转让、转借，如遗失要及时向镇合管办报告，申请补发。咨询电话：赵家街道中心卫生院合作医疗结算审核处：02352609398

赵家街道中心卫生医院医保办

第五篇：重庆市城乡居民医疗保险缴费委托扣款协议

重庆市城乡居民医疗保险缴费委托扣款协议

参保人员：（以下简称甲方）代扣代缴机构：重庆市农村商业银行 分理处（以下简称乙方）

医疗保险经办机构： 镇社会保障所（以下简称丙方）

为简化办事程序，向参保人提供优质、高效的服务，甲、乙丙三方就医疗保险参保缴费的方式达成如下协议：

一、甲方自愿委托在乙方的个人结算账户作为甲方缴纳城乡居民医疗保险的代扣代缴账户。

二、乙方应按照丙方提供的代扣代缴明细为甲方代扣代缴医疗保险费。

三、甲方应如实向丙方提供参保人员的信息（姓名、身份证号码），并承诺提供资料真实、有效。

四、缴费档次为一档（每人每年50元）、二档（每人每年120元），以户为单位参保，缴费档次自愿，每户选择档次必须同为一档或二档。每年扣缴一次，如有新增人员或新出生人员，没有列入代扣代缴人员的，应主动到社保所缴费参保。

五、个人银行结算账户存折账号或卡号：

姓名：账号：

六、本协议一式三份，自签字签章后生效，甲乙丙三方各执一份，具有同等效力。

甲方（签章或指模）：乙方（签章）：丙方（签章）：

二0一二年月日