第一篇：二级医院科室人员配备目录
二级医院科室人员配备目录
党群部门
一、党委总书记
二、党支部书记
三、工会主席
四、共青团书记
行政部门
一、院长
二、副院长
三、院办公室
四、政工（人事）科
五、医务科
六、护理部（总护长）
七、质控科
八、感染监控科
九、信息科
十、设备科
十一、财务科
医疗部门（医、药、技、护）
一、门诊部主任
二、临床科
1、临床科主任
2、主任医师
3、副主任医师
4、主治医师
5、医师岗位
三、急诊科
1、急诊科主任
2、急诊科医师
四、麻醉科
1、麻醉科主任
2、麻醉科主任医师、副主任医师
3、麻醉主治医师
4、麻醉医师
五、医学影像科/功能检查科
1、医学影像科主任
2、主任医师、副主任医师
3、主治医师、主管技师
4、技术员
六、康复理疗科
1、主任医师、副主任医师
2、主治医师
3、医师
4、技术员
七、保健科人员
1、保健科主任
2、保健科主任、副主任医师
3、保健科主治医师
4、保健科住院医师
八、药学人员
1、药剂科主任
2、主任（中、西）药师职责、副主任（中、西）药师
3、主管（中、西）药师
4、药剂师（中药师）
5、药剂士（中药剂士）
九、临床检验
1、检验科主任
2、主任检验师
3、主管检验师
4、检验师
5、检验士
十、病理科
1、病理科
2、病理科主治
3、病理科医师（技师）
十一、护理科
1、主任（副主任）护师
2、主管护师
3、护师
4、门诊护士长
5、门诊护士
6、急诊室护士
7、病房护士长
8、病记护士
9、手术室护士长
10、手术室护士
11、供应室护士长
12、供应室护士
13、护理员
14、助产士
后勤保障部门
一、治安（保卫）科
1、科长岗位
2、治安员岗位
二、后勤科
1、后勤科长
2、科员与办事员
3、采购员
4、库仓保管员
5、水、电、木工人
6、食堂配餐员
7、被服供应站（洗衣房）工人
8、锅炉工人
9、电梯工人
10、厨房、炊事员
三、汽车司机岗位
第二篇：创建二级医院科室台账目录
二级医院创建科室台账目录
一、科室管理基本情况
1、科室简介、科主任介绍。
2、科室人员名单、以及各自简介、学历、职称等一览表。
3、科室管理、规章制度及人员岗位职责。
4、科室计划及总结。
5、病区服务指南及入出院流程。
二、科室教学、三基管理工作
1、科室培训及管理制度。
2、科室带教教学大纲。
3、对轮转生、实习生教学工作计划及出科考核。
4、科室住院医师规范化培训大纲。
5、住院医师培训考核登记。
6、科室三基培训计划、三基考核记录，技能考核记录。
7、科室“三基”考试成绩科室汇总。
8、科室内对“三基”考核奖惩办法及奖惩结果。
三、科室人才培养管理工作
1、科室后备人才培养计划。
2、科室外出进修、学习记录。
3、科室继续教育学分登记表。
4、科室人员获奖及论文发表情况。
5、个人外出进修总结汇报。
6、各种培训证书及复印件。
四、科室业务管理工作
1、会诊登记
2、交接班记录本
3、科室双向转诊登记
4、单病种工作记录
5、临床路径实施病种及路径表，实施临床路径汇总表
6、疑难、危重、死亡病例讨论记录。
五、科室医疗技术管理工作
1、医疗技术临床管理应用制度。
2、科室医疗技术风险预案。
3、科室开展医疗技术项目一览表。
4、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。
5、开展特色诊疗项目介绍一览表。
6、各种医疗技术操作规范。
7、新技术项目申报及准入管理备案、运行情况统计。
8、手术分级管理制度、目录。
9、手术医师手术分级管理档案。
六、科室医疗质量管理工作
1、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。
2、科室质量管理小组名单和工作职责。
3、科室质量管理小组活动记录。
4、科室医疗质量自查记录。
5、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。
6、科室危急值报告登记及处理记录。
7、抗菌药物分级管理。
8、围手术期抗菌药物管理。
9、合理用药检查情况记录。
10、临床输血适应症。
11、临床用血审批记录。
12、输血前检查及合理用血检查记录。
七、科室医疗安全管理工作
1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。
2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。
3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。
4、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。
八、医德医风、服务管理工作
1、科室好人好事登记本。
2、医德医风、政治学习登记本。
3、科室意见本。
九、科室业务学习记录。
2010年义务学习记录
2011年义务学习记录
2012年义务学习记录
十、科室院内感染管理
1、科室医院感染相关制度汇编2、2010院内感染小组学习记录3、2011院内感染小组学习记录4、2012院内感染小组学习记录5、2010—2012科室感染病例登记本6、2010院内感染控制质量通报与整改后评价7、2011院内感染控制质量通报与整改后评价8、2012院内感染控制质量通报与整改后评价
第三篇：二级医院评审需要材料目录
第四章一——五部分 需要材料 医院准备
1、医院质量与安全管理委员会
2、医院质量管理组织架构图
3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
4、医院质量管理委员会组织体系：
①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管理委员会（成员及职责）②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）③医院感染管理委员会（成员及职责）④病案管理委员会（成员及职责）⑤输血管理委员会（成员及职责）⑥护理质量管理委员会
5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。
6、4项里各自每年至少两次会议，有记录
7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案
8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案
9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标
10、医疗质量管理考核体系和管理流程
11、医疗质量考核记录
12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）
13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施
15、完善的医院质量管理制度规章
16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 17、16的培训记录
18、三基培训及考核制度
19、有三基培训的内容和培训计划
20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理
21、医院防范医疗风险的相关教育与培训
22、有医疗风险防范相关制度（发）
23、全员质量与安全教育和培训，根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有记录
24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据
25、有医疗技术管理制度
26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录
27、有医疗技术临床应用追踪管理
28、有完整的医疗技术管理档案材料
29、有医疗技术风险处置与损害处置预案 30、有新技术、新项目准入管理制度
31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序
32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技
术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
33、有诊疗技术资格许可授权考评组织
34、有临床路径管理委员会
35、临床路径指导评价小组
36、《外科10个病种县医院版临床路径》
37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度
38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
41、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
42、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
43、有单病种质量指标信息台账。
44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。
47、《抗菌药物临床应用指导原则》（发）
48、有肠道外营养疗法的规范或指南。（发）
49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录
51、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
52、有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
53、疑难、重危病例讨论制度（发）
54、有住院患者出院后的随访制度流程，并落实
55、各科室质量与安全指标
56、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（发）
57、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
59、有缩短平均住院日的具体措施。
60、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）61、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”有配套执行制度与流程
63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则” 第四章一——五部分 需要材料 科室准备
1、科室质量与安全管理小组
2、科室质量与安全管理工作计划
3、科室质量与安全管理制度
4、科室质量与安全管理记录
5、及时填写科主任手册从一月开始填写
6、要有科室一级的各项（病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等）工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录
7、根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。
33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
34、进行质量与安全管理培训与教育，学习内容，有记录
35、科主任手册
36、各科室质量与安全指标
37、参加医院及科室病历书写三基培训，考核记录、质量工作指标、考核奖惩办法等。
8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。
9、科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。
10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（统一下发），并及时更新与本专业相关的各种指南。
11、要有相关指南的培训学习记录（业务学习）
12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。
13、科室有专人负责“三基”培训及考核
14、有科室考核组
15、科室有各种应急预案、相关学习记录
16、科室“十大安全目标”，管理、学习、落实情况记录。
17、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。
18、有医疗风险防范相关制度（发）
19、全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录 20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容
21、定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录
22、科室路径管理小组
23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，认真落实三级查房制度，及时书写病程记录
24、评估医师必须具有医师资格。
25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训，科室业务学习培训，有记录
26、有各项检查知情同意制度及知情同意书
27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。（发）
28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范，并有签字同意书。
29、各级医师岗位职责、三级查房落实 30、主诊医师负责制度
31、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
成绩
38、有病历质控记录。
39、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程，日常维护、维修记录
第四篇：医院感染管理卷宗目录(科室)
临床科室医院感染管理卷宗目录（不全）
1、临床感染管理小组名单、花名册（姓名、年龄、职称、职务）。
2、卫生部颁标准、行业规范（见OA系统）、人员职责、院内预案、院内规章制度。
3、本科室根据行规及院内规章制度再细化符合本科室的工作制度及流程（消毒制度、隔离制度、《医院感染控制标准操作规程》、特殊工作流程、感控措施）。
4、科室工作计划：其中应有院感工作计划、目标监测计划。
5、科室院感执行及检查记录：消毒隔离执行情况记录本；消毒剂浓度监测记录；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本（执行人、检查人）。用后器械、内镜清洗消毒记录本（手术室、口腔科、纤支镜室、内镜室、五官科鼻窥镜室）。
6、监测记录：如每月的空气、物表、手表监测报告，不合格整改后的监测报告 等。
7、按PDCA流程科室监管记录：检查发现的问题、提出的改进措施（重点在流 程上）、对措施实施后的效果追踪。
开展目标监测计划科室应有分析、改进措施、效果追踪。
8、医院下发的相关简报（院感科月考核简报、耐药菌监测简报、现患率调查及分析报告、目标监测分析反馈等）。
9、开展或参加院感知识、传染病疫情管理知识培训的记录（时间、主讲人、课 题、讲稿、参加人签名、考试卷、考试成绩）；参加省市院感培训学分证书；
10、重要的消毒灭菌设备使用说明书。
重症医学科：医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施；医院感染暴发流行应急预案、报告程序；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感病例报告登记本；“三管”监测登记表；每月数据汇总表；数据分析；改进措施及效果评价记录；省市院感培训学分证书；
手术室：预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；上述措施执行情况；腔镜清洗、消毒、洗涤质量检查记录本（洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录）；灭菌器监测（汇日、快速压力蒸汽灭菌器）记录；手术间消毒登记本；戊二醛浓度监测登记本；酶剂消耗清单；参加省市院感培训学分证书；
病房：医院感染预防控制措施及执行情况；保护性隔离、特殊感染（耐药菌）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本；
供应室：按《成都市医疗卫生机构消毒供应中心质量评价细则》之规定准备。
检验科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程； 菌、毒株、培养物的管理办法及制度；危险品、危险设施等意外事故预防及应急预见案。医疗废物交接登记本；微生物室
废弃培养皿处置、接记录；职业暴露、生物危险物泄露漏记录；
血库：消毒隔离制度；感控措施及执行情况；储血冰箱内壁监测报告；空气消毒后监测报告；
病理科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程；职业暴露等意外事故预防及应急预见案；医疗废物交接登记本；
第五篇：医院评审各科室 准备材料目录
医院评审各科室 准备材料目录 依法执业管理
（一）卫生法律法规
（二）临床诊疗指南 人卫版，2009年
（三）临床技术操作规范 军医版，2008年
（四）XXX科临床诊疗资料
1、XXX科前五位单病种诊疗常规
2、XXX系统疾病诊疗及护理规范
3、XXX科临床路径
（五）各级人员岗位职责
（六）工作制度
（七）医务人员档案（证书）
（八）科室排班表 医疗质量持续改进管理
（一）医院医疗核心制度
（二）医疗安全、输血、病案书写
（三）医务科医疗质量管理文件汇总册
（四）医务科检查结果及反馈资料
（五）医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2、主要医疗质量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
（六）药物不良反应登记本
（七）交接班记录本
医疗安全管理
（一）医疗事故处理条例及法规
（二）医疗安全应急预案及处理
（三）XXX科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本
2、XXX系统急危重症应急预案及流程
3、XXX科医疗知情同意书
4、医患沟通技巧手册
（四）医疗投诉登记表
（五）医疗差错、事故登记表
（六）医疗安全管理小组活动记录本
（七）医疗安全教育记录本
（八）科室消防安全制度及培训记录 医院感染管理
（一）医院感染管理规范
（二）院感管理文件及检查结果汇总册
（三）XXX科医院感染管理文件
1、XXX科院感管理小组组成及分工职责
2、清洗、消毒指南
3、医院感染控制标准操作规程
（四）科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录
2、抗菌药物使用情况调查登记表
3、院感管理质量考核标准及整改措施
科室医疗技术准入管理
（一）新技术、新项目相关管理制度
（二）科室新技术项目目录
（三）临床新技术、新项目申报资料
（四）临床新技术、新项目管理资料
（五）新技术、新项目工作记录本
（六）新技术不良反应记录本 医院感染管理
（五）传染病登记本
（六）多重耐药菌医院感染控制登记本
（七）医院感染病例登记本
（八）输血及不良反应登记本
（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）
（十）医院感染控制手册
各种病例讨论记录
（一）危重病例抢救记录本
（二）疑难病例讨论记录本
（三）会诊记录本
（四）死亡病例记录本 科室培训教学及科研
（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）
（二）科室业务学习记录本
（三）临床教学管理制度
（四）XXX科临床实习教学文件
1、XXX科临床实习大纲
2、临床教学计划、要求、考核
（五）医疗科研管理制度及科室项目资料
（六）实习生教学管理文件夹
科室管理
（一）院、科两级目标责任制
（二）科室管理文件汇编
1、XXX科十二五规划
2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年工作总结及2012年科室发展计划
4、医德医风奖惩细则
5、临床医师医德医风考评制度实施方案
6、XXX科医德医风培训讲稿
7、行风建设目标责任书
8、科室物品、药品、器械管理制度
科室管理
（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本
（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）
（五）规范用语
（六）病人满意度调查情况
（七）工休座谈会记录本
（八）病员随访记录本
（九）科室大型设备档案管理，含保养维修记录
医院医疗相关文件
（一）医院医疗管理文件、通知
（二）医务科医疗管理文件、通知
（三）医院工作及创“三甲”简报
（四）院刊
技术水平
（一）技术项目完成情况汇总表
（二）一般专科技术项目：病例登记表及病 历封面复印件 临床教学实习记录
（一）实习医生病历书写考核记录表
（二）XXX科临床实习小讲座记录表
（三）XXX科临床实习小讲座课件
抗菌药物管理
（一）抗菌药物临床应用指导原则
（二）抗感染药物临床应用指南
（三）抗菌药物合理使用记录本
1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组
2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
4、医院抗菌药物分级管理制度
5、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施
6、医院抗菌药物目录
（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷
科室培训资料及课件
（一）三基培训课件
（二）三基培训记录本
（三）三基考核试卷汇总
（四）三基考核试题库
（五）院感考核试卷汇总
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