第一篇：瞬时弹性成像：检测肝硬化的有效方法
瞬时弹性成像：检测肝硬化的有效方法 作者：陈景寿
许多研究提示，超声瞬时弹性成像是一种检测肝纤维化的无创方法，有望替代肝活检。美国学者Talwalkar等的一项荟萃分析结果显示，基于超声的瞬时弹性成像可能是临床检测肝硬化的一种有效方法。[Clin Gastroenterol Hepatol 2007，5（10）∶1214]
研究者应用手工目录搜索和电子搜索的方式，收集应用瞬时弹性成像和肝活检的方法检测肝纤维化的临床对照研究，进行系统性回顾和荟萃分析，综合各研究中瞬时弹性成像的敏感性、特异性和似然比进行评价。
结果显示，共纳入9项研究，Ⅵ期肝纤维化（肝硬化）的混合敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比分别为87％[95％可信区间（CI）为84％～90％]、91％(95％ CI为89％～92％)、11.7(95％ CI为7.9～17.1)和0.14(95％ CI为0.10～0.20)。在其中7项调查研究中，Ⅱ～Ⅳ期肝纤维化的混合敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为70％(95％CI为67％～73％)、84％(95％ CI为80％～88％)、4.2(95％ CI为2.4～7.2)和0.31(95％ CI为0.23～0.43)。诊断界值（cut-off值）偏倚是导致这两组混合结果具有异质性的主要原因。（陈景寿）
肝脏瞬时弹性成像技术，是以超声检查为基础，通过肝硬度测量，对慢性肝病患者作出肝纤维化的诊断，并由此给出分级。它由三个关键部分组成：产生超声波并作为超声波接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探针；可以记录数据的软件程序。仪器配有的软件程序将低频超声波在肝组织内的运行速度，通过专用的运算系统，换算成肝组织弹性。弹性数值越大，肝组织质地就越硬。
测量时，患者仰卧，右手放在头后，暴露胸部肝右叶区的肋间隙。换能探头将紧贴肋间隙皮肤做检查。每名患者需测10个点，每点测定时间不到20秒，整个检查时间不到10分钟。该检查法安全方便、操作简便，对患者也不会造成痛苦，具有多次测定的良好重复性。
已有研究人员对不同阶段慢性肝病患者肝硬度值进行了测量。结果发现，非活动性表面抗原携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期和失代偿期肝的硬度值，是随着病情的发展而逐渐升高的。肝脏瞬时弹性成像技术不仅在诊断肝纤维化、肝硬化上有良好的表现，而且对肝硬化并发症的诊断也有帮助。
当然，事物都有两面性。尽管肝脏瞬时弹性成像技术是一种无创、定量评估肝纤维化程度的好方法，但研究发现它也存在局限性，影响了诊断的普及率和准确性。
肝活检与无创标志物
近年来出现的肝纤维化无创诊断方法瞬时弹性成像（Fibroscan）及血清学指标，是否能取代肝活检？
《指南》认为，血清学指标只有利于评价肝纤维化的两个极端——轻微纤维化和肝硬化，对于评价处于中间阶段的纤维化或追踪肝纤维化的进展，意义不大。
瞬时弹性成像尚未被FDA批准，目前不能替代肝活检，另外，在肥胖患者中，该方法诊断纤维化的成功率低。此外目前有证据表明，坏死炎症活动性高的急性病毒性肝炎患者，即使没有纤维化，瞬时弹性成像评分也会增高
2009年欧洲肝病年会对于慢性乙型肝炎诊治指南 北京佑安医院 肝病消化科 李鹏
慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14%～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：
1、治疗前如何对肝病进行评价？
2、治疗目标和治疗终点是什么？
3、如何定义治疗应答？
4、一线治疗的最理想选择是什么？
5、疗效的预测因素是什么？
6、耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？
7、如何进行治疗监测？
8、何时停药？
9、特殊人群如何治疗？
10、目前尚未解决的问题是什么？
1、治疗前评估
首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。
（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。通常，ALT高于AST。然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。（2）检测HBV-DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。世界卫生组织确定了一个表达HBV-DNA水平的国际正常标准。应用IU/ml表示血清HBV-DNA水平，以确保所测数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。
（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。
（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于ALT升高或者HBV-DNA大于2000IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。尽管肝穿是一项侵袭性操作，但严重并发症的发生危险很小（1/4000～10000），肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。
对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝穿。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。
2、治疗目的
治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。如果乙肝病毒能够被持久抑制，则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低，治疗乙肝的目的就达到了。然而，由于共价闭合环状DNA（cccDNA）存在于受感染的肝细胞核中，HBV感染不能完全被清除。
3、治疗终点
通过治疗必须将HBV-DNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。干扰素和核苷类似物治疗使HBV-DNA降至低水平与疾病缓解有关。
持续保持HBV-DNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。持续保持HBV-DNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的可能性。如果无法采用实时PCR法，应尽可能应用敏感的方法检测HBV-DNA。
（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。
（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。
（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。
4、应答的定义
两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷（酸）类似物（本指南中统称为NUC）。对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方法的不同而不同。
（1）干扰素治疗 ●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。●病毒学应答是指治疗24周时，HBV-DNA水平小于2000IU/ml。
●血清学应答是指HBeAg阳性的慢性乙肝患者发生HBeAg血清学转换。（2）核苷类似物治疗
●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。●病毒学应答是指治疗48周时实时PCR法检测不到HBV-DNA。
●部分病毒学应答是指HBV-DNA降低超过1log10IU/ml但通过实时PCR检测仍可检测到HBV-DNA。
采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物（拉米夫定或替比夫定）治疗时，应在24周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。采用强效抗病毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物（恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦）治疗时，应在48周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。
●病毒学突破是指在治疗过程中HBV-DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。
病毒学突破常常发生于生化学突破（ALT水平升高）之前。核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株。
最新治疗结果
目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。治疗HBV感染的核苷类似物有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。
以上药物的疗效已被1年期（替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。在某些亚组患者中，已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果（接近5年）。图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率，这些试验采用不同的HBV-DNA测定方法，所有的药物也并非头对头比较。
（1）对于HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为24%、36%～39%、21%、67%、60%和74%。普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30%，核苷类似物约为20%，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率可以增高，但如果发生耐药则会受影响。应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3%～4%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0，替诺福韦为3%。
（2）对于HBeAg阴性患者，聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。
图
1、采用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LDT）和替诺福韦（TDF）治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者，1年时HBeAg血清学转换率、HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。
图
2、采用聚乙二醇干扰素、拉米夫定、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者，1年时HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。
治疗适应证
治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，主要基于三个标准：血清HBV-DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。
当患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml（大约10000拷贝/ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，例如METAVIR评分至少A2级或F2期）时，应考虑治疗。同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。
应考虑到下列特殊患者群。
免疫耐受患者：对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV-DNA水平较高（通常超过10E7IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。
轻度慢性肝炎患者：对于ALT轻度升高（小于2×ULN）、组织学检查示轻度病变（METAVIR评分低于A2F2）的患者，可以不治疗，但必须随访。
代偿性肝硬化患者：如果检测到HBV-DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV-DNA水平低于2000IU/ml（约10000拷贝/ml），也应考虑治疗。失代偿肝硬化患者：迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发生。临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏移植。
预测应答
目前已发现一些基线特征和治疗中指标，是治疗后应答的预测因素。抗病毒治疗在不同时间点应答的预测因素，因抗病毒药物的不同而不同。
（1）以干扰素α为基础的治疗
预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。
治疗过程中，12周时HBV-DNA降至20000IU/ml以下，对于HBeAg阳性患者，发生HBeAg血清转换的概率为50%；对于HBeAg阴性患者，获得持续病毒学应答的概率为50%。
治疗过程中，24周时HBeAg水平下降可以预测HBeAg血清转换。
需要更进一步的研究来确定HBsAg定量分析在预测获得持续病毒学应答和HBsAg消失中的作用。
同HBV基因C型和D型患者相比，基因A型和B型患者对干扰素α有更好的应答。然而，HBV基因型对个体的预测价值较差，目前单凭基因型不能决定选择何种治疗方法。
（2）以核苷类似物为基础的治疗
预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。
拉米夫定、阿德福韦或替比夫定治疗过程中，在24周或48周时产生病毒学应答（实时PCR法测不到HBV-DNA）与耐药率低密切相关，相应地，HBeAg阳性患者获得持续病毒学应答和发生HBeAg血清学转换的概率也较高。
HBV基因型不影响对任何核苷类似物的应答。
乙型肝炎肝纤维化无创性诊断的研究进展
陈国凤
在我国慢性肝炎的患者中乙型肝炎患者数量最为庞大，部分患者在数年或数十年的慢性病程中由慢性肝炎发展至肝硬化，在这个过程中，肝纤维化是肝病进展的重要因素。检测肝纤维化程度依靠肝组织病理学诊断、综合实验室检查指标及影像学结果综合判断，但肝穿刺获得肝组织为有创检查，患者往往难以接受，而且受到取得的标本质量、病理医师诊断标准、检查难以重复等因素的影响，而依靠实验室检查及影像学检查诊断肝纤维化往往时机较晚，易延误诊治[1,2]。因此，肝病学界一直在探求敏感且无创的检查手段。近年来在无创诊断方面取得了一些进展。肝纤维化血清学诊断指标[3]： 1.1 血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（PIIINP）
血清PIIINP测定血中PⅢP可以间接了解肝脏胶原的合成代谢，其主要价值在于动态监测肝脏纤维增生的过程:急性肝炎时，肝细胞炎症坏死启动了肝纤维增生过程，血清PⅢP可一过性升高，若持续升高则提示有慢性纤维增生，可能发展为慢性肝炎甚至肝硬化。肝硬化晚期由于纤维合成与增生已不如初期活跃，血清PⅢP反而较之前德水平低，故临床上应根据具体情况解释测定结果。
1.2 血清层粘连蛋白（LN）
血清LN是基底膜成分中的主要糖蛋白，在肝内与血清Ⅳ胶原（Ⅳ〃C）共同分布，大量沉积则引起肝窦毛细血管化，故其血清值被认为是反映基底膜更新率的指标，可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化。LN经蛋白酶消化产生7个肽链片断，目前研究和检测的LN主要为片断1，即LNP1，它来自LN的中心部位。血清LNP1对判断肝纤维化的特异性为98%，敏感性为63%，不及PⅢP和7S胶原。另外应注意LN在许多恶性肿瘤、结缔组织病也会明显升高。
1.3 血清透明质酸（HA）
HA是一种大分子量的糖胺多糖，为结缔组织基质中的主要成分，有研究报道，由肝炎到肝硬化发展过程中血清HA含量逐渐升高，对肝硬化诊断准确率达89.77%，敏感度为86.89%。在分析HA临床价值应注意:（1）血清HA与肝分泌能力及肾排泄速率相关并与门静脉压力呈正相关。（2）血清HA水平升高亦见于肺纤维化、硬皮病、晚期恶性肿瘤、类风湿性关节等。
（3）在急性肝炎及大量肝细胞坏死时（药物、酒精、炎症等）HA水平可很高。
（4）真正到假小叶形成，肝已缩小时（肝纤维化晚期），HA水平反而并不太高，甚至正常。
1.4 血清Ⅳ胶原（Ⅳ〃C）
Ⅳ型胶原从结构上包括Ⅳ型胶原氨基末端（7S片段），羧基末端球状片段（NC1）、Ⅳ型胶原三螺旋中心区（Ⅳ-C），三个部分均可分别测定。Ⅳ型胶原主要分布肝窦周围，与LN一起构成内皮细胞和肝细胞之间的功能性基底膜。有资料认为，7S胶原对判断肝硬化有较高敏感性（79%）和特异性（82%），是反映活动性肝纤维化的最佳指标。值得注意的是，甲状腺功能亢进、中晚期糖尿病、硬皮病等亦有CⅣ降解异常。同时，在肝脏纤维过度增生时，Ⅳ型胶原的合成与降解都处于较高水平。故其测定值亦需根据病情综合判定。
1.5 其他
血清标记物金属基质蛋白酶（MMP）、金属蛋白酶组织抑制因子（TIMPS）、转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）、TGF-α等均与肝纤维化有关，在肝纤维化及肝硬化时检测有一定的意义，但目前这些指标的敏感性和特异性还有待进一步研究，临床上尚没有普遍使用。
α2-巨球蛋白（alpha 2-macroglobulin，α2-M）、结合珠蛋白（haptoglobin）、载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoAl），常用于检测肝纤维化的生化组合指标中[4,5]。α2-M是一种由肝脏（肝细胞、星状细胞、肉芽肿）合成的蛋白质，在星状细胞活化时合成增加，纤维化时其血清浓度升高。它抑制蛋白酶尤其是胶原酶活性，因此，可通过抑制细胞外基质蛋白的降解而增加纤维化。目前国际上多个模型如Fibrometer模型[6]、国内曾民德[7]等所建立的模型都采用了这一参数。结合珠蛋白是肝脏合成的一种蛋白，纤维化发生时，它的调节是与α 2-M相反的，这可由肝细胞生长因子和转化生长因子在纤维形成和炎症时的相反作用所解释。肝细胞生长因子刺激α 2-M的合成并减少结合珠蛋白的合成。ApoAl是肝脏合成用于转运胆固醇的一种蛋白。肝纤维化时，ApoAl自肝脏细胞的释放受到细胞外基质中的胶原纤维所阻碍（通过赖氨酸残基和胶原相互作用），而且它的转录也同样减少，故而血清ApoAl在纤维化存在时下降。肝纤维化诊断的数学模型
鉴于目前单一血清学检查指标难于准确反映肝纤维化程度与病情变化之间的关系，很多研究者在探索将其中几个指标组合成血清学模型进行无创性肝纤维化诊断，主要包括以下几种：Firotest、Forns指数、天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数（APRI）、纤维化可能性指数（fibrosis probability index，FPI）、欧洲肝纤维化组（ELFG）模型、Fibrometer模型等。主要用于诊断慢性乙型肝炎肝纤维化的有：Fibrotest模型，Forns指数，Hui模型，zeng模型，AST/ALT比值等。Sebastiani等[8]对几种模型进行了比较，发现Forns指数的阳性预测值（positive predictive value，PPV）为100%，APRI、Fibrotest和Hui模型的PPV为92%，并认为ARPI和Fibrotest能使肝穿刺需求降低50%～80%。
2.1 Fibrotest评分系统[4,5,9] 包括5项指标：γ-谷氨酰转肽酶（GGT），结合珠蛋白（haptoglobin），总胆红素（total bilirubin，TB），胆红素（bilirubin，BIL），ApoAl，α 2-M，并进行年龄、性别和体重指数（body mass index，BMI）调整，用于早期肝纤维化的诊断敏感性较好，对慢性丙型肝炎肝纤维化诊断敏感性为87%，特异性为59%；对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断不同资料报道的数据差别较大，敏感性高者达89%，低者仅18%，相应的特异性分别为52%和99%，该模型目前应用较多，具有一定的应用前景。
Myers等[4]认为对慢性乙型肝炎患者，Fibrotest能准确地预测显著肝纤维化，可以减少46%的活检并保证92%的准确率。且诊断准确率不受种族、HBV DNA情况和是否有丁肝病毒合并感染的影响，但Myers等提出HBeAg阳性的患者诊断准确率高。Poynard等[10]2005年研究了Fibrotest用于拉米夫定治疗前后的观察与活检的比较。认为其对乙型肝炎患者的诊断价值与慢性丙型肝炎患者类似，可以用于治疗随访。Thabut等[11]认为Fibrotest可以帮助判断肝活检无肝硬化的患者有无严重门脉高压，并减少内镜检查的必要性。
用于诊断肝纤维化的模型诊断效果：慢性丙型肝炎见表1，慢性乙型肝炎见表2。瞬时弹性成像（transient elastography，TE）：FibroScan FibroScan作为一种新的无创诊断肝纤维化的方法，正在被广大患者及临床医师所接受，关于FibroScan的研究取得较大进展。
3.1 FibroScan原理[20-22]
弹性模量是描述物质弹性的一个物理量，是物体变形难易程度的表征，包括：杨氏模量、剪切模量、体积模量等，其值越大，使组织发生一定弹性变形的应力也越大，即在一定应力作用下，组织的刚度越大，发生弹性变形越小。肝脏弹性变化的主要因素是肝纤维化，统计分析表明肝脏纤维化级别与弹性模量显著相关，提示测量肝脏的弹性模量可以反映肝脏的纤维化程度。根据物理学原理：对组织施加一个激励（可以是内部或外部、动态或静态的），在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一系列的变化，如位移、应变、速度的分布等改变。对上述变化的描述，并结合数字信号处理，可得到弹性模量的改变，从而获得肝纤维化信息。
FibroScan的原理主要是基于一维瞬时弹性波，通过测定肝脏瞬时弹性图谱来测量肝脏的硬度，进而判断肝脏纤维化的程度。Fibro Scan仪器的探头包括一个电动换能器（震动器）和一个超声换能器，由电动换能器产生一组频率为50 HZ，振幅为2 mm的弹性剪切波在肝脏中传播，与此同时超声换能器则进行连续的超声采集，来跟踪测量弹性剪切波在肝脏中的传播速度，通过仪器配有的电子计算机将所测量到的剪切波速度，换算成肝脏弹性，以千帕（kPa）表达。正常肝内低频超声波的传导速度约1 m/s。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度越快，得出的弹性kPa值越高，说明肝脏硬度越大。除了弹性测定的kPa数值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得出的ROC曲线下面积（AUROC）也反映肝的硬度。AUROC面积越大，肝脏硬度越大。
3.2 FibroScan检查的临床应用
既往用于临床诊断肝纤维化的参数主要包括相关病因、病程、治疗情况及临床表现等指标，上述指标对诊断肝硬化尤其是失代偿期肝硬化具有重要意义，但对肝硬化代偿期及肝纤维化诊断的灵敏度较低。资料表明，感染时程、年龄、性别、饮酒量及合并其他病毒感染与肝纤维化进程有相关性，但其对肝纤维化的反应有滞后性，且预测价值有限。临床参数的评估容易受患者主观感受及医生主观判断影响，无法取得准确可靠的数据，FibroScan检查则可以较准确的反映肝脏纤维化的程度并且可以予以分级。孙德胜等[23]对103例肝病患者和28例健康对照组研究，并测定了不同程度肝纤维化中的剪切波速度，结果显示剪切波速随肝纤维化分级的增高而增快。并且在与肝脏穿刺病理活检的对照分析中还发现，除了F0与F1级之间，F3与F4之间的波速无显著性差异外，其余各级之间均有显著性差异，说明剪切波可以用于早期肝纤维化的分级判断。Rockey等[24]研究发现瞬时弹性值与肝纤维化分期显著相关。
法国de Ledinghen等[25]用FibroScan测定儿童肝纤维化，发现诊断价值也比生化指标高。2007年Sebastiani等[26]通过对经组织学确诊为肝纤维化的110例慢性乙型肝炎患者观察，比较了几种非侵入性指标建立的数学模型预测肝纤维化的准确性，FibroScan对肝纤维化和肝硬化都有较好的预测，并认为它能使肝组织学检查降低50%～80%。
Marcellin P等[27]对202例慢性乙型肝炎患者同时进行肝脏穿刺（LB）和肝脏弹性检查（LSM）即FibroScan检查，并进行肝纤维化METAVIR和Ishak分期，结果发现FibroScan值和肝纤维化METAVIR（r=0.65）及Ishak（r=0.65）显著相关，并且得出不同肝纤维化分期相对应的FibroScan值，结果如下：F0:5.1（2.5～8.5）kpa；F1:6.0（2.7～35.3）kpa；F2:7.0（2.8～17.6）kpa；F3:12.8（5.9～54.1）kpa；F4:23.7（6.4～59.3）kpa。F≥
2、F≥3和F=4时AUROC曲线下面积分别是0.81、0.93和0.93，LSM值在F≥2时为7.2 kPa，F=4时为11.0 kPa时敏感性和特异性最高，LSM值在F≥2为7.2kPa，F=4时为18.2kPa时诊断准确率最高，结论是FibroScan检测LSM诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化和肝硬化结果可靠，其cut-off值与慢性丙型肝炎患者仅有轻微差别。Melin et al[28]提出，以13KPa为临界值可诊断早期肝硬化，肝活检穿刺诊断肝纤维化的阳性预测值达97%，此时生化指标大多正常（PLT＞120×109/L，凝血酶原时间活动度＞80%），且多数无临床体征。虽然目前对于诊断肝纤维化的肝脏弹性值的研究不同，但均说明肝脏弹性可用于评估肝纤维化程度，并且可早期诊断肝硬化。肝硬化时，转氨酶升高中度以上者，其对应的FibroScan值为16.6（8.0～36.9）kpa，转氨酶轻度升高者，其对应的FibroScan值为12.3（9～34.3）kpa（P=0.02）。
中国人民解放军第302医院对近10 000例慢性乙型肝炎患者应用FibroScan检测仪进行肝纤维化检测，李梵等对364慢性HBV相关肝病患者FibroScan检测结果进行了分析（论文待发表），结果提示肝硬度值（FS值）肝硬化失代偿期＞代偿期肝硬化＞慢性肝炎期，同时结果也提示FibroScan诊断肝纤维化较B超更加敏感。李冰等对247例慢性肝病患者FS值不同进行分组（论文待发表），结果提示FS值与白蛋白（albumin，ALB）、胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）结果呈负相关，即血ALB、CHE值越低，肝脏FS值越大，并且FS值可能与ALT、BIL水平相关，即肝脏炎症明显时，可能对FS检测结果有放大效应，因此，对于慢性肝炎活动期如果检测FS值明显升高，应注意综合其他检测结果对肝纤维化程度进行综合判定。
3.3 FibroScan检查的预后及风险的预测
乙型肝炎肝硬化失代偿期出现的腹水、电解质紊乱、肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等并发症，其治疗效果差，预后凶险，因此提前预测并发症的发生显得尤为重要，Foucher J等[29]研究发现，肝脏硬度与临床参数（静脉曲张出血史、原发性肝癌、腹水）和生物参数（食管静脉曲张度、脾大）显著相关，可以预测肝硬化并发症的发生。以弹性值17.6为临界值，检测肝硬化的阳性预测值和阴性预测值均＞90%，在此前提下，有食管静脉曲张2～3级的临界值为27.5KPa，既往曾有腹水的临界值为49.1 KPa，伴有肝细胞癌的临界值为58.7 KPa，食管静脉曲张出血的临界值为62.7 kpa。Masuzaki R[31]
[30]
等研究发现得出同样的结论。但也有学者认为FibroScan判定食管静脉曲张结果并不可靠，准确诊断仍需内镜检查。
3.4 FibroScan检查的局限性
尽管FibroScan具有无创、无痛、无并发症、安全性高、检查快速、操作方便、价格便宜，也可用于动态监测肝病发展及疗效评价，容易被患者接受等优势，但是关于FibroScan的研究目前仍存在一些问题，在许多方面仍需不断完善，并且，FibroScan弹性值的确定也是根据“金标准”肝脏穿刺做出的，一些研究表明，FibroScan检查受ALT等影响，在ALT升高时，检测到的TE值偏高，因此，在急性肝炎或慢性肝炎转氨酶升高时要注意FibroScan检测结果可能对肝硬度值的判断有影响。因此，FibroScan检查仍不能取代肝脏穿刺在肝纤维化诊治中的地位[29,32]。另外，肝硬化腹水、孕妇、安装心脏起搏器、肥胖等患者不宜进行检查。还需注意，如果单次检测结果与临床不符或有疑问，可以通过二次独立检测提高诊断的准确性[31]。其他影像学检查 4.1 B超检查 B超检查判定肝脏有否纤维化及肝硬化应综合以下指标予以判断：（1）肝外形和体积改变：早期体积增大，晚期缩小；外形不规则，轮廓不整齐，肝脏各叶比例失调，肝裂增宽；肝脏表面不光滑，呈现凸凹不平，边缘钝。
（2）肝实质回声：肝实质内回声致密、回声增粗、增强，可呈条索状或结节状回声。
（3）肝内血管：走行紊乱、不清，变细、分布减少。门静脉主干内径＞13 mm。（4）脾脏：体积不同程度增大，脾静脉扩张，内径＞8 mm。
（5）其他表现：肠系膜上静脉曲张、脐静脉重新开放、腹水等。对明显肝纤维化甚至肝硬化诊断较准确。
4.2 计算机X线断层扫描（CT）
早期肝硬化CT可根据肝脏外形以及肝裂的改变来判断，而晚期肝硬化时肝脏大小、形态、各叶比例、脾脏大小等方面表现与B超相似，不具有更高的敏感度。但对早期发现肝细胞癌，较B超有优势。
4.3 磁共振成像（MRI）
MRI可以更清晰地显示肝脏的血管结构及走行，在肝硬化合并囊肿、血管瘤，肝细胞癌时，较CT具有更好的鉴别诊断价值。
4.4 MR弹性成像技术（MR elastography）
L.Huwart等[33]报告MR弹性成像技术用于无创诊断肝纤维化时，其检测肝脏体积更大，而且为三维成像技术，能更精确分析肝脏粘弹性参数，对于有腹水及肥胖的患者也不影响检测结果，因此与FibroScan检测比较具有明显的优势。动物实验显示除了肝纤维化之外，在肝脏炎症、脂肪变性及在细胞外基质沉积前的肝肌成纤维细胞激活时均可导致肝脏弹性值增加，MR弹性成像技术目前还没有进行临床多中心应用的观察指标。而且由于其成本明显增高，恐难做为常规检查项目，可用于FibroScan等检查的补充手段。
4.5 实时弹力成像技术（Real-time elastography）Friedrich-Rust M
[34]
等报告用Hitachi EUB-8500和EUB-900常规超声探头进行弹力成像检查肝脏硬度，其成本较FibroScan更低，操作简单，但其对肝纤维化程度≥F2、F3、F4时的AUROC曲线下面积分别低于FibroScan，并且也不如APRI准确。FibroScan检查与血清学模型联合检查肝纤维化
目前，非创伤检查肝纤维化的方法中，对于F3、F4以上的肝纤维化，相对容易检测出来，但难度在于区分F0、F1、F2。Masuzaki R[35]对386例慢性丙型肝炎患者进行肝活检、FibroScan及APRI检查，以肝活检为“金标准”，以FibroScan 15.9 kPa为肝硬化临界值（F4），其诊断敏感性为78.9%，特异性81.0%，APRI值在肝硬度值（LSM）较高组明显高于LSM较低组（P=0.019）。
Castera等[36-37]研究发现，FibroScan检查联合血清学诊断模型有助于提高肝纤维化评估的准确性，FibroScan检查联合APRI、FibroTest或FibroTest/APRI对诊断肝纤维化准确性的ROC曲线下面积（AUC），均高于单一检查结果。结论提示，对肝纤维的诊断：Fibroscan＞Fibrotest＞APRI，而Fibroscan和Fibrotest联合诊断价值最高，其AUROC值对F≥
2、F≥3和F=4分别为0.88、0.95、0.95。当两者结果一致时（占70%～80%），与活检的符合率对F≥
2、F≥3和F=4分别为84%、95%和94%。所以联合应用Fibroscan和Fibrotest评价纤维化可以使多数的慢性丙型肝炎患者避免肝活检。
国内对Fibrotest与Fibroscan的研究才刚刚起步，应当投入更多的人力、物力研究Fibrotest与Fibroscan联合应用对肝纤维化的诊断价值。FibroScan检查与其他影像学检查
肝纤维化改变主要包括肝脏形态学和硬度的变化，肝纤维化早期，肝脏形态多无明显异常改变，因此，测定肝脏硬度的FibroScan检查具有独特的优越性。常规影像学检查主要包括超声、CT和MRI检查，可以提供肝脏表面、肝脏体积、肝脏实质、脉管管径及血流等各项指标的数值，以及肝脏病变的形态学信息，对监测晚期肝纤维化具有较高的灵敏度和特异度，但对轻中度肝纤维化却不灵敏。此时常规影像学检查的临床意义不大。这是由于超声、CT和MRI等检查结果容易受检查者的主观判断以及操作技术等因素的影响，且不利于动态随访观察。初步研究显示，MR弹性成像技术在测定肝脏硬度方面优于FibroScan，今后，可能会用于其他非创伤检查不能确定的肝纤维化患者的诊断。展望 FibroScan检查的出现，为肝纤维化的诊断及疗效评估开辟了新的途径，可以用于未治疗患者的诊断、随访并决定是否开始治疗，用于治疗患者的随访，肝硬化的确定及随访的开始，用于并发症危险性的评估、监测及制定治疗方案，还可以用于肝移植术后的随访。但是FibroScan不能判定病因和诊断肝脏炎症损伤程度，因此，需要结合血生化检查、B超等影像学检查，必要时还需要肝活检确诊。
相信在不久的将来，可以形成以FibroScan检查为主的简便易行且准确率更高的肝纤维化诊断评估体系，使无创肝纤维化的诊断准确率更高。
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第二篇：肝硬化病理浅析及最新治疗方法
肝硬化病理浅析及最新治疗研究成效
——干细胞与“肝”细胞的前生今世
这个时代在带给我们诸多先进科技成果和无限身心享受的同时，医学领域也在持续地乱象丛生，从而衍生或转化出各式顽疾重症，于是我们在不断进行努力工作以求藉此提升生活品质的背后，就让种种病魔有了可乘之机，比如医学界一直久攻不下的艾滋病和癌症晚期。对于不幸染及此疴之人，我们只能报以深深地遗憾之情，除了祝愿相关领域能够早日研究出有效应对的方法，我们总要深以为戒，直视到疾病给我们带来的无限威胁。近年来随着世界范围内肝硬化患者数目的急剧增多和死亡病例的频发，似乎突然之间悬在我们头上的无形之剑又多出一把，好在最新的临床实验已证明出现阶段最有效治疗此疾病的方法，这便是干细胞移植治疗法。
依据医学界统筹归纳的说法，欧美国家肝硬化的类型主要以酒精性肝硬化为主，而在我们国家，则主要表现为肝炎病毒性肝硬化，其次为血吸虫病肝纤维化肝硬化，酒精性肝硬化亦逐年增加。而如果严格按照病因归类，又分为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生虫性肝硬化、中毒性肝硬化、胆汁性肝硬化、循环障碍(淤血)性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化、代谢性肝硬化、自身免疫性肝硬化、先天梅毒性肝硬化等十数种。而同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化。按病理形态可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化。早期症状表现为乏力、易疲倦、体力减退，少数病人可出现脸部色素沉着，食欲减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛等多种，究其原因，主要由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。而干细胞移植治疗法的原理就是通过对干细胞这种被医学界称作“万能细胞”移植后帮助原人体细胞的恢复和再生达到完全康复和治愈的效果，干细胞移植治疗法也因此被业内人士赞之为是代表着目前自体细胞研究开创方向。
预防和治愈肝硬化刻不容缓，你离科学的饮食、生活习惯和有效的预防、治疗手段远一步，死神便离你近一步。社会需要关爱，但同时也需要自爱，凭着这一项具有无限开发研究前景的医疗技术，愿你我都远离肝硬化。干细胞治疗是目前最为先进的治疗方法，是患者进行治疗的最理想选择。南京红十字医院是您最佳选择。
第三篇：不同报告方法的瞬时记忆容量
不同报告方法的瞬时记忆容量
张旭
（山西师范大学教师教育学院心理系11150201班，山西，041004）摘要：本实验采用全部报告法、部分报告法、延迟部分报告法三种不同方法探究瞬时记忆的容量差异。通过进行2（性别）×3（报告方法）双因素混合实验得出：1）不同报告方式的瞬时记忆容量有显著差异；2）性别对瞬时记忆容量无显著性差异；3）不同报告方式与性别之间无显著交互作用。
关键词：瞬时记忆全部报告法部分报告法延迟报告法.前言（引言）
瞬时记忆又称感觉登记或感觉记忆，是认知心理学用来说明人的感觉作用和记忆形成的术语。刺激物体的信息接触到人的感觉器管，使得到暂时的存贮，这种存贮形式便叫做感觉登记。感觉登记有不同的类型，如视觉登记、听觉登记等。凡接触到感觉器官的信息，都成了登记的内容。相对短时记忆而言，感觉登记保持的信息量较大，但它们都处于相对地未经加工的原始状态。如果人不予注意，感觉登记的信息便很快丧失，所以保持时间相当短。其重要作用在于把环境刺激保持一定时间，以便进行更精细加工。
早期瞬时记忆的研究方法是再认法，根据再现的方法不同又分为全部报告法、部分报告法。全部报告法要求被试熟记材料后，尽量将识记的全部项目报告出来。但此项目不能用于研究刺激呈现几十毫秒以上的情况。而部分报告发的特点是要求被试在识记材料后将指定的部分项目再现出来，再根据这一部分结果估算出保存的总量。他可以避免由于呈现时间短、回忆材料过多及其他干扰和遗忘因素对瞬时记忆保持量的影响。斯帕林（Sperling,1996）使用字母（3×4矩阵）的实验材料，呈现时间为50毫秒，采用全部报告法和部分报告法对瞬时记忆保持量进行了研究。实验结果表明：全部报告法一般只能识记4～5个，而部分报告法所保持的信息要比全部报告法要多。
2.研究方法
2.1被试
山西师范大学心理系学生33名，其中男生4名，女生29名，平均年龄
20.89，标准差为0.97，各项生理指标均正常。
2.2实验仪器和实验材料
实验仪器：PsyTech-EP2009心理实验台
实验材料 ：大写的英文字母，字母间无关联，每张3行，每行 4个字母，即3×4的矩阵材料共20张。
2.3实验程序
2.3.1登录并打开PsyTech心理实验软件主界面，选中实验列表中的“不同报告方法的瞬时记忆容量”。
2.3.2在开始实验前进行参数设置，当实验方法选择全部报告法和部分报告法时，预备时间为1秒、刺激呈现时间为50毫秒、延迟时间为1毫秒；当实验方法选择延迟报告法时，预备时间为1秒、刺激呈现时间为50毫秒、延迟时间为1000毫秒。
2.3.3在开始试验时，坐在右边实验台的被试实验顺序为全部报告法、部分报告法、延迟报告法；坐在中间实验台的被试实验顺序为部分报告法、延迟报告法、全部报告法；坐在左边实验台的被试实验顺序为延迟报告法、全部报告法、部分报告法。
2.3.4选择不同的实验方法，其实验程序也不同，要仔细阅读指导语。
全部报告法：实验开始后，屏幕中央将呈现3行大写的英文字母，每行4个。呈现的时间很短，你要尽可能地记住它们。当字母消失后，请你将看到的英文字母输入到下面的文本框中，记住多少就输入多少，顺序不限。按回车键确认后再次进入下一次实验。实验将进行很多次。当你明白了上述实验步骤后，请点击下面的“正式实验”按钮开始实验。
部分报告法：实验开始后，屏幕中央将呈现3行大写的英文字母，每行4个。呈现的时间很短，你要尽可能地记住它们。当字母消失后，将提示你需要回忆的行数。请将你看到的该行英文字母输入到下面的文本框中，记住多少就输入多少，顺序不限。按回车键确认后将进入下一次实验。实验将进行很多次。当你明白了上述实验步骤后，请点击下面的“正式实验”按钮开始实验。
延迟部分报告法：实验开始后，屏幕中央将呈现3行大写的英文字母，每行4个。呈现的时间很短，你要尽可能地记住它们。当字母消失后经过一段时间延迟，将提示你需要回忆的行数。请将你看到的该行英文字母输入到下面的文本框中，记住多少就输入多少，顺序不限。按回车键确认后将进入下一次实验。实验将进行很多次。当你明白了上述实验步骤后，请点击下面的“正式实验”按钮开始实验。
2.3.5实验开始屏幕随机呈现 3×4的字母矩阵20张。每呈现完一张都提示被试回忆并报告识记过的字母。共3种方法，即全部报告法、部分报告法和延迟部分报告法。被试根据参数中设定的报告方法及相应的指导语，回忆并输入识记的字母。
2.3.6实验结束，数据被自动保存。
3.结果
表1 不同报告方式的瞬时记忆容量描述性结果
性别平均数标准差总数
部分报告法男3.900.654女3.821.4229总3.831.3433延迟报告法男4.160.534女3.831.0529总3.871.0133全部报告法男6.310.604女4.871.1929总5.041.233
3分析结果得出，部分报告法的瞬时记忆容量最小，延迟报告法的瞬时记忆容量次之，全部报告法的瞬时记忆容量最大。在相同报告法的情况下，男生的瞬时记忆容量大于女生的瞬时记忆容量。
表2不同报告方式的多重比较
报告方式报告方式平均标准差标准误P值
部分报告法延迟报告法-0.1360.4390.759
全部报告法-1.1730.4810.001
延迟报告法部分报告法0.1360.4390.759
全部报告法-1.5960.3840.000
全部报告法部分报告法1.1730.4810.001
延迟报告法1.5960.3840.000
结果显示，部分报告法与全部报告法、延迟报告法与全部报告法之间瞬时记忆容量存在显著性差异，而部分报告法和延迟报告法之间的瞬时记忆容量不存在显著性差异。
表3不同报告方式和性别的方差分析结果
dfF值P值
报告方式29.7370.000
性别12.6640.113
报告方式*性别21.3760.260检验结果表明：球形检验显著，P﹥0.05，符合球形分布，因此使用标准一元方差分析结果。结果显示，不同报告方式的主效应显著，性别的主效应不显著，且不同报告方式与性别之间无显著交互作用。
4.讨论
4.1材料呈现时间为50（ms）时，部分报告法的瞬时记忆容量最小，延迟报告法的瞬时记忆容量次之，全部报告法的瞬时记忆容量最大。斯帕林（Sperling,1996）的实验结果为当呈现时间为50毫秒，全部报告法一般只能识记4-5个，而部分报告法所保存的信息要比全部报告法要多。很显然本次实验与前人的研究结果不同。可能存在以下几点原因：1）50（ms）确实时间太短，被试反映根本就没看清楚；2）被试情绪对实验结果产生影响。也就是说，被试从来都没做过类似实验，当看到实验要求被试：将一闪而过的字母再现出来，此时被试本身已经对自己不够自信了，因此被试的反应也就“反常”了。
如果自己的选择与系统 所要键入的那一行经常性的不同，那么它们会有一定的挫败感，因此逐渐倦怠。3)被试会凭借猜测或仅仅随便记住一行字母，正确率大大降低，导致保存量也很低。而做全部报告实验的时候，被试同样凭借猜测，因为系统会抽出全部的十二个字母，而且不用考虑顺序，被试猜测的正确率大大提高，导致保存量也较高。
4.2结果得出，性别的主效应不显著。本实验均采用发育成熟的被试，所以男女的发育过程中发育速度和发育水平不显著。也有可能是由于本实验所用的男生较少，导致实验结果没有代表性。至于具体的原因，还需要进一步的探讨。
4.3 部分报告法与全部报告法、延迟报告法与全部报告法之间的瞬时记忆容量存在显著性差异，而部分报告法和延迟报告法之间的瞬时记忆容量则不存在显著性差异。这与斯珀林的研究是不一致的。有很多原因导致了这个结果，如由于英文字母只有26个，被试在回忆不起来时可以通过猜的办法来增加记忆容量，但这却并不真正反映记忆容量。因此，无论在那种延迟时间下，被试的瞬时记忆容量都相差不大
4.4对于实验方法，实验者认为部分报告法可以将材料纵向呈列，随机让被试报告一列的字母。原因是大多数人习惯于横向阅读，而横向阅读可能出现被试根本来不及看下面的字母，因此可能导致被试在报告下面两行的结果明显较差。而全部报告法则不会受到影响，因此可能导致全部报告法记忆容量大于部分报告法。
5.结论
5.1不同报告方式的瞬时记忆容量有显著差异。
5.2性别对瞬时记忆容量无显著性差异。
5.3不同报告方式与性别之间无显著交互作用。
参考文献
郭秀艳.实验心理学.北京：人民教育出版社出版社，2004.彭聃龄.普通心理学.北京：北京师范大学出版社，2004
第四篇：四维超声成像技术与方法
四维超声成像技术与方法
作者：魏晓光
来源：安太医院
近年来计算机技术革命化的进步被融入超声诊断系统，使得三维容积成像的速度在短短的几年时间里得到了极大提高，目前已经发展到能够进行动态的四维成像。
高分辨的二维超声和彩色多普勒超声的技术进步是超声诊断学发展的重要里程碑，尤其是在妇产科的应用，成为无可替代的非侵入性的诊断工具。近年来四维超声技术的发展和进步，为非侵入性的诊断技术又开辟了一个新的领域。
四维超声技术能够克服二维超声空间显像的不足，成为二维超声技术的重要辅助手段。四维超声的进步体现在能够迅速地对容积图像数据进行储存、处理和动态显示其三维立体图像，并且能够得到多平面的图像，而这一功能以往只有CT和MRI技术才具备。目前四维超声尚不可能完全替代二维超声，但它的确为一些复杂声像结构的判断提供了大量辅助信息，并对某些病变的诊断起到二维超声无法替代的作用。它的应用潜能正随着经验的积累被逐步开发出来。
一、四维超声技术简介
三维超声是将连续不同平面的二维图像进行计算机处理，得到一个重建的有立体感的图形。早期的三维重建一次必须采集大量的二维图像(10～50幅)，并将其存在计算机内，进行脱机重建和联机显示，单次三维检查的图像数据所需的存储空间达数十兆字节，成像需要数小时甚至数天时间。近年来三维超声与高速的计算机技术的联合使其具备了临床实用性。三维表面成像在80年代首次应用于胎儿；90年代初期开始了切面重建和_一个互交平面成像；容积成像则开始干1991年；1994发展了散焦成像；1996年开始了实时超声束跟踪技术，而最新发展的真正的实时三维超声可以称作四维超声(four—dimensional ultrasound)，数据采集和显示的速率与标准的二维超声系统相接近，即每秒15～30帧，被称作高速容积显像(high speed ultrasotlnd v01umetri clmaging，HSUVI)。真正实现实时动态三维成像，将超声技术又提高一个台阶。新景安太医院拥有4台四维彩超，专业的四维彩超检查医生，此技术已经在我院临床使用4年多，有非常丰富的经验。
四维超声成像方法有散焦镜法、计算机辅助成像和实时超声束跟踪技术。
(一)散焦镜方法(defoctJsi rlg lens metriod)也称厚层三维图像，方法简单，费用低。装置仅需在凸阵或线阵探头上套上一个散焦镜。用此方法可以对胎儿进行实时观察，然而胎体紧贴宫壁时图像就会重叠，使胎儿图像辨别困难。
(二)计算机辅助成像 是目前首选的三维成像方法，成像处理过程包括：获取三维扫查数据；建立三维容积数据库；应用三维数据进行三维图像重建。
(三)实时超声束跟踪技术 是三维超声的最新技术，其过程类似于三维计算机技术但可以立即成像。仅仅需要定下感兴趣部位的容积范围就可以住扫查过程中实时显示出三维图像，可以提供连续的宫内胎儿的实时三维图像，例如可以看到胎儿哈欠样张口动作等。
二、四维超声成像方法
四维超声的临床实用性很大程度上取决于操作人员对此技术掌握的熟练程度。只有了解四维超声的基本原理和概念，熟练掌握四维超声诊断仪的操作方法和步骤，才能充分发挥三维超声的最大作用。
(一)四维成像的主要步骤与成像模式 常规四维成像包括以下步骤：
1．自动容积扫查 以三维容积探头进行扫查，获取三维数据。三维数据是通过超声探头扫查平面的移动而获取的大量连续二维断面图。现有的三维探头都配有内置的凸阵或扇形探头，探头内电磁感应器可以感应出每一断层的相对位置和方向。每一断面的二维图像信息连同其空间方位信息都被数字化后输入电脑。实时二维扫查是基础，根据感兴趣区域的空间范围，任意调节断面的角度、扫查深度和扫查角度，确定三维容积箱(volume box)的位置和大小后进行扫查。任扫查时可以根据感兴趣区的回声和运动特征调整扫查速度。对运动的目标可选用快速扫查，但获得的图像空间分辨力低；低速扫查图像分辨力最高，但易受运动影响；正常速度扫查的空间分辨力介于两者之间。
2．三维数据库的建立 探头扫查获得的数据是由许许多多的断面组成的合成数据，作为三维数据库输入电脑，可以通过滤过干扰信息改善数据的质量。三维数据库包含一系列的体积像素，每一体积像素既是灰度值也是亮度值，见图1—2一l。
3．三维图像重建应用三维数据库可以重建出各种图像，包括三维切而重建和立体三维的观察。
(1)切面重建：成像最简单，通过旋转三维数据库可以选定任意一个平而的二维图像，进行多平面图像分析。尽管得到的是断面图，有时对诊断却非常有用，冈为许多平面(例如子宫的冠状面)是二维超声难以观察到的。
(2)容积成像(volLime rendering)：是一种基十体积像素(voxel)的三维数据库的视觉工具。一个像素(pixel)是二维图像的最小的图像信息单位，一个体积像素则是三维容积数据中最小的图像信息单位。在二维的有立体感的图像L的每一个像素都代表着一组三维体积像素，沿着投射线的多个体积像素经过分析处理后
1)表面成像模式：采用此方法能够建立组织结构的表而立体图像。通过旋转三维立体数据库选择感兴趣区域进行成像，非感兴趣区可以去除；采用合适的滤过功能，可以滤过周围低回声，使图像突出，例如去除羊水内的低回声，突出眙儿表面高回声，滤过高时还可以突出胎儿骨骼结构，显示出高回声结构的立体图像；应用图像自动回放的旋转功能，可以从不同角度观察立体图像；另外还可以调节图像的明亮度和对比度，使图像立体感更强。
2)透明成像模式：将实质性的组织结构的所有三维回声数据投射到一个平面上，选择性地显示出高同声或低回声结构的特征。采用这种模式要求感兴趣结构的回声特征较周围组织回声高或低，例如骨骼、血管或囊性结构。此模式能够产生类似x线照片的效果，但与x线照片不同的是，可以通过回放旋转功能从各个角度来观察图像。
3)彩色模式：在扫查中采用多普勒方式，可以进行血管内彩色血流三维重建。三维多普勒能量图不但能够观察组织结构内的血流情况，还可以提供一定容积内血细胞量的间接资料，三维血管成像方法能够跟踪血管走向，区分重叠血管，见图2一l一
10、图2一l一19等。三维彩色直方图是最近开发出来的能够客观定量分析血流的一个新指标，是指单位体积内代表血管化程度的彩色成分的百分比和代表血流量的平均彩色幅度值，它为定量评估生理和病理情况卜的血管生成提供了一个非常重要的手段。
(二)容积成像的步骤与方法 在数秒钟内完成扫查和建立三维数据库后，可以立即进行容积成像操作，也可以把数据储存入仪器内，过后再调出分析。容积成像的基本步骤
(1)确定成像范围：在所扫查的三维容积资料中选定出感兴趣区域(即容积箱)，任容积箱外的结构将不会被成像。
(2)选择成像模式：根据感兴趣区域的回声特征合理选择成像模式，以能够突出病灶特征为原则。
(3)图像的滤过处理：表面成像时利用滤过功能对周围低回声结构进行适当的抑制，以突出表面结构特征。
(4)旋转三维图像：进行图像定位，使立体图像处于最佳显示角度，从而得出最佳三维图像。
(5)立体电影回放：采用电影回放的功能可以从不同角度动态地观察图像，立体感更强。
(6)电子刀的选择：利用电子刀的功能能够去除与感兴趣结构表面无关的立体回声结构，以及不规则的周边，使图像从任何角度上看都更为清晰、重点突出。
三、四维技术的优点
最新四维超声系统在妇产科应用的主要优势在于四维容积扫查方式的进步和四维数据处理方式的进步。
四维成像技术的优点主要有以下几点：
1．能够获得任意平面的图像，并标明其在空间的方向和位置，有利于对图像进行仔细分析，减少主观因素干扰。
2．具有精确的体积计算功能。常规的二维超声只能获取一个组织结构的三个切面，通过三个切面的径线粗略地估测体积，当目标形态不规则时则无法估计。三维超声可处理多平面资料，模拟出组织的形状，利用特定的容积计算公式得出体积大小，使体积的测量更为精确，尤其对不规则形器官或病灶体积的测量更具优越性。新近应用的在体器官计算机辅助分析技术(virtual 0rgan compute卜aidedanalysis，VOCAL)具有自动测最各种形态结构之体积的功能，能够描画和显示任何形态的组织器官外形特征，并计算出其体积，为不规则形结构的体积估计提供了最佳的手段。
3．能够对感兴趣结构重建三维立体图像，使结果直观。清晰的立体图像可以产生以下效果：
(1)对胎儿异常的观察更为细致，对了解病变的全貌优干二维超声检查，例如对胎儿唇裂的诊断等。
(2)对初学超声诊断者，有助于培养空间思维能力和理解图像的能力。
(3)胎儿异常的三维立体成像使母亲及其家属容易理解，避免医务人员解释不清所造成的不便。
4．四维扫查在瞬间完成，获得的容积数据可以全部被储存起来，数据可以在患者离开后随时调出来进行研究分析，评价存储数据，由此带来的优点是：
(1)不必匆忙对疑难病例下定论，可以在充分讨沦后得出更准确的判断。
(2)减少了病人因检查时间长而造成的不适，降低了超声检查时间长对胎儿的可能损害。
(3)可使观察者之间、观察者本人的差异降到最低，减少了分析图像中的主观因素
第五篇：环氧树脂检测方法
二、有关环氧树脂的国家标准目标
1、基础标准 GB/T1630—1989 环氧树脂命名 GB/T2035—1996 塑料术语及其定义
2、产品标准 GB/T13657—1992 双酚 A 型环氧树脂
3、方法标准 GB/T4612—1984 环氧化合物环氧当量的测定 GB/T4613—1984 环氧树脂和缩水甘油醚无机氯的测定
4、皂机氯的测定 GB/T4618—1984 环氧树脂和有关材料易皂化氯的测定
5、加德纳色度法 GB/T12007.1—1989 环氧树脂颜色测定方法加德纳色度法 GB/T12007.2—1989 环氧树脂钠离子测定方法 GB/T12007.3—1989 环氧树脂总氯含量测定方法 GB/T12007.4—1989 环氧树脂粘度测定方法 GB/T12007.5—1989 环氧树脂密度的测定方法、比重瓶法 GB/T12007.6—1989 环氧树脂软化点的测定方法 GB/T12007.7—1989 环氧树脂凝胶时间测定方法 Q/5S69—94 环氧化合物环氧当量的测定—溴化氢-冰乙酸非水滴定法（中国航空总公司第 014 中心标准）
6、物理性能的确定 GB/T1732—1993 涂料黏度测定法 GB/T2794—1995 胶粘剂黏度测定方法（旋转黏度计法）GB/T2567—1995 树脂浇铸体力学性能试验方法总则 GB/T2568—1995 树脂浇铸体拉伸试验方法 GB/T2569—1995 树脂浇铸体压缩试验方法 GB/T2570—1995 树脂浇铸体弯曲试验方法 GB/T2571—1995 树脂浇铸体冲击试验方法 GB/T4726—1984 树脂浇铸体扭转试验方法
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技术频道首页 >> 标准检索 >> 环氧树脂及相关产品标准(三)
环氧树脂及相关产品标准(三 环氧树脂及相关产品标准 三)
2004-04-26 08:42:00 作者：中国环氧网/中国环氧树脂行业在线 来源： 文字：【大】【中】 【小】
——双酚-A 型环氧树脂
1、主题内容与适用范围 本标准规定了双酚-A 型环氧树脂的技术要求、试验方法、检验规则以及标志、亿装、运输和 贮存的要求。本标准适用于双酚-A 型环氧树脂。本标准不适用于含固化剂的双酚-A 型环氧树脂。
2、引用标准 GB 1630 环氧树脂命名
GB 4612 环氧化合物环氧当量的测定 GB 4613 环氧树脂和缩水甘油酯无机氯的测定 GB 4618 环氧树脂和有关材料易皂化氯的测定 GB 6678 化工产品采样总则 GB 6679 固体化工产品采样通则 GB 6680 液体化工产品采样通则 GB 6740 漆料挥发物和不挥发物的测定 GB 12007.4 环氧树脂粘度测定方法 GB 12007.6 环氧树脂软化点测定方法 环球法 GB 12007.1 环氧树脂颜色测定方法 加德纳色度法 GB 12007.2 环氧树脂钠离子测定方法 GB 12007.7 环氧树脂凝胶时间测定方法
3、型号和主要用途 3.1 双酚-A 型环氧树脂应按 GB 1630 命名，其型号和主要用途如表 1 所示。表 1 双酚-A 型环氧树脂型号和主要用途 树脂型号 EP 01441-310 EP 01451-310 EP 01551-310 EP 01661-310 EP 01671-310 EP 01681-410 EP 01691-410 主要用途 用于粘合、浇注、浸渍、层压 用于粘合、浇注、密封、层压 用于粘合、浇注、密封、层压 用于粉末涂料、油漆 用于粉末涂料 用于耐腐蚀涂料或绝缘涂料 用于高级耐腐蚀涂料或绝缘涂料
3.2 双酚-A 型环氧树脂新、老型号对照见附录 A。
4、技术要求 双酚-A 型环氧树脂的技术要求应符合表 2 规定。表 2 双酚-A 型环氧树脂技术要求 序 号 1 2 3 检验项目 外观 g/Eq 粘度 25℃，Pa·s 194 200 210 EP 01441-310 EP 01451-310 无明显的机械杂质 230 240 12～20 5 300 0.70 1.8 1 50 0.10 0.3 4 180 0.30 0.6 8 300 0.50 1.0 1 50 0.10 0.3 250 270 280 21～27 4 100 0.30 0.6 8 300 0.50 1.0 290 EP 01551-310 优等品 一等品 合格品 优等品 一等品 合格品 优等品 一等品 合格品
环氧当量，184～ 184～ 184～ 210～ 210～ 210～ 230～ 230～ 230～
11～14 7～20 6～26 1 50 0.10 0.2 3 180 0.30 1.0
4 软化点，℃ 5 色度，号 ≤ 6 7 8 无机氯含 量，ppm ≤ 易皂化氯含 量，% ≤ 挥发分
（110℃，3h），%≤ 钠离子含量 9（1），ppm ≤ 10 凝胶时间 由供需双方商定 10 10 20-
序 号 1 2
EP 01661-310 品 外观 g/Eq 粘度 500 530 品 品
EP 01671-310 品 品 品
EP 01681-410
EP 01691-410
检验项目 优等 一等 合格 优等 一等 合格
优等品 一等品 合格品 优等品 一等品 合格品
无明显的机械杂质 560 1000 1100 1200 2100 2400 2500 3300 3600 4000
环氧当量，4
450～ 450～ 450～ 800～ 800～ 800～ 1700～ 1700～ 1700～ 2400～ 2400～ 2400～
3（25℃），Pa·s 4 软化点，℃ 5 色度，号 ≤ 6 7 无机氯含 量，ppm ≤ 易皂化氯含 量，% ≤ 挥发分 8（110℃，3h），%≤ 钠离子含量 9（1），ppm ≤ 10 凝胶时间 0.6 1 50
60～76 4 100 8 300
90～ 85～ 85～ 115～ 115～ 115～ 130～ 130～ 130～ 102 1 50 104 4 100 106 8 300 0.10 127 1 130 3 0.30 0.50 0.10 135 6 145 1 150 3 0.30 0.50 150 6
0.10 0.30 0.50 0.10 0.30 0.50
0.8
0.6
0.8
0.6
0.8
1.0
0.6
0.8
1.0
由供需双方商定
注：（1）仅电气工业用户要求时考核。
5、试验方法 5.1 外观的测定 环氧树脂的外观以目视测定。取适量树脂倒入试管中，在透射光下观察。固体树脂应先在烘 箱中加热熔融，然后倒入试管，置于温度 100～120℃的烘箱中除去气泡，再将试管冷却至室温 观察。5.2 环氧当量的测定 采用 GB 4612 中规定的方法。5.3 粘度的测定 采用 GB 12007.4 中规定的方法。5.4 软化点的测定 采用 GB12007.6 中规定的方法。其中，EP 01451-310 和 EP 01551-310 树脂，制样时应将环
内树脂与铜片（或铝片）放在温度为-20～-15℃条件下冷却 40min。试验时，在烧杯中加入 0℃的清洁水，至水面高度为 100～108mm。5.5 色度的测定 5.6 无机氯含量的测定 采用 GB4613 中规定的方法。5.7 易皂化氯含量的测定 采用 GB4618 中规定的方法。5.8 挥发分的测定 采用 GB6740 中规定的方法。5.9 钠离子含量的测定 采用 GB12007.2 中规定的方法。5.10 凝胶时间的测定 采用 GB12007.7 中规定的方法。
6、检验规则 6.1 在相同原料、相同配比和相同工艺的条件下，同一生产厂生产的一釜或数釜经均匀混合的 同一型号产品为一批。6.2 环氧树脂的样品数和样品量，按 GB6678 中 6.6 条确定。固体树脂按 GB6679 中 2.3 条规 定取样；液体树脂按 GB6680 中第 4 章规定取样。6.3 生产厂必须保证出厂的产品符合本标准规定的各项技术要求。6.4 本标准表 2 中规定的全部项目为出厂检验项目。生产厂应对每批产品进行出厂检验。6.5 使用单位有权按本标准规定对收到的环氧树脂进行检验。如发现产品质量不符合本标准规 定，应在收货后一个月内向生产厂提出复验或处理意见。生产厂在接到用户意见后，应在一个月 内答复。6.6 经检验，有任何一项指标不符合要求，应重新自同批产品双倍量的包装件中抽取试样进行 复验，并以复验的结果定等级。6.7 当供需双方对产品质量发生争议时，应由双方协商解决或由法定质量监督部门进行仲裁。
7、标志、包装、运输、贮存 7.1 标志 包装件上应有清晰、牢固的标志，标明产品名称、型号、等级、批号、净重、生产日期和生 产厂名并附有合格证。
7.2 包装 液体树脂用密封良好的白铁桶包装；固体树脂用铁桶或内衬二层塑料袋的编织袋包装，每件 净重 25、50、100kg。7.3 运输 本产品应采用有篷的运输工具运输，以防雨、防潮和防晒。搬运时应避免包装件破损。本产品为非危险品。7.4 贮存 本产品应存放在通风、干燥的库房内。防止日光直接照射，并应隔绝火源，远离热源。产品自生产之日起，贮存期为 1 年。超过贮存期可按本标准规定再行检验，如符合质量要求 仍可使用。•
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