基本医疗门诊、特检经办流程及住院报销流程

第一篇：基本医疗门诊、特检经办流程及住院报销流程

基本医疗门诊、特检经办流程及住院报销流程

基本医疗门诊、特殊检查经办流程

作者：社会保险管理部 文章来源：本站原创 点击数：29 更新时间：2010-11-11 10:01:13

基本医疗门诊.特殊检查：

1、门诊施行特殊检查（治疗）项目：

（1）在西安市定点医院检查（含公司安康职工医院）：

患者持《医保专用病历》到门诊医疗科室就诊---主 管 医师填写《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》---科主任审核同意---院医疗保险办公室进行复核盖章---患者凭《医保专用病历》和经审批同意的《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》由主 管 医师开具检查治疗单，进行施治。其费用的30%部分由个人现金支付，其余70%部分由施治的医院挂帐，医院与市医保中心进行结算。

（2）在外地医院检查：

参保人员须将就诊医院门诊病历、检查结果报告单、检查有效发票、医保专用病历交到本单位，由本单位统一交至公司社保部门，再按程序上交市医保中心审核报销。

基本医疗住院报销流程

作者：社会保险管理部 文章来源：本站原创 点击数：568 更新时间：2010-9-21 14:48:19

参保人员基本医疗住院报销流程

一、在西安市医保定点医院住院

1、参保人员所患疾病经门诊主治医师诊断符合《住院病种目录》的疾病，且需住院治疗的，由患者持《医保专用病历》和门诊医师开具的住院证，先到医院医疗保险办公室进行审核登记，再去住院处办理住院挂帐手续，同时交付押金，即可住院治疗。

2、办理出院手续时，个人只需支付住院起付线、个人自付部分费用和超出基本医疗保险规定范围的自负费用，押金多退少补，待医院医保办结算完毕后，取回《医保专用病历》，本次住院就全部结算完毕。

二、在外地医保定点医院住院

住院期间的费用先由参保人员垫付，出院后须将医疗资料，送本单位社保经办人员、由公司社保部（医管办）报西安市医保中心审核。报销住院费用需提供以下资料：

1、病案首页、长期医嘱和临时医嘱的复印件，但需盖医院专用章；大型设备检查报告单复印件；诊断证明（或出院证）；

2、住院期间费用明细单；

3、住院费正规发票；

4、治疗医院出具的本院等级证明；

5、西安市基本医疗保险专用病历本

第二篇：(北京)外地住院报销流程

北京社保办理外地住院报销流程

1.在企业下载的“五险合一普通单位版”软件中添加个人相关信息，然后上传医院最后结账单据中的明细。2.生成审核表，然后打印并加盖单位公章 3.生成报盘文件，然后打印加盖单位公章 4.所需准备的材料：（1）出院证

（2）医院急诊证明（在外地住院只有急诊才可报销，非急诊住院不能报销，因此要医院开急诊证明或者在出院证中标明急诊住院）（3）单位证明并加盖公章（单位需说明去外地的原因，外派，探亲或者其他）（4）总交费单

（5）药品明细（不是医院的每日清单）（6）审核表

（7）报盘文件打印出来的明细表（8）社保卡

5.准备的材料上交社保处（住院报销审核时间较长，审核期间要扣留社保卡）

6.社保电话 ：96102

软件下载网址：http://yb.capinfo.com.cn/Static/Home/index.html

第三篇：城镇医疗保险住院和报销流程

城镇医疗保险住院和报销

一、住院的办理

凭所住医院出具的住院证到医保局办理住院审批卡。

二、转院的办理

凭医院的转诊转院申请表或近期检查的阳性报告单到医保局办理转诊转院审批卡。

三、费用的报销

1、参保职工患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡交医保局审核股进行报销的初审；如果是一次性缴费和国有企业改制前退休人员，还需提供本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份。

2、参保居民患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡、医保证或缴费发票、本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份，交医保局审核股进行报销的初审。

3、因探亲、出差或其它原因在外地突发疾病需住院治疗的，入院三天内需向医保局报告，出院后，除按第1、2条分类的人员提供相应的资料外，还需提供住院病历复印件一份。

若未按上述要求办理相关手续的，所发生的费用一律由参保患者本人承担，医保局概不报销。现存单位的退休人员、在职职工报销的医疗费用由医保局拨付给所在单位，其它人员一律拨付到个人提供的邮政储蓄银行存折上。

第四篇：上海医保住院报销流程

上海医保住院报销流程

上海医保报销流程如下：

1.持《上海市医疗保险手册》(蓝本)到选定医院或开放医院(A类,中医,专科等)就医;

2,医院根据病情需要开具住院通知书;

3,医院确认患者单位是否足额缴费;

4,个人交纳部分住院预付金,办理住院手续;

5,根据患者病情需要填写《特殊检查,治疗,贵重药品审批表》(自费项目协议书);

6,办理出院手续时,医疗与个人结清自费和自负部分金额;

7,基本医疗保险报销金额报销金额由医院与区医保中心结算.如果是市外转诊申请及住院医疗的费用报销 情况如下：

1,所需资料：

(1)身份证或社会保障卡的原件;

(2)财政,税务统一医疗机构住院收费收据原件;

(3)医院电脑打印的住院费用明细清单原件;

(4)疾病诊断证明书原件;

(5)出院小结原件及复印件;

(6)《上海市参保职工市外转诊申请表》原件及复印件;

(7)如代办则提供代办人身份证原件.2,申请人首先按以下规定办理申请市外转诊手续：

(1)市三级医院副主任以上医师提出申请,经医务科长审核,院长签字同意;

(2)所属社会保险经办机构的医疗保险待遇审核部门核准.3,申请人经批准到市外就医诊治的,其医药费由个人垫付,出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销.4,申请人带齐所需资料到社保经办机构报销,资料齐全,符合条件的,即时办理.5,注意事项

(1)申请市外转诊的只能到省一级定点医院就诊.(2)转院住院时间超过60天的,须凭住院病情简介到社保基金管理中心医保科办理延期手续.

第五篇：石家庄住院报销流程总结

常驻外地定点医院住院

1、报备需提供：

姓名、性别、年龄、医院名称、科室、病床号、主治医师、病因、住院日期、预计住院天数。

2、出院报销准备材料：

（1）住院费用收据（加盖财务章）；

（2）住院期间费用总明细(财务章)；

（3）诊断证明（加盖诊断专用章和医保科章）；

（4）住院病历（加盖病案科章）；

需注意：住院费用收据、住院期间费用总明细、诊断证明都需原件，住院病例复印件即可。

外地急诊抢救

1、报备需提供：

姓名、性别、年龄、医院名称、科室、病床号、主治医师、病因、住院日期、预计住院天数。

2、出院报销准备材料：

（1）住院费用收据（加盖财务章）；

（2）住院期间费用总明细(财务章)；

（3）诊断证明（加盖诊断专用章和医保科章）；

（4）住院病历（加盖病案科章）；

（5）情况说明，（请说明何时在何地因什么病情住院及事情经过）；（6）急诊抢救认定表；

（7）检查化验报告及相关资料

(8)若是外出期间急诊抢救还需提供外出证明

需注意：住院费用收据、住院期间费用总明细、诊断证明都需原件，住院病例复印件即可。

3、急诊抢救目录：（详细见社保文件夹——医疗保险——医保政策—2012年1号文件附件2）（1）、呼吸系统疾病疾病（7种）：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。

（2）、循环系统疾病（8种）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。

（3）、消化系统疾病（3种）：急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。（4）、内分泌系统疾病（3种）：甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。

（5）、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒。

（6）、神经系统疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤。

（7）、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。

（8）、其它疾病（7种）：休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

外地发生意外伤害

1、外地发生意外伤害的，住院48小时详细写明出险经过及结果传真我司，医保专管员会及时向医保中心电话备案。患者须先垫付住院费。

2、报备需提供：

姓名、性别、年龄、医院名称、科室、病床号、主治医师、病因、住院日期、预计住院天数。

3、出院报销准备材料：

（1）住院费用收据（加盖财务章）；

（2）住院期间费用总明细(财务章)；

（3）诊断证明（加盖诊断专用章和医保科章）；

（4）住院病历（加盖病案科章）；

需注意：住院费用收据、住院期间费用总明细、诊断证明都需原件，住院病例复印件即可。

异地门诊报销材料

病历原件复印件，费用票据

特种病认定

一、特种病病种的范围：

1、需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

2、需门诊透析的慢性肾衰竭；

3、需门诊抗排异治疗的器官移植术后

二、认定流程：

1、认定材料：

（1）住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件（如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因），出院小结、手术记录、透析记录、及相关化验检查等病历资料的复印件。器官移植术后的要全部住院病历复印件。（2）诊断证明。（加盖诊断专用章和医保科章）

（3）近期一寸（白底）免冠彩色照片1张（背面写好姓名和医保卡号）（4）身份证复印件2份

（5）特种病认定表一份。样表见附件1，此表为单张双面，可在医院领取办理。

填表说明

①此表基本信息部分由本人填写完整，病情概要由诊治医生填写后签字。②填写背面第一栏（医疗机构诊断及意见栏）并加盖医保科章。③背面最下边一栏填写指定就诊定点医疗机构名称。需特别说明，特殊病需每年认定一次

2、取《就医证》返员工——一年后到期换《就医证》

三、报销流程：

1、门诊报销材料：（1）费用票据；（2）就医证；

（3）相关检查报告；（4）病例处方。

2、每月月底前收集材料，月初交医保中心

3、第一次做慢性病认定医保中心审核通过后于每月25号左右领取就医证。若员工又投保商业保险，打印完“石家庄市医疗保险管理中心报销凭据”可通知员工来领取报销凭据交商业保险公司报销医保未报部分了。一般情况下报销款会在划卡次月底到帐，到帐后及时给员工电汇报销款。

四、详细情况见社保文件夹——医疗保险——医保政策—2012年1号文件附件2

五、特种病就医证到期需要重新认定所需要的材料

1、填写完整的特种病认定表一份。（新特病评定表）；

2、身份证复印件一张；（需要身份证的反正面印在一张纸上。）

3、就医证原件；

4、近期的放化疗方案，近期透析记录或抗排异用药记录；

5、到期的次月份10日前报医保中心，过期不申报者，原认定视视同作废。

慢性病认定

一、慢性病病种范围及认定条件

1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；、2.高血压三期（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。

二、认定流程：

1、认定材料

（1）慢性充血性心力衰竭（二度心衰及以上）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、有阳性结果的检查资料：心电图、心脏彩超、肝胆超声、胸片及报告等

○（二级及以上医院）

4、两年以上病史记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、○出院小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

5、身份证复印件

○（2）高血压（三期）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、阳性检查结果：心电图、脑CT片或脑MRI片及报告单、尿常规、肾功

○化验单或眼底检查（二级及以上医院）

4、相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各

○项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

5、身份证复印件

○（3）冠心病

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、心电图、相关化验检查报告或冠脉造影报告

○

4、相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各

○项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

5、身份证复印件

○（4）慢性肝炎

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、半年以上相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院

○小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

4、两次以上有阳性结果的肝功化验（二级及以上医院）

○

5、肝胆超声检查报告（二级及以上医院）

○

6、身份证复印件

○（5）肝硬化

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、两年以上相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院

○小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

4、两次以上有阳性结果的肝功化验（二级及以上医院）

○

5、肝胆脾、门静脉彩超或相关食管、胃底检查结果或肝穿刺病理结果（二

○级及以上医院）

6、身份证复印件

○（6）慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、两年以上相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院

○小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

4、两次以上的阳性化验检查结果：血常规、血肌酐、尿素氮、内生肌酐清

○除率、尿常规、电解质、血糖、血尿酸等（二级及以上医院）

5、双肾B超及X光片及检查报告。

○（二级及以上医院）

○

6、身份证复印件（7）再生障碍性贫血

○

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、近2个月血常规报告单（二级及以上医院）

○

4、骨髓象报告单（二级及以上医院）

○

5、○两年以上病史记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

6、身份证复印件

○（8）糖尿病（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、二次以上血糖、尿糖检验报告单（二级及以上医院）

○

4、有阳性结果的心电图、超声心动图或尿常规、肾功检验报告或脑CT片

○及报告或眼底病变记载（二级及以上医院）

5、○两年以上病史记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

6、身份证复印件

○（9）系统性红斑狼疮（多系统受累）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、有阳性结果血、尿常规及其他相关化验、检查的报告单（二级及以上医

○院）

4、记载有多系统受累情况的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院

○小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

5、身份证复印件

○（10）类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受限）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、有阳性结果的检查报告：化验单、X光片及报告（二级及以上医院）

○

4、相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各

○项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

5、身份证复印件

○（11）脑血管病后遗症（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、脑CT片或脑MRI片及报告单（二级及以上医院）

○

4、记载有神经功能缺损情况的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出

○院小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

5、身份证复印件

○（12）精神分裂症

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、○单位签署意见加盖公章）

2、诊断证明（专科医院）

○

3、两年以上相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院

○小结、各项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

4、相关病情的检查报告（专科医院）

○

5、身份证复印件

○（13）股骨头坏死

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（二级及以上医院）

○

3、相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各

○项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（二级及以上医院）

4、有阳性结果的影像学片及报告或骨活检或动脉造影（二级及以上医院）

○

5、身份证复印件

○（14）肺结核

1、填写完整的慢性病认定表2份（贴近期免冠白底一寸证件照、单位签署

○意见加盖公章）

2、诊断证明（专科医院）

○

3、胸片或胸部CT片及报告，PPD实验、血沉、痰培养报告（专科医院）

○

4、相关病情记录的病历本原件或住院病历（首页、住院志、出院小结、各

○项检查化验报告、手术或介入治疗记录）复印件（专科医院）

5、身份证复印件

○

2、取证返员工——到期换证

三、报销流程：

1、门诊报销材料（1）费用票据；

（2）门诊病例处方；（3）相关检查报告。

2、患慢性病和普通病应在居住地本人所选择的基本医保定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医疗机构，医疗费由个人垫付，次年初由用人单位负责按规定向同级经办机构申请报销。

3、第一次做慢性病认定医保中心审核通过后于每月25号左右领取就医证。若员工又投保商业保险，打印完“石家庄市医疗保险管理中心报销凭据”可通知员工来领取报销凭据交商业保险公司报销医保未报部分了。一般情况下报销款会在划卡次月底到帐，到帐后及时给员工电汇报销款。

四、详细情况见社保文件夹——医疗保险——医保政策—2012年1号文件附件1

参保职工由石家庄转外地住院程序

参保职工需因所住定点医疗机构条件有限，需转外地医疗机构诊治的，应提供相应病情资料，并由三级定点医疗机构主管医师填写《石家庄市区职工基本医疗保险转院审核表》，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报市医保中心核准登记后，方可转院。

转院审核表当次有效，不可重复使用，就诊医院必须是审核表所填写的医院，报销费用为住院费，门诊费用及其他医院所产生的费用不予报销。

参保职工出院后，应将审核表原件、诊治医院的诊断证明、出院票据、全部费用明细、住院病历复印件交至所在单位，由单位审核后填写《石家庄市医疗保险医疗费申报明细表》于每月1-10日送至医保中心，由相应医审科按规定予以报销。

异地医保职工由异地转北京、上海住院程序

异地医保职工需因所住定点医疗机构条件有限，需转外地医疗机构诊治的，转院前需提前联系我司做好备案。需向员工了解的基本情况有：病因，当地医院何原因治疗不了（能否来石家庄医院治疗），转外地医院名称；还需提供异地定点医院出具的转院手续复印件。(参见石政办2009年91号文件第95条)

转院手续当次有效，不能重复使用。就诊医院必须是备案时的医院，报销费用为住院费，门诊费用及其他医院所产生的费用不予报销。

参保职工出院后，应将定点医院出具的转院手续原件、诊治医院的诊断证明（加盖诊断证明专用章）、出院票据、全部费用明细（请注意是总明细单，日明细单不可用）、住院病历复印件（加盖病案科章）交至所在单位，由单位审核后填写《石家庄市医疗保险医疗费申报明细表》于每月1-10日送至医保中心审核，是否可以报销以及报销额度，由医保中心核定。