第一篇：关于潍坊市城镇职工基本医疗保申报门诊特殊慢性病的说明
关于潍坊市城镇职工基本医疗保申报门诊特殊慢性病的说明
参保人员申请已公布的潍坊市城镇职工医疗保险门诊特殊慢性病，需提供医保定点医院加盖公章的住院病历复印件（部分病种可提供两年以上的门诊病历）、医院诊断证明书原件、近期一寸照片一张（特殊病种还应根据申报要求提供相应的材料）。单位填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证个人申请表》（一式两份）并加盖单位公章。材料齐全后，单位统一组织申报参保地社会保险经办机构申请办理。参保人员可在当地人力资源和社会保障局公布的慢性病定点医院范围内自主选择一家医院就医，一个医疗年度内不得变更（每年4月至第二年3月）。
对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级）、银屑病、白癜风、抑郁症（中、重度）、肾病综合征、风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全者）、慢性青光眼、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核、丙型肝炎（限期一年）等19个病种的，参保地社会保险经办机构于每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检（县市区可根据申报人数半年组织一次）；其他病种用人单位可随时申报，参保地社会保险经办机构应及时组织认证，符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
对患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、脑出血、脑梗塞恢复期、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级）、精神病等9个病种的参保人员，可另从当地人力资源和社会保障局已公布定点的慢性病社区卫生服务机构中选择1家就医。
二0一二年四月六日 六十二种门诊特殊慢性病申报病历资料的要求
1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院 病历复印件，相关检查化验单原件（如 血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。
2.脑出血、脑梗塞恢复期 ：近1年的医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单原件。（如CT、MRI报告单或胶片）。
3.慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单原件，如肝功等。
4.尿毒症的透析治疗：历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单原件，如肾功测定等。
5.肾移植患者的抗排异治疗：医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含肾移植手术记录单），相应检查化验单原件。
6.恶性肿瘤放、化疗：医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，近期的放化疗方案，相关检查单、病理报告单原件。
7.系统性红斑狼疮：历年门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。
8.慢性再生障碍性贫血： 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）
9.重症肌无力 ：历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。
10.活动性肺结核: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT报告单、胸片等）。
11.精神病: 精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院系统治疗（3-4个月）的病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、躁狂量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等），三级专科医院诊断证明。
12.多发性肌炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。
13.强直性脊柱炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋 白）。
14.帕金森病: 历年门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单。
15.艾滋病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。
16.真性红细胞增多症: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（血常规、骨髓象等检查化验单）。
17.心脏瓣膜置换抗凝治疗: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含心脏瓣膜移植手术记录单），相应检查、化验单。
18.结核性胸膜炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片、结核菌素试验、胸水常规等）。
19.多发性硬化: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（颅脑CT、颅脑MRI、脊髓MR、脑电图等）。
20.肝豆状核变性: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血清铜、血清铜蓝蛋白检测、肝功、肾功、头颅CT等）。
21.韦格纳氏肉芽肿: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、C反应性蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉、胸部CT、鼻窦CT等）。
22.自身免疫性肝炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。
23.肝移植患者术后抗排异治疗: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含肝移植手术记录），相应检查、化验报告单（肝功 乙肝五项 血沉等）。
24.骨髓增生异常综合症: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告等）。25.原发性血小板减少性紫癜: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告、出凝血时间等）。
26.原发性血小板增多症: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告）。
27.嗜鉻细胞瘤: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（CT报告单、尿儿茶酚胺测定、皮质醇测定等）。
28.脑垂体瘤: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（蝶鞍X片、颅脑CT、颅脑核磁共振等）。
29.运动神经元病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肌电图、新斯的明试验、脑神经诱发电位）。
30.高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。
31.慢性支气管炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。
32.慢性肺原性心脏病 : 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。
33.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。
34.冠心病（心功能Ⅲ级: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。
35.冠脉支架植入术后（限术后2年: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含心脏冠脉支架植入手术记录），相应检查、化验报告单。（动态心电图、心脏彩色多普勒等）。
36.类风湿性关节炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（X片或报告单）。
37.系统性硬化: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单。
38.心脏移植术后抗排异: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含心脏移植手术记录），相应检查、化验报告单。
39.骨髓移植术后抗排异: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含骨髓移植手术记录），医院诊断证明书、相应检查、化验报告单。
40.血友病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单
41.慢性肾功能衰竭（氮质血症期、肾功衰竭期: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。如肾功测定。
42、脊髓空洞症: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
43、肝硬化: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持
44、干燥综合征（pSS）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持
45、银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
46、白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
47、慢性青光眼: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
48、风湿性心脏病（合并二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或主动脉关闭不全者）:医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
49、冠脉搭桥术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单，手术记录等。
50、抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。
51、甲状腺机能亢进 : 历年来的门诊病历、医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
52、甲状腺功能低下: 历年来的门诊病历、医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
53、肾病综合征: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
54、结核性脑膜炎: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
55、淋巴结核: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
56、结核性腹膜炎: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
57、泌尿系结核: 医疗保险定点 医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
58、慢性丙型肝炎:近一年医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
59、颅内动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有颅内支架植入术病史，手术记录等。
60、颈内动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有颈内支架植入术病史，手术记录等。
61、椎动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有椎动脉支架植入术病史，手术记录等。
62、锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有锁骨下动脉支架植入术病史，手术记录。
第二篇：喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法
喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病
管理办法
为保障我区参加城镇职工基木医疗保险患慢性病人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《喀什地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》(喀署发[1999]90号)，特制定本实施办法。
一、门诊特殊慢性病申报、审批(-)申报资料
1、参保职工携带相关病情资料(近期住院病历及检查、检验资料)、身份证复印件、医疗保险证复印件、-寸彩色照 片三张等资料至指定点医疗机构医疗保险办公室，领取《喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗审批表》(下称《审批表》，一式两份)，经医院科主任签字后，由医院医保办审核整理，按病种分类造册，并定期统一报送地区劳动和社会保障局进行评审。2.异地安置人员可在网上下载《门诊特殊慢性病审批表》(网址:www.xiexiebang.com)，至居住地所选定点医疗机构认
定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位，由原单位统一报送至相应劳动和社会保障行政部门。再由地区劳动和社会保障保障局提交地区慢性病专家鉴定小组进行评审。
3、申办《门诊特殊慢性病医疗证》原则上只能申请2个(含2个病种，肾病四种情形为一病种)以下病种。
4、上报审批时间为每年3月15日、7月15日前。(二)评审、审批
1、地区劳动和社会保障局成立地区慢性病评审专家委员会，成员由地直及专科医院接病种上报专家人员名单(每种病种不少于3人)组成，参加慢性病评审会人员由地区劳动和社会保障局临时抽签决定。
2、地区劳动和社会保障局定期组织慢性病专家评审会，同时邀请纪检委相关人员进行全程监督，审核合格的慢性病人员花名册，由参会评审专家核定后签字。
3、符合评审标准的慢性病在册人员由定点医疗机构予以公示7天，期满后由地区劳动和社会保障局审批。
4、经评审确定的慢性病患者，由各定点医疗机构为患者建立慢性病治疗档案。
5、经地区劳动和社会保障局评审确认后的慢性病患者名单，由各级社会保险经办机构进行注册登记，确认的花名册一式三份，分别由劳动和社会保障局、社会保险经办机构、医疗机构存档备查。
6、《门诊特殊慢性病医疗证》由地区劳动和社会保障局统一制发。
二、门诊特殊慢性病病种范围及统筹内限额标准
1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元
2、高血压II期以上(含II期):1800 元
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病:3000 元
4、脑血管意外后并发症、后遗症:2500 元
5、肺源性心脏病:2000 元
6、精神病:2500 元
7、糖尿病:2500 元
8、各种恶性肿瘤:5000 元
9、慢性肾炎:1200 元
肾病综合症:3000 元
慢性肾功能衰竭:药物治疗8000元
透析治疗及肾移植后抗排异用药的，透析费用、及药品 费用:50000 元
三、门诊医疗治疗及结算
1、药品费
参保人员进行门诊特殊慢性病治疗用药，属《自治区基本医疗保险药品目录》的药品费用，不分医院等级，不分甲乙类，个人支付30%、统筹基金支付70%.2.治疗费
属《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的诊疗项目，不分医院等级，参保人员个人文付30%，统筹基金文付70%。
3检查检验费
《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的检查、检验项目，不分医院等缓，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%。
4.慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，参保人员个人先自付20%，再按参保人员个人支付20% 统筹基金支付80%。
5.门诊特殊慢性病药物治疗，-张处方一次不得超过15-30 日量。
6、参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构医师应按确定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查用药(根据附件《喀什地区门诊特殊慢性病病种诊断检查治疗用药标准》)，不符合该检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。
7、经审批认定的门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡《门诊特殊慢性病治疗医疗症》可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药。发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地人员的特殊慢性病门诊医疗费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续。
四、其他
(一)审核、治疗指定医院
I、专科医院负责审核、治疗的病种:
莎车康宁医院、农三师精神康复科只限于审核、治疗精神病； 地区肺科医院只限于审核、治疗慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.专科除外慢性病种:
各县（市）人民医院、解放军第十八医院只限于高血压II期、糖尿病、慢性病种的审核、治疗。
解放军第十二医院、地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师医慑真责专科医院审核、治疗的其他病种。
(二)审核监督
1、慢性病评审期间，如有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在定点医疗机构年终考核中实行一票否决制度，并扣除相应10%风险抵押金。
2、慢病患者如未按时进行年审，将停止其享受门诊慢性病治疗相关待遏;如患者死亡后，单位未及时上报和办理注销手续，继续报销患者慢病费用，所报费用由社保经办机构向其所在单位如数追回。
3.《门诊特殊慢性病医疗证》由各社保经办机构组织专人负责年审，每年1-3月审核，各参保单位负责收集木单位职工慢性病医疗证统一进行年审;慢病患者如发生死亡，由各社保经办机构予以注销。
4、慢性病患者如将《门诊特殊慢性病医疗证》丢失，需登报申明-周后患者携带登报申明、身份证、医疗保险证、IC卡向地区劳动和社会保障局补办新证。
本办法自2009 年8 月1日起施行。
第三篇：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：
病情摘要：
需提供申报材料 1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字：
因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
参保单位（盖章）：
单位负责人签字：
单位专管员签字：
年 月 日 专家组鉴定意见：
组长：
成员：
审批意见：
领导签字：
经办人：
年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗 4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病 8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力 乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化 6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物 丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗 6、癫病 7、强直性脊柱炎 8、银屑病 9、脉管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：
大骨节病支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
第四篇：衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法。
一、特殊病种范围
A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。
B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。
C类病种:血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。
二、申报条件
（一）参加城镇职工基本医疗保险；
（二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）。
三、审批程序：
（一）市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序：
1、适应范围：
（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。
（2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。
2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。
3、审批程序：
（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：
住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。
身份证复印件。（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。
属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。
（3）审核：
a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报。
b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，每季度根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。
c、分管局领导主持办公会议确认。医保科、纪检监察室、基金监督科、市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。
（4）审批：经分管局领导办公会议审核确认后，医保科统一汇总填报《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。
4、办理：经审批同意的《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》移交市医保中心办理相关手续。
各县、市、区按程序审批后填写《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》报市人社局医保科备案。
（二）市本级特殊病种门诊医疗续评审批程序
1、适应范围：特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。
2、受理时间：每个工作日
3、审批程序
（1）申请：由本人提出申请并提供以下材料：
特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。（2）受理：由市医保中心受理。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理
（3）审核（检查）：
a、市医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关项目进行复查。
c、分管局领导办公会议确认。每季度一次，局纪检监察室、基金监督科、医保科负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。
（4）审批：经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。
经审批合格名册报医保科备案。
4、办理：经审批合格人员由医保中心办理相关手续。
（三）特殊情况审批程序
尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除基本资料外还需提供诊疗计划等相关资料（由定点医院负责申请），医保科受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保科按程序审批。
（四）档案管理：特殊门诊档案由各级医保经办机构按照《社会保险业务档案管理规定》进行存档。
四、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）：此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。
五、待遇标准
1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限为：A类病种3年、B类病种2年、C类病种1年。
2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。
六、特殊病种的管理
1、患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。
2、特殊病种患者可自主选择一至二家定点机构。（异地安臵人员选择一家异地就医登记表中的医院定点）。经确定后待遇期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医院实行包干诊治。
3、特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后可申请恢复（A类病种不受限制）。
4、定点机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入特门手册。
七、特殊病种定点医疗机构认定
1、基本条件：申请特殊病种定点机构须是城镇职工基本医疗保险的定点机构，城区500米以内无同类定点机构。
2、申报资料：申请报告、定点机构证明材料、法人代表身份证复印件、申请表及其他相关资料。
3、申请程序：市区由市人社局医保科受理，初审后组织相关人员现场考察，集体研究取得一致意见后确认，报分管局长审批。各县市区由人社行政部门审批后，报市人社局医保科备案。
八、监督及处罚
市人力资源和社会保障行政部门应加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点机构和参保人员执行政策情况进行监督检查。并对下列行为进行处罚：
1、定点机构采取为参保人员提供虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗计划、处方等手段骗取医保基金的，根据《社会保险法》第十一章第八十七条的规定，除追回骗取医保基金外，并处以2－5倍罚款，情节严重的取消定点资格。
2、定点机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购买与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负部分及其他违反医保政策规定等行为，内查实二次以上的取消定点资格，且三年内不得重新申请。
3、定点机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。
4、参保人员伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购买与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。
九、本办法自2014年元月1日起实施。原我市出台的城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。
第五篇：芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准
芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准
门诊慢性病的分类：共分七大类，Ⅰ1.慢性肾功能不全尿毒症期Ⅱ2.组织器官移植术后抗排异治疗第一年（第二年、第三年及三年以上）Ⅲ3.恶性肿瘤门诊放化疗，恶性肿瘤延续治疗4.慢性再生障碍性贫血Ⅳ5.系统性红斑狼疮6.慢性活动性肝炎7.肝硬化失代偿8.冠心病支架置入术后的维持治疗Ⅴ冠心病9.慢性胰腺炎10.慢性肾功能不愿（氮质血症期）11.类风湿疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）Ⅵ12.脑血管意外恢复期13.慢性肺源性心脏病14.慢性心功能不全15心律失常16.帕金森17.高血压18.糖尿病19.结核病20.精神病21.前列腺增生症22.麻风病23.慢性盆腔炎24.重症肌无力25.血友病26.肝豆状核变性Ⅶ27.慢性前列腺炎28.慢性萎缩性胃炎29.肠粘连
一、恶性肿瘤
（一）准入标准：
1.病理学检查报告单；
2.影像学检查及相关化验指标。具有上述一项标准即可。
（二）鉴定权限：肿瘤科及相关科室副主任及以上医师鉴定。二慢性肾功能不全（氮质血症期、尿毒症期）
（一）准入标准：
慢性肾功能不全（非透析治疗）
1.血肌酐＞186umol/L、肾小球率过滤GFR＜50ml/min;2.有慢性肾脏病、高血压或糖尿病病史；
3.临床表现为乏力，贫血及夜尿增多，或出现消化道症状。具有两项以上，其中1为必备条件。慢性肾功能不全（透析治疗）1.肌酐清楚率（Ccr）≤10ml/min,合并糖尿病时Ccr≤15ml/min;
Ccr=———————
2.血尿素氮≥2806mmol/1(80mg/dl);3.血肌酐≥707.2umol/l(8mg/dl);4.高钾血症K≥6.5mmol/l;
5.代谢性酸中毒HCO≤16.74mmol/l;
6.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）； 7.有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。
具有1-3项中一项以上指标，或符合慢性肾功能不全（氮质血症期）准入标准，且有4-7项中一项以上指标。
（二）鉴定权限：肾内科、血液净化（透析）科副主任及以上医师鉴定。
三、慢性再生障碍性贫血
（一）准入标准：
1.临床上有严重贫血，伴有出血、感染和发热的患者； 2.血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大；
3.骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多，能除外其他全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病等）。
同时具有上述三项标准方可。
（二）鉴定权限：血液科副主任及以上医师鉴定。
四、类风湿疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）
（一）准入标准：
类风湿关节炎
1.晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； 2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 3.腕、掌指关节肿痛至少6周； 4.对称性关节肿至少6周； 5.有皮下结节；
6.手X线片改变（至少有骨质疏松或关节间隙的狭窄）； 7.类风湿因子阳性。
具有上述标准七项中四项即可。强直性脊柱炎
1.腰椎有前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上；
3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm;4.双侧骶髂关节炎3-4级； 5.双侧骶髂关节炎2级； 6.单侧骶髂关节炎3-4级。
具有标准4和标准1-3中一项或者以上者；或标准5或便准6和便准1；或便准6和标准2和标准3。原发性干燥综合症
1.口腔症状：下列三项中有一项或一项以上（1）每日感口干持续3个月以上；（2）成年后腮腺反复或持续肿大；（3）吞咽干性食物时需用水帮助。2.眼部症状：下列三项中有一项即可
（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；（2）有反复的砂子进眼或砂磨感觉；（3）每日需用人工泪液3次或3次以上。3.眼部体征：下列检查任一项呈阳性（1）Schirmer I 试验（+）；（2）角膜染色（+）。
4.组织学检查：唇腺病理示淋巴细胞灶≥I 5.唾液腺受损：下列检查任一项呈阳性；（1）唾液流率（+）（＜1.5ml/15分）；（2）腮腺造影（+）；
（3）唾液腺同位素检查（+）。
6、自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)
中同时具有标准4或标准6在内的任何四项标准；或标准3-6中的任何三项即可。
多发性肌炎/皮肌炎
1.对称性近端肌无力，伴或不伴有吞咽难和呼吸肌无力； 2.血清肌酶谱升高，特别是血肌酸磷酸肌酶（CK）升高； 3.肌电图异常； 4.肌活检异常；
5.特征性的皮肤损害。
同时具有标准1-4或同时具备标准3-5项即可。
（二）鉴定权限：风湿科、骨科、皮肤科副主任及以上医师鉴定。
五、结核病
（一）准入标准：
1.具有结核中毒症状和相应部位结核的临床表现； 2.具有相应部位结核病的影像学特征； 3.结核病的病理学或微生物学检查依据。具有上述两项标准即可。
（二）鉴定权限：结核病科、传染科、呼吸科副主任及以上医师鉴定。
六、脑血管意外恢复期
（一）准入标准
1、有病史资料；发病突然或慢性发病，意识障碍、头痛，呕吐、偏瘫、失语、失明；
2、有头颅CT或MRI证实，或脑血管造影明确病变部位和性质；
3、目前临床上有神经功能障碍。
同时具有上述三项标准即可。
（三）鉴定权限：神经内科、脑外科副主任及以上医师鉴定。
七、慢性肝炎
（一）准入标准：
1.既往有肝炎病史6个月以上或无肝炎病史；
2.免疫学检查：血清中、抗HBe(HbeAg)、HBV—DNA，抗HCV和HCV—RNA,HDVAg、抗HDV阳性；
3.半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一者）：（1）ALT或AST＞正常；（2）BIL＞34.2umol/L;(3)A/C＜1.5;
(4)白蛋白≤35g/L;
4.肝活检符合慢性活动性肝炎。
慢性病毒性达到上述三项标准即可。
非病毒性慢性肝炎必须半年内两次以上肝功能化验指标达到：（1）ALT或AST必须大于正常2倍；（2）BIL＞34.2umol/L;（3）A/G＜1.5;
（4）白蛋白≤35g/L.(二)鉴定权限：传染科、消化内科副主任及以上医师鉴定。
八、肝硬化失代偿
（一）准入标准：
1.白蛋白＜32g/L,凝血酶原时间延长，大于正常对照的3秒以上或PTA＜正常，胆红素大于正常上限的3倍。胆碱酯酶活力小于正常。有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；
2.B超或CT影像学证实，脾增大，门静脉＞1.5cm,脾静脉＞1.2cm,脾脏厚度＞4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水； 3.肝活检组织检查见假小叶形成。具有两项以上，其中1为必备条件。
（二）鉴定权限：消化科、传染科副主任及以上医师鉴定。
九、慢性肺源性心脏病
（一）准入标准：
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；
2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿，重者有紫绀、右心功能不全表现； 3.有肺动脉高压、右室增大的辅助诊断依据。同时具有上述三项标准即可。
（二）鉴定权限：呼吸科、心血管科副主任及以上医师鉴定。
十、慢性心功能不全
（一）准入标准： 1.基础心脏病变；
2.HYHA心功能Ⅱ级以上；
3.心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上；
4.心脏射血分数（EF）＜50%。具有以上三项标准即可。
（二）鉴定权限：心血管科副主任及以上医师鉴定。
十一、冠心病
（一）准入标准：
1.具有心绞痛的临床症状；
2.心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复； 3.心电图负荷试验阳性；
4.核素心肌显像运动或双嘧达莫试验阳性或冠状动脉造影或多排螺旋CT检查官腔直径减少50%以上；
5.心电图有陈旧性心肌梗死的改变；
6.急性心肌梗死出院后门诊巩固维持治疗。符合二项及以上，其中6或1为必备条件。
（二）鉴定权限：心血管科副主任及以上医师鉴定。
十二、高血压
（一）准入标准：
1.非药物状态下至少2次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥160mmHg和舒张压≥100mmHg;2.心电图、X线、超声心动图等客观观察检查有左室肥厚扩大；
3.靶器官损害或衰竭：包括脑中风、血管性痴呆、一过性缺血发作、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭，肾脏病变、视网膜病变。具有上述两项及以上即可。
（二）鉴定权限：心血管科副主任及以上医师鉴定。
十三、帕金森病（帕金森综合症）
（一）准入标准：
1.病人必须存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；
2.病人的帕金森病症状和体征不是由于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、病毒感染或其它已知的神经系统疾病，以及已知的药物和化学毒物所引起； 3.病人必须没有下列体征：明显的核上性共视运动障碍、小脑症、核性发音障碍、体位性低血压（改变超过30mmHg以上）、锥体系损害以及肌萎缩等；
4.左旋多巴制剂试验有效；
5.颅脑疾病病史及颅脑病变的辅助检查； 具有标准1-4的病人可临床诊断为帕金森病；具有标准1和标准5可诊断为帕金森综合症。
（二）鉴定权限：神经内、外科副主任及以上医师鉴定。
十四、糖尿病
（一）准入标准：
1.症状+随即血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2HPG: ≥11.1mmol/L（200mg/dl）;2.症状不典型者，需两次血糖化验证实。达到上述标准即可。
（二）鉴定权限：内分泌科副主任及以上医师鉴定。
十五、精神病
（一）准入标准：
1.病情迁延不愈或呈反复发作的倾向；病程≥1年；
2.按CCMD-3明确为精神分裂症；情感性精神障碍（抑郁、躁狂、双向障碍）；焦虑症、强迫症等神经症；各种痴呆伴发精神障碍；
3.病情因多种因素影响而极易波动，需长期门诊用药巩固疗效，甚至终身服药维持治疗。
（二）鉴定权限：精神科副主任及以上医师鉴定。
十六、系统性红斑狼疮
（一）准入标准：
1.颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑； 2.盘状红斑：面部的隆起红斑上覆有鳞屑； 3.光过敏：日晒后皮肤过敏；
4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡； 5.关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节； 6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7.肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿常规检查蛋白（+++）或细胞管型； 8.神经系统病变：癫痫发作或精神症状； 9.血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；
10.免疫学异常：抗ds—DNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性； 11.抗核抗体阳性。
在上述十一项标准中，如果有四项呈阳性即可。
（二）鉴定权限：风湿科、肾内科、皮肤科副主任及以上医师鉴定。
十七、组织器官移植术后抗排异治疗
（一）准入标准：有异体组织、器官移植手术史即可。
（二）鉴定权限：泌尿科、神内科副主任及以上医师鉴定。
十八、前列腺增生
（一）准入标准：
1.夜尿次数增加，尿频，进行性排尿困难，或尿潴留和充盈性尿失禁； 2.B超提示前列腺增大。同时具有两项标准方可。
（二）鉴定权限：泌尿科副主任及以上医师鉴定。
十九、慢性前列腺炎
（一）准入标准：
1.尿频、尿急、尿痛，夜尿多，排尿困难；晨起时或排尿中末时或大便用力时尿道外口常有稀薄水样分泌物或有较浓厚的乳白色粘液； 2.可有下腹部及会阴部疼痛或功能异常； 3.神经衰弱；
4.前列腺液镜检：有白细胞增多每高倍视野大于10个以上，卵磷脂小体减少。
具有两项以上，其中1为必备条件。
（二）鉴定权限：泌尿科副主任及以上医师鉴定。
二十、慢性萎缩性胃炎
（一）准入标准：
病理切片提示固有腺体萎缩。
（二）鉴定权限：消化内科副主任及以上医师鉴定。二
十一、慢性胰腺炎
（一）准入标准：
1.伴胰酶升高的上腹痛、压痛持续6个月以上并伴有脂肪泻，消瘦； 2.胰腺组织学诊断明确；
3.影像学检查外分泌功能损害；
4.确定胰腺实质造影显示特征性损害。5.胰管或胰实质造影显示特征性损害。具有两项以上，其中1为必备条件。
（二）鉴定权限：消化内科、普外科副主任及以上医师鉴定。二
十二、慢性盆腔炎
（一）准入标准：
1.病史：急性盆腔炎史，盆腔炎反复发作史；
2.主要表现为下腹坠胀痛或腰骶部痛或性交通，劳累或经期加重，白带增多； 3.妇科检查：子宫多为后位，固定压痛或双侧附件、主韧带增厚或扪及不均质包块；
4.B超于附件区可测得不规则实性、囊性或实性包块；
5.腹腔镜直视下见内生殖器周围粘连、组织增厚、包块形成。具有以上标准中的四项即可。
（二）鉴定权限：妇产科副主任及以上医师鉴定。二
十三、肠粘连
（一）准入标准
1.多有腹腔后盆腔手术史；
2.反复出现腹痛、腹胀或伴恶心呕吐胃内容物； 3.有肛门停止排气、排便史； 4.X线检查可见肠腔积气、积液； 5.排除其它原因所致的肠梗阻。
（二）鉴定权限：消化内科、普外科副主任及以上医师鉴定。二
十四、心律失常
（一）准入标准：
1.有器质性心脏病病史； 2.心律失常心电图表现。
同时具有上述两项标准即可。
（二）鉴定权限：心血管内科副主任及以上医师鉴定。二
十五、麻风病
（一）准入标准： 1.慢性皮疹；
2.局限性麻木（温、痛、触觉障碍）； 3.外周神经粗大；
4.组织切刮涂片抗酸染色查菌阳性；
5.皮损活检有特异性病理变化或侵犯皮神经的非特异性炎症。具有标准1,2,3三项或疑似病具有标准4或标准5即可。
（二）鉴定权限：皮肤科副主任及以上医师鉴定。二
十六、重症肌无力
（一）准入标准：
1.受累骨骼肌群的极易疲劳性（疲劳试验阳性），病情波动，晨轻暮重，神经系统检查无其他阳性发现者；
2.药物试验（包括新斯的明试验或滕喜龙试验）阳性； 3.肌电图重复电刺激，衰减在10%以上； 4.血清乙酰胆碱受体抗体升高。
同时具有上述两项以上。其中第一项为必备条件。二
十七、血友病
（一）准入标准：
1.临床上有关节、肌肉、深部组织出血，有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史；关节反复出血引起的关节畸形；
2.凝血时间（试管法）延长或正常。凝血活酶时间（APTT）延长或正常； 3.因子Ⅷ：C）减少或极少；
4.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）正常。Ⅷ：C/VWF:Ag明显降低。5.血浆IX：C测定示因子IX：C减少或缺乏。
同时具有上述三项及以上，其中第一项为必备条件。二
十八、肝豆状核变性
（一）准入标准： 1.临床上有肢体震颤，肌力强直，语音困难，情感不稳和智能障碍等表现；K-F角膜色素环检查阳性。
2.血清铜蓝蛋白(CP)＜200mg/L或血清铜氧化酶＜0.2活力单位； 3.肝铜含量＞250ug/g(干重)。4.24h尿铜排泄量＞100ug。
上述条件中，具备第一项及其他三项中的任两项即可。
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