宁波市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案（精选五篇）

第一篇：宁波市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案

关于印发宁波市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案的通知

甬卫发〔2010〕160号

有关县（市）区卫生局，市级有关医院：

根据《卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》和《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的通知》（甬卫发„2010‟156号）文件精神，我局制定了《宁波市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案》，现印发给你们，请各地各单位结合实际认真贯彻执行。

二〇一〇年十二月十三日

宁波市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方

案 新型农村合作医疗（以下简称新农合）市级定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由统筹地区新农合经办机构网络结算，定点医疗机构按规定结报并垫付农民新农合补偿费用，再由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算的过程。为方便参合农民报销医药费用，强化市级新农合定点医疗机构监管，防范新农合基金风险，根据《卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》和《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的通知》（甬卫发„2010‟156号）文件精神，制订本方案。

一、目标任务

2010年，选择部分市级定点医疗机构开展新农合即时结报试点工作。通过试点，探索即时结报流程、方便参合农民医药费用结报，加强定点医疗机构监督管理，规范医疗服务行为，合理控制医药费用，到2012年，实现80%以上市级新农合定点医疗机构住院都能开展即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。

二、基本原则

（一）先行试点，稳步推进。2010年开展市级新农合定点医疗机构即时结报试点工作；并在试点基础上，及时总结经验，逐步全市推开。

（二）统一方案，规范操作。制定统一的市级新农合定点医疗机构即时结报工作实施方案，市级定点医疗机构补偿范围原则上参考浙江省城镇职工基本医疗保险服务项目执行，目录外用药和诊疗项目实行告知制度，政策范围内费用比例控制在85%以上。

（三）健全机制，完善服务。加强新农合信息化建设，县（市）区新农合经办机构信息系统与市级新农合定点医疗机构逐步实现互联互通。积极改进和完善市级新农合定点医疗机构内部管理运行机制，规范服务行为，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算报销，确保新农合基金合理使用。

三、工作内容

（一）确定市级新农合即时结报定点医疗机构

2010 年，市卫生局选择部分市级医疗机构开展即时结报试点工作，各县（市）区新农合经办机构根据当地参合农民医疗需求、病人就医流向等，在市卫生局确定的市级即时结报试点医疗机构中择优确定开展即时结报的新农合定点医疗机构，签订即时结报工作服务协议，明确双方权利、义务和责任等，并向社会公布市级新农合即时结报定点医疗机构名录，同时做好宣传工作，确保参合农民及时了解相关政策信息。在试点基础上，市卫生行政部门适时总结经验，结合实际，确定一批信誉好的市级新农合即时结报定点医疗机构供各县（市）区新农合经办机构选择。

（二）市级新农合即时结报相关手续

参合农民即时结报所需的材料统一规定为合作医疗证、身份证（或户口簿）。申请报销患者的参合身份真实、提交材料齐全的，应当场受理结报；对提交材料不齐全的，应告知需要补齐的全部材料；对未能提供上述材料，以及住院收费发票用于商业保险等其他用途，外伤、意外伤害未经核查的，暂不予办理即时结报，并告知参合农民回参合所在地按有关规定办理。

（三）定点医疗机构做好即时结报服务工作

开展即时结报试点工作的市级新农合定点医疗机构应成立由院领导负责的新农合即时结报管理组织，健全相关工作制度和工作程序，指定科室、专人负责、管理经办具体业务，并配备相应办公设施，在出院手续办理窗口设立新农合即时结报醒目标识。市级定点医疗机构负责对患者的参合身份进行查验，把好入院收费关、住院接诊关，主动提醒参合患者备齐即时结报所需材料。适当降低参合患者预交金的数额，免费提供住院费用一日清单等资料。严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗，出院带药执行相关处方规定。市级定点医疗机构应对医务人员进行新农合基本政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等方式宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需资料等。

市级定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。专职工作人员加强与各县（市）区新农合经办机构的信息沟通，积极配合经办机构参合农民诊疗情况核查，并按有关规定提供相应医疗文书及资料。

（四）建立及时结算拨付机制

县（市）区与市级定点医疗机构签订的服务协议中，应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时限规定，保证垫付款按时结算拨付。

县（市）区经办机构应及时审核市级新农合定点医疗机构传输的参合农民住院补偿相关资料，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构沟通，按服务协议在垫付款中予以扣除，对符合新农合政策的垫付款应在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。

市级新农合定点医疗机构与县（市）区新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由市卫生行政部门根据核实情况或会审意见裁定。

（五）着力完善双向转诊机制

县（市）区新农合经办机构应注重发挥新农合政策导向作用，合理引导参合农民“小病在社区，大病进医院”，向社会公布市级新农合即时结报定点医疗机构名录，以及参合患者转诊到市级新农合定点医疗机构注意事项，由参合患者自主选择；同时市级新农合定点医疗机构要及时将病情稳定和康复的患者转往下级定点医疗机构治疗，引导参合农民的合理就医流向。

四、工作要求

（一）前期准备工作

1、市卫生行政部门负责牵头建设市级新农合数据交换网络，实现市级医院与各地新农合经办机构网络互通，为实时联网报销奠定基础；建立标准统一的新农合实时结报药品目录、诊疗目录以及疾病目录数据库。

2、县（市）区新农合经办机构负责协调新农合信息管理系统软件研发单位，按照全市统一的新农合实时结报药品目录、诊疗目录以及疾病目录数据库等三大目录完成各自新农合信息管理系统改造，实现新农合信息管理系统软件与市级新农合定点医疗机构HIS系统对接，承担网络实时结报任务。

3、开展即时结报试点的市级新农合定点医疗机构要做好与县（市）区新农合信息管理系统连接工作，及时调整医院信息管理系统，实时传输项目费用明细数据，对参合患者住院医疗费用适时进行模拟结算以便即时结报。

（二）组织领导

各级卫生行政部门、县（市）区新农合管理经办机构和市级新农合定点医疗机构要充分认识实行市级新农合即时结报工作的重要意义，精心组织，密切配合，抓好试点，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。加强对新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管，确保把这项切实方便农民的好事做细做实做好，促进新农合制度健康深入发展。

第二篇：新农合定点医疗机构申请书

新农合定点医疗机构

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人1989年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。2.为新农合参与者提供优质咨询服务。3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申 请 人：石占伟 申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村2012年新农合服务站负责人。

此聘

上仓头村村委会

2011-9-18

第三篇：新农合定点医疗机构申请书

新农合定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

太康县中医院经过历届领导班子的共同努力，认真抓好医疗质量，落实各项规章制度，搞好优质服务，医院整体面貌发生很大变化，特别是2010年新一届领导班子上任后，各项工作突飞猛进，业务收入倍增，近两年新增大批较为先进的医疗设备。引进了一大批业务骨干。医院拥有较为雄厚的技术力量。对各种危重病人有较强的诊治和急救能力。坚持24小时免费接诊各种急，危，重病人，确保生命绿色通道畅通。

我院有条件为广大参合农民提供方便，快捷，优质的服务，为此，特向卫生局党组申请新型合作医疗定点医疗机构，呈请局党组领导批复为盼。

太康县中医院

2012 11 13

第四篇：新农合知识竞赛-定点医疗机构

1、什么是合作医疗？

答：合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

2、什么是新型农村合作医疗？

答：新型农村合作医疗制度是党中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出来的。它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是社会保障体系的一部分。

3、新型农村合作医疗制度与传统的合作医疗相比较有何特点？

答：新型农村合作医疗与传统的合作医疗相比较，有六个方面特点：

一是加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;二是突出了以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应，将重点放在解决农民因患大病而导致的贫困问题上，保障水平明显提高；

三是提高了统筹层次，以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力；

四是明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性；

五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足；

六是建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。

3、建立农村合作医疗制度的意义是什么？

答：

1、有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔小康；

2、有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；

3、建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的责任；

4、有利于促进城乡协调发展，是农村的一项基础性工作，也是全面建设小康社会的必然要求。

4、我家有4口人，只交2人的钱，其他2人不交，行不行？ 答：不行。新型农村合作医疗管理是以户为单位，要求全家都参加，如果有1人不参加，就不发合医证。

5、参加新型农村合作医疗为什么每年交一次钱？

答：因为合作医疗资金按收支平衡来预算，农民交钱后，国家才拨付补助资金，才有资金给农民补偿医药费。

6、是否随时都可以参加新型农村合作医疗？

答：不可以。因为新型农村合作医疗制度规定，以户为单位在政府规定的时间内统一办理参加，超过规定时限就不能办理了，只能等到下一年才能参加。故广大农民群众要及时办理，不可错失良机。

7、什么是新型农村合作医疗的门诊统筹？

答：是指在新农合基金中提取一定比例的基金，对参合农民在定点医疗机构、规定的补偿范围的门诊费用，按一定的比例报销的制度。

8、什么是新型农村合作医疗定点医疗机构？

答：新型农村合作医疗定点医疗机构是指经县级以上卫生行政部门审查、确定并公布的，按照新型农合作医疗管理有关规定，为参加新型农村合作医疗的农民提供基本医疗卫生服务的医疗机构。

9、为什么要确定新型农村合作医疗定点医疗机构？ 答：确定新型农村合作医疗定点医疗机构的目的，是为了确保参加新农合的农民通过简便的程序，能够方便、及时地享受到优质、实惠、行为规范的医疗服务，保证新型农村合作医疗基金的安全，保证新型农村合作医疗制度持续运行。

10、新型农村合作医疗定点医疗机构的准入原则是什么？

答：

（一）布局合理的原则。在每乡每村分别选择一个医疗机构，在县城所在地选定多个医疗机构，作为新型农村合作医疗定点医疗机构，尽量满足农村居民就近方便就医。

（二）功能合理的原则。

定点医疗机构的准入注重对其技术等级、功能、专业的选择，定点机构应包括综合医院、中医院、专科医院以及中西医结合医院等。包括提供疾病初级门诊服务的村卫生室，提供常见病诊治的乡（镇）卫生院或一级医院，以及提供重大疾病和疑难病诊治的二、三级医院。

（三）动态管理原则。对于准入的定点医疗机构，新农合管理部门要定期考核评估年终进行年审，对于考核不合格或严重违反新农合规章制度和违反医疗卫生管理相关规定的，要暂停或取消其定点资格。

11、新型农村合作医疗定点医疗机构的准入基本条件是什么？

答：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，并按核准诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业行为。

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准。院内感染控制和医疗废物处置管理等医疗服务规章制度健全，管理规范。上未发生过负主要责任的一级医疗事故。

（三）执行国家、省、市有关医疗服务和药品价格政策，按规定使用《国家基本药物目录》内药品，有严格的医药费用控制措施。

（四）执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等法律法规制度。有专门的财务机构及会计、出纳（村级除

外）。

（五）遵守劳动用工法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费用（村级除外）。

（六）具备承担新农合定点医疗服务要求的医院管理信息系统，并能与新农合管理信息系统实现数据对接，对参合患者的医药费用实行即时结报（村级除外）。

（七）乡村两级定点医疗机构具备开展门诊统筹工作的条件，村级定点医疗机构要求通过标准化建设达标验收，且自愿接受乡村卫生服务一体化管理。

（八）考评分值达到75分以上。

12、新型农村合作医疗定点医疗机构的评审程序是什么？ 答：

（一）申请

1、医疗机构的申请时间。晋中市辖区内的所有医疗机构应在每月的10日前向卫生行政部门提交定点医院评审申请。

2、申请时须提交的资料。包括： ①《医疗机构执业许可证》副本； ②医务人员资质情况；

③通过等级（达标）医院评（复）审的文件复印件； ④上为职工缴纳各项社会保险费的证明材料； ⑤上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、门诊次均费用、住院人数、住院次均费用、平均住院日、日均住院费用等）。

13、对医疗机构进行新农合定点资格准入评审什么情况下实行一票否决？

答：对发现有套取基金、受过纪检部门处理、不实行即时结报以及有虚假违法广告行为的医疗机构实行一票否决。

14、新型农村合作医疗定点医疗机构年审的目的、内容是什么？

答：目的：通过审核，对定点医疗机构在准入的服务行为进行全面考核，对违反相关政策制度，造成严重后果的，给予暂缓或取消定点资格的惩处。

内容：主要包括定点医院的基础条件、服务能力和政策制度的执行情况。

15、新型农村合作医疗定点医疗机构年审的程序有哪些？ 答：

（一）县乡村三级定点机构应在准入期满前三十个工作日内，向县级新农合经办机构提出年审要求；市级定点机构应在准入期满前三十个工作日内，向市级新农合经办机构提出年审要求，同时递交《年审申报表》

（二）新农合经办机构要在接到定点医疗机构提交审核申请的十个工作日内，完成对定点医疗机构的审核。并在审核完成后的三个工作日内将审核结果报送同级卫生行政部门。

（三）县级卫生行政部门每年至少选择1/2的乡、村两级定点医疗机构和全部县级定点医疗机构进行抽审；市级卫生行政部门每年至少选择1/2的县级定点医疗机构和全部市级定点

医疗机构进行抽审。

（四）年审合格的定点医疗机构要在下文后的20个工作日内，主动与县级经办机构签订“服务协议”。逾期未签订的，取消其在本辖区内的定点资格。

16、新型农村合作医疗定点医疗机构审核和抽审中，有哪些情形之一的，为年审不合格，取消定点资格。

答：

1、准入期满前三十个工作日内未能提供《年审申报表》；

2、发生严重违反医疗卫生政策和新农合政策行为或事故，受到卫生行政部门和其它部门查处的；

3、违反劳动用工法律法规，未给职工足额缴纳各项社会保险费的；

4、未按医疗广告程序审批，进行虚假宣传欺骗消费者的；

5、考核评分在60分（包括60分）以下的。

17、定点医疗机构与合作医疗是什么关系？

答：农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。新农合通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。

18、定点医疗机构监督管理的目的和意义是什么？

答：从维护和促进新农合制度健康发展的角度看，加强对新农合定点医疗机构的监督管理，主要有四个方面的意义：

（1）促进定点医疗机构业务技术规范的落实，提高医疗技术服务质量和服务水平，可以有效维护参合农民的权益。

（2）规范和完善定点医疗机构的医疗服务行为，合理诊断、合理治疗，降低医疗服务成本，减轻参合患者的医疗费用负担.（3）有效控制医疗费用，减轻合作医疗基金支出压力，最大、最好的发挥合作医疗基金的社会效益，真正使参合农民得到受益，实现新型农村合作医疗帮助农民抵御大病风险的宗旨。

（4）促进定点医疗机构的运行与新农合的相关制度协调一致，实现新农合制度下农民满意、医疗机构满意、政府满意，推动新农合制度持续发展。

19、定点医疗机构的职责是什么？

答：(一)积极宣传新农合政策，为参合农民提供咨询服务，贯彻执行——县新型农村合作医疗有关政策；

(二)热情接待参合患者，不得推诿或拒绝参合农民就医，随时为参合患者提供医疗用药、检查和查询服务；

(三)严格履行定点医疗机构的义务，为参合农民提供低廉优质的服务；

(四)严格执行新型农村合作医疗基本用药日录，并向社会公示；

(五)严格执行转诊转院制度；

(六)及时结清参合患者各种医疗补偿费用，按时呈报各种报表；

(七)接受县(市、区)财政局、合作医疗办监督、检查和指导。20、定点医疗机构的义务是什么？

答：(一)定点医疗机构要积极履行与新农合经办机构签订的包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议条款，做到尽职尽责；

(二)定点医疗机构不得将超范围的费用纳入合作医疗费用的结算范围；

(三)定点医疗机构要积极引导参合农民合理就医，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转珍的原则，不得乱开药，滥用大型检查，随意放宽入院标准；

(四)定点医疗机构要严格执行物价政策，公示合作医疗基本用药和基本医疗服务价格；

(五)定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需求。

21、定点医疗机构合医办职责是什么？

答：(一)认真落实同级新农合经办机构制定的有关政策及规章制度，制定与完善本院实施方案；

(二)认真学习有关政策、法规和业务知识，不断提高政策水下和业务能力；

(三)对住院患者进行有关政策宣传，并负责解答参合农民的咨询；

(四)负责住院参合农民身份的确认、登记和转诊转院审核登记上作；

(五)负责住院参合农民医药费补偿基数及补偿额的审核确定工作，合理、准确、及时、直接兑付给参合患者；

(六)负责建立和做好基金收支专账，认真登记明细账和补偿明细表、井做好各种报表的上报丁作，做到日清月结，一月一上报，一月一结账，账实相符；

(七)负责做好本院住院参合患者医药费补偿情况的公示工作；

(八)负责做好计算机的使用、管理和局域网信息的联络上作，以及文书档案管理工作；

(九)负责做好本院所属其他定点机构的业务培训和指导上作，并接受检查指导；

(十)完成领导交办的其他工作任务

22、医疗机构的不规范服务行为的主要体现在哪些方面？ 答：（1）药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等；（2）没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程；（3）不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等；

（4）病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合与非参合没有分开存放等；（5）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数；（6）提高复诊率和重复住院率。

23、医疗服务不规范收费行为主要体现在哪些方面？ 答：（1）重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费；（2）乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费；（3）自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费；（4）无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费。

24、医疗机构常见的违规操作有哪些？

答：（1）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；

（2）医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求；

（3）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金；

（4）不按转诊规定随意转诊。

25、对定点医疗机构监管的主要内容有什么？

答：（1）是否有规范医疗服务行为相关的管理制度、管理规章以及激励和惩罚措施。（2）是否有参合农民就医情况的专项管理要求。如资格审查、业务量及业务收入信息统计、处方、病历、转诊、检查、用药等。（3）用药是否规范、合理。如有无重复用药、不科学配任用药、是否用药过度或用药不足、有无基本药物目录外用药、特殊用药、串换药品、大处方等。（4）检查、收费是否合理。如有无滥检查、重复检查、不经审批特殊检查、乱收费、重复收费、分解收费。（5）复诊率、重复住院率在合作医疗开展前后或与非参合农民比较是否有提高。（6）基本用药目录、诊疗规范是否得到落实，基本药物目录外用药比例、基本诊疗程序、诊疗行为和方法是否正确。（7）药品价格、诊疗项目价格执行是否符合规定价格政策；（8）医疗文书管理是否符合要求。如病历书写是否规范，主诉、症状与治疗措施是否统一，病历、处方是否按参合与非参合病人分开存档。（9）日均住院床日费用、次均住院费用平均处方额、人次均门诊费用、平均住院天数、业务收入等在合作医疗开展前后或与上年相比是否有显著增长。

26、什么是对定点医疗机构实行动态管理？

答：对取得新农合定点医疗机构资格的医疗机构，实行定期、不定期的考核审查机制，如发现有严重违规行为，要给予告诫整改、处罚或取消定点资格。

27、什么是对定点医疗机构实行合同管理？

答：合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议，明确其责、权、利，尤其明确涉及合作医疗的服务范围、内容、质量、价格、费用控制指标、违约责任和责任处理。同时，要协议明确患者对基本药物目录外用药、自费项目、特殊检查、特殊治疗和

收费标准的知情权，并在实践中落实告知认可制。运用合同管理可促使医疗机构自觉规避风险、节约医疗费用、提高服务质量。

28、新型农村合作医疗定点医疗机构应如何做好费用控制?

答：费用控制的关键点是对服务行为加以控制，主要是要防止出现大处方、滥检查等现象，定点医疗机构自觉地做好自我行为控制非常重要，主要从以下方面着手。

1．引导与规范参合农民的就医行为

参合农民医疗费用的不合理支出主要表现在：转借合作医疗就诊证，造成非参合者享受合作医疗的补偿；缺乏正确的医疗消费观念，要求不合理用药和检查，导致过度医疗消费。对此，定点医疗机构要规范就医程序，认真核对合作医疗证，严格执行合作医疗基本药物目录，积极引导参合农民理性消费。

2．规范医疗行为，合理用药

定点医疗机构不能利用医患的信息不对称性，诱导参合农民的医疗需求，过度地提供医疗服务，如不合理的化验与检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录以外的药品、延长住院时间等。

3．降低药价，减少药费支出

药品费用在医疗赞用支出中占有相当的份额，定点医疗机构可以通过参加政府部门组织的药品集中采购，降低药品价格，让利于参合农民。

29、《晋中市新型农农村合作医疗违纪违规责任追究办法》

中规定定点医疗机构及其相关人员有哪些行为的，视情节轻重给予通报批评、诫勉谈话、组织处理、政纪处分以及违规报销金额1-5倍的罚款。

答：

1、未核实参加新农合人员身份，造成冒名顶替；

2、不严格执行新农合诊疗目录；

3、不严格按照新农合药品目录

4、使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗未告知；

5、不按病情需要收入住院病人，有意过度使用新农合基金；

6、“搭车”开药或更换诊疗项目和药品；

7、截留病人，不及时转诊延误治疗；

8、未按规定开具发票给患者，或住院发票未如账；

9、编造、虚报新农合补偿；报销数据及相关信息或出具假证明、假病历、假处方、假单据。

30、为什么不同级别的定点医院看病补偿比例不一样？ 答：目前，各地在制定新农合补偿比时基本是实行向基层定点医疗机构倾斜的政策，就是参合农民越是在级别低的医疗机构看病，获得的补偿比就越高。这是因为越是级别高的医疗机构费用越高，如同样的病，在省城医院看就比在本县医院要贵，在县医院看病又比在乡镇卫生院看要贵。如果要实行一样补偿比的话，参合农民就不太考虑费用的问题，容易出现小病大看的问题，不仅浪费医疗资源，而且也加重自身的负担，还给新农合基金造

成一定的风险。但参合农民有就诊的自由，管理机构又不能强迫病人在哪一级医院看病的，只有通过经济杠杆的调节作用，让参合农民根据自身的条件理性的选择就医地点，最好是少花钱又能看好病。

31、怎样办理转诊手续，转诊到县外医院后医疗费用怎样报销？

答：因病情需要或医疗条件所限需转到县外医院治疗的，由县级医院出具转院证明，并到县合医办办理转诊手续。办理转诊手续后到县外医院住院治疗所发生的医疗费用，先由患者自行垫付，出院后凭服务医疗机构的诊断书、病历、医药费用清单、住院结算票据和《合作医疗证》、身份证（户口簿）到当地县合医办办理审核报销。

32、因急诊、抢救或在外地生病怎么办理相关手续？ 答：因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序办理转诊手续的，可以先在就近具备住院条件的公立医院就诊住院，但必须在住院七天内由患者家属或委托人带上患者急诊诊断证明和医疗证、身份证到县合医办办理相关手续。

33、新型农村合作医疗费用审核的主要依据是什么？ 答：《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》；《山西省新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录》；《山西省医疗服务项目价 15

格》； 国家和我省公布的法律、法规和其他规范性文件和实施方案等。

34、哪些医疗费用不属于合作医疗基金支付范围？ 答：

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故（无责任方的除外）、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；

4、医疗收费中项目不明的其他费用；

5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

35、新型农村合作医疗基金不予支付的医疗服务项目有哪些？

答：挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

36、新型农村合作医疗基金不予支付的非疾病治疗项目有哪些？

答：

1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用。

2、各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。

3、各种医疗咨询、医疗鉴定、暗示疗法与诱导疗法（不含

精神病、癔病）等项目费用。

4、各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；

37、新型农村合作医疗基金不予支付的诊疗设备及医用材料类有哪些？

答：

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

3、各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

38、新型农村合作医疗基金不予支付的治疗项目类有哪些？ 答：

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；

2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；

3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；

4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗

法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目；

5、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目；

6、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

39、新型农村合作医疗实施付费制改革的目的是什么？ 答：实施付费制改革是为了加强新型农村合作医疗基金管理，确保新农合基金安全、平稳运行，进一步规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，使广大参合农民得到实实在在的实惠。

40、新型农村合作医疗付费制改革的本质是什么？ 答：付费制改革是经办机构与定点医疗机构之间的结算方式改变，定点医疗机构与参合患者的结算方式并没有改变，不影响参合农民的享受减免比例。

41、新型农村合作医疗实施付费制改革的好处有哪些？ 答：实施付费制改革：一是遵循医疗原则，不受用药目录的限制，转变服务模式，规范医疗机构的服务行为，提高服务质量，增加医务人员和参合农民对新农合制度的满意度。二是调动医疗服务供方主动控制费用的积极性，完善现行费用控制措施，加强对过度医疗行为的监控，有效控制医疗费用的不合理增长。三是转变监管模式，由新农合经办机构的直接监管转变为医疗机构自我监管，实现由被动管理到主动管理，使经办机构监管重点由过

去的病历处方审核转移到深入乡村、医院督查，降低监管成本，提高监管效率。

42、什么是 “住院按床日分段付费制”？

答：按住院床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。

43、什么是单病种限额付费？

答：是针对供方的、以实际项目费用消耗为基础但受单病种限额标准限制，属于后付制的一种付费方式。

也就是说单病种限额付费是针对某单一病种的，在规定痊愈标准前提下，对整个治疗过程，包括用药、处置、手术、住院日数等“打包”计价，确定最高付费限额，低于该病种收费标准的患者按实际费用结算，超过部分由医院承担。

44、什么是单病种定额付费？

答：确定同级医疗机构中某种疾病每名患者合理的平均总住院费用，划分为合作医疗补助和个人付费相应数值，实行预先缴费的一种费用综合管理方式。

具体来讲单病种定额付费，是有关部门根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准、治愈标准、一定时间段内的医疗费用发

生结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。

45、什么是按疾病诊断相关组(DRG)支付方式？

答：全称是按疾病诊断分类定额预付制(DRG)。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。

46、什么是新型农村合作医疗“门诊总额付费制”？ 答：门诊总额付费制是指县新农合经办机构对乡、村两级定点医疗机构为参合农民提供的门诊服务按一定的付费标准计算出包干资金，并按月考核拨付到各乡镇的一种付费方式。

47、什么是国家基本药物制度?

答：国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。国家基本药物制度首先在政府举办的基层医疗卫生机构实施，主要内容包括国家基本药物目录的遴选调整、生产供应保障、集中招标采购和统一配送、零差率销售、全部配备使用、医保报销、财政补偿、质

量安全监管以及绩效评估等相关政策办法。

48.为什么要实行国家基本药物制度？

答：我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求：有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构“以药补医”的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。

49．目前国家基本药物目录有多少种药? 答：《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分(2009版)》包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片。化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种，共307个品种；颁布国家药品标准的中药饮片纳入国家基本药物目录

50．患者使用基本药物，能得到什么实惠?

答：—是节省费用。基本药物实行统一招标采购、统一配送、统一价格，在政府举办基层医疗卫生机构实行零差率销售，价格比较低廉，而且报销比例高于非基本药物，能够明显减轻群众负担。二是用药合理。国家要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他类型医疗卫生机构必须按规定配备使用基本药物并确定合理比例，国家还印发基本药物临床应用指南和基本药物处方集，以规范医生的处方，避免过度用药。三是安全有效。基

本药物是经过长期临床实践检验证明安全有效的首选药物。国家对基本药物实行全品种覆盖抽验，保证群众基本用药更安全。四是方便可及。群众在基层医疗卫生服务机构就能获得，使用方便。

第五篇：太和县新农合定点医疗机构督查意见书

太和县新农合定点医疗机构督查意见书

被督查单位_______________________法人代表______________ 督查地点_______________________________________________ 陪同人员______________________________________________存在问题：

督查意见：

被督查人签名：督查人员签名：

年月日

本意见书一式两份，县农合中心留存一份，被督查单位留存一份