空难调查报告

第一篇：空难调查报告

1：空难背景介绍

1)航空公司：美国夏威夷阿洛哈航空公司

2)机型与编号：243航班波音737飞机

3)飞行航线：夏威夷——檀香山总航程35分钟

4)飞行环境：天气晴好，适合飞行

2.事故过程介绍

1)事故时间：1988年4月28日 13:45

2)事故地点：夏威夷——檀香山间太平洋海域上空7300公尺

3)事故后果：飞机平安降落于毛伊岛机场，一名机组人员死亡

4)空难调查部门：美国国家运输安全委员会

详细过程:1988年4月28日下午，美国阿洛哈航空公司243航班从夏威夷岛起飞，前往檀香山。这个航班使用一架老龄波音737飞机，总飞行小时已超过其规定时限。机长44岁，飞行8500小时，副机长是一位女性，37岁，8000飞行小时，经验都很丰富，由副驾驶操纵飞机起飞，机长监督。

13点45分，飞机已飞行20分钟爬升到巡航高度，机组突然忽然听见爆炸声，事故发生了：飞机前机身裂开一个35平方公尺的洞，导致机舱失压，紧急供氧系统失效。1号位乘务员当场被气流吸出去，2号位乘务员在机身前中部位免遭一劫。她凭借良好的心理素质和服务技能检查客舱情况，嘱咐旅客系好安全带，减少了不必要的伤亡。

机组人员很快镇定下来，副驾驶首先把自动应答机调到自动

紧急发送状态，向地面传达遇险信号。她向檀香山航管中心报告，要求就近着陆。檀香山机场工作人员态度认真、全神贯注，及时发现243航班应答机自动紧急呼叫信号，检查并确认243航班位置在毛伊岛机场42千米处，立即向机场工作人员通报243航班已经处于紧急状态，通知毛伊岛工作人员准备接收243航班飞机紧急着陆。

在空中，飞机左右倾斜震荡，机组操纵飞机降低高度减少气压的负作用，并放出减速板。这时，飞机左发动机停车，机组重新启动但没有成功，机长当机立断决定紧急着陆。13点52分，机组不确定前起落架是否被放下。2分钟后，塔台报告地面救援队伍已就位。于是机组决定准备不用前起落架着陆，他们把襟翼收到5度位置以稳定飞机。13点58分，塔台工作人员密切观察飞机情况，看到前起落架已放下并马上告知机组人员。机组在飞机操作困难和发动机停车的情况下，凭借良好的心理素质、扎实的飞行本领和明智灵活的操作决策，使飞机安全着陆。

3.事故调查与分析

1)事故原因分析：

A.243航班专飞短程，因而经多次加压作用，使有铆钉的地方断断续续受到应力的影响，从而在铆钉孔周围产生疲劳裂痕。再者由于结合处裂开，所有应力于是穿过铆钉，导致疲劳裂痕相连，最终导致机舱顶部断裂。

B.夏威夷气候潮湿，空气中水分含量高，促使蒙皮发生侵蚀。但

阿洛哈航空没让飞机停飞进行彻底的检查，而是请检查员偶尔进行检查，检查时间多半是在晚上执勤人员警觉性最低的时候。他们是利用人工进行检查，从而没有检查出那些细小裂痕，更没有修补这些裂痕。长时间保养不良造成金属疲劳，导致飞机多处脆弱点同时失效。

C.波音公司曾警告各航空公司早期737客机的一些问题：若不是在适当的温度下涂上环氧基粘剂，板子若是受潮或沾上污垢，粘合处可能会裂开。波音公司在警告和服务通告中指出了可能会发生的危险。但波音公司的服务通告及美国联邦航空总署发布的“适航指令”通常都很难懂，阿洛哈航空必须聘请能够看懂这类文件的人将文件翻译成一般英语让技工和维修工看，但他们并没有这么做。

2)为保证航空安全采取的措施：

A.美国国家运输安全委员会要求美国联邦飞行总署必须彻底执行维修标准。

B.波音公司已改善飞机制造过程，以防粘着剂容易遭到污染。

3)颁布的相关SB/AC/AD：

在事发后不久，美国国会通过了飞航安全研究法案，深入研究了老龄飞机的使用和适航管理方法，改变检测老龄飞机及检查飞机的方法。

第二篇：伊春空难调查报告读后感

伊春空难调查报告读后感

本周部门召开会议宣读了有关2010年8月24日发生的河南航空伊春空难的调查报告，报告里说明了事故原因与各关联部门的处理意见。

机长在低于公司最低运行标准的情况下,仍然实施进近着陆，并且在未看见机场跑道的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。这就要求我们应该加强飞行安全管理，及时改正飞行中发现的问题，加强对飞行和机组人员的安全标准和安全投入，确保飞行安全。飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组均为首次执行伊春机场飞行任务，乘务员应急训练不合格。我们应该保障乘务员的应急处置训练，完善培训教材，确实达到正确处置事故的能力。这份沉甸甸的报告也再一次提醒我们，血淋淋的伊春空难，不应只是轻轻翻过的历史一页。它理应带给人们更多的警醒，促发业界更多的行动，真正做到惩前毖后治病救人，才能让逝者安息，生者宽慰。

很多人感到痛心疾首。国务院调查组认定伊春空难是一起责任事故，调查报告佐证了很多业内人士的观点，即如果飞行机组严格遵守行业、公司的各项规章制度和操作规程，伊春空难是完全可以避免的。如果政府部门对于空难前已经暴露出大量安全隐患的机长本人和河南航空监管到位，伊春空难在很大程度上也是可以避免的。

可喜的是，民航和其他领域的监管部门近年都在加大严格执法、认真履职的力度，敢于公布伊春空难调查报告这种可能会自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的进步之处。期望未来随着制度安排的趋于合理和激励约束机制的逐步到位，监管部门的作用日益发挥，公众对监管部门的疑虑和失望也能有所改观。期望未来随着安全意识的增强和职业技能的提升，一线人员特别是飞行员的职责切实履行，伊春空难的悲剧不再重演。

作为一名乘务员，安全的职责要高于服务，我们首先应该保证旅客在飞行中的安全，在遇到突发事件时，严格按照安全第一的标准来处理各类事故。保证安全第一，再去改善服务工作，有强韧的安全责任心去执行每次的飞行，我们还要有良好的心理素质，当机立断，沉着冷静，迅速且合理地处理和解决飞行中出现的各种各样的问题。还要有严谨的工作作风。勤于思考，主动调整自己的注意力和精力，对飞行信息和动态不能全面掌握，最终酿成惨剧。

在以后的飞行中，我们要时时刻刻关注细节，把握细节。平安的，幸福的，度过飞行中的每一天！

第三篇：8.24伊春空难调查报告

8.24伊春空难调查报告

2010年，黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故造成44人死亡，52人受伤。昨日，国家安全生产监督管理总局网站公布国务院事故调查组对坠毁事故调查报告。经调查认定，该事故是一起责任事故。依据相关法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款，并对19名责任人进行处理。

■事故认定

调查近两年发布报告

2010年8月24日21时38分左右，一架河南航空有限公司E190机型B3130号飞机，执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤。

事故发生后，成立了国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，形成调查报告。

近日，这份调查报告已经国务院批复，正式向公众发布，经调查，该起事故系一起责任事故。

■直接原因

机场雾浓能见度不足

伊春林都机场位于黑龙江省伊春市东北部。

事发当晚，机场近地面相对湿度接近90%，17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生不利影响。

在事故发生的前半小时，伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米，并在事发前十分钟再次提醒飞行机组。

未看见跑道实施着陆

根据河南航空有关规定，机组在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近。

同时，飞行机组违反民航局有关规定，在飞机进入辐射雾中飞行时始终未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

此外，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

■间接原因

河南航空管理薄弱

调查报告显示，事故发生的间接原因是河南航空安全管理薄弱。在该航空公司，飞行技术管理问题突出，部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

飞行机组调配不合理

此外，飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好，交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。同时，该航空公司对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求，部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。

航空公司投入不足、管理不力，有关民航管理机构监管不到位等因素，也是造成该起事故的间接原因。

■细节披露

飞机撞地滑行

部分机体分解

经调查查明，飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生剐擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处。

泄漏燃油起火

乘客裂口逃生

调查报告显示，在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生，其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。

没有组织撤离

机长擅自离机

飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。

事故发生后，机长没有组织指挥乘客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。

20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。

21时10分，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。

21时16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓„„主要是五边。”

21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”

21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。

21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”

21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。

21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。

21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。

21时38分05秒至08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示，随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未采取复飞措施。

21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。

■处理建议

机长吊销执照开除公职党籍

据调查报告，事故当班机长齐全军未履行机长法定职责的有关规定，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥乘客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任。

副驾驶已丧生不再追究责任

事故航班副驾驶朱建州对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

报告还建议对其他负有领导责任的17人进行责任追究。其中包括时任河南航空运行控制中心经理谭明，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分；时任河南航空飞行技术管理部经理李征，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。河南航空飞行部经理周勇，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

河南航空公司处500万罚款

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。

事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。

第四篇：伊春空难调查报告读后感

伊春空难调查报告读后感

本周部门召开会议宣读了有关2010年8月24日发生的河南航空伊春空难的调查报告，报告里说明了事故原因与各关联部门的处理意见。

机长在低于公司最低运行标准的情况下,仍然实施进近着陆，并且在未看见机场跑道的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。这就要求我们应该加强飞行安全管理，及时改正飞行中发现的问题，加强对飞行和机组人员的安全标准和安全投入，确保飞行安全。飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组均为首次执行伊春机场飞行任务，乘务员应急训练不合格。我们应该保障乘务员的应急处置训练，完善培训教材，确实达到正确处置事故的能力。这份沉甸甸的报告也再一次提醒我们，血淋淋的伊春空难，不应只是轻轻翻过的历史一页。它理应带给人们更多的警醒，促发业界更多的行动，真正做到惩前毖后治病救人，才能让逝者安息，生者宽慰。

很多人感到痛心疾首。国务院调查组认定伊春空难是一起责任事故，调查报告佐证了很多业内人士的观点，即如果飞行机组严格遵守行业、公司的各项规章制度和操作规程，伊春空难是完全可以避免的。如果政府部门对于空难前已经暴露出大量安全隐患的机长本人和河南航空监管到位，伊春空难在很大程度上也是可以避免的。

可喜的是，民航和其他领域的监管部门近年都在加大严格执法、认真履职的力度，敢于公布伊春空难调查报告这种可能会自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的进步之处。期望未来随着制度安排的趋于合理和激励约束机制的逐步到位，监管部门的作用日益发挥，公众对监管部门的疑虑和失望也能有所改观。期望未来随着安全意识的增强和职业技能的提升，一线人员特别是飞行员的职责切实履行，伊春空难的悲剧不再重演。

作为一名乘务员，安全的职责要高于服务，我们首先应该保证旅客在飞行中的安全，在遇到突发事件时，严格按照安全第一的标准来处理各类事故。保证安全第一，再去改善服务工作，有强韧的安全责任心去执行每次的飞行，我们还要

有良好的心理素质，当机立断，沉着冷静，迅速且合理地处理和解决飞行中出现的各种各样的问题。还要有严谨的工作作风。勤于思考，主动调整自己的注意力和精力，对飞行信息和动态不能全面掌握，最终酿成惨剧。

在以后的飞行中，我们要时时刻刻关注细节，把握细节。平安的，幸福的，度过飞行中的每一天！

第五篇：空难演讲稿

灾难到来时，我们会发现看似普通的日常生活是多么可贵。2009年1月15日，全美航空1549号班机迫降纽约哈德逊河，ric elias 就坐在第一排的位置。听他分享在“人生最后一刻” 学到了什么。

imagine a big explosion as you climb through 3,000 ft.imagine a plane full of smoke.imagine an engine going clack, clack, clack, clack, clack, clack, clack.it sounds scary。

想像一个大爆炸，当你在三千多英尺的高空；想像机舱内布满黑烟，想像引擎发出喀啦、喀啦、喀啦、喀啦、喀啦的声响，听起来很可怕。well i had a unique seat that day.i was sitting in 1d.i was the only one who can talk to the flight attendants.so i looked at them right away, and they said, no problem.we probably hit some birds.the pilot had already turned the plane around, and we werent that far.you could see manhattan。

那天我的位置很特別，我坐在1d，我是唯一可以和空服员说话的人，于是我立刻看着他们，他们说，“没问题，我们可能

撞上鸟了。” 机长已经把机头转向，我们离目的地很近，已经可以看到曼哈顿了。two minutes later, 3 things happened at the same time.the pilot lines up the plane with the hudson river.thats usually not the route.he turns off the engines.now imagine being in a plane with no sound.and then he says 3 words-the most unemotional 3 words ive ever heard.he says, brace for impact.两分钟以后，三件事情同时发生：机长把飞机对齐哈德逊河，一般的航道可不是这样。他关上引擎。想像坐在一架没有声音的飞机上。然后他说了几个字，我听过最不带情绪的几个字，他说，“即将迫降，小心冲击。” i didnt have to talk to the flight attendant anymore.i could see in her eyes, it was terror.life was over。我不用再问空服员什么了。我可以在她眼神里看到恐惧，人生结束了。

now i want to share with you 3 things i learned about myself that day。现在我想和你们分享那天我所学到的三件事。i leant that it all changes in an instant.we have this bucket list, we have these things we want to do in life, and i thought about all the people i wanted to reach out to that i didnt, all the fences i wanted to mend, all the experiences i wanted to have and i never did.as i thought about that later on, i came up with a saying, which is, collect bad wines.because if the wine is ready and the person is there, im opening it.i no longer want to postpone anything in life.and that urgency, that purpose, has really changed my life。

在那一瞬间内，一切都改变了。我们的人生目标清单，那些我们想做的事，所有那些我想联络却没有联络的人，那些我想修补的围墙，人际关系，所有我想经历却没有经历的事。之后我回想那些事，我想到一句话，那就是，“我收藏的酒都很差。” 因为如果酒已成熟，分享对象也有，我早就把把酒打开了。我不想再把生命中的任何事延后，这种紧迫感、目标性改变了我的生命。the second thing i learnt that dayi thought about, wow, i really feel one real regret, ive lived a good life.in my own humanity and mistaked, ive tired to get better at everything i tried.but in my humanity, i also allow my ego to get in.and i regretted the time i wasted on things that did not matter with people that matter.and i thought about my relationship with my wife, my friends, with people.and after, as i reflected on that, i decided to eliminate negative energy from my life.its not perfect, but its a lot better.ive not had a fight with my wife in 2 years.it feels great.i no longer try to be right;i choose to be happy。wow, dying is not scary.its almost like weve been preparing for it our whole lives.but it was very sad.i didnt want to go.i love my life.and that sadness really framed in one thought, which is, i only wish for one thing.i only wish i could see my kids grow up。

我所学到的第三件事是，当你脑中的始终开始倒数“15，14，13”，看到水开始涌入，心想，“拜托爆炸吧！” 我不希望这东西碎成20片，就像纪录片中看到的那样。当我们逐渐下沉，我突然感觉到，哇，死亡并不可怕，就像是我们一生一直在为此做准备，但很令人悲伤。我不想就这样离开，我热爱我的生命。这个悲伤的主要来源是，我只期待一件事，我只希望能看到孩子长大。about a month later, i was at a perfmance by my daugterand this is as we clear the george washington bridge, which was by not a lotand thiss as you me(转载于:空难演讲稿)ntal clock starts going, 15, 14, 我所学到的第三件事是，当你脑中的始终开始倒数“15，14，13”，看到水开始涌入，心想，“拜托爆炸吧！” 我不希望这东西碎成20片，就像纪录片中看到的那样。当我们逐渐下沉，我突然感觉到，哇，死亡并不可怕，就像是我们一生一直在为此做准备，但很令人悲伤。我不想就这样离开，我热爱我的生命。这个悲伤的主要来源是，我只期待一件事，我只希望能看到孩子长大。

about a month later, i was at a perfmance by my daugterand please dontand this is as we clear the george washington bridge, which was by not a lotand thiss as your mental clock starts going, 15, 14, 我所学到的第三件事是，当你脑中的始终开始倒数“15，14，13”，看到水开始涌入，心想，“拜托爆炸吧！” 我不希望这东西碎成20片，就像纪录片中看到的那样。当我们逐渐下沉，我突然感觉到，哇，死亡并不可怕，就像是我们一生一直在为此做准备，但很令人悲伤。我不想就这样离开，我热爱我的生命。这个悲伤的主要来源是，我只期待一件事，我只希望能看到孩子长大。

注释：

1.blow up: 爆炸 2.documentary: 纪录片 3.and that sadness really framed in one thought.这句话写的非常好。我们之前学

的frame这个单词大多数是框架的意思。这里frame作为一个动词，变成了。。about a month later, i was at a performance by my daughterand please dont-but imagine, and how would you change? what would you get done that youre waiting to get done because you think youll be here forever? how would you change your relationships and the negative energy in them? and more than anything are you being the best parent you can? 我鼓励今天要坐飞机的各位，想像如果你坐的飞机出了同样的事，最好不要－但想像一下，你会如何改变？有什么是你想做却没做的，因为你觉得你有其它机会做它？你会如何改变你的人际关系，不再如此负面？最重要的是，你是否尽力成为一个好父母？ thank you.谢谢。

文章选自ted演讲

环球教育北美考试院托福听力老师黄清

教育学硕士，英语专业八级，相关英语考试都取得高分。第十四届世界游泳锦标赛曾为多名裁判与泳联主席翻译。多次担任美国知名企业在中国的会议翻译，随同翻译。多次教授知名企业比如柯达公司在华的美国高层汉语。

标准的美式发音，热爱英语教学工作，亲切有耐心，课堂轻松有趣，对托福真题做了深入的研究，总结出一套能在短时间内帮助学生提分的技巧方法。