XX医院质量安全督察标准--急诊科范文

第一篇：XX医院质量安全督察标准--急诊科范文

XX医院医疗质量、安全管理评价标准（急诊科）扣分 内容及完成情况（共计240分）扣分 标准

一、（60分）患者安全管理

1、“查对制度”及识别患者身份情况（13分）

□有□无

□有□无

□有□无 【督查日期： 年 月 日】 1.1有患者身份确认的制度。

1.2有患者身份确认的方法。

1.3有患者身份确认的核对程序。

1.4是否核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

□是□否 1.5是否至少同时使用两种患者身份识别方式。

□是□否 识别方式为：○姓名 ○年龄 ○出生年月 ○病历号 ○床号 ○其它 1.6相关人员是否熟悉上述制度和流程并履行相应职责 □是□否 1.7科室是否有患者转科交接时执行身份识别制度和流程: □是□否 每（○急诊 ○病房 ○手术室 ○ICU ○产房 ○新生儿室之间的转接）不

1.8对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。

□是□否 能 ○产妇 ○新生儿 ○手术 ○ICU ○急诊 ○无名 完 ○儿童 ○意识不清 ○语言交流障碍 ○镇静期间患者 成

1.9对无法进行患者身份确认的无名患者，有： 一 1.9.1身份标识方法 □有□无 项 1.9.2身份核对流程 □有□无 扣 1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。□是□否 □是□否 分 1.11科室有转科交接登记。

︵ 1.12使用“腕带”识别患者身份：

□是□否 以 下列患者使用“腕带”识别身份： 百 ○急诊抢救室患者 ○急诊留观患者 ○住院患者 ○有创诊疗患者 分 ○输液患者 ○意识不清患者

○语言交流障碍患者

制

2、（9分）

特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期：

年

□是□否 算 2.1.2医院医嘱制度中有： ︶ 2.1.2.1对模糊不清医嘱有明确的澄清流程

□有□无 月

日】 计 2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。

2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程

□有□无

2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。

□是□否

2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。□是□否

□是□否

2.2.3双人核查后方可执行。

2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。

□是□否

□是□否

2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。

2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。

□是□否

3、手卫生规范（11分）

【督查日期： 年 月 日】 3.1洗手与卫生手消毒设施： 3.1.1流动水洗手设施 □有□无

3.1.2非手接触式水龙头

□有□无 3.1.3干手设施 □有□无 3.1.4宣教、图示 □有□无

3.1.5速干手消毒剂配备数量满足临床需要

□是□否

3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求

□是□否

3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒 □是□否

3.1.8医生六步洗手法正确（抽查 人，合格 人）

□是□否 3.1.9护士六步洗手法正确（抽查 人，合格 人）□是□否 3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查：

3.2.1有监督检查记录 □有□无 3.2.2有整改记录 □有□无

4、危急值报告制度制度与工作流程（12分）【督查日期： 年 月 日】 4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。□有□无 4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。□是□否 4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： 4.3.1患者识别信息 □是□否 4.3.2危急值内容 □是□否 每 4.3.3报告者的信息 □是□否 不 接获危急值报告 能 4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。□是□否 完 4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。□有□无 成 4.6接获非书面危急值报告者能够做到： 一 4.6.1规范、完整、准确地记录如下信息，即： 项 4.6.1.1患者识别信息 □是□否 扣 4.6.1.2检查（验）结果 □是□否 1 4.6.1.3报告者的信息 □是□否 分 4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录 □有□无 ︵ 4.7危急值报告保存期限（两年）是否知晓。

□是□否 以

5、妥善处理医疗安全（不良）事件（11分）【督查日期： 年 月 日】 百 5.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。□是□否 分 5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。制

5.2.1计划 □有□无

计

5.2.2讲义或课件 □有□无 算 5.2.3签到 □有□无 ︶ 5.2.4效果评价 □有□无 5.2.5考核 □有□无

5.3有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。□有□无 途径为：○书面形式○电话形式○网络直报○其他 5.4全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

□是□否

5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程

□是□否

5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。□是□否

5.7 医疗安全不良事件与隐患缺陷报告表填信息写是否完整 □是□否

6、患者参与医疗安全管理规定（4分）【督查日期： 年 月 日】 6.1相关人员熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职责。□是□否 6.2.1出院病人回访登记表填信息写是否完整: □是□否 6.2.2出院病人回访登记表信息填写是否真实: □是□否 6.3科室是否有患者参与医疗安全的活动记录： □是□否、（13

3分）二医疗质量安全管理与持续改进

7、科室医疗质量管理组织（26分）【督查日期： 年 月 日】 7.1有科室质量与安全管理小组。□有□无 7.2科室质量与安全管理小组有：

7.2.1工作职责 □有□无

7.2.2质控工作计划

□有□无 7.2.3质控工作记录 □有□无

7.3科室有：

7.3.1各项规章制度 □有□无

7.3.2岗位职责 □有□无 7.4科室质量与安全管理的：

7.4.1培训与教育记录 □有□无 7.4.2考核结果 □有□无

7.5科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动： 7.5.1有自查记录 □有□无 7.5.2有定期评估、分析 □有□无 7.5.3有改进措施 □有□无 7.6科室质量与安全管理小组工作资料完整。□是□否 7.7用指标体现科室质量与安全持续改进。□是□否

7.8科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果

7.8.1科室有明确的质量与安全指标，包括： ○ 住院重点疾病的总例数 ○ 死亡例数 ○ 两周再住院 ○ 一个月内再住院 每 ○ 非预期手术例数 ○ 患者安全类指标 ○ 单病种质量监测指标 ○ 合理用药监测指标 不 7.8.2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。□是□否 能

7.8.3通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。

□是□否 完

7.8.4各科室对本科室的质量与安全有改进措施 □有□无 成

8、一 患者病情评估管理制度（12分）

【督查日期：

****年**月**日】 8.1对患者病情评估管理制度。□有□无 项

8.2对患者病情评估操作规范与程序。

□有□无 扣

包括以下项目：

8.2.1评估标准与内容 □有□无 分 8.2.2评估程序 □有□无 ︵ 8.2.3评估重点范围 □有□无 以 8.2.4评估人资质 □有□无 百 8.2.5评估时限要求 □有□无

□是□否

分

8.2.6记录格式规范

制

8.3科室有开展患者病情评估培训的记录。

□有□无 □有□无 □有□无 计

8.4病历中有病情评估记录。

算

8.5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。

︶

8.6科室对上述工作进行监管日常监管记录

□有□无

9、院内会诊管理制度与流程。（9分）【督查日期：

****年**月**日】

9.1院内会诊相关制度。□有□无

9.2院内会诊相关流程。

□有□无

9.3院内会诊相关制度与流程得到落实。

□是□否

9.4重症与疑难患者多学科联合会诊制度。

□有□无

9.5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。

□有□无

9.6医师外出会诊管理的制度于流程。□有□无

9.7

病历中记录会诊效果。

□有□无 9.8会诊制度落实情况科室 9.8.1有定期评价、反馈 □有□无 9.8.2整改建议与持续改进 □有□无

10、核心制度落实情况（5分）【督查日期： 年 月 日】 10.1医务人员严格执行医疗核心制度。□是□否

10.2科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。

□有□无

10.3医务人员能够知晓相关制度。□是□否 10.4科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查：

10.4.1有日常检查记录 □有□无

10.4.2□有□无

有整改措施

11、安全管理目标落实情况（3分）

【督查日期： 年 月 日】

11.1科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围

□是□否 11.2对“患者安全目标”相关制度： 11.2.1有科室组织医务人员培训的记录 □有□无 11.2.2医务人员知晓（知晓率≥90%）□是□否

12、临床诊疗操作及技术规范及病种重点指标（14分）【督查日期：

****年**月**日】

12.1本专业发展相适应的： 12.1.1临床技术操作规范 □有□无 12.1.2临床诊疗指南 □有□无 12.1.3药物临床应用指南 □有□无 12.2临床检查合理 □是□否 12.3临床诊断符合规定（ICD-10）。□是□否 12.4临床治疗规范。□是□否

12.5药物和植（介）入器械应用有适应症。□是□否 12.6对医务人员进行临床诊疗指南、技术操作规范和药物临床应用指南培训，有记录。□有□无 12.7医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。□是□否

12.8对18种重点疾病的诊疗活动： 每 12.8.1评价记录 □有□无

不

12.8.2分析改进意见

□有□无 能（18种重点疾病包括：○急性心肌梗死/○充血性心力衰竭 /○脑出血、脑梗死 /○创伤性颅脑完 损伤 /○消化道出血（无并发症）/○多部位损伤/○细菌性肺炎/○慢性阻塞性肺疾病/○糖尿病伴短成 期并发症、糖尿病伴长期并发症、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/○结节性甲状腺肿/○急一 性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿/○前列腺增生/○肾衰竭/○败血症（成人）/○高血压病（成人）/○急性项 胰腺炎/○恶性肿瘤术后化疗/○恶性肿瘤维持性化疗）扣 12.9重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）□有□无

分

12.10通过数据分析，达到质量控制有成效。

□是□否 ︵ 12.11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进.□是□否 以

13、病历书写情况（13分）

【督查日期： 年 月 日】 百 13.1有病历书写基本规范。

□有□无 分

13.2有住院病历质量监控管理规定。□有□无 制 13.3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一 □是□否 计 13.4医师对病历书写基本规范知晓率为100%。□是□否 算 13.5病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。□是□否 ︶ 13.6开展临床医师病历书写技能考核。□有□无 13.6.1考核结果有反馈 □有□无

13.6.2考核结果与绩效考核的挂钩

□有□无

13.7有科室病历质控人员。

□有□无

13.8有定期开展科室病历质控的工作记录。

□有□无

13.9甲级病历率≥90%。□是□否

13.10

无丙级病历。

□是□否

13.11医务人员知晓缩短平均住院日的要求。□是□否

14、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致（5分【督查日期： 年 月 日】 14.1出院小结记录内容规范、完整。□是□否 14.2出院小结与病程记录内容一致。□是□否 14.3责任医师签字。□有□无 14.4实施出院记录内容告知义务。□是□否 14.5出院小结规范率≥95%。□是□否

15、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。（13分）【督查日期： 年 月 日】 15.1有出院指导与随访工作管理相关制度。□有□无 15.2向患者提供个体化的出院指导。□有□无

其中包括：

15.2.1用药指导

□有□无 15.2.2营养指导 □有□无 15.2.3康复训练指导 □有□无 15.2.4其他注意事项 □有□无 15.3有出院随访与指导流程。□有□无 15.4落实出院随访与指导工作。□是□否

15.5为社区医师提供治疗建议性方案。□是□否

15.6

科室有随访记录。

□有□无

15.7对随访工作进行追踪。

□有□无

15.8随访工作得到持续改进。□是□否

15.9首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。□是□否

16、加强住院诊疗活动质量管理。（13分）【督查日期： 年 月 日】 16.1住院诊疗活动实行科主任负责制。□是□否 16.2临床诊疗工作实行三级医师负责制。

□是□否

16.3科室诊疗小组运行机制。

□有□无

16.4诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。□是□否 每 16.5治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见 □是□否 不 16.6组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全 □是□否 能

16.7各级医师有明确的岗位职责。□有□无 完

16.8有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。

□有□无 成 16.9科室诊疗组织变更记录。

□有□无 一

16.10科室诊疗质量有监管记录。□有□无 项 16.11科室质控小组对诊疗质量： 扣 16.11.1每月有检查记录 □有□无 1 16.11.2定期分析总结（每季度）□有□无 分

16.11.3改进措施 □有□无 ︵

17、以 住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。（11分）【督查日期： 年 月 日】 17.1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。□是□否 百 17.2病程记录中分析记录检查结果。□是□否 分

17.3适时调整诊疗方案。□是□否 制

17.4诊疗计划的变更： 计

17.4.1由高级职称医师核准 □是□否 算

17.4.2病历中有签字 □是□否 ︶

17.5将诊疗方案及时与患者沟通。□是□否 17.6进行出院指导。□有□无 17.7多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。□有□无 17.8上级医师对诊疗方案核准率95%。□是□否 17.9科室质控小组： 17.9.1有检查记录 □有□无 17.9.2有整改意见 □有□无

18、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（3分）【督查日期： 年 月 日】 18.1有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定 □有□无 18.2对住院时间超过30天的患者：

18.2.1作为大查房重点 □是□否 18.2.2有评价分析记录 □有□无

19、医疗风险防范及医疗质量和安全教育培训（6分）【督查日期： 年 月 日】 19.1科主任、护士长根据本科室专业特点对医务人员进行培训。19.1.1有培训计划 □有□无 19.1.2有培训内容 □有□无

19.1.3有典型案例分析 □有□无

19.2科室定期开展质量与安全教育和培训活动记录。19.2.1培训计划 □有□无 19.2.2培训记录 19.2.2.1培训课件 □有□无 19.2.2.2签名 □有□无

三、保障（39分）患者合法权益

20、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（11分）【督查日期： 年 月 日】 20.1有保障患者合法权益的相关制度。□有□无

20.2保障患者合法权益的相关制度得到落实。

□有□无

20.3医务人员尊重患者的知情选择权利。

□是□否

20.4能提供不同的诊疗方案。□是□否

20.5医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括 ： 20.5.1知情同意与选择权 □是□否 20.5.2隐私权 □是□否 20.5.3身体健康权 □是□否 每 20.5.4申诉权等 □是□否 不 20.5.5有授权委托权 □是□否 能 20.6医务人员向患方充分告知其合法权益。□是□否 完 20.7在病历中体现。□是□否 成

21、应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应一 有记录。（9分）【督查日期： 年 月 日】 项 21.1医务人员在诊疗活动中应当向患者 或家属 说明： 扣 21.1.1病情和医疗措施 □是□否 1 21.1.2需要实施手术 □是□否 分 21.1.3特殊检查 □是□否 ︵ 21.1.4特殊治疗 □是□否

以 21.1.5医疗风险 □是□否 21.1.6替代医疗方案 □是□否 百

21.2上述诊疗活动中应当 ： 分

21.2.1 取得其书面同意 □是□否

制

21.2.2说明内容应有记录

□是□否 计 21.2.3相关人员熟悉并遵循上述要求。□是□否 算

22、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患︶ 者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续（11分）【督查日期： 年 月 日】 22.1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培

训，有 ：

22.1.1培训计划 □有□无 22.1.2培训签到 □有□无 22.1.3培训课件 □有□无 22.1.4效果评价 □有□无 22.2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。□是□否 22.3对下列项目履行书面知情同意手续 ： 22.3.1手术 □是□否 22.3.2麻醉 □是□否 22.3.3高危诊疗操作 □是□否 22.3.4特殊诊疗 □是□否 22.3.5输血、使用血液制品 □是□否

22.3.6贵重药品或自费药品、高值耗材 □是□否

23、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（8分）【督查日期： 年 月 日】 23.1保护患者隐私权，有 ： 23.1.1相关制度 □有□无

23.1.2具体措施 □有□无 23.2尊重民族习惯和宗教信仰，有 ：

23.2.1相关制度 □有□无 23.2.2具体措施 □有□无

23.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯□是□否 23.4无未经患者本人同意将其隐私向他人泄露患者情况。□是□否 23.5 能尽量满足患者特殊合理的需求 ； □是□否

23.6有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。□是□否

四、住院、转诊、专科服务流程（49分）

24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（24分）【督查日期： 年 月 日】

24.1有并执行下列制度： 每 24.1.1留观制度 □有□无 不 24.1.2入院制度 □有□无 能 24.1.3出院制度 □有□无

完 24.1.4转科制度 □有□无 成

24.1.5转院制度 □有□无 一 24.2有下列服务流程： 项 24.2.1□有□无

扣

留观服务流程

24.2.2入院服务流程

□有□无 1 24.2.3出院服务流程 □有□无 分 24.2.4转科服务流程 □有□无 ︵ 24.2.5转院服务流程 □有□无 以 24.3有部门间协调机制。□有□无 百 24.4有专人负责部门间的协调。

□有□无 分 24.5能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。□是□否

制

24.6有各种便民措施。

□有□无 24.7当科室没有空床或医疗设施有限时： 计 24.7.1有处理制度 □有□无 算 24.7.2有处理流程 □有□无 ︶ 24.7.3向患者告知原因 □是□否 24.7.4有处理方案 □有□无 24.8有对员工进行服务流程培训的相关制度。□有□无 24.9对科室员工进行服务流程培训，有：

24.9.1培训计划 □有□无 24.9.2讲义或课件 □有□无 24.9.3签到 □有□无 24.9.4评价 □有□无 24.10当服务流程变更时对相关人员进行再培训。□是□否

25、为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（9分）【督查日期： 年 月 日】 25.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。□是□否 25.2有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。□是□否 25.3对危重患者能够做到及时抢救：

25.3.1接诊后5分钟开始处臵。□是□否 25.3.2院内急会诊10分钟内到位。□是□否 25.4有住院指征的及时办理入院手续。□是□否 25.5办理入院、出院、转院手续便捷。□是□否

25.6分时段或床边办理出院手续。□是□否

25.7□是□否

25.8

提供24小时服务。

有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。

□是□否

26、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（7分）

【督查日期：

****年**月**日】

26.1有转诊或转科流程。

□有□无

26.2对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。□有□无 26.3履行知情同意手续： 26.3.1经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。□是□否 26.3.2获取患者或近亲属的知情同意。

□是□否

26.4有病情和病历等资料交接制度。

□是□否

26.5有保障诊疗连续性的措施。□是□否 26.6相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥90%。□是□否

27、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施 的知晓度（9分）【督查日期： 年

月

日】 □有□无

每 27.1有出院患者健康教育相关制度。

不 27.2对出院患者进行健康教育，有记录。□有□无 □有□无 □有□无 □有□无 能 27.3有出院患者随访制度。

完 27.4对出院患者进行随访，有记录。

成 27.5有出院患者预约诊疗制度。

一 27.6有出院患者预约诊疗记录。

□有□无 项 27.7患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。□是□否 扣 27.8开展多种形式（至少两种）的随访。□是□否 1 27.9随访率不断提高。□是□否 分

五、急诊绿色通道管理 ︵ 以

28、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（19分）

百 【督查日期： 年 月 日】 分 28.1 有专人负责急诊检诊、分诊工作。□有□无 制 28.2 能够有效分流非急危重症患者。□是□否 计 28.3 落实首诊负责制。□是□否 算 28.4 实行“先抢救、后付费”。□是□否 ︶ 28.5 急会诊10分钟内到位。□是□否

28.6 有急危重症患者抢救协作协调机制。

□有□无

28.7 有急诊科与120急救中心急诊患者转接流程。

□有□无 28.8 有急诊科与基层医疗机构急诊患者转接流程。

□有□无

28.9 急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。

□是□否

28.10 医院绿色通道畅通。□是□否

28.11 急诊抢救登记完善。

□是□否

28.12 病历资料完整。

□是□否

28.13 入院、转诊、转科有病情交接记录。

□有□无

28.14 有急诊信息网络支持系统。

□有□无

28.15 有急诊与院前急救的信息对接。

□有□无

28.16 急诊与院内各相关科室的信息对接。

□有□无

28.17 急诊与卫生行政部门的信息对接。□是□否 28.18 急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息。□是□否 28.19 院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。□是□否

29、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭

等重点病种的急诊服务流程与规范。（15分）【督查日期： 年 月 日】 29.1建立下列重点病种的急诊服务流程，包括：

29.1.1急性创伤 □有□无 29.1.2急性心肌梗死 □有□无 29.1.3急性心力衰竭 □有□无

29.1.4急性脑卒中 □有□无

29.1.5急性颅脑损伤 □有□无 29.1.6急性呼吸衰竭 □有□无 29.2相关科室医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。□是□否 每 29.3有重点病种患者紧急会诊的相关规定。□有□无 不 29.4有重点病种患者优先入院抢救的相关规定。□有□无 能 29.5对重点病种有： 完 29.5.1抢救登记 □有□无 成 29.5.2抢救总结 □有□无 一 29.5.3抢救分析 □有□无

项 29.5.4主管部门检查反馈 □有□无 扣 29.5.5改进措施 □是□否 1 29.6持续改进重点病种急诊服务。□是□否 分 30、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。（10分）︵ 【督查日期： 年 月 日】 以 30.1急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。□有□无 百 30.2相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本 分 人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。□是□否 制 30.3大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调。□是□否 计 30.4大规模抢救工作由职能部门具体组织实施和协调。□是□否 算 30.5医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

□是□否 ︶ 30.6大规模抢救有：

30.6.1抢救登记 □有□无 30.6.2总结分析 □有□无 30.6.3反馈 □有□无 30.6.4改进措施 □有□无 30.7持续改进。□是□否

第二篇：安全督察员工作标准

前 言

本标准于2014年8月 日首次发布。本标准起草单位：安全环保部 本标准起草人：程求林 本标准审核人：王胜强 本标准批准人：胡新付

Q/TLYS-DGSK02Z009-2011

安全督察员工作标准 范围

本标准规定了安全环保部安全督察员的任职资格、职责与权限、行为要求、岗位管理要求、工作内容、检查与考核。

本标准适用于安全环保部安全督察员岗位。2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

《冬瓜山铜矿员工通用工作标准》 《冬瓜山铜矿职工奖惩条例》 3 上级主管岗位

安全环保部部长 4 任职资格

4.1 教育：具有大专以上学历。

4.2 经历：具有两年以上部门(基层班组)管理工作经验。

4.3 技能：熟悉安全环保法律及法规，熟悉生产工艺及掌握安全、环保、职业卫生管理技术，熟练操作计算机。

4.4 能力：具有一定的组织能力、应急处理能力和沟通能力。5 职责与权限 5.1 职责

协助部长做好外协单位的综合安全监督管理工作。5.2 权限

5.2.1 对分管外协单位的工作人员的工作质量和进度，进行检查，提出奖惩意见。

5.2.2 对在不安全行为查处、隐患治理等安全环保工作中表现突出的单位或个人，提出奖励意见。6 工作目标与要求 6.1 本岗位工作目标

实现矿安全目标，促进生产的安全工作。6.2 行为安全要求

6.2.1 遵守法律法规及相关要求，严格执行本矿制度。6.2.2 履行岗位职责，立足客观事实，有理有据采取管理措施。Q/TLYS-DGSK02Z009-2011

6.2.3 执行上级指令及时，落实安全措施有效，积极评价安全管理效果。6.3 装备护品要求

执行《冬瓜山铜矿装备护品管理规定》 6.4 岗位管理安全要求

6.4.1 接受安环部长指令并严格落实。6.4.2 协助部长协调并督促所在单位安全工作。7 工作内容

7.1 执行《冬瓜山铜矿安全生产和职业卫生管理办法》、《外来施工队伍安全管理规定》及矿其他安全安全管理要求。

7.2 督促外来施工队伍及时落实矿文件、会议、通知等规定的有关安全管理要求。

7.3 检查、督促多此一举施工队伍的安全管理并及时反馈信息。对督察中发现的安全问题及时下达整改通知书并督促其及时整改。

7.4 参与外来施工队伍的事故、事件调查，提出处理意见。7.5 完成安环部交办的其他安全管理事项。8 检查与考核

8.1 对本岗位所列标准和要求履行情况，受上级领导和主管部门的检查。8.2 按照《冬瓜山铜矿安全绩效与奖惩管理制度》进行考核。

第三篇：急诊科安全管理标准与措施

急诊科安全管理标准与措施

一、应先派一定临床经验和技术水平的医生、护士担任急诊科工 作，轮换不应过勤，无执业医师证和护士资证的医生、护士不能单独 值班。进修医师和护士、实习医师、实习护士不得单独值班。

二、对急诊病员应有高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地 进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。对疑难、危重病员应 立即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊科 就地组织抢救、待病情稳定后再护送到病房。对需要立即手术的病员 应及时送手术室施行手术。急诊医师应向手术医师直接交班。

三、各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管 理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。

四、工作人员必须坚守岗位，做好交接班，遵守各项规章制度和 技术操作规程。建立各种危重病员抢救操作程序。

五、急诊观察室的病员，必须写好病历，开好医嘱，密切观察病 情变化，及时有效采取治疗，护理措施，作好护理记录。观察时间一 般不超过 48 小时。

六、遇重大抢救，需要立即报请科主任和院领导亲临参加指导。凡涉及法律纠纷的病员，在积极治疗的同时，要及时向有关部门报告。

七、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事 先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

第四篇：《急诊科护理质量、安全检查记录》

急诊科护理质量、安全检查记录

科室：

检查者：

检查内容

时间

存在问题

整改措施

环境管理

1、各室（抢救室、治疗室、注射室、清创室、输液室、洗胃室、办公室等）室内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序

2、走廊无杂物，地面清洁防滑

3、保持急诊“绿色通道”通畅

4、拖把标识明显，分区使用，有消毒措施

人

员

管

理

1、掌握急诊室规章制度，并严格执行

2、掌握岗位职责并切实履行职责

3、信息畅通，人员随时处于紧急接诊状态

4、工作态度认真。保持急诊室安静、无大声喧哗现象，进行护理操作时严禁接打手机

5、严格执行查对制度及安全措施，确保无差错事故

6、严格执行无菌操作和各项操作规程

7、护士熟练掌握各种急救仪器的使用，能30秒之内找到物品

物

资

管

理

1、无菌物品专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，排列有序，定点放置，无潮湿、无过期失效，按效期时间顺序放置使用

2、无菌物品、一次性无菌物品、非无菌物品、外用药、消毒剂等分开放置，标识醒目，无过期变质

3、药品无积压、无过期、无变质、无破损，排列整齐，标签清晰，基数明确，药物有专人负责，有交接记录

4、所有抢救物品和药品做到五定一及时：定点放置、定人管理、定量、定期检查维修、定期消毒灭菌，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过期无变质，用后及时补充，班班交接，有记录

5、各种急救仪器保持应急状态，确保随时使用，保养、检修、交接、使用有记录

护

理

工

作

质

量

1、评估病情、分诊正确，能够在医生到来之前，实施必要的急救措施

2、准确、及时执行医嘱，口头医嘱执行前加以复诵，核对无误后执行，准确实施治疗及抢救措施，并及时记录

3、配合抢救及时、准确、灵活，熟练、护理措施有效落实

4、密切观察生命体征及病情变化，并做好记录

5、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施，卧位舒适，各项处置准确无误，护理措施到位

6、做好急诊病人的心理护理、基础护理，耐心细致地回答病人及家属的问题，并做好相关疾病的健康教育

7、指导病人或家属了解用药、检查目的及注意事项

8、协助联系会诊，安排检查、转科、护送，并做好交接工作，并记录

9、发生护理缺陷及时上报，做好分析、讨论、改进工作

消

毒

隔

离

1、各种无菌包清洁干燥，有明显效期，标识醒目，无过期

2、消毒液浓度配置准确，并定期更换消毒液及消毒容器

3、各种医疗用物用后按规定处置；呼吸机、洗胃机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求

4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁

5、医用垃圾与生活垃圾分类放置，集中处理后由专人回收至存放处，登记规范齐全

6、按要求履行职责，发现问题采取有效措施进行控制。发生利器伤、职业暴露、输血、输液反应等应立即报告相关部门，防护用具齐全，处理措施正确、有效。

监测

按感染管理科要求配合做好各项消毒效果监测。

—

END

—

第五篇：急诊科医疗质量和安全工作计划

医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日确诊率≥70%

4、入出院诊断符合率≥85%

5、住院危重病人抢救成功率≥80%

6、临床与病理诊断符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲级病案率≥90%，无丙级病历

10、医疗设备，仪器完好率≥90%

11、急救仪器，药物完好率＝100%

12、抗菌素使用范围<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。