医疗保险有哪些规定（大全）

第一篇：医疗保险有哪些规定（大全）

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医疗保险有哪些规定

1、什么是城镇职工基本医疗保险?

答：城镇职工基本医疗保险是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术提供的、基本医疗保险基金有能力给付的医疗保障制度。它是社会保险的主要项目之一。

2、建立城镇职工基本医疗保险的原则是什么?

答：建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

3、我市缴纳基本医疗保险费的标准怎样?如何建立基本医疗保险统筹基金帐户和个人帐户?

答：我市基本医疗保险的缴费标准为：用人单位缴费为在职职工工资

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总额的6.3%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。今后随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。职工个人缴费全部划入个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费中的25%按不同年龄段分不同比例划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户划入具体标准为，在职参保人(含正在领取失业金的人员)45岁以下的按参保人缴费工资的2.6%划入(含个人缴费的2%，下同);45岁以上的按参保人缴费工资的3.1%划入;退休参保人按社保局当月所发养老保险并由社会保险经办机构按月发放养老金并已达到最低缴费年限(男25年、女20年)的退休人员，单位和个人均不用缴费，可直接进入基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇(注：2004年1月1日后退休的参保人员，按统一标准收取过渡性基本医疗保险金。月收费标准为缴费时上年度本市职工月平均工资的4.8%，缴费期限8年。计算缴费期限时，要相应抵减其已经参加医疗保险的实际缴费年限。国家部委及省属驻肇单位仍旧执行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参加我市基本医疗保险有关问题的通知》的规定)。四是规定单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时，清算人、单位必须通知市社保机构，其拖欠的基本医疗保险费与拖欠职工工资按同等序列优先予以清偿。五是上述用人单位的职工，距法定退休年龄5年以内(含5年)的，由单位及职工个人按当年规定的缴费标准一次性缴费至达到法定退休年龄。

6、参保单位欠缴社会保险费，参保人如何享受基本医疗保险待遇?

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答：凡欠缴基本医疗保险费的参保单位和参保人员，从欠缴月的次月起，市医保机构暂停支付该单位全部在职参保人员(即退休人员除外)的基本医疗费用，不计算参保人员欠缴期的缴费年限，待补缴欠费和利息、滞纳金后，方可恢复其享受基本医疗保险待遇资格，补记个人帐户和补计缴费年限。但经批准缓缴基本医疗保险费的参保单位的在职参保人，在单位和个人补交全部基本医疗保险费及利息后，其欠缴期间发生的符合医保支付的基本医疗费用由市医保机构和参保人员所在单位各负担50%。(注:未经批准缓缴的参保单位的在职参保人社保基金不予支付基本医疗保险待遇,应由欠缴参保单位承担)

7、基本医疗保险参保人如何看门诊?

答：基本医疗保险参保人看门诊的手续为：

(1)挂号。参保人到定点医疗机构就医时，需带上基本医疗保险IC卡(未能领取IC卡的，可凭身份证办理)，在挂号处挂号。

(2)就诊。挂号后到医生处就诊，出示基本医疗保险IC卡，告知属参保人身份，享受基本医疗保险待遇。

(3)结算。医生开出处方(检查、治疗单)到收费窗交费，可通过IC卡刷卡记帐支付(IC卡未领取前，由个人付现金)。

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8、基本医疗保险参保人住院需办理哪些手续?

答：基本医疗保险参保人住院需办理手续为：

(1)就诊。到定点医院医生处就诊，应出示基本医疗保险IC卡(未能领取IC卡的，可凭身份证办理)，经医生诊断后需住院治疗的，由参保人提示医生开具住院费用记帐通知单。

(2)记帐资格(及身份)确认。办理住院及特殊门诊手续时，参保人需出示本人身份证、基本医疗保险IC卡、住院费用记帐通知单，交驻院专管员(社保局派驻定点医疗机构的工作人员，如驻院专管员不在场，则由定点医疗机构医保办工作人员代办)确认身份及记帐资格。

①专管员查对身份证与基本医疗保险IC卡及住院参保人是否相符。

②由专管员将参保人的基本医疗保险IC卡、疾病诊断证明书、住院费用记帐通知单收下，送社保局医保科办理记帐资格确认手续后，于次日回复定点医疗机构及参保人。

③如遇节假日(或急危重症)可先入院，2个工作日内补办有关手续。参保人住院时，定点医疗机构可按规定收取一定数量的押金(用于支付个人自付部份医疗费用)。

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(3)出院结算。参保人出院及特殊门诊一个疗程结束时，定点医疗机构按规定进行结算，扣除参保人应自付费用后，将剩余押金退还参保人并开具正式发票。属统筹基金支付的费用由定点医疗机构记帐，于次月5日前汇总后交专管员送社保局医保科审核。社保局医保科在15个工作日内将核准费用按规定拨给定点医疗机构。

9、长期异地生活、工作的参保退休人员和在职人员如何享受待遇?

答：(1)长期异地生活、工作的参保退休人员和在职人员，所在单位应将其名单、异地住址或异地工作地址、联系电话报社保局(医保科)备案，同时由参保人选择2间当地基本医疗保险定点医疗机构(或公立医院)作为定点医疗机构并办理登记备案手续。

(2)异地住院病患者，须在入院后3天内向所在单位报告，并由其所在单位(或家属)在1周内携带患者的入院诊断证明书复印件(传真件)到社保局医保科办理异地住院登记手续。

(3)因出差或探亲期间突发急病住院的，在病情稳定后应转回本统筹区内定点医疗机构诊治。

(4)参保人异地住院，应到登记备案的医疗机构就医(急诊抢救除外)，法律咨询s.yingle.com

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并由个人或所在单位先垫付医疗费用。出院时，须带齐基本医疗保险IC卡、本人身份证、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医备案表到社保局(医保科)办理报销手续。

10、我市转诊广州的定点医疗机构有哪些?

答：我市转诊广州的定点医疗机构有:广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤医院、中山大学中山眼科中心、南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、广东省中医院、广州军区广州总医院、广州中医药大学附属一院、广州市精神病医院、暨南大学第一附属医院。

11、个体工商户及其从业人员、自由职业者个人参加基本医疗保险如何享受待遇?

答：个体工商户及其从业人员、自由职业者参加基本医疗保险连续缴费不满6个月的，•期间的基本医疗费用按规定标准的50%报销，且最高支付限额为5000元;连续缴费满6个月不满1年的，按规定标准的70%报销，且最高支付限额为10000元;连续缴费满1年后，方可按规定的标准全额报销。中断缴费超过3个月的亦按首次参保按上述标准享受医保待遇。

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12、糖尿病、高血压病特殊医疗项目门诊如何申办?

答：首次申办享受基本医疗保险统筹基金记帐糖尿病、原发性高血压病门诊专科用药治疗的病人，须由具备诊断条件的二级或三级定点医疗机构主诊医师填写《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊申请表》，经副主任医师以上或科主任签名，医务科审核盖章后，附上1寸免冠近照一张，由医疗机构医保办送医保经办机构办理确认手续。医保经办机构确认后，填写、制作《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊手册》，在5个工作日内通过上报的医疗机构下发给参保人。手册须于每年12月审核一次，次年方可享受待遇。

退休人员发蓝色手册，在职人员发黄色手册。在有效期内，持蓝手册者在定点医疗机构门诊时，可按有关规定直接记帐;持黄手册者，须每月将手册交医保驻院专管员，经医保经办机构确认记帐资格、并发出《肇庆市基本医疗保险参保人特殊医疗项目门诊记帐通知单》后，在定点医疗机构就诊时方可按有关规定记帐。

13、糖尿病、高血压病特殊医疗项目门诊如何结算?

答：持有手册后，在有效期内，参保人可到统筹区内任何一家具有诊治能力及资格的定点医疗机构院本部门诊就医。就医时，使用《基本

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医疗保险门诊治疗糖尿病专科药品目录》或《基本医疗保险门诊治疗高血压病专科药物目录》范围内的药物(不包括其他治疗费用)，由基本医疗保险统筹基金按照70%比例支付，且统筹基金每月最高支付限额为100元，同时患有高血压、糖尿病者，最高支付限额为200元(每种病最高支付限额为100元)。当月有效，不滚存、不累计。属统筹基金支付范围的专科药物费用按比例由统筹基金支付部分，定点医疗机构先行记帐;属于个人自费和超额部分由参保人直接向定点医疗机构支付。

门诊就医的最高支付限额纳入统筹基金当年最高支付限额计算。住院期间不享受高血压、糖尿病特殊医疗项目门诊待遇。

14、异地参保人的糖尿病、高血压特殊医疗项目门诊如何就医、结算?

答：异地居住的参保人也须回统筹地区二级或三级定点医疗机构由主诊专科医生填写《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊申请表》，一式二份，经副主任医师以上或科主任签名，医务科审核、盖章后，一份送市医保经办机构确认、备案，一份由参保人保存。备案后可以在已选择的异地医院进行治疗。

发生的医疗费用每三个月按有关规定报销一次，报销时须提供医疗费发票原件、门诊处方复印件(需标明药物价格)或费用清单、身份证复

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印件和银行存折复印件、异地就医备案表复印件。

15、退休人员过渡性医疗保险金的收取标准如何?

答：肇劳社[2003]249号文规定：我市从2004年1月1日起收取退休人员过渡性医疗保险金。凡2004年1月1日后退休的参保人员，按统一标准收取过渡性基本医疗保险金。收取标准：月缴费标准为缴费时上年度本市职工月平均工资的4.8%，缴费年限为8年。计算退休人员缴费年限时，要相应抵减已经参加医疗保险的实际年限(精确到月)。过渡性基本医疗保险金的缴纳主体为退休人员的原用人单位(退休时所在单位)。国家部委及省属驻肇单位仍旧执行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参加我市基本医疗保险有关问题的通知》的规定。

16、目前，我市对补充医疗保险有何规定?

答：为了完善我市市直城镇职工医疗保险体系，解决参加基本医疗保险人员超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，我市推行了补充医疗保险制度。即由市社保局作为投保人，参加基本医疗保险的人员作为被保险人，以单位整体向商业保险公司投保，被保险人发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的基本医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

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目前，补充医疗保险的保险费为每人每年72元(即每月6元)。被保险人发生符合补充医疗保险赔付责任医疗费用的，按下列条件给予补偿：一是被保险人因疾病或意外就医的，属基本医疗保险统筹基金支付范围内共付段中个人自付的医疗费用累计超过3800元以上部分，由补充医疗保险承保公司按60%支付给被保险人;二是被保险人因疾病或意外就医的，发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的基本医疗费用，由补充医疗保险承保公司按90%支付给被保险人。补充医疗保险承保公司每一年度内(社保年度)累计最高支付限额为25万元。三是已经申办高血压、糖尿病特殊项目门诊的，在达到基本医疗保险统筹金最高支付限额后，仍可按原标准享受待遇。

17、自由职业者和一次性趸缴的参保人员的医保个人帐户如何划拨?

答：自由职业者和一次性趸缴的参保人员在其缴费达帐后一次性划拨其所缴月数的个人帐户。例如：自由职业者一次性缴纳了6个月的医疗保险费，则在达帐后一次性划拨6个月的个人帐户;单位破产或转制，参保人一次性趸缴了38个月的医疗保险费，则在达帐后一次性划拨38个月的个人帐户。

来源：（医疗保险有哪些规定http://s.yingle.com/ld/221123.html）劳动工伤.相关法律知识

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第二篇：邯郸市基本医疗保险规定

邯郸市基本医疗保险规定

2007-1-4 11:40 提问者： tianfang0928

| 浏览次数：14207次

请问邯郸市基本医疗保险规定怎么样，缴纳额度，起付标准以及最高限额等？负责部门是哪一个。我来帮他解答

2007-1-4 11:52 满意回答

邯郸市城镇职工基本医疗保险 实 施 方 案（试行）

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第二章 医疗保险管理和经办机构职责

第六条 市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；

（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；

（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；

（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；

（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；

（六）受理有关医疗保险的争议；

（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；

（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。

第七条 成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；

（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理；

（四）办理参保单位和职工参保的有关手续。

（五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；

（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；

（七）做好相应的配套服务工作；

（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。

第三章 医疗保险基金的征缴

第八条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上工资总额的2％缴纳。

退休人员个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

第九条 用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位取得营业执照或准设立30天内，必须办理医疗保险登记手续，不按规定办理医疗保险手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。

第十一条 用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上工资、收入总额，经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报，由医疗保险经办机构暂按本单位上缴费额的110％做为其应缴数额。

第十二条 医疗保险费按时足额缴纳，由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。

职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

第十四条 职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300％以上的，按300％作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，其单位职工（含退休人员）仅限使用个人医疗帐户资金，到用完为止，不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇，欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。

第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位上缴和个人缴费，均由行业或企业再就业服务中心按照本市上职工平均工资的60％为基数缴纳。

第十六条 依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第十七条 缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。

第十八条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工监督。

第十九条 用人单位缴纳的医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。

第四章 基本医疗保险统筹 基金和个人帐户的建立

第二十条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

（一）个人帐户的设立

1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码，个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡），通过计算机网络管理。

个人帐户由两部分组成：①在职职工个人按本人工资总额的2％缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30％中应划入个人帐户的部分；退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20％。

2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准，申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动，如有变动在下核定时统一调整。

3、在职职工到达法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗待遇。

（二）统筹基金的构成

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户结余额随之转移。

第五章 医疗保险服务

第二十二条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构；所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。

第二十三条 定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”，能用国产药不用进口、合资药的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第二十四条 市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请，对其资格进行审查，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。

第二十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第二十六条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预定金后，应当及时安排住院治疗。

享受医疗保障待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第二十七条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

第二十八条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险机构不予支付。

第二十九条 参保职工可以选择3－5个定点医疗机构就医，也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。

第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。

第三十一条 定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。

第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。

第六章 个人帐户和统筹基金的支付

第三十三条 医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。

第三十四条 统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。

第三十五条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。

第三十六条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算（具体结算办法另文制定），属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。

第三十七条 支付办法：

（1）患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时，凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院 开具的处方到定点药店购买，亦凭本人IC卡结算。

（2）因病情需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。否则，由个人自付。

（3）因公差及请假赴外地人员患病，应到县以上医疗诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后，在起付线以上的按规定比例给予报销。

第三十八条 统筹基金的起付标准以本市市区上职工年平均工资为基数计算，各医院起付标准对不同级别和转往外地医院有所区别。在职职工在本市内一、二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8％、10％、12％，转往外地医院每次住院起付标准为15％。统筹基金内支付给个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决（大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定）。

起付标准以上，最高可付限额以下的住院医疗费用，按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担：

在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元的部分，在一级及其以下医院就医为18％，在二级医院就医为20％，在三级医院就医为22％；5000元以上至10000元的部分，在一级及其以下医院就医为13％，在二级医院就医为15％，在三级医院就医为17％；10000元以上至最高支付限额的部分，在一级及其以下医院就医为8％，在二级医院就医为10％，在三级医院就医为12％。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

第三十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构，或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的，应由转出医疗机构住院科室提出书面申请，医务科签署意见，经医疗保险经办机构同意后，方可办理转院手续（急诊抢救的，可先就近治疗，三日内向医疗保险经办机构申报，在病情稳定后转入定点医疗机构治疗）。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的，参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。

第四十条 参保人员在内多次住院或紧急抢救，且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段，从第二次起支付起点依次递减20％。

第四十一条 参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品（简称贵重药品）所发生的费用，个人先负担20％，其余80％面由个人和统筹基金按比例支付。

第四十二条 异地安置，长期异地居住在一年以上的人员，按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，参加当地的基本医疗保险。

第四十三条 个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。

第四十四条 党政机关和财政供给的事业单位职工，“两院”院士，省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法，按国家和省的有关规定执行。

第四十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第四十六条 用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。

第七章 医疗保险基金管理和监督

第四十七条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段，原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。

第四十八条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

第四十九条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息计算；上年结转的基金本息，按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。

第五十条 建立统筹基金超支预警制度，当统筹基金超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门，统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

第五十一条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。

第八章 附 则

第五十二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上医疗消费水平，向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金，单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。

第五十四条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。

第五十五条 对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。

第五十六条 各县（市）区按本方案精神，结合本地实际，制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。

第五十七条 本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。

第五十八条 本实施方案从发布之日 起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。

负责部门是社会劳动保障中心、邯郸市医保基金管理中心。参考网站：http://yb.hd.gov.cn/zcfg/zcfg7.htm

第三篇：医疗保险稽查工作规定

永新县医疗保险局稽查工作制度

为加强医疗、工伤和生育保险稽查，规范参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为，根据相关法律法规，特制定本制度：

一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人员是否按政策参保缴费，定点单位是否存在违规行为，其目的是确保政策执行到位，基金安全、正确使用。

二、稽查人员由医疗保险股2人、工伤生育股1人组成。稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行，对举报投诉以及疑点问题要重点稽查，涉及财务方面的可以要求财务人员加以协助配合稽查。

三、对定点医疗机构的稽查内容主要有：

1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象；

2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等；

3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象；

4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策；涉及工伤的，工伤稽查人员必须到场，并做好记录。

5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医疗保险基金的违规问题；

6、输出院、转院、转科和费用结算是否规范；

7、发票管理是否符合要求，填写是否规范；

8、群众投诉的其它违规行为。

四、对医保定点药店的稽查内容主要有：

1、是否保证营业时间内有一名药师在岗；

2、购买处方药时是否持有处方；

3、参保人员是否持本人的IC卡购药；

4、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日用品等作为医保药品记账，套取医保基金；

5、医保目录内的药品价格是否符合国家定价；

6、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品；

7、是否存在医保卡套现行为；

8、群众投诉的其它违规行为。

五、处理程序：

1、对于稽查过程中发现参保人员不在床等挂床行为。稽查工作人员应当场做好记录，要求经治医生签字确认，第一次可以电话通知参保患者作出解释说明，第二次可以直接冻结其医保卡并通知医院，其医疗费不予报销。

2、稽查过程中如发现冒名住院，虚开医疗发票等违规行为，稽查人员必须当场做好笔录，要求当事人签字并确认

后，将违规的有效证件，医疗票据病历等资料带回医保局并形成调查报告书面材料；

3、对稽查过程中情况较复杂的，形成调查书面材料后，提交局务会议研究，并在七个工作日内提出处理意见。涉及其他有关单位、部门的，应协同有关单位、部门调查处理；

4、稽查人员在办理或调查的事项涉及本人或直系亲属应当主动回避。

六、法律责任

1、稽查人员在履行职责过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、稽查人员违法行使职权，侵犯参保单位、参保人员、定点单位合法权益的，依法承担赔偿责任。

第四篇：职工基本医疗保险管理规定

职工基本医疗保险管理规定目的为认真贯彻职工基本医疗保险制度，方便已参加基本医疗保险职工就医，确保医疗保险制度工作顺利开展，特制订本管理规定。2 适用范围

本管理规定适用于公司所有正式在册员工基本医疗保险的管理工作。职责

公司组织人事部为职工基本医疗保险的归口管理部门。4 管理规定

4.1 办理住院和住院费用结算

4.1.1 公司参加基本医疗保险的员工可在二十二所定点医疗机构内自行选择住院就医（附表一），如在该二十二所定点医疗机构之外就医要提前到社保中心办理异地居住登记手续。

4.1.2 公司参加基本医疗保险的员工住院时，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具的住院证直接在定点医院刷卡登记，统筹基金支付部分由医院记帐，个人自负部分（包括起付标准和各段自付部分）由参保人现金支付。

4.1.3 每年4月1日至次年3月31日为基本医疗保险费用结算。跨住院的，按出院日的医保计算医疗费用；在年末时，参保病人可视本人医疗费用支出的实际情况，选择跨住院费用结算方法。

4.1.4 定点医院若出现通信故障使社会保障卡不能使用时，医疗费用

由参保人现金垫付后，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具通信故障证明、原始发票及费用明细清单到社保中心申请报销。

4.1.5凡符合基本医疗统筹基金支付且单价在500元（含500元）以上的特殊检查、治疗项目须到社保中心审批。

4.2办理转诊、转院手续及医疗费用报销。

4.2.1凡符合下列条件之一的，可转诊、转院。

（1）经多次检查会诊，不能确诊的疑难病症。

（2）病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病人员。

4.2.2办理程序

由定点医院的主诊医师填写《温州市城镇职工基本医疗保险转诊介绍信》，并经主任签名、医院盖章后，参保人员凭《转诊介绍信》、社会保障卡、身份证及病历原件，到社保中心办理核准、登记手续。因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办。

4.2.3转诊转院规定

转院应当遵循转上不转下的原则，（主要为上海、杭州）转入医院必须是国内上一级基本医疗保险定点医院。转诊一般只选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。

4.2.4报销规定

发生的医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、转诊登记凭证、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单到社保中心申请报销。逾期作自动放弃报销。转外地就医符合基本医疗保险支付范围的费用先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定报销。

4.3办理异地居住（安置）登记及医疗费用报销

4.3.1异地居住（安置）条件

因公需驻外地一年以上的在职职工，长期异地居住的退休人员。

4.3.2办理程序

单位经办人员或异地居住人员须到社保中心领取《异地安置（驻外）人员申请表》，同时提供异地户口本或单位派驻外地工作学习的证明，可在居住地附近选择三所当地乡镇以上的公立非营利性医院作为定点医院（附表二）。然后凭申请表、社会保障卡、身份证到社保中心办理异地居住登记手续。

4.3.3异地就医规定

异地居住（安置）的参保人员只能在选定的医疗机构住院就医，医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单、异地安置登记凭证，到社保中心申请报销。结算应及时申请报销，最迟不得超过结算后的一个月时间，超过时间作自动放弃报销。

4.3.4异地居住（安置）的参保人员居住地选择定点医院发生变更，应及时到社保中心办理变更登记，否则费用自理。

4.3.5异地居住登记每年年审一次，年审时间为1月1日至3月31日。

4.4申请生育保险待遇

职工发生生育或者实施计划生育手术的（规定在医疗费用结算终结后15日内）携带参保人身份证原件及复印件一份；病历、医疗费用收据；生殖健康服务证；婴儿出生、死亡或流产证明；产假证明到公司组织人事部审核并办理保险津贴和补贴手续。

4.5根据公司《员工医疗费管理暂行办法（修订案）》，就医定点单位除社保指定的二十二家医疗机构外，其他就诊医疗单位必须是县级

（含县级）以上的医疗机构，否则门诊医疗超支部分不予报销。

第五篇：大病医疗保险救助规定解读

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大病医疗保险救助规定解读

大病医疗保险救助政策

大病医疗保险政策的颁布，帮助解决了许多患有大病、重病的家庭减轻了财务负担。那么，哪些条件才能申请大病医疗救助，哪些条件不属于大病医疗保险救助的承担范围呢?

一、什么是城乡困难居民大病医疗救助?

答：城乡困难居民大病医疗救助，是对患有重大疾病并造成医疗和家庭生活困难的城乡居民，给予限额资金救助，享受医疗优惠政策;对特殊困难群体(包括城市低保对象、农村低保对象、农村五保对象、城镇特困职工及其家庭成员)给予医前救助，并资助其分别参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗制度。

二、什么条件能够申请大病医疗救助?

答：凡具有本市常住户口，患有指定病种，并符合下列条件之一的城乡居民，均可申请大病医疗救助：

(一)城市居民最低生活保障对象或持有《德州市特困职工证》的特困职工及其家庭成员;

(二)农村居民最低生活保障对象(以下简称农村低保对象)、五保对象;

(三)按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际承担的本住院医疗费用超过家庭年收入的居民。

三、什么条件不属于大病医疗救助承担范围?

答：有下列情形之一的，不属于大病医疗救助承担范围：

(一)未经定点医院批准，在非定点医院住院治疗发生的医疗费用;

(二)在河南省城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险规定的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施目录以外发生的医疗费用;

(三)不能提供定点医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证，以及应提供，而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的;

(四)隔发生的住院医疗费用;

(五)门诊治疗发生的医疗费用;

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(六)因赌博、吸毒、酗酒、打架斗殴、自杀自残、交通肇事、医疗事故等不属于本办法规定救助范围

发生的医疗费用;

(七)因不可抗拒自然灾害等因素造成大范围急、危、病人抢救治疗及疫情和大规模传染病所导致的医

疗费用;

(八)市、县(市、区)政府确定的其他不予救助的情形。

四、城乡困难居民大病医疗救助都有哪些申请和审批程序?

答：城乡困难居民大病医疗救助的申请、审批程序为：

(一)救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请，并提供下列有关材料：

1、居民身份证和户口簿;

2、《城市居民最低生活保障证》或《农村居民最低生活保障证》、《农村五保供养证》、《德州市城乡困难居民大病医疗救助证》;

3、定点医院对规定救助病种的诊断病历、住院凭证、住院医疗费凭证、医疗费优惠减免凭证;

4、有关医疗保险机构报销凭证;

5、有关部门、单位及社会帮困资助情况证明材料。

(二)村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;

(三)经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;

(四)对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;

(五)乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;

(六)县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《德州市城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核;对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。大病医疗救助金由县(市、区)民政部门直接发放到救助对象，有条件的地方可通过财政集中支付发放。

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