全身麻醉下人工流产手术协议书

第一篇：全身麻醉下人工流产手术协议书

无痛人工流产手术协议书

姓名 :年龄 ：

生育史:继往病史 ：

药物过敏史:术前诊断 ：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

4.术后病人躁动，苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5.其他:

本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字： 日期：日期：

第二篇：人工流产手术协议书

无痛流产手术协议书

姓

名：

年

龄：

住

址：

联系电话：

生

育

史：

药物过敏史：

术前诊断：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1、人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2、麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

3、术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

4、术后病人躁动，苏醒延迟。

5、其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

1、请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2、如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5、其它：

本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：

医生（妇产科或麻醉科）签字：

日

期：

日

期：

第三篇：无痛人工流产手术协议书

无痛人工流产手术协议书

姓

名 :

年

龄 ： 生 育 史 :

继往病史 ： 药物过敏史 :

术前诊断 ：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。4.术后病人躁动，苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点： 1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。5.其他: 本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：

医生（妇产科或麻醉科）签字： 日

期：

日

期：

无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名

性别

年龄

民族

门诊号

于

****年**月**日在你院就诊，末次月经：

****年**月**日。初步诊断：

我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； □2人工流产综合征反应；

□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查； □5术中、术后出血； □6偶有羊水栓塞发生；

□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； □8术后盆腔感染；

□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。手术前后的注意事项：

□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行； □３术后休息半月；

□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； □５术后一月内禁止性生活及盆浴；

□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；

□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药；

□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施

手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：—————————————————————————— 或法定监护人签名：—————————————————— 与孕妇的关系：—————————————————————— 主治医师或获得授权的医务人员签名：————————

日期：

****年**月**日

术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患 有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好 针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检 查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:①容易 引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;② 心率在50次/min以下者;③严重奸症及过度肥胖者;④孕妇及 哺乳期妇女;⑤所用药物过敏者.总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消 除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得 推广,并可类推于其他内镜检查.(十四)电子胃镜检查预约通知单

姓名___________(门诊,病房________科______房)预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时 “知情书”请仔细阅读后选择其中之一签名 电子胃镜检查

电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:(1)心脑肺血管意外;(2)严重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦伤;(5)感染;(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查)“清醒镇静电子胃镜检查”是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:(1)呼吸抑制;(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5‰.本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受__________________________检查.患者签名: 家属签名: 注意事项: 1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.2,年老体弱者做“无痛电子胃镜检查”需一人陪同.3,未按上述准备者,不予检查.4,“无痛电子胃镜检查”完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔三小时后方能进食.6,做"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.

第四篇：手术病人麻醉协议书

盘古乡卫生院

手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：

术前诊断：

拟行手术：

拟行麻醉：

病人现存严重病情：

麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：

1、急性循环衰竭；2、3、4、5、6、7、严重心律失常致循环骤停； 急性呼吸衰竭； 急性肾上腺功能衰竭； 急性肺水肿、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。

麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：

1、损伤牙齿，牙齿脱落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等； 杓状软骨脱位； 心脑血管意外； 麻醉后苏醒延迟或不醒； 凝血机制障碍致异常出血； 腰麻后严重头痛； 硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫； 其他。

对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此

能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大

努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。

家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：

家属其他成员签字：

单位负责人签字：

麻醉医师签字：

年月日

盘古乡卫生院

麻醉术前访视记录

患者姓名：性别：年龄：

定于年月日 行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化验结果：

血常规：

尿常规：

心电图：

肝功能：

肾功能：

胸片：

B超；

查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。

麻醉医师；年月日

第五篇：动物(宠物)麻醉、手术协议书

主人名： 手术动物名： 品种：

犬病辅助诊断系统需要手术的名称： 手术时间： 主刀医生：

由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。

手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下：

麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡；术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡；各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡；抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

现就特定的手术需要强调的是：

1、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担；

2、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任；

3、甲方按正常医疗规范履行医生的职责；

4、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪就是100%，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！

主人 电话 日期 备注： 甲方 乙方 年月日