检验科检验报告和结果登记的规范管理文档

第一篇：检验科检验报告和结果登记的规范管理文档

检验科检验报告和结果登记的规范管理

检验科杜绝医疗事故和应对纠纷,根本上应从自身做起,规范实验室的管理、提高检验质量、增加服务内容和改善服务态度,而不是消极应对。实验室的管理是一项系统的工程,本文仅就检验结果、结果的报告、报告单以及结果的登记诸方面进行初步的讨论。

一、检验项目的准入

1、基本项目

指检测方法可靠、临床意义明确的检验项目。卫生部规定淘汰的项目及方法不得应用于临床。开展收费的临床检验科室(检验科及临床实验室)应经过省、市卫生行政主管部门的评审,获得执业许可。检验人员必须是医学院校检验专业或相近专业毕业并取得专业技术职称者、有卫生主管部门颁发的上岗证。

2、特殊项目

实验室需具备一定的条件并经省、市卫生行政部门批准后方可开展。一定的条件包括人员(培训合格、取得相应的资格证书并持证上岗)、环境设施及仪器设备符合有关规定、试剂等有批准文号且效期符合规定、有标准操作程序(SOP)及QC、参加室间质评且合格、有良好的记录措施及客户服务体系。特殊项目如临床基因诊断、性病及HIV 检测等。

3、新项目

指临床未用过的新开发的检验项目。研发单位需报卫生行政部门批准并经有关单位和专家的方法学及临床评价后才可以应用于临床。评价内容有方法学原理、试剂组成与性能、操作流程、相关仪器设备及环境设施、参考值、临床意义、应用价值及收费价格等。二．正确、合理设置检验项目

同级医院的检查项目应尽可能统一,同时制定实验室管理规范,对检验人员的资质、仪器设备的基本要求等作出详细的规定,并以此作为标准评定实验室。合格的实验室的检验报告至少可在全市“通行”,患者不必再做重复检查。如此可减少因各实验室开展项目的多少不同而造成的不必要的纠纷;避免了多做不必要的检验项目而增加病人的负担以及因少做项目而影响病情的诊治甚至漏诊延误病情。三．检验申请单

检验申请单及报告单应符合当地卫生行政主管部门的要求。检验申请单应由经治医师逐项填写,眉栏项目不得遗漏,送检标本名称、检验目的明确并签全名或盖印章。如遇原始检验申请单送检过程中损坏,检验人员重新开具检验单时应附上原始检验单。急诊检验应在申请单右上角标明“急”字,送检标本所贴号码应与申请单上号码一致。四．检验报告单

检验报告单应包含如下信息:实验室名称、标本的唯一性编号、日期、检测项目及其结果与参考值、实验室声明,如“本结果仅对该标本负责”。检验报告单要有中文名称和正常参考值,书写应规范、方便病人看懂检验报告。检验报告单的报告日期要求按照年、月、日报告,急诊及重要的报告的时间应具体到时、分。实行签名审查制,谁操作谁签名。检查者及审核者都必须签全名。所有报告必须经过审核方可发出。实习生、见习期工作人员无报告权。不得用热敏打印机打印报告。定量检验结果采用法定计量单位;定性检测结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告,不得以各种阴、阳性符号如“+”、“-”、“+/-”等报告。血型检测结果必须用“A”、“B”、“AB”和“O”型以及Rh血型阳性等专用印章报告或用中文按此格式直接打印报告。同一标本复查检验2次以上者,应注明复查次数;生命紧急值应及时通知临床医师并在报告单上注明被通知人及通知时间;重要报告应及时与经治医师联系。所有报告的原始数据及申请单保留2年以上。五．结果登记

检验结果的登记至少要保留2年。结果的登记要求项目齐全,应包括病人的姓名、性别、年龄、住院号、病区及床号、标本的唯一性编号、临床诊断、检验结果以及责任者签名。如用光盘或软盘保存结果,每天应打印清单,该清单应包括上述除检验结果以外的所有内容。六．以信息化带动医院管理的现代化

有条件的医院、科室应逐步建立实验室信息系统(LIS),实现信息化管理,可以规范检验申请单和报告单,避免人工书写出现错误及不规范的检验报告单。检验科应在发出检验报告单的同时保留检验申请单。检验申请单和报告单的格式与内容可参照《病历书写规范》的要求。

七．检查与督促

检验科及医院的质量管理部门应定期、经常的进行检查与督促,并将检查的结果

第二篇：检验科检验登记管理及阳性结果反馈制度

检验科/放射科检查登记管理

及阳性结果反馈机制

为加强传染病疫情报告管理工作，及时发现和报告传染病疫情，杜绝传染病漏登、漏报和迟报现象发生，进一步提高我院传染病疫情报告管理质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定，特制定我院《检验科/放射科检查登记管理及阳性结果反馈制度》如下。

1、检验科/放射科所有检查、检验业务均要进行登记，做到登记项目齐全、准确、书写清楚；检验登记率、登记合格率要求达到100%。

2、登记本登记项目应包括：送检科室、送检医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检查日期、检查人员签名、结果反馈签字等项目。

3、检出肝炎、菌痢、淋病、梅毒等属传染病阳性结果的必须及时反馈给送检的医生，由医生签名备查；当检测出疑似霍乱、艾滋病等重点传染病阳性结果时，除将结果及时反馈给临床医生外还要将菌株按相关规定保存、转送到上级CDC作进一步确诊检验。

4、防保人员对检验科/放射科检查登记和反馈情况定期进行督查，发现存在问题要提出具体整改意见，检验科/放射科应及时落实整改措施。

5、医院传染病管理领导小组定期对检验科/放射科的登记和反馈工作进行检查。发现不反馈结果、登记项目不齐全、漏登等情况，将严格按照《传染病管理奖惩制度》进行处罚；违反法律法规的，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定，由司法部门追究刑事责任。

第三篇：检验科检验结果平诊、急诊报告时限文档

检验科检验结果平诊、急诊报告时限

为了方便患者参加检验并领取报告，现将我院检验科平诊、急诊出具报告时限公示如下：

一、平诊项目

1、门诊就诊病人，除危重急查病人外，平诊化验如常规项目：血常规、尿常规、尿妊娠试验、便常规、阴道分泌物常规、浆膜腔积液常规、痰液常规、凝血四项等，实验完毕立等可取。血沉、微量元素1.5小时出具报告。最晚不得超过24小时内出具报告。

2、常规生化检验项目：肝功能、肾功能、心肌酶、脂类、酶类、甲状腺系列、性腺系列、糖尿病系列、大生化组合等上午11：30分前出具报告。最晚不得超过24小时内出具报告。

3、免疫检验项目：肿瘤系列、乙肝五项、传染病等上午12点前出具报告。特殊免疫检查项最晚48小时内出具报告。

二、急诊项目

1、门诊日间如有危重病人，需急查时先做急诊，平诊顺延。

2、门诊夜间急诊：血、尿、便常规项目、血型、尿妊娠试验、凝血四项、血糖等30分钟内出具报告。

3、门诊、住院病人生化检测项目：电解质、肾功能（血、尿）淀粉酶、心肌酶、血糖等生化常规1小时内出具报告。

注意：

1、空腹抽血要求：夏季：7：30-9：00

冬季：8：00-9：30

（急诊除外）

2、平诊和急诊检测报告时限均以标本进入实验室时间计时，特殊原因如：仪器故障、停电数据丢失等检测结果可能延时，我科可随时和临床医师联系，其它项目有临床医师提出申请，检验科积极配合，工作将持续不断改进。

宁城县中蒙医院检验科

第四篇：检验报告结果保密制度

检验报告结果保密制度

1、实验室应确保将患者的利益放在首要位置。

2、实验室应公平地、毫无歧视地对待所有患者。

3、实验室不得从事法律禁止的活动并且应维护其职业声誉。

4、实验室应收集充分的信息，以正确地识别患者，不得收集无关的个人信息。患者应清楚被收集的信息及其用途。

5、如果疾病可能具有传染性，考虑工作人员及其他患者的安全，出于此目的收集相关信息是合法的。出于帐目结算、财务审核、资源管理以及使用评审等目的而收集信息也是合法的管理行为。

6、对患者采取的任何操作都应通知并获得患者的同意。对于大多数常规实验室操作，如果患者拿着检验申请表来到实验室，并自愿接受常规的采样操作，如静脉采血时，即可默认为同意。特殊操作，包括更具侵害性的操作，需要更为详细的解释，某些情况下须签署知情同意书。这种情况在操作后有并发症可能性时更为适用。危急情况下，可能无法获得同意。此时，出于患者最佳利益方面的考虑而采取的必需操作是可以接受的。

7、某些检验（如某些遗传学或血清学检验）可能需要特殊的商议。这种工作通常由医务人员或提出申请的医师来完成，但实验室应充分认识到，在未经充分讨论的情况下，尽量避免将有严重隐含意义的结果直接交给患者。

8、根据所采集的原始样本类型及所申请的信息，在接收和采样期间应充分保护患者的隐私。

9、如果送至实验室的原始样本不适于进行所要求的检验项目，一般须通知并要求申请医师重新采样送检。

10、所有的实验室检验均应按照规定的标准及与此专业相当的技术水平和能力而进行。严禁任何形式的编造结果。

11、实验室对患者的检验结果应严格保密，未经授权不得公开。通常是向提出申请的医师报告结果，经患者同意或按照法律书面要求也可向其它方面报告。与所有患者识别资料分离后的实验室检验结果可用于诸如流行病学、人口统计学或其它统计学分析。

12、考虑到地方的风俗习惯，应谨慎做出暗示同意向其它方面（如患者寻求的咨询人员）报告结果的决定。

13、除了准确报告检验结果，实验室还有责任尽可能地保证对检验结果进行准确的解释，并从患者的最佳利益考虑进行应用。对检验项目的选择和解释提供专业意见也是实验室服务的一部分。

14、实验室应确保其资料存放方式得当，足以防止丢失、未授权接触、篡改或其它形式的误用。

15、对于医学实验室记录的获取，通常情况下，患者不能直接获取（医疗纠纷除外）。通常会允许以下人员可获取：提出检验申请的人、实验室工作人员、经授权的个人。

16、在没有事前同意的情况下，出于申请检验之外的目的使用样品的情况也会发生，但只限于以匿名方式提供的剩余样品或是已经混合的样品。

第五篇：检验结果报告程序

1.目的规范检测结果的报告程序。

2.范围

适用于科室所有的检测结果报告。

3.职责

3.1 科主任批准各项检测结果报告的格式、授权签发者。

3.2 各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项检测结果报告

1.目的规范检测结果的报告程序。

2.范围

适用于科室所有的检测结果报告。

3.职责

3.1 科主任批准各项检测结果报告的格式、授权签发者。

3.2 各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项检测结果报告的格式。

3.3 技术管理小组负责检测结果报告单格式的审查。

3.4 签发者负责检测结果报告的签字和发布报告。

3.5 检测操作人员负责检测结果报告单的填写并签字。工作程序

4.1 检测结果报告格式的确定

4.1.1 各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项检测结果报告的格式，检测结果报告至少包括以下内容：

4.1.1.1 清晰、明确的检验结果，包括数据、文字等。

4.1.1.2 定量检验结果后应注明测量单位。

4.1.1.3 生物参考值区间。

4.1.1.4 发布检验报告的实验室名称。

4.1.1.5 患者姓名、性别、年龄，住院病人注明所在病区。

4.1.1.6 原始标本的唯一识别标识。

4.1.1.7 原始标本的描述。

4.1.1.8 原始标本采集的日期和时间、标本送达实验室日期和时间。

4.1.1.9 检验申请者的姓名、地址。

4.1.1.10 检验报告发布的日期和时间。

4.1.1.11 检验操作者的签名。

4.1.1.12 报告签发者的签名。

4.1.2 检测结果报告中的其他内容可由各专业实验室负责人特殊申报。

4.1.3 实验室负责人将拟定报告格式上缴技术管理小组审查，需要计算机打印的报告格式由技术管理小组与医院计算机室协商。

4.1.4 检测结果报告格式交科主任审阅批准。

4.2 检测结果报告的填写

4.2.1 所有住院病人的检测结果由操作者依据检验申请号输入计算机；血栓实验室、免疫实验室、寄生虫实验室、血型鉴定室、体液检室、血液一般检查室的检测结果由操作者输入计算机；南楼实验室、血液病实验室、门诊实验室、急诊实验室、九诊室、北戴河实验室采取手写方式填写检测结果。

4.2.2 检验操作者填写检验报告单应清晰、准确、完整。

4.2.3 标本不适合检验或可能影响检验结果时，应通知患者或检验申请者另行留取标本再申请检验。或经患者或检验申请者同意后在报告中注明。

4.2.4 检测结果报告签发者，在核对结果填写无误后，在报告上签字。计算机填写的报告，由签发者进入审核程序，审核无误后发出报告。

4.2.4.1 报告审核者应核对检验项目是否遗漏。

4.2.4.2 报告审核者应核对结果与诊断是否相符。

4.2.4.3 在可能的情况下，报告审核者应观察患者该检测指标的动态变化。

4.2.4.4 报告审核者可在报告中对检测结果提供适当的解释。

4.3 检测结果的登记和保存

4.3.1 检测结果应进行登记，检验结果原始报告应放置在合适的地方，在有效期内妥善保管，非本科室人员未经科主任批准，不得翻阅。检测结果保存三个月，过期的检测结果，由专业实验室负责人填写《检测结果销毁申请单》，经科主任批准后销毁。《检测结果销毁申请单》由质量管理小组保存。

4.3.2 储存在科室计算机系统中的检测结果，保存期限为一年，仅科室工作人员可以查询。每一个科室成员均有进入密码，密码不得外涉。过期的检测结果由医院计算机管理人员统一销毁。

4.4 检测报告的发布

4.4.1 血型检验报告仅可通过书面形式发布，不得电话、口头方式发布报告。

4.4.2 检测结果报告的紧急发布

4.4.2.1 当检测结果处于下列情况时：

l K：≤3.0mmol/L或≥7.0mmol/L

l NA：≤110mmol/L或≥170mmol/L

l CL: ≤80mmol/L或≥120mmol/L

l GLU: ≤2.8mmol/L或≥30mmol/L

l TCO2：≤15mmol/L或≥35mmol/L

l HB: <7.0g/dl or >20.0g/dl

l PCV: <20% or >60%

l WBC: <2.0×109/L or >30×109/L

l PLT: <40×109/L or >1000×109/L

l PT: >30Sec

l APTT: >78Sec

l 报告审核者发现检测结果明显异常时此类结果应立即报告，并将报告结果、被报告者、报告日期时间、报告方式、报告者登记入《紧急值报告登记》。随后再发布书面记录报告。

4.4.2.2 急诊报告应紧急发布

住院病人急诊报告，可通过计算机传输、电话形式发布报告，电话报告结果应登记入《急诊报告登记》，随后再发布书面记录报告。科室各专业实验室制定各急诊检测项目结果报告时限，急诊实验室报告在规定时限内发布。

4.4.3 血栓实验室、免疫实验室、寄生虫实验室、血型鉴定室、体液特检室、血液一般检查室的检测结果在信息中心打印，统一发布。打印的报告应避免污染。具体规定见《信息中心管理制度》。

4.4.4 检验周期及检验报告发布时限，应与临床医护部门共同协商决定，具体规定见《对外交流控制程序》。具体时限见《各实验室工作制度》。

4.4.5 检测结果延迟发布时应通知检验申请者或患者，并登记入《检测报告发布延迟登记》。

4.4.6 所有经电话发布的检测结果报告，在发出书面形式报告前，应由报告签发者保密保存。

4.5 检测结果报告单的分发。

4.5.1 信息中心打印的报告单由科室指派专人分发至临床各病区或医院门诊部检验报告单集中发放处。

4.5.2 南楼实验室检测结果报告单由专人分发至各病区。

4.5.3 其他各实验室检测结果报告单直接分发给病人或检验申请者。

5.相关程序

5.1 《信息中心管理制度》

5.2 《对外交流控制程序》

5.3 《各实验室工作制度》

6.记录

《检测结果销毁申请单》

《实验室日志》