中国临床试验注册中心临床试验伦理审查委员会

第一篇：中国临床试验注册中心临床试验伦理审查委员会

中国注册临床试验伦理审查委员会

伦 理 审 查 报 告

研究题目：非血缘脐血移植后植入前综合征危险度分级和分层干预的多中心临床研究 申请审查人：

孙自敏

电话：0551-62283347 申请审查单位：安徽省立医院

伦理审查文号：ChiECRCT-2016040

本伦理委员会按照中华人民共和国卫生部《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》（卫科教发〔2007〕17号）和《赫尔辛基宣言v.08》对安徽省立医院孙自敏教授提交伦理审查的临床试验“非血缘脐血移植后植入前综合征危险度分级和分层干预的多中心临床研究”进行审查。

该研究的主要目的是前瞻性地对接受非血缘脐血移植的恶性血液病患者发生植入前综合征者进行高危分级后采用不同剂量甲基强的松龙分层治疗, 验证该治疗的有效性和安全性。

高危难治性恶性血液病预后差，非血缘脐血干细胞移植是该类疾病临床研究的热点，植入前综合征是影响非血缘脐血移植预后的重要预后因素，该研究针对发生植入前综合征高危分级的不同采用不同剂量甲基强的松龙分层治疗是改善患者预后的有益探索，具有合理的科学假说，值得进行研究；该研究采用队列研究设计，虽不能比较各方案之间的优劣，但可观察预后指标，进行预后研究。

该研究实施的三家医院和人员均具备进行此项研究的资质，对参试者的安全风险和保护措施专业、知情同意过程合理；本委员会认为该研究符合生物医学研究伦理标准，可以实施试验。

本委员会专家经过独立审查，分别提出了修改意见。请课题组据此对研究计划书和知情同意书修改后发回备案。

请研究团队注意：

1.在试验进行中和完成后如出现任何不良反应均需向本伦理委员会报告，本伦理委员会将根据情况决定是否应中止试验； 2.如果当年不能完成试验，应按年度向本伦理委员会提交年度报告；

3.试验完成后应按照设计方案准确报告结果。

申

明

中国注册临床试验伦理审查委员会是公益性独立机构伦理委员会，只负责审查临床试验的伦理学原则和研究设计的科学性，对是否可实施该临床试验提出建议，并要求临床试验在中国临床试验注册中心注册。

附审查内容和审查意见：

1、研究者的资格、经验是否符合试验要求

2、研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求

3、受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适

4、在办理知情同意过程中，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当

5、对受试者的资料是否采取了保密措施

6、受试者入选和排除的标准是否合适和公平

7、是否向受试者明确告知他们应该享有的权益，包括在研究过程中可以随时退出而无须提出理由且不受歧视的权利

8、受试者是否因参加研究而获得合理补偿，如因参加研究而受到损害甚至死亡时，给予的治疗以及赔偿措施是否合适

9、研究人员中是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的问题

10、对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了保护措施

11、研究人员与受试者之间有无利益冲突

附综合意见：

1.研究计划书所列内容较全，但大部分均只有提纲或概述，如能将每项条款都具体和细化后再开始实施，则更好；例如：“数据核实：确保临床试验中各项结论来源于原始数据。在临床试验和数据处理阶段均有相应的数据管理措施，以保证数据的可靠性”只是一个原则，但数据管理制度的细节并不清楚，数据管理制度应涉及数据库、数据管理委员会、如何保证数据的可靠性、数据的管理”等等； 2.此为队列研究，样本量估算有无依据？ 3.缺统计分析策略和方法，请补充；

4.参试者管理制度：研究计划书中未明确制订参试者管理制度；请补充； 5.请补充标本管理制度，包括采集方法、采集时间点、采集和检测之间的时间间隔、标本管理和运输、检测方法等； 6.请补充原始数据共享计划，包括在最迟于试验结束后半年在公共平台实现共享及什么公共平台，共享的政策或条件；

7.请在研究计划书中补充知情同意过程，包括由何人、什么时机、地点、场合等针对谁（参试者本人或监护人）实施知情同意； 8.知情同意书中提到“我们所收集的数据为临床常规必须的检查项目，药物也是已上市的常规药物，故所有的诊疗费用将由您自负”；其中有一个关键点：干细胞移植的费用未提到。非血缘脐血干细胞移植目前仍处于研究阶段，尚未见我国卫生行政主管部门批准用于临床常规治疗；研究计划书也提到纳入的是“200例接受UCBT受试者”，可见病人是作为研究而纳入，并非将UCBT作为临床常规治疗。因此，此研究中非血缘脐血干细胞移植的费用原则上应由研究者承担而不是由参试者承担，除非参试者自愿承担并做出奉献。所以，如果需要参试者奉献，则应在知情同意书中明确说明；

9.知情同意书中应补充原始数据共享计划，请参考中国临床试验注册中心网站上的知情同意书新模版。

伦理审查委员：杨倩春、曾筱茜、王覃、刘雅莉、马斌、米娜、吴泰相中国注册临床试验伦理审查委员会秘书长：吴泰相

中国注册临床试验伦理审查委员会

2016年8月2日

第二篇：临床试验伦理申请书（本站推荐）

医疗器械临床试验伦理审查申请书（初审）

医疗器械名称：临床试验类别：医疗器械类别：

一类□二类□三类□ 临床试验所在专业：

填表日期：年月日

填写说明

一、此表适用于医疗器械临床研究方案初次在我院申请伦理评审。

二、请用电脑打印此表，字迹要清楚、工整、不得涂改。

三、请按要求在相应的□栏内划√。

四、表中如某些栏目内容不能完整填写时，请用A4纸附页。

五、初次报送伦理委员会时需报送以下文件：

1.递交信(含所递交文件清单，注明所有递交文件的版本号或日期)；

2.该产品具有复核通过的注册产品标准或相应的国家、行业标准；

3.该产品具有自测报告；

4.该产品具有国务院食品药品监督管理部门会同国务院质量技术监督部门认可的检测机构出具的产品型式试验报告，且结论为合格；

5.受试产品为首次用于植入人体的医疗器械，应当具有该产品的动物试验报告；其他需要由动物试验确认产品对人体临床试验安全性的产品，也应当提交动物试验报告；

6.《医疗器械临床试验须知》，应包括以下内容：

(1)受试产品原理说明、适应证、功能、预期达到的使用目的、使用要 求说明、安装要求说明；(2)受试产品的技术指标；(3)国务院食品药品监督管理部门会同国务院质量技术监督部门认可的检测机构出具的受试产品型式试验报告；(4)可能产生的风险，推荐的防范及紧急处理方法；(5)可能涉及的保密问题。

7.伦理审评申请书；

8.申办者资质证明及质量认证体系或质量考核报告；

9.研究方案(含版本号、研究方案提纲)；

10.知情同意书(含版本号)；

11.研究病例和病例报告表(含版本号)；

12.主要研究者简历及GCP培训证书复印件；

13.其他单位同意临床试验的伦理批件；

14.上市医疗器械临床试验须提交申办者的委托函及免费使用证明；

15.申办者对CRO的委托函；

16.其他资料(如受试者须知、受试者日记、招募广告、保险声明等)。

一、项目名称：

方案编号：版本号：

二、试验目的：

三、申办者：

申办者联系人：联系电话：

四、临床试验机构专业名称：是□ 否□ 批准专业

五、主要研究者：职称：有□ 无□ GCP证书

科室：联系电话：

项目负责人：职称：有□ 无□ GCP证书

科室：联系电话：

主要参加者职称分工有□ 无□ GCP证书

职称分工有□ 无□ GCP证书职称分工有□ 无□ GCP证书职称分工有□ 无□ GCP证书

六、项目参加单位： 1是□ 否□ 批准的专业

负责人职务职称有□无□ GCP证书 2是□否□ 批准的专业

负责人职务职称有□无□ GCP证书 3是□ 否□批准的专业

负责人职务职称有□ 无□ GCP证书

七、该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过?是□ 否□

八、该研究方案是否曾被暂停或者终止过?是□ 否□

九、科室是否有同类器械临床试验项目？是□ 否□

十、科室目前在研器械临床试验项目：项, 其中与本试验药物的目标适应症患者相同的在研器械临床试验项目：项。

十一、医疗器械：

1.受试医疗器械：

名称型号

批号有效期

合格检验报告：有□无□

本中心临床试验病例数/本研究总病例数：/

2.对照医疗器械：无□有□

名称型号

批号有效期

对照医疗器械生产单位：

合格检验报告：有□无□

本中心临床试验病例数/本研究总病例数：/

十二、试验方法

随机双盲□随机单盲□随机开放□其他□：描述：

十三、研究对象：

正常人□病人□请描述：

受试者年龄范围：受试者性别：

受试者是□否□有弱势群体：精神疾病、病入膏肓者、孕妇、文盲、穷人/

无医保者、未成年人、认知损伤者、PI或研究人员的下属、研究单

位或申办者的员工。（若有，请标注所涉及的弱势群体）

十四、可能出现的不良反应及防治措施

十五、要求具备的特殊条件

重症监护□隔离区□手术□儿童□重症监护□

静脉输注□计算机断层扫描□基因治疗□

管制药品(麻醉药/精神药)□ 妇科□

其他(请具体说明)□：

十六、试验日期自至

主要研究者签名：日期：年月日

项目负责人签名：日期：年月日

临床试验专业组负责人签名：日期：年月日

第三篇：知情同意书 - 中国临床试验注册中心

知情同意书

研究题目：阿托西班在内异症合并不孕患者行IVF-ET助孕中的应用

申办方：安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心 知情同意书版本号：01，版本日期：2014年11月24日 尊敬的女士：

您将被邀请参加一项临床试验。在决定是否参加之前，请您仔细阅读这份知情同意书。这份文件向您阐述了研究目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不适和研究主要事项，同时也向您阐述了可供您选择的其他治疗方法以及您有权利在任何时候退出研究。对知情同意书如有任何疑问请向负责该项试验的研究医生提出。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。

1、研究背景和研究目的

临床上，30%-50%的内异症患者合并不孕。内异症合并不孕患者行体外受精胚胎移植（IVF-ET）助孕治疗时，其妊娠率较输卵管因素性不孕低。内异症患者子宫平滑肌细胞过度表达缩宫素受体，引起子宫的异常收缩，从而导致痛经并影响胚胎着床，妊娠率、着床率降低，降低IVF结局。另一方面，内异症患者子宫内膜容受性下降也是导致不孕的原因之一。

阿托西班(atosiban)是一种后叶加压素VIa和缩宫素混合受体的拮抗剂，起到抑制宫缩的作用。另外，有研究认为阿托西班增加子宫动脉血流，从而提高子宫内膜的容受性。目前国内已有文献报道将其应用于早产及晚期流产的治疗。国外也有报道将其用于IVF-ET以提高妊娠率及胚胎着床率。

本实验采用前瞻性随机对照研究方法，将我中心内异症合并不孕行IVF-ET助孕患者作为研究对象，随机分研究组和对照组。移植前研究组给予低剂量阿托西班，而对照组给予生理盐水安慰剂治疗。比较两组的着床率、临床妊娠率、流产率以及活产率。

2、参试人员条件

需符合下列条件：（1）年龄≥20岁；（2）基础FSH<10IU/L；（3）因内异症致不孕行IVF-ET助孕患者；（4）符合本周期行胚胎移植条件。

3、如果参加研究将需要做以下工作：

（1）在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查。通过询问病史，确诊您为子宫内膜异位症病人，您需要做CA125抽血检查，以确定內异症的程度；所有试管所需化验单的有效期为半年；有计划生育证明；符合纳入条件 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书 如您不愿意参加研究，我们将按您的意愿施治。（2）若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：

1）如果您适合且同意参加这项研究，您将随机被分配到一下两个治疗组：1）阿托西班组；2）安慰剂组。阿托西班是一种合成肽活性化合物，作为拮抗剂作用于人的催产素受体，能降低催产素引起的收缩。依保（醋酸阿托西班注射液），【规格】6.75mg/ml*0.9ml 【生产企业】瑞士辉凌制药

2）移植当日将抽血检查血清E2、P、OT等相关指标

3）阿托西班组：胚胎移植前30分钟给予阿托西班6.75mg静脉注射；紧接着以18mg/h连续静脉滴注；胚胎移植后减为6mg/h，持续2小时。整个疗程中，总剂量不宜超过37.5mg。

安慰剂组：胚胎移植前以相同的方法推入等剂量的生理盐水

4）我们将密切观察治疗中及治疗后不良反应，如出现严重的副反应，应立即停止用药并对症治疗。5）需要您配合的其他事项

您应于移植后14天测尿HCG或血HCG，已确定是否生化妊娠，如生化妊娠，于移植后35天于我中心复诊必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起作用。若移植后14天生化妊娠阴性，则停药，我们将于移植后14天进行电话随访。在研究期间您应尊医嘱于移植后按时用药，规律作息，切忌剧烈运动，辛辣刺激饮食。

若在研究期间您不能配合治疗和随访，请及时告知我们。

4、参加研究可能的不良反应、风险和处理方法

可能出现阿托西班的副反应，主要包括高血糖、心动过速、恶心、头痛、胸痛、呼吸困难及心悸等。出现上述不良反应时，如程度较轻，可不予特殊处理。如症状较重，应立即停用，并给予对症治疗，如高血糖患者给予监测血糖，控制饮食，必要时给予胰岛素等降血糖治疗；用药过程中监测心率变化；出现严重的恶心呕吐应禁食补液；出现严重的头痛、胸痛、呼吸困难及心悸患者必要时请相关科室会诊。

5、关于费用

参与这项研究除治疗费和检查费外，我们不收取其他任何额外费用。患者出现不良反应时，研究者将负担处理不良反应的费用。

6、参加试验可能获得的益处？

我们希望能提高内异症合并不孕患者行IVF-ET助孕的临床妊娠率及活产率，减少内异症合并不孕患者行IVF-ET治疗的个人周期数，但无法作出保证。对今后內异症合并不孕症的治疗提供指导意义。

7、个人信息是否会被保密？

您的医疗记录（研究病历、化验单等）将完整地保存在安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心。在试验过程中获得的关于您个人的任何信息和数据都将被严格保密。研究者、申办者、申办者授权的监查员、本中心的伦理委员会、国家食品药品监管部门的官员能接触到您的个人信息，但他们将保证不向其他方泄露您的信息，虽然研究结果可能会被发表，但不会在这些发表物中泄露您的身份。

8、可以自愿参加研究和中途选择退出研究

是否参加此项研究完全出于您的自愿，假如您决定参加，您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。如果您参加了此项研究，您仍可以随时要求退出，若您退出不会影响您的标准治疗。

9、现在该做什么？

是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。在您做出决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题。

感谢您阅读以上材料，如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事物。请您保存这份材料

知情同意书签字页

受试者声明

• 我已经阅读了这份知情同意书，已经获得关于此试验的相关信息，针对该临床试验的相关问题我有机会提问研究者，并已得到解答。

• 我知道自己可以随时退出本试验而不会遭受利益损失或其他不利后果。•我愿意配合研究人员做相关的检查或者治疗。•我知道参加此项研究个人身份和隐私将被严格保密。•我已获得此知情同意书的副本。

受试者签字（印刷体）：____________

联系电话：____________ 受试者签字（手写体）: ____________

日

期: ____________

法定代理人签字(请注明法定代理人和受试者直接的关系): ____________

联系电话: ____________ 受试者法定代理人签字(手写体): ____________

日

期: ____________

执行知情同意的研究者声明：

我或我的研究团队已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题

研究者签字（印刷体）：____________

联系电话：____________ 研究者签字（手写体）: ____________

日

期: ____________

第四篇：什么是临床试验伦理委员会

什么是临床试验伦理委员会（EC）? 定义

是由医学专业人员、法律专业人员及非医务人员组成的独立组织，其职责为审查临床方案是否符合伦理道德，并为之提供公众保证，确保受试者的安全、医疗和权益受到保护。

在美国又称机构审查委员会（IRB）委员会的组成和活动不受临床试验组织和实施者的干扰或影响。

EC的组成(奥咨达医疗器械咨询)至少由五人组成。

包括医学专业和非医学专业人员。两种性别的人员。

有伦理和法律专业人员参加。至少一名非临床研究单位的人员。

EC的职责（专注于医疗器械咨询）决定一项临床研究是否可以进行。审查试验方案。审查研究者的资格。审查知情同意书及签署过程。审查研究者手册。审查试验方案的任何修改。审查受试者招募方法/广告。接受SAE报告。应建立并遵循SOP。

应及时召开会议审核临床试验方案或修改。

对临床试验方案的审查意见应在讨论后以投票的方式做出决定。委员中参与临床试验者不投票。

所有会议及其决议均应有书面记录并经所有参加会议的委员签名。纪录应保存至临床试验结束后至少五年。

第五篇：伦理委员会临床试验申请书

____伦理委员会

非注册类临床试验申请书

中山大学肿瘤防治中心伦理委员会：

现有非注册类的临床试验项目(机构受理号为：)，课题责任单位上海东方肝胆外科医院/深圳市伟达药业发展有限公司向我院提出临床试验申请，现递上有关资料，请予以审批。

临床研究负责人

年月日

递交资料包括：

1.非注册类临床试验申请表（附件2）

2.委托书（附件3）

3.非注册类临床试验项目审议表（附件4）

4.非注册类临床试验方案及其修正案（版本号，日期）

5.知情同意书（包括译文）及其他书面资料（版本号，日期）

6.病例报告表

7.研究者手册（包括产品说明书等相关研究参考资料）

8.受试者招募广告（如有）

9.研究人员履历及课题组成人员说明、签名样表等相关文件

10.参加临床试验各单位名称及联系方式

回我中心伦理委员会已收到上述材料。

中山大学肿瘤防治中心伦理委员会

秘书：日期：