医疗质量委员会会议纪要第二次（定稿）

第一篇：医疗质量委员会会议纪要第二次（定稿）

射洪县妇幼保健院

2011年医疗质量管理委员会

第二次会议纪要

2011年6月28日上午，我院医疗质量管理委员会第二次会议在五楼2会议室召开。会议由医疗质量管理委员会主任李映江院长主持，医疗质量管理委员会成员全部参加。

会议主题：

1.反馈2011年第二季度医疗质量存在问题

2.审核已编制成册的《射洪县妇幼保健院新病历书写规范》、《射洪县妇幼保健院核心制度汇编》、《射洪县妇幼保健院医疗法律法规文件》等相关书籍。

3.讨论2011年第二季度全院医疗质量存在问题的整改措施及责任追究制度的落实。

4.安排下一季度医疗质量管理委员会的工作。5.宋大慧、邓庆军副院长分别讲话。6.李映江院长作会议总结。

7.委员会会成员（相关科室主任）分别做了表态性发言。

会议决定：

1.通过了编制成册的《射洪县妇幼保健院新病历书写规范》、《射洪县妇幼保健院核心制度汇编》、《射洪县妇幼保健院医疗法律法规文件》等相关书籍，下发各相关科室认

真学习并参照执行。

2.通过了2011年第一季度医疗质量存在问题的具体整改措施和奖惩落实情况

3.通过了2011年第二季度医疗质量工作简报。4.李映江院长充分肯定了2011年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出我院正处于二级甲等妇幼保健院创建的实质性阶段，我院医疗质量存在的问题仍是些老生常谈的问题，为什么这些问题总是得不到改善，这主要是我们很多临床科室主任重视不到位，各质控小组未真正履行职责有关，导致我们很多临床第一线的医护人员个人思想认识不够，思想懈怠，组织意识和工作使命感不高，因而得过且过，屡犯不改，所以我们要针对存在问题从思想上着手加强整改，一周内下发已编制成册的相关医疗质量书籍后，各科室要组织科室人员认真学习，并参照标准执行到位，持续提高我院的医疗质量。

射洪县妇幼保健院医务科

2011年6月28日

第二篇：医疗质量委员会会议纪要第三次

射洪县妇幼保健院 2011年医疗质量委员会

第三次会议纪要

2011年9月29日下午，为了进一步加强医疗质量管理，持续提高医疗服务水平，我们完善了院、科两级医疗质量管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗质量监管，定期召开各专业委员会会议。我院医疗质量委员会第三季度医疗质量委员会会议在五楼2会议室召开。会议由医疗质量委员会主任李映江主持。医疗质量委员会成员全部参加。

会议议程：

1、各位科主任简要汇报第三季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

2、医务科董小涛科长作第三季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、各位院领导分别发言。

4、李映江院长作总结性发言：

刚才，各位科主任对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，董小涛科长对医务科第三季度的工作作了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工作，同时也加快了人才引进（引进了一名妇产科主治医师）、培养和重点专科建设的步伐。

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；

2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。今年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事

件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要

进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

射洪县妇幼保健院医务科 2011年09月29日

第三篇：医疗质量委员会会议纪要第四次

射洪县妇幼保健院

2011年医疗质量管理委员会

安全自查整改报告

（第四次会议纪要）

2011年12月30日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第4次会议在五楼2会议室召开，会议由医疗质量委员会主任李映江主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，2011年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。

存在问题：

一、病员反映服务态度欠佳的情况

1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意；

2、药房工作人员的告知说明方面欠详细；

3、门诊医技科（检验科及B超室）工作人员态度生、冷、硬等。

二、主管医生及责任护士查看病人次数不够

1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只

有一次，病员想咨询问题或了解情况较难；

2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就

不愿意管及回答；

3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不

舒服的没有？”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。

三、上级医生查房记录不详细

1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状

欠缺或不够；

2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容；

3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个

体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；

4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素时间较长；

2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用

中有些受局限及欠合理性；

3、围手术期用药欠合理及规范。

五、医患沟通有待进一步落实

1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员

诊疗后“埋怨”离开。

2、门诊人流病人签字时，医师告知内容很少，直接让

其签字。

3、住院病人在入院后，医师告知病情不详细；个别医

师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。

4、病人在诊治过程中转变治疗方式时，医生与之沟通的内容欠简单易懂，病员认为医生“说啥就啥”。

整改措施：

1、医院将不断完善医疗质量和医疗安全管理规章制度

及各种规定，不定时地检查落实，及时发现问题，积极整改。

2、加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。医疗

质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规

范。要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化

全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全

院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切

实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，狠抓在职医务

人员“三基”培训、考核制度，不断提高医务人员的业务素质。

要加强护理队伍的建设，提高护理入院素质，规范护理人员

各项操作。

3、面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定

要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重”

(尊重病人的人格,尊重自己的人格权),“五个会”(会说话,会

写,会请,会选,会选择)。

4、加强环节管理,尤其是对重点科室, 重点人群, 重点时

间, 重点环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全，并与绩

效挂钩。

5、建立健全质量监控体系，创新质量管理机制。根据基

础质量、环节质量和终末质量三级质量管理结构的要求完善

院控、科控和自控的三级质量控制体系。要建立健全包括医

疗质量检查制度、医疗质量控制例会制度、医疗质量检查通

报制度、医疗质量考核奖罚制度等在内的医疗质量控制制

度，对医疗质量与医疗安全进行定期检查、定期质量分析和

讲评、定期质量信息通报、定期召开质量控制例会，不断总

结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。

6、全院职工人人熟记熟背14种核心制度。不定时地抽考，成绩记入档案，其分数与年终奖金挂钩。

射洪县妇幼保健院医务科

2011年12月30日

第四篇：2009年医疗质量管理委员会第二次会议纪要

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2010年第三季度）

时 间：2010年9月29日 地 点：六楼会议室

参加人员：牛纪华 田相同 王明杰 何 勇 成 刚 季 晖

邹云涛 孙建行 刘伟 公维斌 唐恭玉 许波 刘文泉 张立军 彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴 刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅

主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第三季度全院医疗质量控制情况。

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：

缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位。整改措施：

（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和8种疾病的临床诊断路径下发（准备于2011年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实

为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

牛纪华副院长充分肯定了2009年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

第五篇：2010年医疗质量管理委员会第二次会议纪要

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2010年第二季度）

时间：2010年7月29日

地点：六楼会议室

参加人员：牛纪华田相同王明杰何 勇成 刚 季 晖

邹云涛孙建行刘伟公维斌唐恭玉 许波 刘文泉张立军彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅 主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）

会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第二季度全院医疗质量控制情况。

（一）各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够，归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。运行病历病程记录不及时；专家门诊到岗不及时。

（二）部分科室仍存在劳动纪律较差问题；服务台到岗不及时、服务质量差。相关科室的室内、外环境卫生较差，保洁人员出现惰工现象，打扫不及时，门诊医疗垃圾存放不符合要求，严重影响医院形象。

（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全；出具诊断证明方面不规范，核心制度记录不及时，有投诉现象；诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行，引发投诉。随意更改门诊患儿信息。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

整改措施：

医疗质量管理是医院及科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。各科室应该高度重视以下几项管理重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；

2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。在卫生环境治理上，联合感染管理科协商相关宝洁部门对临床科室内、外环境卫生进行专项治理，制定全院清洁计划，做到全面到位，不留死角。

牛纪华副院长充分肯定了2010年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。做到科主任对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒，持续提高我院医疗质量。