沧州市人民医院2018年医院质量管理质控周体系方案

第一篇：沧州市人民医院2018年医院质量管理质控周体系方案

沧州市人民医院2018年 医院质量管理质控周体系方案

患者安全是医院重点关注的问题，提高医疗安全必须关注质量管理系统的持续改进，为强化临床科室质量管理意识，为患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质管办质量管理规划，结合2017年质控工作的经验总结，我院拟开展2018年多部门下科室质控周活动，具体实施方案如下：

一、指导思想

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

二、质控目标

运用PDCA管理模式，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，促使医院质量管理工作制度化、标准化、规范化，保证我院2018年底顺利通过医院三甲复审。

三、质控依据

《河北省三级综合医院评审标准实施细则》

四、质量考核组织

医院质量与安全管理委员会负责全院质量考核，质量控制管理办公室（设在质管办）负责组织实施，分管领导和有关职能科室负责人组成全院质量考核领导小组。各质控小组依据各自职能、质控标准负责对医院各项工作质量考核。具体组织机构如下： 1.下科室质控组成员科室：医务部、护理部、药学部、医院感染管理部、医保处、质量管理办公室、病案室、设备科、卫材处、信息处、安全处。

组长：X X 副组长：X X 成员：X X 2.质控小组：

（1）医务部 负责人：XX（2）护理部 负责人：XX（3）药学部 负责人：XX（4）医院感染管理部 负责人：XX（5）医保处 负责人：XX（6）病案室 负责人：XX（7）设备科 负责人：XX（8）卫材处 负责人：XX（9）信息处 负责人：XX（10）安全处 负责人：XX

五、具体质控方案

1.质管办组织下科室质控周小组成员下科室督导检查（包括临床科室提出的疑惑及请求）、结果汇总、问题整改及反馈存档等具体事项的安排部署。

2.各质控小组指定小组质控负责人，具体负责制定下科室督导检查具体内容、检查表单（详例见附件），由组长审定后，提交质管办。审定合格后由组长提前通知质控科室及具体质控内容。保证质控现场必须有科室负责人或科室质控、内审员在场，确保质控质量。

3.质控时间为2018年1-10月的每月第3周周二至周五14：30-17:30（月质控时间、内容安排表由各质控组负责人提前制定）。质控人员每小组每周指定一名负责人随质管办下科室（时间也可由质控小组自行安排，需向质管办提供检查痕迹证明材料）。定期提交质控结果至质管办，月底提交质控结果反馈单至质管办。

4.质管办制定科室对质控小组质控活动情况打分表，下发给临床科室，监督质控小组质控质量，同时质管办定期公示各质控小组质控中的亮点与不足。

六、奖惩措施

1.按照质控小组质控检查表单平均分进行综合排名，评选出排名前10位的科室进行通报表彰，同时予以奖励，设一等奖2名，每科室奖励1500元；二等奖3名，每科室奖励1000元；三等奖5名，每科室奖励800元。同时对科室主动提出请质控组督导的、及科室中中提出亮点的个人给予适当奖励。

2.按照《质控小组质控活动情况打分表》平均分进行综合排名，评选出排名前3位的质控小组通报表彰，同时予以奖励，第1名，奖励部门1500元；第2名，奖励部门1000元；第3名，奖励部门800元。

3.本次质控活动旨在强化职能部门及临床科室的管理意识，搭建质量管理交流平台，协同临床科室解决实际问题，强化科室质控建设，提升医疗质量，有效保障医疗安全，减少医疗纠纷的发生。因此，本次活动初衷只是奖励、不做处罚。

二〇一七年十一月二十九日

第二篇：望谟县人民医院质控方案

望谟县人民医院

医疗质量管理与控制实施方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定本实施方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化十四项核心制度的执行力度。将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）医疗质量管理部门要有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、医院质量管理委员会：包括护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等。各委员会要有工作职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录，以保证各委员会工作的切实开展。

2、医疗质量控制管理科：其主要职责是接受分管院长和医疗质量管理委

员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织召开质控会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；组织检查考核各科室的基础质量、环节质量和终末质量，对存在的问题提出整改意见和干预措施；认真分析医疗质量统计指标和考核结果，及时反馈分析意见和考核结果；定期编辑医疗质量简报和不良事件通报。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医技科室及护理单元是医疗质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能取得实际效果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先是科主任、护士长的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控组织的主要职责是：各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有明确的分工，责任落实到人；要有明确的岗位职责、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖惩制度； 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识；参加医疗质控会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调十四项核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。各级医务人员，要按照各自的岗位职责、科室 的规章制度和医疗质量管理要求进行自我管理。

三、医疗质量管理的三级结构

（一）基础质量管理。主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。是决策层的管理。

（二）环节质量管理。主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象要采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。是全员管理。

（三）终末质量管理。主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，不断总结经验教训，以质量讲评等形式反馈控制医疗过程，促进医疗质量不断提高。是中层的信息管理。

四、医疗质量管理与控制的范围

（一）医师的工作质量。

（二）护理工作质量。

（三）各医技科室工作质量。

（四）药剂科的工作质量。

（五）门诊、急诊的工作质量。

（六）医疗行政管理质量。

五、医疗质量管理与控制的内容

（一）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症、门诊与出院诊断符合率、门诊病历质量。

（二）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果。

（三）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档。

（四）服务环境与服务质量：服务环境、服务流程、医患沟通。

（五）手术质量：手术前后诊断符合率、麻醉质量、围手术期管理质量（重点是术前讨论、手术适应症、操作规范、风险评估、核查制度、术后观察、并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实）。

（六）医疗收费合理程度：合理收费、平均每门诊人次医疗费用、平均每出院病人医疗费用、单病种医疗费用。

（七）临床用药合理情况：药品质量、处方调配质量、合理用药，特别是合理使用抗生素。

（八）护理质量：基础护理、分级护理、专科护理和护理文件书写质量。

（九）院感管理质量：感染控制环节管理与监测。

六、医疗质量管理与控制的判断标准

（一）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准。

（二）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用。

（三）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死。

（四）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低。

（五）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。

（六）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。

七、医疗质量管理与控制的途径

医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过月（或季度）检查、日常监督检查、开展专项达标活动、病案（历）专审、医疗质量管理

委员会专题会议等五个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

（一）月（或季度）检查内容

1、临床医疗检查内容包括：门诊病历质量；住院病历质量；处方质量 ；医疗质量管理；业务学习与科研；医疗核心制度执行；“三基”考核；诊疗质量。由医务科、质控科负责检查。

2、医技科室检查包括：科室工作制度执行；设备管理与维修；相关核心制度执行；技术操作规程；业务工作文书质量：质量管理 ；业务学习与科研；“三基”考核。由医务科、质控科负责检查。

3、护理质量检查内容包括：各班职责落实情况；基础护理质量；专科护理质量；病房管理质量；护理文书书写的规范性；药品、器械、物品的管理。由护理部负责检查。

4、院感质量检查内容包括：院感病例报告情况；清洁、消毒、灭菌执行情况；手卫生与自身防范的落实；抗生素的合理使用；一次性无菌物品的规范使用；细菌耐药性的监测；医疗废物的管理。由院感科负责检查。

（二）日常监督检查内容

由科室质控小组进行日常监督检查。重点检查：月（或季度）检查中发现的问题改进落实情况；“三基” 知识培训、技能训练等考核结果；医疗、护理、医技文书质量；医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况；诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题；其他医疗质量问题。

（三）专项达标活动检查

根据当年开展的专题活动进行达标检查，如医疗质量管理年活动；创建二级甲等医院；优质护理活动；创建爱婴医院。

（四）病案（历）专审

由医务科、质控科组织检查，抽调2-3名副高级以上职称医师组成专审组，对运行病历、终末病历进行审查评价。主要考评病历的及时性和完整性；体检的全面性和准确性；上级医师查房的及时性和记录内容的规范性；日常病

程记录的及时性和完整性；治疗知情同意记录的规范性；治疗的合理性。

（五）医疗质量管理委员会专题会议

医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。

八、医疗质量管理与控制结果的应用

（一）质量分析

根据医疗质量管理与控制结果进行综合分析、存在问题分析和月（季度）医疗质量统计分析。主要是对医疗质量统计指标、医疗工作效率、医疗质量管理进行总结性、导向性、对比性和目标性的分析、评价。

（二）信息反馈

将医疗质量管理与控制的结果、分析评价意见和整改措施通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

（三）兑现奖惩

将医疗质量管理与控制的考评结果进行量化后，作为科室目标责任制考评评分，按月兑现奖惩。

二○一二年六月十九日

附：各级医务人员的职责与要求 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

第三篇：医院质量管理委员会组织体系

医院质量管理委员会组织体系

1、医院质量与安全管理委员会

2、医疗质量与安全管理委员会

3、护理质量与安全管理委员会

4、医院感染管理委员会

5、药事管理与药物治疗学委员会

6、临床输血质量与安全管理委员会

7、医学装备委员会

8、病案管理委员会

9、医学伦理委员会

第四篇：医院质量管理控制方案

通辽市科尔沁区第一人民医院

质量管理控制方案

为了加强医院全面质量管理，落实各项医疗法规和制度，规范医疗行为，强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，特制定医院质量管理控制方案。

一、指导思想

以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导，实行全面质量管理和全程质量控制，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。

二、组织管理

在医院质量与安全管理委员会的全面领导下，医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室QC小组三级质量管理控制体系，成立医院质量控制办公室，对医院全程医疗质量进行监控。

三、工作目标

坚持开展医院三级质控和PDCA再循环，紧抓医疗质量，完善医疗服务，加强内涵管理，提升管理水平；发挥三级质控管理的作用，充分调动广大职工的积极性，促进医院质量健康平稳发展，努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。

四、具体措施

（一）规范完善三级质控体系

1、院级考核组（1）设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。

①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作，并对临床、医技科室进行质量控制，动态观察和考核质控效果，特别要加强对环节和过程的质控。

②各考核组要对存在的问题进行系统思考，即分析存在问题的原因，同时制定前瞻性控制方案并组织实施，体现持续改进。

③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各QC小组活动，帮助科室提升质控工作水平，培养QC小组成员质量管理能力。

④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。

⑤定期收集各科室质量管理信息，分析医疗过程中存在的质量问题，提出整改意见，督促落实。

⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作，并于每月25日前将本月考核资料（考核结果需要进行数据化处理，运用质量管理工具和方法进行分析，找出薄弱点和改进方向，为质量控制提供依据，同时体现出持续改进的程度）以word文档及PPT文档交质控办。⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。

⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。

⑨动态观察考核质量控制情况，对存在问题系统思考提出整改措施。⑩负责收集各类缺陷、不良事件，并积极处理。（2）成立医院质量控制办公室 ①医院质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下开展工作，完成院领导交给的指令性任务；负责制定和贯彻落实全院医疗质量持续改进方案和管理制度。

②督促指导各级质控小组开展工作，对质量管理中存在的问题及医疗缺陷组织讨论、评价、制定整改措施并监督执行落实情况。

③协调和解决有关质量方面的事项，听取各考核组及QC小组对质量控制的意见和建议，并对改进情况进行追踪管理。

④每月组织全员的质量控制会议，质控办与各院级考核组依次发言，要对上月问题进行追踪检查，直至解决；再各自汇报本月质控检查情况，找出存在的问题、制定整改措施、追踪落实情况。根据各院级考核组织两考核情况汇总编制质控月报，并向临床及时反馈；及时将考核结果报送财务科，以实现当月奖罚兑现。

⑤每季度组织一次医疗服务质量控制分析专题会，以分析解决医疗质量管理中存在的问题，并制定改进的措施及决策、督促落实

⑥每半年举行一次医疗服务质量专题研讨和讲座，研究和推广先进的医疗质量持续改进经验。

⑦年终总结一年来医院三级质控组织在质量控制中的成功经验，表彰奖励质控活动中的先进组织，同时及时总结工作中存在的不足与缺陷，提出积极改进建议。

2、科室质量与安全管理小组

（1）质量安全管理小组人员全面负责监管本科室医疗质量与安全管理工作。科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科室执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作。（2）起草科室质量安全管理工作计划，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和质量持续改进工作。

（3）落实医院质量安全管理计划实施，并组织实施。

（4）维持科室正常的医疗秩序，组织全科学习卫生法律法规及规章制度、岗位职责，强化质量意识。责任意识、服务意识，严防医疗差错事故发生。（5）根据科室工作需要，不断完善健全科室医疗护理质量相关规定。（6）监督检查首诊负责及临床诊疗、技术操作规程的执行情况。（7）监督检查各项医疗护理工作制度及岗位职责执行情况。

（8）监督科内医疗文书书写、医疗安全、医德医风及核心制度落实情况。（9）加强对本科室医护人员的岗位业务、应急培训，强化三基三严训练，从而提高专业技术水平和应急能力。

（10）每月至少组织一次对科室诊疗质量（包括检查、合理用药、手术/介入治疗质量等）的分析、评价，查找医疗安全隐患，根据分析、评价结果，提出持续改进措施，不断优化医疗服务流程，并做好相关记录。

（11）根据科室的具体情况，结核本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋级职称的依据。

3、科室QC小组

（1）在科室质量与安全管理小组之下设立与院级质量考核组一一对应的QC小组，负责本组所管工作的质量控制。

（2）及时组织本QC小组进行质量的自查自评工作，根据相应的质控指标随时检查本组人员履职情况，对发现的问题、整改的过程，要做到有记录，做得好的提出表扬，对存在问题立即整改。（3）定期分析本组质量控制情况及数据，病人投诉情况各质量缺陷问题，查找隐患，加强对“重点部位、重点环节、重点人员”的控制。

（4）QC小组组长参加院质控组组织的各项活动，积极开展QC小组活动实务，定期向科主任汇报本组质量控制问题，共同制定改进措施。

（二）建立完整的质量管理监测体系，实行分级管理及考核。

1、各级医院质量管理组织定期检查、考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督、检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

2、各院级考核组要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。

3、质控办要定期下科室针对各院级考核组的质量检查工作落实情况进行监督、考查。

4、质控办要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

5、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

6、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（三）修订和完善质量与安全管理考核标准

1、十二个院级考核组，考核分值为千分制，根据各院级考核组的工作实际和考核标准的权重，对考核分值进行了重新调整：医疗医技考核组：医务科、病案室360分，护理考核组：护理部150分，院感考核组：感染管理科80分，科教考核组：科教科30分，门诊考核组：门诊部30分，药学考核组：药剂科30分，医学装备考核组：器械科10分，设备科10分，医德医风考核组：党办40分，医患纠纷协调处理办公室20分，行政考核组：办公室60分，人事科40分，经济考核组：财务科50分，物价科、审计科20分，医保考核组：医保办30分，后勤考核组：保卫科10分，保洁15分，基建办5分，后勤服务科10分。

2、医院质量控制办公室对各职能、行管、后勤科室进行考核，考核分值为百分制，其中共性考核分值为20分，个性考核分值为80分。同时对各临床、医技科室按照各院级考核组考核标准不定期进行抽查考核。

3、科室质量与安全管理小组、QC小组参照各院级考核组考核标准，结合科室工作实际，制定科室考核标准。

4、考核方法：各级质控组织可以通过资料查阅、实地查看、抽查问题、抽查病历、考试考核、满意度调查、访谈患者等方法对相关科室及人员进行全面的质量考核。

五、质量管理效果评价及信息反馈。

1、科室质控小组每月进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点问题，制定改进措施，上报各院级考核组，由各院级考核组汇总、数据化处理后每月向质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

2、质控办定期发放职能部门之间、医疗医技科室对职能部门及院领导对职能部门的满意度调查表，进行交叉评价，汇总分析，并在联席会上通报。

3、各院级考核组每月应将检查、考核结果、医疗质量指标等，进行总结分析后提出整改意见，并及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

4、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、考评奖惩

建立医院质量管理奖励机制。制订医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医院质量的检查、考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合，实行医疗质量的单项否决。

通辽市科尔沁区第一人民医院质控办

2015年02月04日

第五篇：人民医院新城医院搬迁方案

***人民医院搬迁方案

在区搬迁协调领导小组的指挥下，按照新城区医院工程进度，我院计划于新区医院工程全部交付使用，完成各分项验收、设备调试工作，起开始门诊部分科室搬迁，完成所有病区、行政后勤科室搬迁，全面启用。为安全、有序、高效地完成医院的整体搬迁工作，确保搬迁过程中人员、设备、物资安全转运和搬迁期间诊疗服务工作平稳过渡，特制订本方案：

一、指导思想

要认真贯彻“以人为本，病人至上”的指导思想，坚持“安全、平稳、高效、优质”的搬迁原则，将“三个保证、三个确保”贯穿搬迁工作之中。坚持做到保证医疗服务过程的连续与安全，保证各项工作衔接的有序无缝，保证人、财、物的安全与到位，确保搬迁前各项准备工作就绪、搬迁过程医疗安全和顺利实施、搬迁后业务迅速恢复。

二、组织领导

为确保搬迁工作的有序开展，成立医院搬迁工作领导小组，负责搬迁具体工作安排、指导和督促落实。

组 长： 副组长： 组 员：

搬迁领导小组下设：老院区病人转运指挥协调组、新医院病人接应指挥协调组和机动指挥协调组。

1、老院区病人转运指挥协调组 组长： 副组长： 成员：

负责病人搬运时的指挥协调、发车指令、与交警及接应组的衔接。***负责老院区总联络，联络办公室设在老院区医务科；***负责与公安交警协调现场秩序维护、运输路线确定、院内场地畅通和指挥车辆 编号、停放位置（保卫科、车队配合）；**负责老医院搬运工具准备和组织协调机动搬运员（对每个担架、轮椅进行编号安排专人负责）、联系搬家公司对病区病床、物品进行搬运；护理部组织人员负责所有病人的标示佩戴、物品整理、引导陪护（张华、各病区护士长负责）；医务科负责病人转运途中跟车服务、应急救护、老院区正常诊疗工作；李涛、徐海燕组织人员负责搬迁病区病人数核实，与新区医院对接人（杨健、姜淑琴）交接。

2、新医院病人接应指挥协调组 组长： 副组长： 成员：

负责病人的接应与安置工作，督导协调各病区搬迁至新院后迅速恢复正常诊疗秩序，保证新医院医疗工作的正常运行。**负责新院区总联络，联络办公室设在新城院区护理部；**负责大巴及家属车辆进入新医院大门停放位置的指挥调整（保卫科配合）；蒋志起负责救护车停放，行驶秩序调整（保卫科、基建办配合）；**负责转运至新区医院的病人数核实交接（药剂科、会计室配合）；**组织人员负责进入新院区的病人下车后引导护送到病区并迅速开展治疗工作（抽调部分护士长、科主任到搬迁病区督导诊疗工作）；**组织人员对电梯进行编号并负责引导做到一人一梯；**负责病人物品的转运交接工作；**负责指挥协调担架、推车、搬运工及搬家公司运到的病区病床、物品进行交接；**负责门、急诊、病区搬迁到位后开展正常诊疗、维护、对接工作。

3、机动指挥协调组 组长：** 成员：** 处理医院日常事务，保证新、老院区的医疗工作正常运行。接受总指挥安排的临时性指挥协调任务。做好搬迁过程中对外宣传、保留历史资料工作。

三、基本条件：

1、各项基础工程和基础设施（包括水、电、电梯、交通、电信、等）完工并正常运行。

2、公共区域的标识、标牌、病区标示牌、病床编号安装到位。

3、信息化管理网络系统正常运行。

4、中心供氧、中心负压、中央空调、层流、呼吸机、监护仪、药剂、后勤物资供应等正常运行。

5、各科室的基本设施、家具、药品、设备到位，床单元配备齐全。

6、卫生保洁，消毒工作完成，院感科对新城区医院各科室进行消毒监测合格。

7、大巴车、救护车、担架、轮椅、物品袋、病人信息腕带、胸卡、搬运人员等准备工作到位。

8、公安交警等部门协调安保及运输路线。

四、搬迁计划：

在具备上述条件下，搬迁工作分4月21-25日和26日-30日两个阶段完成

（一）搬迁计划说明

1、搬迁科室括号内为协助科室

2、需要备大巴车、抢救车搬迁前二日统计，搬迁前一日10:30前确认

3、搬迁二个时间点：5；30-7：00 ；7:30-10；00各科室工作人员提前到岗，分工明确，早餐可根据搬迁完毕时间及时安排早餐。

4、各科室根据总务科分配具体时间点执行，有特殊情况再及时作调整。时间点如下：

（1）5:30-6:10 老院区病人上车；（2）6:10-6：30到新院区；（3）6:30-7:10病人下车入病房；（4）7:10-7：30到老院区；（5）7:30-8:10病人上车；（6）8:10-8：30到新院区；（7）8:30-10:00病人下车，搬完吃早餐

（二）搬迁计划实施具体步骤

1、手术一室4月23日搬迁，手术二室配合。2、4月26日，完成急诊科（输液大厅）、急救中心、妇产科（外三科、外四科）、骨一科（骨二科）、内六科（内二科、内五科）（1）5:30-7:00 内六科、骨一科（2）7:30-10:00 急诊内、妇产科 3、4月27日，完成外二东区（外二西、外四科）、内一科（内三科）、内七科（内五科、内四科）、内二科（内六科）、新生儿（儿科）

（1）5:30-7:00内七科、内二科（2）7:30-10:00 内一科、外二东、新生儿 4、4月28日，完成骨二科（骨一科）、外二西区（外二东、外四科）、内三科（内一、五官科）、放疗中心、儿科（新生儿）、外三科（妇产科）

（1）5:30-7:00内三科、骨二科、外三科（2）8:30-10:00 儿 科、外二西（3）放疗中心：总务科负责 5、4月29日，完成内四科（内一科）、内五科（内二科）、外四科（外二东、西）、ICU（急内、内六）五官科（内七科）、手术二室、供应室搬迁；

（1）5:30-7:00内五科、外四科、ICU（2）8:30-10:00内四科、五官科（3）手术二室、供应室：总务科负责

6、血透室搬迁具体时间由科室与院感科共同确定，安排在星期

六、星期日完成搬迁。7、4月30日，完成行政、后勤及搬迁扫尾工作； 8、5月1日，新城医院全面启用。

五、实施步骤

（一）准备阶段（4月21日前完成）1、4月10日召开全院搬迁工作动员大会，全面部署搬迁工作。

2、4月15日各组按职责分工细化预案（人员名单、负责事项、时间节点）并上报院搬迁领导小组。3、4月15日，医技、药剂、财务、总务、保卫等科室对科室排 班进行调整，安排人员对新区医院进行科室物品的准备、摆放、熟悉周围环境等预备工作。4、4月18日，各科室召开专题动员会，部署本科室搬迁工作分工和安排。5、4月20日各组全面完成搬迁准备工作。4月20日下午召开搬迁工作领导小组会议，各组汇报准备情况。

6、各科室要拟定人员岗位构架安排计划，计划要分析确定现有情况下能否开展正常运作，并制定搬迁工作方案：包括搬迁前相关工作以及搬迁时新院、原科室、运送途中三套人员分工安排、工作实施步骤、医疗应急措施等。在搬迁时间前7天进行搬迁演练，熟悉路径。

7、搬迁前，各临床科室安排医护人员到新院提前熟悉新环境，熟悉医院的各科位置，到新院病区实地察看，了解病区办公室、护士站、病房、换药室、治疗室、库房等区域设置情况，统一规划各区域布局，物品摆放等安排，做到物品定位、定点放置，标签标识统一清晰。

8、做好物品、器械的准备，一是搬迁前做好原科室物品清点与统筹工作，严格控制科室搬迁前物品的领取，尽量减少库存量，同时确定哪些物资可以在搬迁前转移至新医院，以减轻搬迁时工作量。二是搬迁前做好新院病区医疗物品、器械以及其他物品的储备，保障搬迁后的使用。三是认真做好抢救、应急药品、器械的准备：新病区、原科室、急救车内急救药品、物品种类齐全，按规定摆放，定位放置，标签标识规范清楚，抢救器械能正常运行。

9、各病区在搬迁前7天组织医护人员对供水、供电、中心供氧、中心负压、中央空调、传呼、信息网络、电话测试，保障能正常运行。

（二）实施阶段（4月21日-30日完成）

1、门诊及部分配套医技、药剂、财务科室搬迁（4月21日-25日完成）

㈠门诊部分：普通门诊和专家门诊安排值班，正常开诊，输液大厅部分开放。㈡特检科室：根据设备及安装情况，安排目前本科室三分之一人员到位值班，㈢药房部分：由1名负责人及至少4名药师组成。㈣收款处部分：门诊收款值班3人。

（五）后勤部分：4月1日水暖工、电工、保卫到岗；4月10日职工食堂试运行；4月15日前保洁人员到位，制定保洁计划。

（六）行政部分：门诊部及职能科室一部分随门诊搬迁到位，负责日常管理。

2、病区及其他科室搬迁（4月26日-30日）

（1）各科室统计住院人数，将病人分组，A组：重病人、卧床病人（一级护理）；B组：行动不便、病情较稳定的病人（二级护理）；C组：能自理、病情轻的病人，（三级护理）。搬迁前2日10点30分上报护理部汇总，以便医院安排车辆、人力进行搬迁。每个科室根据病人病情（轻、中、重）、管床医生将病人分组，责任到医生、护士个人（管床医生负责自己的病人转运，重病人责任组长与医生全程转运，应急小组除外）。

（2）搬迁前，各主管医生、责任护士掌握自己所管病人病情，整理好医嘱，原则搬迁当日尽量不更改医嘱；手术科室在搬迁前3天原则上停止择期手术（急诊手术除外）。搬迁前每个护士负责测量评估自己所管病人的生命体征与病情，生命体征平稳方可实施搬迁。每个当日有治疗的轻病人，全部于搬迁前一日置一路留置针封管备用；重病人二路留置针封管备用。每个科室转运轻病人车辆，转运前备好一组生理盐水与输液器，备紧急情况下使用。备好氧气袋转运时使用，科室间互相调配。备好听诊器、监护仪、电动吸引器（救护车加各个科室）。

（3）做好沟通告知工作，搬迁前3天，逐一向病人、家属告知关于搬迁时科室的安排、地址路线及需要病人及家属配合的事宜、注意事项，避免纠纷的出现。

（4）转送的每位病人必须胸前佩戴信息卡，手腕戴腕带，上面标 明患者的姓名、性别、年龄、床号(老、新院病区）、电话、住院号、诊断、特别关注事项等八方面内容。病人、家属和医务人员各一份腕带信息，准确对接信息，防止出现差错。每科室设二人组负责搬迁到新床位病人床头信息、医嘱与治疗等核对工作。

（5）为了安全起见，所有的病人的转送由医院统一安排车辆转送，病人转送实行先轻后重的转送原则：搬迁顺序先从C组→B组→A组。病情稳定病人，可由大车统一转送，每位病人可以随行一名家属，病人的贵重私人物资，由其家属保管，避免不必要的弄错或丢失，每车均配备一医一护及急救药品、器材；病情重、中、卧床病人由救护车配备专职医务人员护送；急诊、ICU、新生儿、各科危重病人（借用ICU）启用专科搬迁方案。

（6）病历文件资料的搬迁由指定人员负责，确保无遗失。

（7）科主任、护士长作为科室负责人，要全面统领，安排好相关工作，确保各项工作到位；新医院安排有经验的医护人员上班，合理妥善安置患者。

3、行政区、后勤科室搬迁（4月21-30日）

行政区、后勤科室分新、老两个院区办公，所有科室搬迁完成后留守的行政、后勤科室人员搬迁。

六、后勤保障

1、人员

搬迁期间，医院所有工作人员全部取消休假，作息时间服从搬迁工作要求。所有工作人员必须无条件服从院搬迁领导小组的工作安排。

2、车辆、物资、电梯

（1）4月21日-25日，门诊搬迁准备厢式货车2辆。4月26日-30日，病区搬迁准备大巴车4辆（40座），救护车10辆（我院有救护车8辆其中需要保持4辆进行120救护工作，2辆救护车跟随搬迁大巴途中提供急救，因此需要外调8辆救护车），货车4辆。所有车辆均编号管理，在当日病人转运启动前40分钟停放到位。（吴德强、李建国负责联系）

（2）搬迁前一天晚上将新城床单元配置、周转与运送好，提前将病人床单元铺好。（护理部负责）

（3）医院固定物资搬运由总务科与搬家公司联系并负责老区搬迁完后剩余部分物品搬迁、门锁等事项。（张健、陈敬明、李大鹏、张波、陈振国负责）

（4）病人物品由护理部提前发放储物箱，标号姓名、病区、床号，搬迁前一天晚上将所有病人的生活用品等物品装纸箱、塑料袋，用透明胶封好写上姓名、科别、床号送新城。保卫科负责病人搬迁前生活物品等放置于新城医院的安全。（护理部、陈振国、王宁、于新负责）

（5）新城区电梯：可使用15部，其中内科病区（8部），外科病区（7部），使用外科楼6部和手术室专用电梯1部。搬迁当日一人一梯专人负责。分配好各科、各类别病情病人专用电梯，安排每个科室病人按病情类别乘坐电梯。如一个科室划分重病人、卧床、特殊病人、轻病人电梯，同时到达电梯旁时，使用已经划分好的电梯。（护理部、总务科负责）

（6）新区医院有新病床400个，根据科室搬迁顺序，安排到先搬迁的科室。当天由总务科负责组织人员将已经搬迁的科室病床（能正常使用的）搬迁至新区医院病区内。（总务科、设备科）

（7）后勤、设备、药剂库房提前搬至新城，便于各科室提前领取物品。（总务科、设备科、药剂科）

3、交通、安保

选择好路线，并请交警部门做好老院区大门口及沿途交通畅通。病区搬迁当日请公安部门协调部分警力维护院区秩序。（王世杰负责）

4、担架、推车

院内现有推车25辆，轮椅 36 辆，担架3个（其中软1铲2），转运床6张，加ICU、手术室申请4张，搬迁前到位。搬迁前由护理部、总务科统一编号安排使用，联系20名搬运工经培训后负责转运卧床病人。（护理部、总务科、设备科）

5、饮食、就餐

由单玉云副院长牵头，护理部、总务科、办公室负责病人、家属就餐，工作人员工作餐安排。（护理部、总务科、办公室）

七、医疗应急

为了保障此次搬迁过程中病人的安全，除了各科室要制订、落实相关医疗应急措施外，医院成立医疗应急抢救领导小组，负责医疗应急的协调、指挥。组 长：徐宏团 副组长：江晨 单玉云 组 员：董焱 丁元霞

一、成立院、科二级应急抢救小组。院级由医务科、护理部统一抽调人员组成，听从医院的统一指挥和调度；科室应急抢救小组由由科主任、护士长担任组长，成员由业务骨干组成，听从科室的统一指挥和调度。

二、院级应急抢救组三大组六个分组，负责全院搬迁期间的应急抢救工作。三大组即新院区、老院区、转运组三个，六个分组即每大组设内、外科组各1个，负责本组内、外科病区搬迁期间的病人应急抢救。具体方案如下

1、成立三个抢救组

（1）老院区一个：设内、外科系统各1个分组，负责内、外科病区。（2）新院区一个：设内、外科系统各1个分组，负责内、外科病区。（3）转运途中一个：设内、外科1个分组，备2辆专用救护车，负责转运途中内、外科病人的应急抢救工作。

2、人员组成要求

（1）内、外科主任与医生各1人；（2）麻醉科主任与医生各1人；（3）护士长与护士各1人组成；

3、各组人员分工与职责（1）新院区：（2）老院区：（3）转运组：

（1）老城区：内、外科楼一楼前；（2）新城区：内外科楼一楼电梯附近（3）转运途中：指挥救护车

三、抢救器材与药品：

1、院各抢救小组由医院统一配备

2、各科室搬迁前一周内，科室布局、物品、器械、设备、药品定位。

四、人员培训

1、转运路线确定后，对应急抢救小组进行病人（轻、中、重、卧床）转运途中、新城区医院一楼大厅的突发抢救培训与演习。

2、熟悉各科转运病人使用电梯与转运路线，对搬运人员进行专业知识培训。

3、护士提前熟悉新环境，如科室、设施、仪器、安全通道等位置。注：各小组随时对搬迁过程中遇到的医疗问题进行指导。

五、科室急救小组调配

1、首选使用本科室急救小组

2、搬迁每个科室时，根据科室病人病情与数量等具体情况，调动院级与其它科室急救小组配合。

**区人民医院