第二季度医疗质量与安全工作会议纪要

第一篇：第二季度医疗质量与安全工作会议纪要

第二季度医疗质量与安全工作会议纪要

6月26日下午***院长主持召开医疗质量与安全工作会议，医疗质量管理委员会和医疗安全工作管理委员会成员参加会议。会议汇总了第一季度工作情况，对存在的问题提出了改进措施，并提出了第二季度工作计划。

1、对第一季度急诊科两起医疗差错引发的纠纷做了处理，要求各临床医技科从中吸取教训。要严格按照诊疗常规操作，要加强对未取得执业医师证书的医务人员指导带教，不得让其独立操作。同时再次强调急（门）诊病历书写的重要性。

2、上半年的合理用药工作做得较好，临床药师做了大量的工作。抗生素的使用、一类切口预防使用抗生素，比以往更规范，辅助性用药滥用现象也大量减少。但门诊部抗生素使用率仍然居高不下，今后要加强门诊部合理用药的管理工作。

3、要认真贯彻医改工作相关规定精神，严格执行医保规章制度，但一切都必须以保证医疗质量安全为前提。HS系统和电子病历系统还存在较多问题，在临床工作中带来一些不便，应加强同信息科沟通联系，解决问题。对患者要耐心解释，请予谅解。

4、质控科要继续加强落实医疗质量安全管理制度的督查，可做单项重点督查，特别是沟通告知签字工作必须做细，不能因为工作忙而松懈。要通过科主任传达到每一位医务人员。

5、病历质量存在较大问题，不能及时完成病历，不能及时归档病历，已成为普遍现象，存在很大的安全隐患。客观上有因为病人多工作忙，主观上也有因为一些医生思想松懈工作作风涣散。要求各科主任应引起重视，加强病历质量安全教育，对每天入住院病人适当调配给各住院医师，工作量合理分摊。

6、急诊科管理是第三季度的重要工作，新建急诊科是根据我院特殊情况设置，不妥当之处在所难免，相关管理人员要密切观察工作运行中出现的问题，及时反馈，解决问题。1）、要建立完善的医疗管理规章制度；2）、要严格执行院部规定的一、二线值班制度；3）、要在近期举办一期医疗抢救技能、接诊技巧培训班。切实保障医疗安全，防范不良安全事件发生。

医疗质量管理委员会 医疗安全管理委员会 2015年6月27日

第二篇：第二季度医疗质量医疗安全分析

**医院第二季度医疗质量医疗行风建设分析点评

二季度,我院医疗质量医疗安全分析,在以下环节上依然存在一些薄弱的地方,以成为医疗安全隐患。主要有以下几个方面:一是部分医护的松懈现象存在。由于我院大部分病人都是老年人,病种多,病情重,病情复杂,不经意间可能发生很大变化。对病人的评估不足，未能及时发现病人的病情变化，对病人的诊断和检查不到位，服务态度有待进一步提高，医护间的相互协作以成为纠纷隐患，有待加强和整改。长期医嘱的更改不及时，使用电子病历后病志未及时上病历夹、更改不及时，病历转换照抄。由于医务人员的松懈,可能不能及时作出反应,甚至延误病人的救治,由此可能引发纠纷。二是我院病人,缺乏防护能力。一些病人患有心脑部疾病,自主意识差,反应迟钝,由于陪护人员照顾不到位,有时甚至出现意外损伤。三是医务人员擅自换班,打疲劳战,不能及时响应病人的需求,由此埋下纠纷隐患。四是工伤病人的药比上升幅度过大，平均达到就55%，影响了我院的业务收入。针对以上的医疗安全隐患,我们进行了整改教育。一是严肃工作纪律,非特殊情况,医务人员不得擅自更改原排班序次,不得长期连班;护士晚夜班不得睡觉,严格执行坐班制。医护人员不得擅自脱岗窜岗。加强三基学习，提高业务水平。特别是一些基本的操作技能。二是加强病人的监测工作和指导工作,医务人员随时进行病房巡查,及时发现和处理情

况。三是加强陪护人员的陪护指导,提高其陪护技能和陪护责任意识。四是加强院领导的监督力度,不定期巡查。五是加强对工伤病人的管理，控制开药的品种和数量。

经过以上努力,我院医疗安问题得到有效治理,安全形势好转。今后在工作中,尚须进一步规范管理,强化责任,贯彻落实各项作制度,建立和谐医患关系,杜绝医疗事故发生。

**医院

第三篇：2012年第二季度医疗质量与安全分析与整改

眼科2012年第二季度质量与安全分析报告

2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：眼科第2季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无术后非计划再次手术病人，病历甲级率100%，无丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；抗生素使用率较上一季度有所降低，但仍偏高，1类切口预防用抗生素使用比率下降，出合并感染外，外眼手术逐渐停用全身应用抗生素；药品比率控制较理想，无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第二季度院内检查发现我科存在以下问题：1）病案首页麻醉方式漏填2）在架病历各级医师未及时审签，3）电子门诊病历书写欠规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例仍高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、根据眼科手术病人的特点：眼内手术，特殊器官，患者年龄大，全身病较多，易感性强的特点，大部分患者均为1类切口，大部分都需用抗生素，尤其为眼内手术病人，为降低抗生素的使用率，规定眼表手术及眼睑手术（除非伴有全身感染）禁用全身抗生素。

2、加强对无菌换药操作的培训，减少手术切口的感染率，提高治愈率。

3、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救生命；

4、根据本季度出现的病历书写问题在每月科室质控例会上反复强调，重点突出，保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。继续组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项。

5、继续加强对《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率，加强围手术期预防用药，时间最好不要超过术后24小时。

第四篇：医疗质量与安全工作目标

医疗质量与安全工作目标

为通过科学的质量，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平的不断发展，特制定医疗质量与安全管理目标。

一 质控指标；

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施，计划，有活动记录。

（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决。

（三）开展‘三基’‘三基’‘三严’训练，每半年业务考核，要求参考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比例控制在20%之内。

（五）药剂科有严格的特殊药品，有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用，合理用药，合理检查，每月予以通报。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防，处理和治疗。

（七）院感组织健全，有院感控制方案，管理制度和考评办法，并定期通报。

（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤卫生救灾，卫生下乡，扶贫，义诊等。二 环节质量管理

（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。(二）严格执行门诊‘首诊负责制’，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

（三）门诊应保持就诊环境的卫生，清洁，建立严格的消毒，隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

（四）急救通道24小时开放，急诊室人员，床位，设置，药品，器械，通讯机车辆配备等保证医疗，抢救，和转送病人的需要。

（五）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理，实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其它医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿，拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。

（六）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥善处理。

（七）新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查，治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。

（八）严格执行 医嘱制度 凡住院期间进行任何检查，会诊，换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。

（九）严格执行‘三级查房’制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危，急，重，新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难，危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织，督查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人2天内必须由主治医师查房，7天内必须由副主任医师（科主任）查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。

（十）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病历讨论或者院外会诊。可是要建立疑难病历记录本，对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病历讨论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过48小时。一般急诊会诊在接到会诊通知单后进行会诊，最迟不超过10分钟内到达现场。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在病程录中存档。

（十一）严格执行值班，交接班制度，值班医师应按时交接班，危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅离岗位，若遇到特殊情况，应向当班护士交代去向，认真做好交接班记录，结交内容准确，详细，重点突出，交接班本妥善保管，以备查验。

（十二）严格执行技术操作规程，三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术操作必须严格按照‘技术操作规程’进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任何人不准安排院外人员来院实习，进修，严禁进修医师，护士或实习生在院内独立工作，进修医师，护士引起的医疗纠纷，差错和事故由带教者负责。

（十三）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案，措施，目标及活动记录。病区要建立严格的消毒，隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

（十四）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

（十五）放射科要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

（十六）超声科室要做好资料登记，保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人，小儿检查时应有医护人员在场监护。三 终末质量管理

1，入院诊断与出院诊断符合率≥95% 2，急诊危重病人抢救成功率≥90% 3，病房危重病人抢救成功率≥84% 4，门诊处方合格率≥95% 5，门诊病历书写合格率≥90% 6，甲级病案率90% 7，医护人员‘三基’考核合格率（合格标准为80分）100% 8 医疗事故发生次数为0 9一人一针一管一用一灭菌执行率100% 10 医院感染漏报率≤20% 11 一次性注射器，输液器用后毁形率100% 12 医疗设备，仪器完好率100% 13 病床使用率适宜范围85-90% 14 单病种质量控制（平均住院天数，平均住院费用，治愈率）严格按照单病种临床路径规定 护理技术操作合格率（合格率标准85分）100% 16 基础护理合格率（合格标准85分）100% 17 护理文书书写合格率（合格标准80分）≥90% 18 急救药品完好率100% 19 年褥疮发生次数为0 20 常规器械消毒灭菌合格率100% 21 法定传染病报告率100% 22 医疗安全不良事件报告率≥90%，23 临床主要诊断，病理诊断符合率60% 24 医院感染现患率≤10% 25 药品收入占医疗收入的比例≤50% 26 住院患者抗菌药物使用率≤60% 27 门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 28 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

第五篇：医疗安全工作会议纪要2

医院

安全医疗专题工作会议纪要

时间：2011年12月5日下午

地点：多功能厅

出席与讲话的领导：参加人员：临床科室(副)主任，政工、医务、门诊等职能部门负责人

[按]：以医疗安全工作为重点，从加强学风、工作作风入手，以提高技术水平和工作责任心为抓手，以防范医疗纠纷为契入点，达到安全医疗的目标。

本纪要作为我院纲领性文件，要求各科室认真组织学习，领会精神，在工作中认真贯彻、落实与执行。

会议首先通报了12•3事件的经过。结合最近发生的几起医疗纠纷，黄杰院长指出：一是医疗纠纷发生的原因主要体现在知识水平不高，对病人及病情没有全面的认识，在未进行全面仔细的问诊、体检、辅助检查和评估的情况下，草率地做出决定，最终导致不可预知的死亡。这里提醒各科医生要重视心血管药物的应用。二是要从源头上抓安全医疗工作，主要是从技术水平、工作责任心、劳动纪律等三个方面入手。

为了抓好安全医疗工作，结合我院的具体情况，会议提出了针对性的措施。**院长指出，首当其冲的要做好以下几个方面的工作：

1、值班制度：现在有的科室年资很低的医生（甚至无执业资格）在值班，让人很不放心，特别是周末时，大家都住在淮河以南，病人出现复杂情况时，科主任和上级医生难以及时返回岗位。①科主任要带头在时间上做出牺牲，要带头做贡献，要有奉献精神。集团马上要进行人事制度改革，科主任的待遇还要提高。我们享受着高于一般职工很高的荣誉及收入，就应该想到要为这个集体做出贡献。②大的科室及条件成熟的科室，要尽量安排双班（双值班或主副班，老带小），只要够三组就可排，值班费不足的上报医务科审核，政工科从院长奖励基金中考核解决。③不合理的值班制度要尽快纠正过来。有的科室，值班医生当日白天一整天都不在，那其床位病人谁来诊治。要尽量采取24小时值班制，值班医生次日查完房，处理好份内工作再休息。不准连休二天。这也是对医院负责，对科室负责，对病人负责的态度和责任心。

2、会诊制度：①急会诊要第一时间到达。②会诊要仔细认识，体现出学科专业水平。③尽量是科主任或主治医师参加会诊，申请会诊科室主任或医生要陪同。④对会诊有特殊要求的，请会诊者要主动联系会诊。

3、讨论制度：①经常开展科内讨论。②经常开展全院性讨论。不要懒、不要怕麻烦。需全院会诊或讨论的病人，医务科要积极组织，提请科室做好准备工作，如病史摘要、拟邀请专家名单、时间、地点、解决的问题等，分管院长必须参加。

4、学习制度：要从根本上防范医疗事故，必须加强业务学习，真正提高技术水平，才能不盲干、不蛮干。现在的大学生，在学校学的就不扎实，毕业分配到科室，其他专业知识很快就忘了。还是要强调内科基础加外科总论及“三基”的重点性，“三基”是学业的根本。故医务科要加大对年轻医生“三基”的培训力度。医院准备成立“治学领导小组”，用一年的时间来加强职工“三基”训练，起到整顿学风、整顿工作作风的作用。

近期，医务科要组织一次猝死方面的讲座（朱书胜主讲），以焕醒全体医务人员对这个疾病的认识和重视。为保证每个医务人员都能参加，本题目将讲两次或三次，凡来听课者，先奖励100元，未听课者，罚100元，主讲人每讲一次奖励100元。

以后的学习基金将从安全奖中提取，先奖励听课人员，学习好本领才能做好安全，充分发挥安全奖的作用。医务科安排业务讲座，每一至

二周一次。医务人员每人每月至少听课一次，科室要尽量安排休息人员参加听课。对听课者实行按月奖励，每月奖励50元，未听课者每月罚50元，主讲人每讲一次奖励100元。

5、汇报制度：①新入院病人或危重病人，下级医生要及时向科主任汇报。科主任要在第一时间查看病人，并提出评估和诊治意见。②危重病人要及时上报给医务科或总值班人员。③工伤和突发事件要及时上报给医务科或总值班人员。④手术病人、特殊诊治病人要提前向科主任汇报，科主任要做出具体安排。⑤病人病情变化，值班医生要及时向科主任汇报。

6、三级查房制度：要坚定不移地遵守，特别是科主任查房。科主任要看到我们人才结构的不合理之处，业务重担主要压在科主任身上。要注意查房的作用，既要很好地诊治病人，也要带教好下级医生。

黄杰院长还分析了我院面临的医疗安全工作现状，指出我院说大不大，说小不小，什么病都要看，但整体水平不高，人员队伍又不整齐，外部环境又太恶劣。医疗安全工作形势严峻，要防范医疗纠纷，以下几个方面也不可忽略：

1、要认识并重视高危、高龄病人病情的复杂性。对高危、高龄病人，及头痛、胸痛、腹痛的病人，不论是门诊还是住院，心电图要作为常规检查项目。每一位医务人员，都要高度重视并认真对待。

2、从细节入手，认真对待每一位病人。既不要怕工作，又要细致地

工作，同时要量力而行。遇到困难要多汇报请示、多商量、多讨论，要善于发挥集体的智慧、团队的力量。

3、加强门急诊工作。尽量安排高年资医生（工作三年以上）坐门诊；坚持专家门诊；急诊医生要具有高度的责任心，要加强学习，提高工作能力。

4、要辩证地看待经济效益与安全医疗的关系。一定要在确保安全的前提下抓经济效益。不要冒进，不可盲干，也不可蛮干。

5、要坚持“三严”不松手。各级医务人员和管理人员务必做到“严谨地工作、严格的管理、严厉的监管”，要上下齐心、同抓共管。

陈副院长对12•3事件进行了详细的分析。结合本事件，他指出了引发医疗纠纷的常见原因是“十不”（说话不注意、交待不清楚、检查不仔细、记录不完整、制度执行不严格、技术不熟练、操作不规范、抢救不到位、内部不协调、责任心不强）。针对以上“十不”，他提出了“十要”，即说话要注意、交待要清楚、检查要仔细、记录要完整、制度执行要严格、技术要熟练、操作要规范、抢救要到位、内部要协调、责任心要强。

结合我院的院情，陈院长提出以下七点要求：

1、加强业务学习，提高业务素质。周三下午讲课作为常规，医务人员要积极参加，不分内外科系统，医疗和护理，院长和职工。

2、科室要开展业务小讲座，内容不限，时间不要求长。

3、凡进修学习归来者，必须开展讲座或讲课，否则不予报销。

4、抓好节假日医疗安全，高年资医师值班或双值班。年轻或无执业资格者不单独值班。

5、加强科际协作，特别是急会诊要随喊随到。

6、临床科室实行科主任负责制。抢救危重病人时，科主任、护士长要到位。

7、抓好死亡病例讨论，讲真话、讲实话，不能流于形式。

王副院长就安全医疗工作指出，虽然伤过了，痛过了，应痛定思痛，安全医疗的重担最终落在在座的各位肩上。同时对高龄、高危病人要有敏锐洞察力，强烈的责任心。并就提高门急诊病历书写质量等方面进行了强调。

最后，黄院长指出，要相信我们的智慧和能力，只要我们大家都积极行动起来，齐心协力、共同努力，就一定能使我院的安全医疗工作有较大的改观。

淮南北方医院

2011年12月6日