对方发的样板援建卫生院协议书

第一篇：对方发的样板援建卫生院协议书

援建妇幼保健院协议书

甲方：

乙方：

为提升 县卫生水平，完善当地医疗设施，甲乙双方决定共同合作在(地址)新建一所 卫生院。甲方资助全部援建资金 万元人民币，乙方保证按质按期完成卫生院的建设。经双方友好协商，现就有关援建事宜签订协议如下：

一、援建妇幼保健院的基本规定 1.地址：

2.卫生院名称： 3.医护人员规模：医护人员 名

4.总建筑面积：共计平方米，其中： 门诊及业务科室： 层 间 医技科室： 间

住院病房： 间 床位 急救室： 间 其它医用房： 间

门诊业务用房能满足：⑴日门诊接诊量： 人次。⑵门 诊服务区日人流量约 人次。⑶(4)(逐一列写)5.援建卫生院用地： 亩（原址占地面积平方米）6.工程造价：预算价为人民币 万元。7.工程经费来源

甲方援建资金总额为 万元人民币。8.建筑质量要求

A）设计使用年限为50年；

B）结构环境类别：除基础为二b类外，其余匀为一类； C）结构安全等级：二级； D）抗地震设防烈度为7度。9.追加经费

因建材、劳务等涨价因素形成超出工程预算的资金缺口，由乙方负责追加资金。10.项目负责人及联系办法：

姓 名：（建议）（县卫生局）电 话： 单位地址： 邮政编码：

二、申请援建的有关手续

1.乙方须向甲方提交“申请援建报告书”，并附下列资料：

A）建设规划、设计图纸以及工程概述； B）工程预算；

C）援建前施工地点原貌（含原卫生院）照片一套； D）土地管理部门出具的土地征用批件（仅限新建、扩建妇幼保健院）。

2.甲方收到乙方“申请援建报告书”后，尽快研究并以书面形式同时通知乙方。

三、工程规划、设计、施工、招标

1.乙方负责委托具有资质资格的机构对卫生院进行规划设计；

2.乙方负责通过公开招标的方式选定施工单位，并与中标单位签订建筑承包合同，负责选定监理公司；

3.乙方负责在建筑承包合同签订后20个工作日内，将标书、建筑承包合同副本或影印件交甲方备案。

四、工程管理、中期评估、竣工验收

1.乙方自本协议签订之日起20个工作日内，负责组织援建卫生院领导小组。

2.乙方负责组织工程的实施，确保该工程在本协议签订之日起24个月内竣工。

3.施工期间，乙方应及时向甲方通报工程情况；甲方有权委托有关单位对工程进行实地检查；此项检查在工期过半后进行，乙方应向甲方书面报告工程评估意见。

4.乙方保证严格按照国家有关建筑安装技术标准施工。如工程不能按质按期通过验收，乙方须按国家有关技术标准重新施 工，并负担一切费用。

5.乙方须在工程竣工后20个工作日内组织专业机构进行验收，并向甲方提交“竣工报告书”，同时附下列资料： A）工程质量验收报告正本或副本（由市级〈含市级〉以上政府指定的验收机构出具）

B）财务收支审计报告(须经市级〈含市级〉以上政府认定的具有审计资格的中介机构进行审计)C）工程施工过程中的照片和落成后的妇幼保健院照片一套（含底片；工程全景、院牌、内外环境等；规格为：5寸彩色）6.乙方向甲方提交“竣工报告书”应附验收、审计资料等。

7.如遇不可抗力因素，工程工期需要改变，须甲乙双方共同协商确定。

五、工程经费会计核算

1.乙方承诺：为全部预算经费独立设账核算，按照国家财务制度的规定记账，合法取得和使用各类银行单据、开支凭证。2.乙方承诺：在中国建设银行开立工程结算专用账户，以保证工程款项专款专用、支付顺利和账目清楚。该专用账户为：

开户银行： 户 名： 账 号：

六、援建资助款拨付（按二期拨付）

第一期：在甲乙双方正式签订本协议后20个工作日内，甲方将第一笔资助款人民币300万元划拨至乙方账户。第二期：工程全部竣工后，甲方在收到乙方“竣工报告书”并审核无误后20个工作日内，将第二笔资助款200万元拨至乙方账户。

七、在工程竣工前，乙方按照甲方的要求应在援建卫生院外刻制牌记及变更院名；内容由甲方提供。

八、违约责任

本协议一经签署，双方应自觉遵守。对本协议任何条款的违反都视为违约。违约方承担违约责任，另一方有权要求违约方限期继续履行协议，也可以要求违约方赔偿因违约造成的经济损失。

九、纠纷解决方式

本协议执行过程中的纠纷，由双方友好协商解决。协商失败，可向项目所在地人民法院诉讼解决。

十、协议生效

本协议自签署之日起生效。本协议任何补充协议均与本协议具有同样法律效力。

十一、本协议一式四份，双方各持二份，同具法律效力。

（本页无正文）

甲方： 乙方：

代表： 代表：

年 月 日

年 月

日

第二篇：机井援建协议书

机井援建协议书

甲方：×××××××× 乙方：××××××××××

甲方为深入开展“联村联户、为民富民”行动，支持乙方改善农田灌溉条件，帮助广大农户拓宽增收门路，夯实脱贫致富基础，决定向乙方捐赠10万元人民币，援助乙方在×××××打1眼机井。现就打井事宜签署以下协议：

一、机井地点：新打机井位于××××××××××境内。乙方在工程建设时，必须充分考虑能够惠及×××××大多数农户，不得更改地点。

二、设计与预算：乙方应该向甲方提供机井设计图纸和工程预算。经甲方审核同意后，乙方必须按照设计图纸和工程预算进行建设。如遇不可抗力因素，乙方确需对设计部分进行调整，须向甲方提出书面说明及申请，获书面批准后方可进行。

三、造价及费用：甲方资助新打的机井为第1条所限定的内容，工程总造价(预算)为人民币×××万元，甲方资助其中的人民币×××万元，其余部分由乙方负责解决。

如全部工程因任何原因未能按本协议及所附设计图纸完成，甲方有权要求乙方退回甲方已拨付的款项及相应利息。

四、施工组织：乙方须自签订本协议之日起七天内成立由有关人员及×××××等方面负责人组成的领导机构，负责机井建设的管理，并建立“六组机井建设资金”专账（户）。

五、施工单位的确定：乙方必须按照国家规定的方式和程序确定有施工资格（资质）的施工单位，同时和施工单位签署施工合同，并将合同副本一份交甲方。

六、实施和验收：乙方负责组织打井工程的实施，保证该工程在××××年××月××日前动工，××××年××月××日前竣工并可供投入使用。

如遇不可抗力因素，打井工期需要改变（超出计划时间壹个月），乙方须书面报告甲方。

七、安全问题：打井期间，由于意外、疏忽等所引起的人员伤亡或财产损失、劳资纠纷等问题，或在机井投入使用后，由于设计、施工质量的问题造成的人员伤亡或财产损失等意外事故，一切法律及赔偿责任由乙方负责，甲方一概不负法律或赔偿责任。

八、机井标准：乙方须保证机井严格按照国家技术标准施工。在打井过程中，须接受国家指定的工程监理部门的监理。

如受甲方资助的机井因安全标准不符合规定而须废除重打，甲方无须负任何法律或赔偿责任，一切法律及赔偿责任由乙方负责。

九、拨款方式：甲方分三期拨款，每期款额分别为全部资助款的××%、××%和××%，以银行转账方式交付。

（1）立项申请（包括用电申请）批准并签署施工合同后，甲方即将第一期打井款××万元划至乙方账户。

（2）到达乙方与施工单位按照施工进度约定的付款时间时，甲方派人和乙方共同进行现场勘验，对施工进度核对无误后，甲方即将第二期打井款××万元划至乙方账户。

（3）工程竣工后，经权威部门验收合格、投入使用后，甲方即将第三期打井款××万元划至乙方账户。

十、监督与检查

（1）甲方有权对项目的实施情况进行监督、检查。

（2）甲方代表可随时前往工程所在地检查，乙方须予积极配合。

十一、各方的责任 1.甲方责任

（1）按照协议的规定，按期、足额按第九条拨付资助款。（2）协助乙方办理审批手续。（3）与乙方共同监督打井过程。2.乙方责任

（1）按协议规定成立打井管理机构，按规定方式确定施工单位，签署打井施工合同。

（2）负责申请办理打井审批手续并安排打井占用的土地。

（3）负责在施工建筑期间由于意外、疏忽等所引起的人员伤亡或财产损失之一切法律及赔偿责任。

（4）负责在机井投入使用后由于设计、施工质量的问题造成的人员伤亡或财产损失之一切法律及赔偿责任。

（5）负责机井因安全标准不符合规定而须废除重打所引起的一切法律及赔偿责任。

（6）施工过程中，若有任何变动，须先征得甲方同意。（7）负责工程的组织实施，于期限内按本协议的规定进行施工。（8）保证新打的机井只能由×××作农田浇灌用途，不会挪作他用。（9）定期维修机井。

十二、违约责任

1.任何一方违反协议任何条款的规定，均构成违约。

2.如甲方违约，乙方均有权要求甲方限期改正并继续履行协议，或者单方解除协议。

3.如乙方违约，甲方均有权要求乙方限期改正并继续履行协议，或者单方解除协议。如果因为乙方原因，甲方不得不单方解除协议，乙方应退还甲方已拨付资金。与此同时，甲方可要求乙方赔偿因违约而造成甲方的经济损失，并可根据实际后果，要求乙方以其它方式承担民事责任。

十三、本协议由双方签字、盖章之日起生效。协议生效后，任何一方不得随意变更。如必须变更时，须经双方协商订立补充协议，作为本协议的附件执行。

本协议一式四份，双方各执一份，报××区、××镇各一份，具有同等法律效力。

甲方：××××××××××（章）

代表人： 年 月 日

乙方：×××××村委会（章）

代表人： 年 月 日

第三篇：博爱小学援建协议书

博爱小学援建协议书

甲方：中国红十字基金会

乙方：省（区、市）红十字会

丙方:县（市、旗）人民政府

甲方为支持丙方改善贫困乡村学校办学条件，决定用向甲方捐赠的万元人民币，在乙方协助下，对丙方所辖学校的危旧校舍进行改造，建设博爱小学。现就建校事宜签署以下协议：

1、乙、丙方已认真阅读甲方制订的《博爱小学建设管理规则》，并承诺在博爱小学建设过程中执行该规则。

2、新建学校概况

2-1 新建的博爱小学位于省（区、市）县乡（镇）村。丙方在工程建设时，不得更改建校地点。

2-2 建成后的学校命名为“博爱小学”，新校名须刻于新教学楼上或校门旁。

2-3 学校须按丙方所提供的并经乙方审核同意和甲方终审同意的设计图纸和工程预算进行建设。如遇不可抗力因素，丙方确需对规划设计部分进行调整，须通过乙方向甲方提出书面说明及申请，获书面批准后方可进行。

3、工程造价及工程费用

3-1 甲方资助重建的项目为第2.3条所限定的内容，建校工程总造价由丙方负责解决。甲方资助款中的10%计人民币万元，是用于甲方实施(预算)为人民币元，甲方资助其中的人民币万元，其余部分

该项目的管理成本，甲方实际下拨资助款中的90%计人民币万元。甲方资助的金额按本协议第6条的规定交付。

3-2 如全部工程的实际费用少于预算的总造价，甲方在竣工验收后，根据实际工程造价在拨付第二期资助款时按甲方资助额与总造价的比例予以核减。如全部工程费用超过预算，无论由于任何原因(包括币值变动、物价上涨等)，所缺资金均由丙方负责解决。

3-3 如全部工程因任何原因未能按本协议及所附设计图纸完成，甲方有权要求丙方退回甲方已拨付的款项及相应利息。

4、工程的组织规划和施工单位的确定

4-1 丙方须自签订本协议之日起七天内成立由有关部门及博爱小学所在乡(镇)政府和学校等方面负责人组成的领导机构，负责学校建设的管理，并建立“博爱小学建设资金”专账。

4-2 丙方须以公开招标的方式确定施工单位，同时和施工单位签署建筑承包合同，并将合同副本一份经乙方寄予甲方。

5、项目的实施和验收

5-1 丙方负责组织工程的实施，保证该工程在年月日前动工，年月前竣工并可供投入使用。

5-2 如遇不可抗力因素，博爱小学建设工期需要改变（超出计划时间壹个月），丙方须书面报告甲、乙两方。

5-3 博爱小学施工建筑期间，由于意外、疏忽等所引起的人员伤亡或财产损失、劳资纠纷等问题，或在学校投入使用后，由于设计、施工质量的问题造成的人员伤亡或财产损失等意外事故，一切法律及赔偿责任由丙方负责，甲方一概不负法律或赔偿责任。

博爱小学在建设过程中，须接受国家指定的工程监理部门的监理并出具监理报告。学校建成后，须接受县级以上工程质量监督部门、审计部门的工程验收和财务审计。丙方须在工程竣工后一个月以内（年月日前），通过乙方向甲方提交《博爱小学援建项目竣工报告》（含竣工照片、工程质5-4 丙方须保证博爱小学严格按照国家技术标准施工。

量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等）。本项所列工作内容发生的工作经费由丙方匹配，不得在“博爱小学建设资金”专账中列支。

5-5 如受甲方资助的项目因安全标准不符合规定而须拆除重建，甲方无须负任何法律或赔偿责任，一切法律及赔偿责任由丙方负责，如该等情况在建筑完成后10年内发生，甲方有权通过乙方向丙方追回资助款及相关利息。

6、拨款方式

6-1 甲方分两期拨款，每期款额为全部资助款的50%，以银行汇款方式交付。

6-2 立项申请批准并签署本协议后，甲方即将第一期建校款万元 划至乙方账户，由乙方转拨至丙方博爱小学建校资金专户，同时向乙方和丙方发出拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。乙方于收到款额后（乙方在收到汇款当日应将正式收据开出寄送至甲方）应及时将该款额划拨至丙方开设的建校资金专户。同时向丙方发出转拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。该通知同时抄送甲方。丙方在收到款项后7日内应通知甲方。

6-3 全部工程竣工后，丙方须在规定的时间内，经乙方向甲方填报《博爱小学援建项目竣工报告》（含竣工照片、工程质量检验报告、工程决算报

告和施工单位工程款收讫证明等），甲方审核认可后，将第二期建校款万元划至乙方账户，由乙方转拨至丙方博爱小学建校资金专户，同时向乙方和丙方发出拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。乙方于收到款额后（乙方在收到汇款当日应将正式收据开出寄送至甲方），将该款额划拨至丙方开设的建校资金专户。同时向甲方和丙方发出转拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。丙方在收到款项后7日内应通知甲方。

6-4丙方须于每次收到资助款后7日内，将正式收据寄送给乙方。

7、在博爱小学奠基或竣工时，丙方应举行仪式，邀请有关方面领导出席，进行宣传。如捐赠人希望参与，丙方须根据甲方的要求，组织适当的仪式，并安排接待。

8、工程竣工前，丙方须在博爱小学校园内立碑，记明重建校舍的资金来源、甲方(包括捐资者的名称)所资助款额、动工竣工日期及工程内容。碑记以博爱小学所在县（市）级人民政府的名义立，以博爱小学竣工日期为落款日期。碑文由丙方草拟，经乙方审核后报甲方审定。

9、项目实施的监督、检查

9-1 甲方有权对项目的实施情况进行监督、检查。

9-2 乙方须对项目的实施定期进行检查，并及时将情况向甲方通报。9-3 甲方代表可随时前往工程所在地视察，乙、丙方须予接待并积极配合。

10、各方的责任

10-1 甲方责任

10-1-1 按照协议的规定，按期、足额按第6-

2、6-3条拨付资助款。10-1-2 与乙方共同监督建校过程。

10-1-3 接到丙方经乙方报来的《博爱小学援建项目竣工报告》后尽快审核，在不迟于7日内给予认可或提出重新申报的要求。

10-1-4 在学校建成后，及时将统一制作的“博爱小学”校牌寄送给丙方。

10-2 乙方责任

10-2-1 监督公开招标及建校过程。

10-2-2 审核丙方交来的建筑承包合同，确定合同细则符合本协议的规定后加盖印章，然后寄交甲方。

10-2-3 确保工程全部按照本协议的规定进行。

10-2-4 督促丙方按期提交《博爱小学援建项目竣工报告》，确定无问题后加盖印章，然后寄交甲方审定。

10-3 丙方责任

10-3-1 按协议规定成立建校管理机构，通过公开招标的方式确定施工单位，签署建筑承包合同，并于签署合同后一个月内将合同副本一份经乙方寄交甲方。

10-3-2 负责协调安排博爱小学所占用的土地。

10-3-3 负责在博爱小学施工建筑期间由于意外、疏忽等所引起的人员伤亡或财产损失之一切法律及赔偿责任。

10-3-4 负责在博爱小学投入使用后由于设计、施工质量的问题造成的人员伤亡或财产损失之一切法律及赔偿责任。

10-3-5 负责博爱小学因安全标准不符合规定而须拆卸重建所引起的一切法律及赔偿责任。

10-3-6 准时、足额分配和拨付建校款和工作经费。

10-3-7 如施工过程中，若有任何变动，须先书面征得乙方和甲方同意。10-3-8 负责工程的组织实施，于期限内按本协议及各附件的规定进行施工，按协议规定的时间经乙方向甲方提交《博爱小学援建项目竣工报告》（含学校建设前后的照片、工程质量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等）。如丙方在工程约定竣工日期后一个月以内（年月日前）未能提交合格的《博爱小学援建项目竣工报告》（含学校建设前后的照片、工程质量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等），则甲方有权认为丙方自动放弃建校资助金，对未发放的资助金另行处置。

10-3-9 按协议的规定对甲方的检查视察工作予以协助，并负责本协议第8.3条规定的接待事项。

10-3-10 负责将甲方统一制作的“博爱小学”校牌悬挂于校门明显的地方。

10-3-11 保证建成后的博爱小学只作基础教育用途，不会挪作他用。10-3-12 定期维修校舍。

10-3-13 在博爱小学落成一年后，不迟于学期终结时给予甲方填报《博爱小学竣工周年报告书》。

11、违约责任

11-1 甲、乙、丙任何一方违反协议任何条款的规定，均构成违约。11-2 如乙、丙任何一方违约，甲方均有权要求乙、丙方限期改正并继续履行协议，或者单方解除协议。如果甲方单方解除协议，乙、丙方应退还甲方已拨付资金。与此同时，甲方可要求乙、丙方赔偿因违约而造成甲方的经济损失，并可根据实际后果，要求乙、丙方以其它方式承担民事责任。

12、本协议由协议各方均在协议书上签字、盖章之日起生效。

协议生效后，任何一方不得随意变更。如必须变更时，须经三方协商订立补充协议，作为本协议的附件执行。

13、本协议一式四份，三方各执一份，报捐方一份，具有同等法律效力。

14、甲、乙、丙三方商定，本协议的签约地为北京。

甲方：中国红十字基金会（章）

代表人：年月日

乙方：省（区、市）红十字会（章）

代表人：年月日

丙方：县（市、旗）人民政府（章）

代表人：年月日

第四篇：博爱小学援建协议书

博爱小学援建协议书

甲方：中国红十字基金会

乙方： 省（区、市）红十字会 丙方:

县（市、旗）人民政府

甲方为支持丙方改善贫困乡村学校办学条件，决定用 向甲方捐赠的 万元人民币，在乙方协助下，对丙方所辖 学校的危旧校舍进行改造，建设 博爱小学。现就建校事宜签署以下协议：

1、乙、丙方已认真阅读甲方制订的《博爱小学建设管理规则》，并承诺在 博爱小学建设过程中执行该规则。

2、新建学校概况

2-1 新建的博爱小学位于 省（区、市）县 乡（镇）村。丙方在工程建设时，不得更改建校地点。

2-2 建成后的学校命名为“ 博爱小学”，新校名须刻于新教学楼上或校门旁。

2-3 学校须按丙方所提供的并经乙方审核同意和甲方终审同意的设计图纸和工程预算进行建设。如遇不可抗力因素，丙方确需对规划设计部分进行调整，须通过乙方向甲方提出书面说明及申请，获书面批准后方可进行。

3、工程造价及工程费用

3-1 甲方资助重建的项目为第2.3条所限定的内容，建校工程总造价由丙方负责解决。甲方资助款中的10%计人民币 万元，是用于甲方实施(预算)为人民币 元，甲方资助其中的人民币 万元，其余部分 该项目的管理成本，甲方实际下拨资助款中的90%计人民币 万元。甲方资助的金额按本协议第6条的规定交付。

3-2 如全部工程的实际费用少于预算的总造价，甲方在竣工验收后，根据实际工程造价在拨付第二期资助款时按甲方资助额与总造价的比例予以核减。如全部工程费用超过预算，无论由于任何原因(包括币值变动、物价上涨等)，所缺资金均由丙方负责解决。

3-3 如全部工程因任何原因未能按本协议及所附设计图纸完成，甲方有权要求丙方退回甲方已拨付的款项及相应利息。

4、工程的组织规划和施工单位的确定

4-1 丙方须自签订本协议之日起七天内成立由有关部门及博爱小学所在乡(镇)政府和学校等方面负责人组成的领导机构，负责学校建设的管理，并建立“博爱小学建设资金”专账。

4-2 丙方须以公开招标的方式确定施工单位，同时和施工单位签署建筑承包合同，并将合同副本一份经乙方寄予甲方。

5、项目的实施和验收

5-1 丙方负责组织工程的实施，保证该工程在 年 月 日前动工，年 月前竣工并可供投入使用。

5-2 如遇不可抗力因素，博爱小学建设工期需要改变（超出计划时间壹个月），丙方须书面报告甲、乙两方。

5-3 博爱小学施工建筑期间，由于意外、疏忽等所引起的人员伤亡或财产损失、劳资纠纷等问题，或在学校投入使用后，由于设计、施工质量的问题造成的人员伤亡或财产损失等意外事故，一切法律及赔偿责任由丙方负责，甲方一概不负法律或赔偿责任。

博爱小学在建设过程中，须接受国家指定的工程监理部门的监理并出具监理报告。学校建成后，须接受县级以上工程质量监督部门、审计部门的工程验收和财务审计。丙方须在工程竣工后一个月以内（年 月 日前），通过乙方向甲方提交《博爱小学援建项目竣工报告》（含竣工照片、工程质5-4 丙方须保证博爱小学严格按照国家技术标准施工。

量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等）。本项所列工作内容发生的工作经费由丙方匹配，不得在“博爱小学建设资金”专账中列支。

5-5 如受甲方资助的项目因安全标准不符合规定而须拆除重建，甲方无须负任何法律或赔偿责任，一切法律及赔偿责任由丙方负责，如该等情况在建筑完成后10年内发生，甲方有权通过乙方向丙方追回资助款及相关利息。

6、拨款方式

6-1 甲方分两期拨款，每期款额为全部资助款的50%，以银行汇款方式交付。

6-2 立项申请批准并签署本协议后，甲方即将第一期建校款 万元 划至乙方账户，由乙方转拨至丙方博爱小学建校资金专户，同时向乙方和丙方发出拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。乙方于收到款额后（乙方在收到汇款当日应将正式收据开出寄送至甲方）应及时将该款额划拨至丙方开设的建校资金专户。同时向丙方发出转拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。该通知同时抄送甲方。丙方在收到款项后7日内应通知甲方。

6-3 全部工程竣工后，丙方须在规定的时间内，经乙方向甲方填报《博爱小学援建项目竣工报告》（含竣工照片、工程质量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等），甲方审核认可后，将第二期建校款 万元划至乙方账户，由乙方转拨至丙方博爱小学建校资金专户，同时向乙方和丙方发出拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。乙方于收到款额后（乙方在收到汇款当日应将正式收据开出寄送至甲方），将该款额划拨至丙方开设的建校资金专户。同时向甲方和丙方发出转拨款通知，注明拨款方式、时间、金额、收款人等。丙方在收到款项后7日内应通知甲方。

6-4 丙方须于每次收到资助款后7日内，将正式收据寄送给乙方。

7、在博爱小学奠基或竣工时，丙方应举行仪式，邀请有关方面领导出席，进行宣传。如捐赠人希望参与，丙方须根据甲方的要求，组织适当的仪式，并安排接待。

8、工程竣工前，丙方须在博爱小学校园内立碑，记明重建校舍的资金来源、甲方(包括捐资者的名称)所资助款额、动工竣工日期及工程内容。碑记以博爱小学所在县（市）级人民政府的名义立，以博爱小学竣工日期为落款日期。碑文由丙方草拟，经乙方审核后报甲方审定。

9、项目实施的监督、检查

9-1 甲方有权对项目的实施情况进行监督、检查。

9-2 乙方须对项目的实施定期进行检查，并及时将情况向甲方通报。9-3 甲方代表可随时前往工程所在地视察，乙、丙方须予接待并积极配合。

10、各方的责任 10-1 甲方责任

10-1-1 按照协议的规定，按期、足额按第6-

2、6-3条拨付资助款。10-1-2 与乙方共同监督建校过程。

10-1-3 接到丙方经乙方报来的《博爱小学援建项目竣工报告》后尽快审核，在不迟于7日内给予认可或提出重新申报的要求。

10-1-4 在学校建成后，及时将统一制作的“博爱小学”校牌寄送给丙方。

10-2 乙方责任

10-2-1 监督公开招标及建校过程。

10-2-2 审核丙方交来的建筑承包合同，确定合同细则符合本协议的规定后加盖印章，然后寄交甲方。

10-2-3 确保工程全部按照本协议的规定进行。

10-2-4 督促丙方按期提交《博爱小学援建项目竣工报告》，确定无问题后加盖印章，然后寄交甲方审定。

10-3 丙方责任

10-3-1 按协议规定成立建校管理机构，通过公开招标的方式确定施工单位，签署建筑承包合同，并于签署合同后一个月内将合同副本一份经乙方寄交甲方。

10-3-2 负责协调安排博爱小学所占用的土地。

10-3-3 负责在博爱小学施工建筑期间由于意外、疏忽等所引起的人员伤亡或财产损失之一切法律及赔偿责任。

10-3-4 负责在博爱小学投入使用后由于设计、施工质量的问题造成的人员伤亡或财产损失之一切法律及赔偿责任。

10-3-5 负责博爱小学因安全标准不符合规定而须拆卸重建所引起的一切法律及赔偿责任。

10-3-6 准时、足额分配和拨付建校款和工作经费。

10-3-7 如施工过程中，若有任何变动，须先书面征得乙方和甲方同意。10-3-8 负责工程的组织实施，于期限内按本协议及各附件的规定进行施工，按协议规定的时间经乙方向甲方提交《博爱小学援建项目竣工报告》（含学校建设前后的照片、工程质量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等）。如丙方在工程约定竣工日期后一个月以内（年 月 日前）未能提交合格的《博爱小学援建项目竣工报告》（含学校建设前后的照片、工程质量检验报告、工程决算报告和施工单位工程款收讫证明等），则甲方有权认为丙方自动放弃建校资助金，对未发放的资助金另行处置。

10-3-9 按协议的规定对甲方的检查视察工作予以协助，并负责本协议第8.3条规定的接待事项。

10-3-10 负责将甲方统一制作的“博爱小学”校牌悬挂于校门明显的地方。

10-3-11 保证建成后的博爱小学只作基础教育用途，不会挪作他用。10-3-12 定期维修校舍。

10-3-13 在博爱小学落成一年后，不迟于学期终结时给予甲方填报《博爱小学竣工周年报告书》。

11、违约责任

11-1 甲、乙、丙任何一方违反协议任何条款的规定，均构成违约。11-2 如乙、丙任何一方违约，甲方均有权要求乙、丙方限期改正并继续履行协议，或者单方解除协议。如果甲方单方解除协议，乙、丙方应退还甲方已拨付资金。与此同时，甲方可要求乙、丙方赔偿因违约而造成甲方的经济损失，并可根据实际后果，要求乙、丙方以其它方式承担民事责任。

12、本协议由协议各方均在协议书上签字、盖章之日起生效。协议生效后，任何一方不得随意变更。如必须变更时，须经三方协商订立补充协议，作为本协议的附件执行。

13、本协议一式四份，三方各执一份，报捐方一份，具有同等法律效力。

14、甲、乙、丙三方商定，本协议的签约地为北京。

甲方：中国红十字基金会（章）

代表人： 年 月 日

乙方： 省（区、市）红十字会（章）

代表人： 年 月 日

丙方： 县（市、旗）人民政府（章）

代表人： 年 月 日

第五篇：事故对方私了协议书（精选12篇）

篇1：事故私了协议书

一、甲方赔偿乙方车辆维修费+保养费共计*****元人民币（大写：*****圆整）。

二、甲方自愿赔偿给乙方营养费、精神损失费等共计****元人民币（大写：***圆整）(不包括甲方已经支付的医药费和交通费***元)。

三、乙方从事发到现在任然感到头部不适，根据，后续如果出现与此次相关的症状，再去医院进行检查，费用由甲方支付。此项条款截止时间：20xx年*月*日。

三、本协议签定时，甲方支付乙方*****元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将目前所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿（除本协议第三条外），甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

篇2：事故私了协议书

甲方：_________

乙方：_________

___年___月___日___时___分，于___驾驶小客车由西向东行至北京市___区___与___国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成___抢救无效死亡。现于___(甲方)与___的六名近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计______万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_______________。

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就______死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：______

乙方：______

___年___月___日

篇3：事故私了协议书

甲方：______

乙方：______

对于XX年XX月XX日发生 交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 元人民币(包括已经支付的______元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方 元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的'赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

本协议一式份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：______ 乙方(签字)：______

___年___月___日 ___年___月___日

篇4：事故赔偿私了协议书

甲方：_______

乙方：_______

我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同学______________碰到摔断牙齿，后入______________医院治疗，现已治疗终结，双方家长本着平等协商的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币_______元整(￥_______元)。

二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。

三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示。

四、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款;

五、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔

六、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力。

七、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：(盖章)_______

乙方：(盖章)_______

日期：______________年______________月______________日

【事故赔偿私了协议书（通用6篇）】

篇5：事故受伤私了协议书

机动车事故受伤私了协议书

赔偿人： ，男，岁，族，车主，现住乡村，身份证号码：

被赔偿人：，男，岁，族，农民，现住市县村，身份证号码：

年月日，汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪某驾驶的摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院天后于年月日好转出院

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：

一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额-已经支付的医疗费元)=现在还需给付的金额元;

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任;

三、双方再无其他争议;

四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：(签名)

被赔偿人：(签名)

年月日

最新事故受伤私了协议书

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

2013 年12月25日10时左右，甲方驾驶摩托车在佛山大道与人民路交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方及时将乙方送到佛山市××医院进行了CT和B超检 查，经医院医师诊断为软组织损伤，没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国 家有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：

一、甲方自本协议签订后5日内向乙方支付一次性损害赔偿金共计10000元人民币(大写：壹万圆整)(不包括已经支付的医药费，交通费等2000元)

二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)

乙方签字(手印)

协议地点：

协议时间： 年 月 日

篇6：发生事故后私了赔偿协议书

赔偿义务人（简称甲方）：_________

赔偿权利人（简称乙方）：_________

依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性交通事故私了协议书，供双方谨守遵行：

一、甲方一次性赔偿乙方人民币156400元。

一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。

一次性赔偿金采用银行转账（金额较大时建议采用银行转账）方式支付给乙方；乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

二、乙方承诺：

1、交通事故私了协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。

三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。

甲方：_________乙方：_________

电话：_________电话：_________

______年______月______日

篇7：发生事故后私了赔偿协议书

甲方：___________

乙方：___________

20xx年ｘ月ｘ日上午，乙方在地上车乘坐甲方由ｘｘ驾驶的ｘｘ号大客车前往ｘｘ，客车到ｘｘ后，在乙方下车门时，因车辆突然后溜，致使乙方倒地受伤，于 年 月 日至 年 月 日在ｘｘ住院治疗。现乙方自愿出院，并同意参照国家有关道路交通事故损害赔偿处理的规定项目和标准进行一次性赔偿。经甲乙双方充分协商，对乙方受伤后的相关赔偿问题，达成如下一致协议：

一、乙方的住院医疗费人民币 元、住院护理费 元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食补助费３００元（３０天×１０元／天），以上费用合计人民币 元由甲方承担；

二、乙方出院后的继续治疗费、护理费等相关（包干）费用合计人民币 元，由甲方一次性补偿；

三、本协议书一式三份，经双方签字生效，甲乙双方有关本起事故的赔偿争议已全部解决；今后乙方不得以本起事故为由，再主张任何权利，双方不得再发生与本起事故有关的纠纷。

甲方（签字）：______________________

乙方（签字）：______________________

______年______月______日

篇8：发生事故后私了赔偿协议书

甲方：___________

身份证号码：___________

联系电话：___________

乙方：___________

身份证号码：___________

联系电话：___________

交通事故基本事实及双方责任：

____年___月___日，甲方驾驶出租车（川_____）在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子_____受伤。由_____市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币_____元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用_____元人民币，两项共计金额_____元人民币（_____元整人民币）。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

四、本协议一式二份双方各存一份。

甲方（签字）：______________________

______年______月______日

乙方（签字）：______________________

______年______月______日

篇9：发生事故后私了赔偿协议书

赔偿义务人（简称甲方）：___________

赔偿权利人（简称乙方）：___________

20xx年5月10日，吕xx在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔xx驾驶的蒙A16000号货车相撞，致使吕xx受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于20xx年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕xx的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙A16000号货车是高xx出资购买的，又雇佣孔xx负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

一、由司机孔xx和车主高xx共同赔偿吕xx医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，吕xx不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权；

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人：（签名）_______

被赔偿人：（签名）_________

______年______月______日

【发生事故后私了赔偿协议书（通用5篇）】

篇10：工伤私了协议书

协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)

协议人：xxx(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方： 乙方：

____年____月____日____年____月____日

工伤私了协议的后果

一、工伤发生后，如果用人单位既未向主管部门上报，又未向劳动保障部门申请认定工伤，在这种情况下的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报，逃脱了劳动监管部门的监管，最终破坏了国家的劳动安全制度，也损害了劳动者的健康权利，违反了法律强制性和禁止性规定，依据《合同法》第52条第(五)款规定，该协议自始无效。

《劳动法》第57 条规定:国家建立伤亡事故和处理制度，县级以上各级人民政府劳动行政部门、有关部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“应当……进行 统计、报告和处理”是强制性的。

《安全生产法》第70条规定:单位负责人接到事故报告后应当迅速采取有效措施组织抢救……并按照国家有 关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场，毁坏有关证据。该法条规范用人单位的强制性和禁止性行为是“单位负责人……立即如实报告……，不得隐瞒不报，谎报或者拖延不报……”。

《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第6 条规定:企业负责人接到重伤、死亡轻伤等事故报告，应当报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“……应当立即报告企业主管部门及所在地劳动部门……”同样是强制性的。

《工伤认定办法》第17条规定:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。该法条同样规范用人单位行为标准是“应当…… 提出工伤认定申请”属强制性规定。

二、工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序。这种情况下的私了协议是有效的.，因为劳动法赋予用人单位与劳动者自行和解的权利，这种权利的行使是在遵守国家安全劳动制度的前提下完成的。

《劳动法》第77条规定：用人单位与劳动者发生劳动事故，当事人可以依法申请调解、仲裁，也可以协商解决。《企业劳动事故处理条例》第52条规定：企业与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。从以上规定可以看出，法律是允许用人单位和劳动者对劳动纠纷(自然包括工伤纠纷)协商调解的;法律之所以允许协商调解是因为这种协商既体现了双方当事人的意思自治原则，又节省了大量的仲裁 或诉讼的成本，节约了社会资源，对社会的进步发展是有利的;同时《民法通则》第55条规定：民事法律行为应当符合以下条件：

(一)行为人具有相应的民事行为能力，

(二)意思表达真实，

(三)不违反法律或者社会公共利益。

因此说，只要双方具有完全民事行为能力，协议的内容又是真实的，在用人单位上报主管部门的前提下，工伤私了协议是合法有效的。

三、工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序，这种情况下达成的赔偿协议，如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的，此协议是可以申请变更或撤销的;申请变更或撤销前协议是有效的。

如：劳动者发生工伤后，法定工伤待遇应是15万元，协议赔偿金额是10万元，那么劳动者可以申请法院或 仲裁机构变更或撤销，追要应该得到而没有得到的另外5万元。因为根据《合同法》的54条规定：下列合同当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更撤销的 有，(一)因重大误解订立的，(二)在订立合同的显示公平的;同时最高人民法院司法解释《关于审理劳动争议案件若干问题的解释》第22条规定：对于追索劳 动报酬、养老金、医疗费及工伤保险待遇、经济赔偿金及其他相关费用等案件，给付数额不当的，人民法院予以变更。

由此可见，同样一份工伤私了协议，可能出现有效、无效、可变更或撤销三种情况，不能一概而论定性为有效或无效。

篇11：交通事故私了协议书

甲、乙双方就月日，因乙方驾车在 发生交通事故，将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解协议：

一、因乙方驾车致甲方左脚之损伤，甲方经在周口烧伤医院治疗已痊愈出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方。

三、乙方在本协议签订之日起一次性向甲方支付元 （大写： ）。乙方一次性付清。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。

五、甲方应积极配合乙方出面调解、完善交警队、保险公司、医院等处理事故、理赔所需资料等手续。

六、本协议为一次性赔偿终结，自协议签订之后，甲乙双方钱款两清，以后于此事故有关的一切后续费用，乙方不予承担。

七、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，见证人一份。本协议自签订之日起生效。

甲方： 身份证号：

联系电话：

乙方：

身份证号：

联系电话：

见证人：

身份证号：

联系电话：

签约时间：年 月 日

篇12：私了赔偿协议书

私了赔偿协议书范本:工伤赔偿私了协议书范本

核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方： 性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码： 家庭住址： 电话：

乙方： 公司住所地： 法人代表：

鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2016年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 2016年8月31日前付人民币 余款人民币 于2008年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的`银行账户为： .

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字： 日期：

乙方签字： 日期：