第一篇：备案-申报材料真实性自我保证声明(新开办)
申报材料真实性自我保证声明
榆林市食品药品监督管理局：
我单位申请 第二类医疗器械经营备案凭证，提交如下材料： 01、第二类医疗器械经营备案表；
02、企业营业执照和组织机构代码证复印件；
03、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理员、质量验收员、售后管理、售后服务人员的身份证明、个人简历、学历、职称证明复印件；
04、组织机构与部门设置说明； 05、企业经营范围、经营方式说明；
06、经营场所的地理位置图、平面图、租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；
07、经营设施、设备目录；
08、经营质量管理制度、工作程序等文件目录； 09、经办人授权证明；
10、其他证明材料（供货商资质、各种记录表格）。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
第二篇：新备案医疗器械申请材料真实性自我保证声明
山东明惠医疗器械有限公司
申请材料真实性自我保证声明
我公司办理“第二类医疗器械经营备案”，提交如下材料： 1.《第二类医疗器械经营备案表》一式两份； 2.企业基本信息； 3.房屋产权证明；.《营业执照》、《组织机构》副本复印件； 5.质量管理人身份证、学历证明的复印件； 6.企业负责人的身份证明，学历证明的复印件；
7.质量管理人员在岗自我保证声明和申请材料真实性的自我保证声明1份，包括申请材料目录和企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺 8.授权委托书；
9.供货商提供的《医疗器械注册证》复印件；
山东明惠医疗器械有限公司法定代表人 王川 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人签名：
年 月 日
相关法律责任：
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。
2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。
第三篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
我在 申请 食品经营许可证，提交如下材料：
1、工商营业执照复印件
2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）。
3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料。
4、从业人员健康管理制度。
5、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。
6、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料。
7、食品安全自检自查与报告制度。
8、索证索票制度。
9、进货查验制度。
10、食品召回及停止经营制度。
11、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明。
12、其他材料。
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
我保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任，所提交证明材料上亲笔签字或者盖章确认。
签字（盖章）：
年 月 日
第四篇：申报资料真实性自我保证声明[推荐]
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第五篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请 办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
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