三级验收（推荐阅读）

第一篇：三级验收

设备设备检修三级验收管理制度

三级验收是班组、部门、公司三个管理层次根据检修的性质和要求对不同检修项目进行分级验收的制度。

每一个检修人员和参加验收的人员，必须具有高度的责任感，严格贯彻检修人员自检与验收人员检验相结合的原则，做到“不好不交，不好不收”。

三级验收必须按规定的项目进行，验收人员应坚持原则，坚持标准，严格把关，热情指导，对自己验收的项目作出评价，并签字负责。有关各项技术监督的验收项目，应有监督专职人员参加。固改、技改等工程项目的验收，参照本制度原则执行。检修部门内部的验收证书可参照本制度的规定自行设计并报技术管理部门审定备案。

工段验收证书和总体验收证书均为一式三份，部门、技术管理部门、档案室各一份存档。

三级验收的分类

主设备A级检修的验收工作分为班组零星验收，工段验收和厂级验收三种。

三级验收人员的组成零星验收由检修班长或班组技术员负责组织。

工段验收由部门的分管领导负责组织，部门专业技术员，检修班长、工作负责人、班组技术员参加。技术管理部门专职工程师参加重点项目的工段验收，对其它工段验收项目进行必要的抽查。有关监督项目的工段验收工作必须有监督专职人员参加。

主设备A级检修后的总体验收由技术管理部门负责人、及有关部门的负责人、分管负责人和部门技术员、安全管理部门的有关人员参加，组成公司验收委员会。

主设备C级检修和主要辅助设备A级检修的总体验收由检修部门负责人或分管负责人组织，专业技术员、班长和班组技术员参加。

各级验收人员的职责

检修工作负责人对施工人员的安全、施工工艺的正确性、技术记录的准确性、施工现场的文明卫生负责，并提出零星验收和工段验收申请，参加零星验收和工段验收。

班长和班组技术员对零星验收的项目、复测数据的准确性、技术记录的齐全、施工工艺的质量负责并组织进行零星验收，参加工段验收。

检修专业负责人或检修部门负责人负责工段验收的组织工作

工段验收成员对零星验收项目的齐全、技术记录的完整、所测数据的准确性、转动设备试运行的状况、工段验收评价的准确性负责。

对设备技术状况检查的正确、分段验收报告、技术记录、试验报告、完整性检查及设备检修最终评价的准确性负责。

三级验收的方法

零星验收的方法：

在某一设备检修工作结束或设备检修的某一工序完成后，检修工作负责人应认真进行自检，认为检修质量符合要求，各种技术记录齐全试验报告完备，即可向检修班长申请进行零星验收。

验收时，验收人必须仔细听取检修工作负责人对检修工作的汇报，认真审阅“检修工作卡片”或现场记录簿上施工记录、各种技术数据和试验报告，必要时对某些有疑问的重要数据进行现场实测。对某些特殊工艺必须检核特殊记录（如高压管道的焊接应核对焊接人的钢印代号等）。验收负责人如发现某些检修质量不符合标准或技术记录不全，应及时指出，由检修人员返工或补全，经验收负责人再次检查认可后，根据检修质量标准进行评价.主设备A级检修后的工段验收方法：

应进行工段验收的检修项目完成后，由检修工作负责人向专业申请进行工段验收。

验收人员应仔细听取检修工作负责人对检修情况及零星验收情况的汇报，认真检查各项施工技术记录和有关试验报告，必要时对某些有疑问的重要数据进行现场实测，凡能够转动的机械都应进行试转。凡属于技术监督范围内的检修项目必须经监督专职人员验收合格并签字后方能进行组装和试运转。对验收中发现的检修质量或技术数据不符合要求处，应坚持返工处理补齐数据，直至达到质量标准的要求，再重新履行验收手续。经过检查和试验认为满意后，可根据质量标准进行评价。

，主设备A级检修投运一个月后，检修各专业应向公司上报“A级检修总结”。

主设备C级检修和辅助设备A级检修后的总体验收方法，参照主设备A级检修后公司总验收程序进行，由专业分管负责人或部门负责人作出检修质量的评价并上报技术管理部门。

三级验收和评价标准

各级验收的评价分为优、良、合格、不合格四种。班组零星验收的评价根据检修工艺质量标准进行符合质量标准上限的为优符合质量标准的为良，经过返工后才达到质量标准的为合格，否则为不合格。

工段验收的评价标准

评为“优”的标准：

设备检修的各项技术记录，试验报告和验收证书等原始记录正确，详细、齐全、整洁。

零星验收评价为“优”的项目为90%以上，其余均为“良”。在检修中未发生人身和设备未遂以上的事故。检修后现场及设备整齐、清洁。

评为“良”的标准：

原始记录正确、详细、齐全。

零星验收评价“良”以上的项目95%以上。

虽有小返工，但仍符合质量标准的要求。非检修人员过失而使检修进度延长。

检修后现场及设备整齐、清洁。评为“合格”的标准：

原始记录不详细，有错误，经验收人员指出后作了补充修改。

个别项目达不到质量标准要求，但经过验收人员同意并且能维持设备的正常运行。

由于检修人员的过失，未能按计划进度完成检修项目，但对整个检修工期无影响。

检修后现场设备基本上保持整齐、清洁。评为“不合格”的标准：

凡达不到“合格”标准的项目为“不合格”，不合格的检修项目必须返工后再验收。

6.4

主设备A级检修后冷态总体验收评价标准：

评为“优”的标准：

全部完成了检修计划规定的标准、特殊项目，并且还消除了检修中发现的重大问题。比计划工期提前了两天或在计划工期内完成了较多的非计划项目，其总工时相当于两天的工时。

安全方面做到无事故，无障碍，无火灾，无轻伤，无恶性未遂。

工段验收项目中有 90% 以上评价为“优”，其余为“良”。

转动设备或系统充压一次成功，转动设备振动达“优”不发热，试转或充压无泄漏，原设备上安全设施完整无损。

按规定放置零部件、机具、大宗材料；做到文明施工，现场清洁整齐，修后设备见本色；做好设备保卫工作。按要求的日期全面完成A级检修的准备工作，A级检修前可以预施工的项目全部完成，A级检修施工计划、内容完整，检修人员对所做的工作能做到“五明确三知道”。

及时整理检修记录，技术数据测量正确、齐全无遗漏；认真执行技术监督检查项目并

且有分析报告；对解体发现的问题进行分析制定措施加以解决并取得了满意的效果。

评为“良”的标准：

全部完成了检修计划规定的标准、特殊项目。

比计划工期提前一天或在计划工期内完成的非计划项目总工时相当于一天的工时。

安全方面做到无事故，无障碍或恶性未遂不超过一次或一次火灾损失不大于 1000元。

工段验收项目中有80%为优，其余为良。

转动设备或系统充压一次成功率为80%转动设备振动80%达优，其余为良，试转或充压泄漏不大于5点，原设备上的安全设施完整。

能按规定放置零部件、机具、大宗材料，文明施工，现场清洁工作一般，修后的设备有90%能见本色，能做好设备的保卫工作。

按要求的日期完成了90%的A级检修准备工作，完成了80%的A级检修前预施工项目，A级检修施工计划、内容完整，检修人员对所做的工作做到“五明确三知道”。

及时整理检修记录，技术数据测量正确，齐全率达90%，认真执行十一项监督并且有分析报告，对解体发现的问题进行分析制定措施加以解决并取得了满意的效果。

评为“合格”的标准：

完成了95%的检修计划规定的标准、特殊项目。

没有按计划工期完成检修项目。

安全方面做到无事故，障碍一次或轻伤或恶性未遂两次，或一次火灾损失达2000元。

工段验收项目中有80%为优，有一项为合格。

转动设备或系统充压一次成功率为80%，转动设备振动80%达优，其余20中有合格，试转或充压泄漏不大于10点，原设备上的安全设施完整。

能按规定放置零部件、机具、大宗材料，现场清洁工作一般，修后的设备有75%能见到本色。

按要求的日期完成了80%的A级检修准备工作，完成了75%的A级检修前预施工项目，A级检修施工、计划内容完整，检修人员对所做的工作做到“五明确三知道”。

检修记录整理不及时，技术数据齐全率达90%，能基本执行十一项监督，对解体发现的问题进行分析制定措施加以解决，并取得了满意的效果。

评为“不合格”的标准：

完成了90%的检修计划规定的标准、特殊项目。

由于主观原因没有按计划工期完成检修项目。

安全方面发生事故或重伤一次或障碍两次，或轻伤或恶性未遂三次或一次火灾损失达6000元。

工段验收项目中有80%为优，有一项为不合格。

分部试转发生较大问题并且无法解决。

基本能按规定放置零部件，机具，大宗材料，现场不整洁。修后的设备能见到本色的在75%以下。

按要求的日期完成了A级检修准备工作不足80%，完成的A级检修前预施工项目不足70%，A级检修施工计划基本完整，检修人员对所做的工作做到“五明确三知道”。

检修记录脏乱、不齐，技术数据齐全正确不足90%，技术监督有遗漏检查项目。

主设备A级检修后最终评价标准。

评为“优”的条件：A级检修总结技术资料完整、正确、详细、整洁，修后的效率比修前有所提高，热态运行一个月未发生临检。

评为“良”的条件：效率比修前有所提高，在热态运行一个月中某些设备检修质量未达到标准要求，虽有A级检修书面总结，但不符合规定要求。

评为“合格”的条件：热态运行一个月内发生临检，但未因检修质量造成紧急停用，设备效率未因检修质量造成下降。

评为“不合格”的条件：在热态运行一个月内，因检修质量不良，造成紧急停用或造成设备效率有显著下降。

总体验收存在下列情况者必须降低一级评价：检修期间发生两次以上人身轻伤或一次重伤。由于检修人员过失构成设备障碍。修后一个月内发生设备临检。

第二篇：三级验收制度

工程质量三级验收制度

1、操作人员在操作过程中必须按相应的分项工程质量要求进行自检、并经施工队技术员验收后,方可继续进行施工.施工员应督促施工队技术员自检，项目部要为施工队创造自检条件(如提供有关表格,协助解决检测工具等)要对施工队操作质量进行中间检

2、上道工序完成后下道工序施工前，施工队技术员应进行交接检查。下道工序是用户，上一道工序完成后，在进行下道工序施工前，上、下工序施工队长进行交接检，由下道工序队长检查上道工序质量，对影响本道工序的质量问题提出意见，并填写交接检查记录。上道工序人员进行消缺后，经检查合格后下道工序人员方可进行施工。

3、对上道工序有问题，下道工序未及时提出造成损失的由上、下工序施工队共同承担损失。上道工序出成品后应向下道工序办理成品保护手续，而后发生成品损坏、污染及丢失等问题时由下道工序的施工人员承担责任。

4、所有分项工程、隐蔽工程检验项目，必须按程序作为一道工序邀请专职质检人员进行质量检验评定。分项、分部(子分部)工程验收评定制度要用质量样板引领施工操作工序优化、工艺的改进和工序的标准化操作。通过不断探索，积累必要的管理和操作经验，提高工序的操作水平，确保操作质量。每个分项工程(特别是量大面广的分项工程)都要在开始大面积操作前做出示范样板，统一操作要求，明确质量目标.5、在施工队自检基础上，项目专职质检员要对施工队的各道工序进行检查，从严要求，对不合格的要立即处理。在检查时必须分析不合格品产生的原因。查清原因后，对于反复发生的问题要制定整改措施及相应的预防措施，防止同类问题再次发生。对于工人操作引起的不合格，要视情况严重程度对工人采取处罚措施，并及时向操作人员讲明处罚的理由，使工人理解“松是害，严是爱”的道理。

6、施工过程中必须对各分项工程进行质量验收评定，由项目总工会同专职质检员、施工队技术员参加验收评定，并做好记录签字。不合格者应予返工。

7、分部工程完工由项目总工会同专职质检员、施工队技术员进行分部工程验收。检查分项工程验收资料，根据资料给予评定后报监理(建设)单位验收评定。

8、单位工程达到竣工标准后，由项目部将全套工程技术文件上报分公司质量部。分公司质量部抽检工程质量，自评等级，经分公司总工程师审定并签章后报监理(建设)位核查。

第三篇：三级甲等医院评审验收情况汇报

三级甲等医院评审验收情况汇报急诊科

2012年6月26日，三级甲等医院评审专家组成员一行20人莅临我院，开始了对我院为期2天的评审检查验收工作。于26日11时，我院护理部主任夏雪，副主任程亚莉、李颖，护理委员会成员姜俊芬、董淑平陪同专家组成员哈医大一院护理部副主任吴怀兰考察我科护理工作情况。

吴老师来我科后，先看抢救室，详细的检查我科急救设备及急救药品，检查后非常满意，所以设备在应急备用状态，药品均在有效期内，并有详细的交接记录，随后老师来到了医护办公室，检查我科护理岗位流程及病区护理单元制度，检查后老师微笑说：“护理部工作做的非常全面，但我建议急诊科应该有专科特色，这是各大医院都普遍存在的问题。”老师又检查了我科转入、转出记录，检查后老师问：“你们转入转出患者这么少吗？”护士长回答说“我们因搬迁至板房后，患者量减少。”老师说：“嗯，我也看了，你们现在条件是挺艰苦的，等大楼建好后，患者量就大很多……”后来老师又给我们讲了一下医大急诊的工作情况，吴老师温馨的话语，与其说她是一名评审者，不如说她是一名授人以技的老大姐。评审工作又很仔细，很严格，细细入微，丝丝如扣，对我们的工作促进很大，心贴心的讲解，让我们收获丰厚，受益匪浅。

在创三甲的这段日子里，我们科护理人员不再是贤妻良母，不再花前月下，没有下班时间，没有节假日，但我们始终斗志昂扬，事实证明，我们的努力是有收获的，我科顺利通过评审，并得到评审老师的赞扬，在以后的工作中，我们一定以这次三甲评审为楔机，强化以“病人为中心”的服务理念，不断提高护理服务水平，我们急诊科将以更矫健的步伐和求实的创新的精神，坚持规范管理，不断锐意进取，为促进医患和谐，提高患者满意度，谱写新的篇章。

第四篇：加油站三级标准化验收材料清单

加油站

安全生产三级企业验收材料清单

1.关于危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业达标验收的请示

2.自评报告

3．自评扣分项目汇总表 4.营业执照复印件

5.危险化学品经营许可证复印件 6．成品油零售经营批准证书复印件 7.企业简介 8.组织机构图 9.平面示意图 10.安全管理制度清单 11.重大危害因素清单 12.关键装置和重点部位清单

13、安全资格证书复印件 14.不构成重大危险源情况说明

第五篇：格式要求(三级医院验收资料)

湖南省县域三级医院验收资料

格 式 要 求

一、关于封面。行政后勤职能科室所制定的制度汇编，其封面统一使用“制度汇编”名称。临床医技科室所制定的制度汇编，其封面统一使用“工作手册”名称。封面由等级评审办组织设计，使用院徽。如：祁阳县人民医院行政制度汇编，祁阳县人民医院医疗制度汇 编，…….祁阳县人民医院呼吸内科工作手册，祁阳县人民医院麻醉科工作 手册，…….二、关于目录。各科室制度汇编（工作手册）目录，如所包含的部门工作内容较多，则分篇、章、节；如仅为本科室单一的工作内容，则分章、节（例：附件1）。

1、篇：字体，要求用三号宋体字，加粗；段落，要求左0字符，右0字符，特殊格式、无（无缩进），段前0行，段后0行，1.5倍行距。

2、章：字体，要求用四号宋体字，加粗；段落，要求左0字符，右0字符，特殊格式、无（无缩进），段前0行，段后0行，1.5倍行距。

3、节：字体，要求用小四号字体，不加粗；段落，要求左0字符，右0字符，特殊格式、首行缩进、2字符，段前0行，段后0行，1.5倍行距。

制度前面不加“祁阳县人民医院”，目录的制度名称与正文的制度名称一致，制度名称规范。

4、篇、章、节与后面的文字之间为两个空格距离，之间不使用标点符号。

5、目录页面不使用院徽，不使用页眉。

三、关于正文（例：附件2）。

1、各“篇”、“章”、“节”字体大小均按目录字体大小，宋体，加粗，居中。

2、节后的条目使用：各层级分别按“一.”、“

（一）”、“1.”、“（1）”、①（在插入“特殊符号”的“数字序号”）等进行标识。

3、正文具体条目字体为小四号宋体，不加粗，首行缩进2字符，1.5倍行距（表格设计除外）。

4、各“节”之间间隔一行。

5、每“章”另起一版面进行编排。

6、正文页面不使用院徽，不使用页眉。

附件1 祁阳县人民医院医疗制度汇编

目 录

医疗核心制度篇

第一节 首诊负责制 第二节 三级医师查房制度 第三节 疑难病例讨论制度 第四节 会诊制度 第五节 危重患者抢救制度

医疗行政管理篇

第一章 医务管理制度

第一节 医疗行政查房制度 第二节 医务部工作制度

第三节 医院依法维护病人权利的制度 第四节 开展特殊诊疗服务的相关报告制度 第五节 医务人员违法违规行为处罚公示制度 第六节 医务人员职业资格审核与职业准入管理制度 第七节 保护患者隐私权制度 第八节 医师定期考核管理制度 第九节 患者知情同意告知制度 第十节 便民服务告知

第十一节 医务人员不良行为记分管理办法

第二章 医疗质量管理

第一节 医疗质量管理制度 第二节 医疗质量管理持续改进制度 第三节 医疗质量责任追究制度 第四节平均住院日控制制度

第五节 住院超过30天患者管理与评估制度

祁阳县人民医院医院感染管理制度汇编

目 录

第一章 医院感染感染和控制

第一节 医院感染管理工作制度 第二节 医院消毒隔离制度

第二章 普通病房、门急诊、医技科室医院感染管理及消毒隔离

第一节 治疗室医院感染管理及消毒隔离制度 第二节 普通病房医院感染管理及消毒隔离制度

祁阳县人民医院麻醉科工作手册

目 录

第一章 麻醉科行政管理

第一节 人事制度 第二节 科室人员名单 第三节 学习与会议制度 第四节 科内奖惩制度 第五节 信息管理制度 第五节 岗位职责

第二章 麻醉科基本工作制度

第一节 麻醉科工作制度 第二节 值班制度 第三节 交接班制度 第四节 麻醉前访视制度

第三章 麻醉科工作规范与流程

第一节 麻醉风险评估规范 第二节 麻醉效果评定规范与流程

附件2

医疗行政管理篇

第一章 医疗安全管理

第一节 医疗风险管理制度

一.医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务部负责。最高管理机构为医院质量与安全管理委员会。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报医务部。

二.医疗风险分三级预警：

（一）一级医疗风险预警

1.未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作、术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书和知情同意书等，影响病案内涵质量的重要医疗文书内容；

2.未及时查房连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果； 3.在诊疗过程中，有一定缺陷，但无医疗缺陷后果； 4.各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无医疗缺陷后果； 5.其他未引起医疗缺陷后果，但有病人投诉的诊疗行为。

（二）二级医疗风险预警

1.超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作、术后记录等重要医疗文书，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；

2.非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；

3.三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉； 4.经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；

（三）三级医疗风险预警

1.经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；

2.由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；

3.由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的。三.医疗风险管控机制

（一）科室管控机制

1.各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人负责对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。

2.上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医疗事件的再次发生

3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。

4.科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。

5.对于严重医疗风险或差错科室必须及时上报医务部或护理部，门诊病人上报门诊部如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。

（二）医院管控机制

1.通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。2.通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。3.凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24小时内由安全办立案，并及时通知当事科室和责任人。

4.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示

5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。

6.被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到安全办接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7个工作日内给予处罚。

7.检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督

查力度，直至风险整改完毕。

第二节 医疗安全办工作制度

医疗安全办主要负责完成医疗安全生产的协调、管理及善后处理职能，通过督促各临床及医技科室认真按照卫生法律、法规、条例及医院的规章制度合法、合理、规范的进行医疗活动，以减少医疗纠纷，控制医疗事故，对于已发生的医疗纠纷或医疗事故争议进行协调、处理，并定期进行医院内部鉴定、评议，以对相应责任人提出处理意见。

一.根据《医疗事故处理条例》的规定，制定医疗事故争议处理预案及相应处理流程，定期与临床及医技科室沟通、协调，针对可能的医疗事故争议及时进行前期处理，控制事态发展；

二.定期对全院医务人员进行医疗安全规章制度教育，并督促、落实，定期检查或抽查值班人员在岗情况、检查急救物品及设施到位情况等；

三.日常医疗投诉的接待、解释工作；针对书面投诉或各级卫生行政部门及其他职能部门的信函、指示组织调查并书面答复，定期整理答复意见，按规定入档保存；协同相关科室进行医疗事故争议内部调解工作；组织相关科室人员参与医疗事故技术鉴定、司法处理等工作；

四.按照各级卫生行政部门、医学会及司法机关的要求组织医院专家参与医疗事故技术鉴定或其他医疗相关的技术鉴定工作；

五.根据医院规定，对达成医患共识的医疗事故争议进行相应处理，制定处理报告及医患协议书，处理报告及协议书定期整理，按规定人档保存；

六.定期组织医院专家对已处理的医疗事故争议进行评议或鉴定，根据评议结果对责任科室及责任人提出处理意见；

七.接受各级卫生行政部门的指导监督，并按要求提供相应的医疗事故争议的报告，统计结果等。

第二章 医疗质量管理

第一节 医疗质量管理制度

一.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院各项工作。

二.建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（一）设置医疗质量与安全管理、护理质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等委员会，并制定各委员会职责。各委员会必须定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（二）院长是医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

（三）医疗、护理、医技的职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（四）临床医、技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三.院、科二级质量管理方案。

（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

（二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四.健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗质量和安全的核心制度（包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、病历管理制度、值班和交接班制度、临床危急值管理制度、新技术、新项目准入制度、手术分级管理制度、临床输血审核制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度、分级护理制度和抗菌药物分级管理制度等）。对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基本知识、基本技能、基础理论”必须人人达标。

六.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七.实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要按诊疗常规指导对患者的诊疗工作，逐步用临床路径管理对患者诊疗行为进行规范。

九.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，并逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

病历质控管理篇

第一章 病历质控制度

第一节 质控科工作制度