医疗、工伤、生育保险费用核销业务经办流程

第一篇：医疗、工伤、生育保险费用核销业务经办流程

医疗、工伤、生育费用核销经办流程

一、医疗费用核销

（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。

医疗报销所需材料：

①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件；⑤外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票；外伤住院需提供受伤情况说明；大学生寒暑假期间在户籍所在地住院需提供本人身份证复印件，实习期间在实习地点住院需提供学校学生处开具的实习证明，休学需提供休学证明。⑥医疗保险卡。

医疗报销材料粘贴顺序：

报销外转住院、异地居住住院出差或探亲急诊住院费用粘贴顺序如下：

1、审核单

2、结算票据

3、费用明细单

4、外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地居住费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票

5、出院证

6、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、检查回报单、医嘱单）

以上材料在审核单左、上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，审核单。报销门诊指定慢病费用、离休门诊费用、异地居住门诊费用、出差或探亲门诊急诊费用粘贴顺序如下：

1、审核单

2、门诊票据对应相应处方，并按时间先后顺序对齐

3、异地居住门诊费用请提供异地居住申请单复印件；出差或探亲门诊急诊费用请提供单位证明及差旅费报销凭证或往返车票

以上材料在审核单左上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，将审核单上项目填好。

（二）慢性病申报时间

恶性肿瘤、器官移植、肾脏疾病门诊长期透析治疗患者可以随时办理，其余病种每年4月、9月申报，申报时间为：4月1-20日，9月1-20日，各参保单位须及时将材料上报区医疗保险分局，由市医保局组织统一体检，其中年龄超过70周岁、卧病在床的患者（卧床人员需提供单位证明）可以免检。

申报门诊慢性病资料装订顺序如下：

1、门诊慢性病申报表，请参保人员仔细填写，特别是保障卡号和电话号码

2、身份证复印件A4纸张大小，并把照片粘贴在空白处，不可用钉书钉

3、诊断书或出院证

4、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单）

二、工伤、生育保险费用核销

当月1-20日上报材料→上报市医疗保险局工伤、生育保险科审核费用→下月末在财务发放待遇。

1、工伤保险

（1）、发生工伤后应在24小时内(节假日顺延）通知市劳动局工伤保险科（电话为6368953），参保职工发生工伤认定和工伤等级的鉴定，由市劳动局工伤保险科办理。

（2）、报销所需材料

工伤人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单；病历复印件。另外认定工伤等级的还须提供劳动能力鉴定书（原件及复印件共2份）；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书。

工亡人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书；死亡证明书、通知书；死亡者身份证及复印件；户口簿、常住人口登记卡及复印件；供养直系亲属身份证及复印件；供养子女在校就读证明材料；遗属、家庭

成员从业及经济收入情况证明材料；因公死亡遗属抚恤待遇申批表（原件及复印件共2份）；医疗诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单。

（3）核销票据粘贴顺序：

住院费用：结算票据、出院证、费用明细。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。

门诊费用：门诊票据、处方（处方与票据须一一对应）。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。

（4）、工伤待遇支付标准

2、生育保险

（1）待遇发放范围

女职工按计划生育的，享受生育津贴和报销生育医疗费，产假期间停发工资，由社会保险机构支付生育津贴，晚育支付6个月生育津贴，非晚育支付3个月生育津贴，生育职工满23周岁零9个月为晚育，二胎女职工不享受晚育津贴政策，按3个月生育津贴支付。男职工所在企业参加生育保险，其配偶无工作，可由生育保险基金按生育保险政策支付生育待遇，待遇包括报销生育医疗费并享受2个月生育津贴。女职工怀孕流产、计划生育手术可定额核销医疗费用；流产、计划生育手术费用必须发生在大庆市区级以上医院。

（2）生育保险报销比例

实行限额报销，正常产最高报销限额为1200元，侧切产最高报销限额为1500元，剖腹产最高报销限额为3000元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元），4个月内流产最高报销限额为500元（头胎流产）、300元（计划生育手术），4个月以上大月份流产最高报销限额为700元；计划生育手术报销额度为：结扎手术1500元，置环术150元，皮埋术180元，取环术80元，皮埋取出术120元。

（3）报销所需材料

生育报销所需材料（职工申报生育费用需参保满一整年后）： 女职工生产申请待遇所需材料：

①住院结算票据、②出院证原件、③住院费用清单（医疗费已在定点医院网上结算的无需提供）、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工停发工资享受生育津贴证明》（机关事业单位未停发工资不需填此表）、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦婴儿出生证原件复印件、⑧独生子女证原件复印件（二胎生育需提供准生

证原件复印件）、⑨结婚证原件复印件、⑩身份证原件复印件（新版正反两面）、⑾生育有并发症者另需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

女职工施行计生手术申请待遇所需材料：

①诊断书原件、②门诊票据（如果是住院费用需提供住院结算票据、出院证、费用清单）、③处方、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工计划生育手术证明》、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦计划内流产者，另需提供单位证明及户口本原件及复印件。⑧身份证原件复印件（新版正反两面）。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

男职工家属生育申请待遇所需材料：

①家属住院结算收据原件、②出院证原件、③住院费用清单、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑥结婚证原件复印件、⑦家属无生活来源证明（街道和单位各一份）、⑧婴儿出生证明复印件、⑨独生子女证复印件、⑩户口本原件及复印件（女方页即可）、⑾男职工身份证原件复印件（新版正反两面）、⑿家属生产有并发症的需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

特殊情况：如职工有特殊情况在外地生育，单位需提供证明，说明情况。

（4）关于生保险网上结算

从2009年4月开始，女职工生育、计划生育手术费用均可以入网结算。

女职工生育可持医疗保险卡对医院直接结算其生育费用。

男职工家属仍需现金结算，在医保局结算生育费用。

女职工计划生育手术可持医疗保险卡、《生育保险参保职工预实行计划生育手术证明》在医院直接结算费用，但女职工头胎流产（现无孩）的情况，仍需现金结算，在医保局结算费用。

*办公时间：每周一至周五上午，周五下午业务学习，不对外办公。

第二篇：工伤经办业务材料要求

工伤保险相关待遇所需装订资料告知书

（1）、工伤住院医疗费用、伙食补助、交通费、食宿费申报按先后顺序装订以下资料：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》； ★ 第三份： 完费证或缴款书；★

第四份：住院诊疗发票、车票并附该发票的附复印件、★ 第五份：《诊断证明》或《出院证明》； ★ 第六份：《费用清单》；★

第七份：《云南省工伤职工转诊转院、赴外地医疗申请表》P220；★ 第八份：《云南省职工工伤事故首诊、转诊医疗报告表》P218；

第九份：《住院病案首页》；★ 第十份：《首次病程记录》；★

第十一份：《长期医嘱》；《临时医嘱》；★ 第十二份：《出院小结》；★

第十三份：工伤部位相关检查报告单——X-线诊断报告单、CT诊断报告单等；★

第十四份：《云南省工伤职工旧伤复发治疗申请表》P219或《云南省工伤职工继续治疗申请表》P224；★ 第十五份：身份证复印件。

（4）、一次性伤残津贴按月待遇申报按顺序装订以下资料： 第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★ 第四份：完费证；★

第五份：《1-10级因工致残职工信息表》（表8-1）；★

第六份：前一次的《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第八份：公安户籍管理的生存证明；★

第九份：街道办事处、乡镇府、村委会的生存状况证明；★ 第七份：身份证复印件。★

（5）、因工死亡职工供养亲属抚恤金申报按顺序装订以下资料： 第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：完费证或缴款书★

第四份：被供养人户口簿或身份证。★ 第五份：公安户籍管理机关的生存证明；★ 第六份：街道、乡镇府的生存状况证明；★ 第七份：在校学生证明；★

第八份：民政部门对孤寡老人或孤儿的证明； 第九份：养子女的领养证或公证书；

第十份：劳动能力鉴定委员会作出的供养亲属完全丧失劳动能力的结论书； 第十一份：《因工死亡职工和供养亲属信息表》（后附表8-2）。★ 第十二份：前一次《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★(6)、使用辅助器具申报按顺序装订以下资料：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1 ；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★ 第四份：完费证或缴款书★

第五份：购买辅助器具的发票并附该发票复印件一份。★ 第七份：《云南省工伤职工辅助器具安装申请表》P226；★ 第八份：《1-10级因工致残职工信息表》（后附表8-1）。★

（7）：门诊待遇申报按顺序装订以下资料（限急诊、截瘫、精神病、职业病）（P130）：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《云南省企业工伤职工长期门诊审批表》P223；★ 第三份：《工伤认定通知书》；★ 第四份：《工伤鉴定结论书》；★ 第五份：完费证；★ 第六份：《门诊病历》；★

第七份：收据发票并附该发票复印件一份；★

第八份：门诊检查报告单、处方、用药、治疗清单。★

（8）、符合条件一次性支付长期待遇者按顺序装订以下材料（P173）：（见市领导签注的意见决定是否以该种方式核拨费用）第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★

第四份：《1-10级因工致残职工信息表》；★ 第五份：完费证;★ 第六份：享受待遇者一次性支付长期待遇申请书；★ 第七份：享受待遇者的单位委托书。★ 第八份：单位承诺书。★ 第九条：解除劳动合同的协议。★ 第十条：解除工伤保险的协议。★ 第十一条：单位——社保机构赔偿协议。★（9）、一次性医疗补助金：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★ 第四份：完费证；

第五份：与单位解除劳动合同者附解除劳动合同的协议；

第三篇：生育保险经办流程

生育保险专项业务办事指南

一、《生育保险就医证明》办理程序

参保职工须在生育小孩前及时到当地计生部门办理《（再）生育服务证》。在发现妊娠后至生育小孩前这个期间，选定生育医疗协议机构，持《（再）生育服务证》及复印件、本人身份证及复印件（如委托他人代办，还应提供委托书和代办人身份证及复印件。），到工伤生育保险科办理《生育保险就医证明》。

参保职工可以因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因，在市外实施生育或终止妊娠以及计划生育手术。

参保职工如选择在重庆市辖区外医院生育，还需出具当地卫生部门明确医院级别的证明以及当地社保部门明确医院系生育定点医疗机构的证明。

参保职工须在选定的生育医疗协议机构进行产前检查、分娩或终止妊娠、治疗并发症、实施计划生育手术等。选定的生育医疗协议机构一经确定，原则上不予变更。

参保职在工生育之前若没有及时办理《生育保险就医证明》，其生育医疗费用基金可不予支付。

参保职工因病情治疗需要，经医院书面建议，可转院治疗。参保职工因急诊情况，到非协议医疗机构生育且发生并发症的，应待病情稳定后尽快转入选定的协议医疗机构治疗。

二、生育并发症备案办理程序。

参保职工在怀孕期间、生产时或生产后发生生育并发症的，须在医院确切诊断结论作出之日起5个工作日之内，由参保职工本人或其书面委托人持诊断证明、病历等材料及填写《重庆市职工生育保险生育并发症备案表》，到工伤生育保险科备案。不及时备案或不办理备案手续的并发症费用，基金不予支付。

1生育并发症包括：

产前并发症：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎膜早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎盘早破、胎儿宫内发育迟缓

产时并发症：子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症

产后并发症：产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、晚期产后出血、产褥期精神异常

三、生育待遇申领

由生育保险基金支付的生育待遇包括产前检查费、生育及终止妊娠医疗费、治疗生育并发症医疗费、生育生活津贴、计划生育手术费等项目。产生的生育医疗费用请现金支付，不能刷医保卡结算。参保职工在分娩、实施终止妊娠的流、引产术后，或者治疗并发症、实施计划生育手术后，须由参保职工本人或其委托人于当次生育医疗行为结束后90日内，到工伤生育保险科申领生育保险相关待遇。

联系电话：86169273（九龙坡）、68633901（高新区）

申领生育待遇须提供材料

一、生育医疗费用和生育生活津贴：

1、《重庆市职工生育保险就医证明》；如有生育并发症的还应提供《重庆市职工生育保险生育并发症备案表》及相应资料

2、本人身份证及复印件（代为申领的，还须提交申领人委托书以及受委托人身份证及复印件）

3、《（再）生育服务证》复印件

4、出生证复印件

5、围产保健手册封面和分娩记录的复印件

6、本人市内建设银行活期存折或者银行卡复印件，银行卡复印件上须本人签字确认（由单位代办代领的可以不出具）

7、填写《重庆市职工生育保险个人费用结算单》，一式三份

8、医疗费用收据、出院证明、住院费用总清单等（或者婴儿死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等）

9、如因紧急情况在非选定协议医疗机构生育的，还必须要出示急诊就医证明（医疗机构加盖急诊章）

10、如因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外生育的，出具当地卫生部门明确医院级别的证明以及当地社保部门出具明确医院系生育定点医疗机构的证明

二、计划生育手术费用：

1、本人身份证及复印件（代为申领的，还须提交申领人委托书以及受委托人身份证及复印件）

2、《结婚证》及复印件

3、门诊病历、医疗费用收据、计划生育手术证明等

4、本人市内建设银行活期存折或者银行卡复印件，银行卡复印件上须本人签字确认（由单位代办代领的可以不出具）

5、填写《重庆市职工生育保险计划生育费用结算单》，一式三份

6、如因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外实施计划生育手术的，出具当地卫生部门明确医院级别的证明以及当

地社保部门出具明确医院系生育定点医疗机构的证明。

第四篇：生育保险经办流程

生育保险经办流程

职工及单位

市妇幼保健院

社保处生育待遇审核科

定点医院

财务科

市妇幼 单位、个人 医院

一、登记（1）

职工确诊怀孕后，单位持职工《居民身份证》、《武汉市计划生育服务证》到辖区社会保险经办机构登记，并填写《武汉市生育保险就医登记表》。

一、登记（2）

计划生育人员，由所在单位凭职工《居民身份证》、《结婚证》到辖区社会保险经办机构登记，并填写《武汉市计划生育手术申请表》。

一、登记（3）

长驻外地职工应由单位持有关证明材料，到辖区社会保险经办机构登记并填写《武汉市生育保险就医登记表》、《武汉市长驻外地人员生育保险就医申请表》，报市工伤生育保险中心审批。

二、首次产前检查

职工凭《武汉市生育保险就医登记表》到市妇幼保健院及其指定机构进行首次产检，同时领取、填报《武汉市围产保健手册》。

失业人员在申报待遇时，应携带有失业记录的《就业证》。

二、产前检查

职工可持《武汉市生育保险就医登记表》及《武汉市围产保健手册》，按规定到指定的医疗机构进行产前检查。

三、就医（1）

生育人员及实施计划生育手术人员，持相关申请表或登记表到指定医院就医。实施取环、输卵（精）管复通术的，还必须出具计划生育管理部门的相关证明和定点医院主治医生的诊断意见。

三、就医（２）

生育保险医疗服务执行武汉市基本医疗保险《三项目录》的管理规定。职工使用《目录》外药品、诊疗项目和医疗服务设施所发生的费用，由个人支付；定点医疗机构使用《目录》外药品、诊疗项目和医疗服务设施时必须征得职工同意。

三、就医（３）

长驻外地职工生育或实施计划生育手术时，可到当地指定的医院（由工伤生育保险中心会同用人单位指定）进行。

三、就医（4）

职工因病情需要，确需在外地和本市非定点医疗机构生育的，由定点医疗机构提出转诊意见，填写《武汉市生育保险人员转诊转院审批表》，院医保办审核盖章，报市工伤生育保险中心批准。

第五篇：生育险经办流程

生育险经办流程

1．2．

3．4．

5．6．

7． 诊断证明（加盖生育保险章和诊断证明章粘在A4纸上）出院小结（加盖生育保险章）婴儿出生证明（A4纸复印）独生子女证（A4纸复印）参保人医保卡（A4纸复印）产假休满后12-14日申报 所需表格（1）天津市生育保险费申报交接单一式两份（2）天津市生育保险医疗费申请支付表，津社保生支字5号表（3）天津市生育保险医疗费申请支付审核单，津社保生支字5号表