第一篇：省厅病历处方质量及三合理检查整改报告
沭阳县人民医院
2014年省卫计委病历处方质量及三合理规范
执行情况检查整改报告
2014年4月25日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。
我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议，通报了省专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督查。
6月份，朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区，针对专家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。
医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。
医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生 素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准。
今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。
附件：2014年5、6、7月份病历质量检查通报
2014年8月10日
第二篇：徐州民政医院病历处方质量及三合理检查整改报告
徐州民政医院关于对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用情况检查整改及落实情况的汇报
市卫生局医政处：
贵处于2014年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。
我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督查。7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。
医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评、限期整并予以一定 的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。
医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到二级医院评审的质量标准。
今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。
徐州民政医院
2014年8月10日
第三篇：关于“病历处方质量及三合理规范执行”2
关于病历处方质量整改情况的报告
一、组织病历书写规范教育培训，加强医务人员病历质量管理。我院为强化病历质量意识，提高思想重视程度，深入宣教病历质量的重要性与必要性，我院组织医务人员学习了《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护理文书书写规范及要求》等相关法律、法规及规范。
针对“门诊病历和住院病历存在的几项明显不足（门诊病历封面缺漏项、字迹潦草、病史简单；住院病历部分无委托书和身份证复印件）”等问题，对相关科室和个人进行了教育和指正，并对今后的病历书写提出了具体的规范要求。为了提高门诊病历首页填写的完整性，我院制定了以下流程，首先收费人员在收费的时候告知病人病历上的各项都要填写完整，其次由导医台人员再查看病历填写的完整与否，没有完整的帮忙完善，最后病人到门诊看病，接诊医师再查看一下病历填写是否完整，这样就大大减少了门诊病历首页不完整的情况。同时，医务科不定期对门诊病历住院病历进行抽查，及时总结反馈，旨在提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。
针对“新住院病案首页启用不及时”的问题，我院医务科和信息科积极督办，做好了HIS系统的更新，严格按照新病案首页的格式和字体要求，做好了规范的电子模板，目前已完成了投入使用。
二、提高抗菌药物合理应用意识，提升抗菌药物合理应用水平。我院根据卫生部办公厅《继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求，进一步完善了院内制度，加大抗菌药物合理使用考核力度，做到有错必纠，规范管理。
针对“个别病例抗菌药物使用时间过长”的问题，我院组织全体医务人员和药学人员进行了抗菌药物合理使用的相关培训，增强自觉性和规范性，同时加强抗菌药物临床应用的全过程，通过制度落实和管理考核，将抗菌药物的应用严格控制在合理的使用剂量和使用时间范围内。
特此报告。
第四篇：合理检查整改报告
合理检查整改报告
为规范医务人员的诊疗行为，进一步杜绝“不合理检查”现象，减轻患者的医疗费用负担，有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题，以科学诊治为原则，以安全为基础，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，要求医务人员做到：
一、组织科室人员学习有关诊疗常规、医保政策、医保检查反馈意见，教育科室医务人员遵守诊疗规范，杜绝“不合理检查”现象。
二、根据病人的症状、体征，按诊疗需要开具必须的检查项目以进一步明确诊断，并将检查的意义告知病人，确保患者医疗安全。
三、对于单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做。
四、对疑难复杂患者的检查项目应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，在不影响患者医疗安全的前提下，尽量不检查或少检查。如病人确需进行彩超、CT、磁共振等价格昂贵的大型仪器检查，应取得患者或家属同意后方可实施。
五、开具检查项目时，在费用上应本着就低不就高的原则，并不得再进行同一性质的其他检查项目
六、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免重复或类似的检查，但应及时做好复查。
七、科室质控员每月对科内的检查情况进行督查。接
受医院每月对科内的检查情况进行督查。
八、对在检查中发现“不合理检查”的，因“不合理检查”引起严重后果的，由患者所在科室及相关责任人承担。
内一科 2018-07-10
第五篇：病历整改报告
篇一：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇二：2012年病历问题反馈及整改措施 本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。xx市中医院 医务科
2012年04月05日
本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx市中医院 医务科
2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历四诊不全。
二、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3.加强优势病种的管理。
4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。xx市中医院 医务科
2012年10月10日篇三：病历质量检查整改报告 病历质量检查整改报告
1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成
2张家诺 男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。
3荷香 女 6岁14007632 病毒性皮疹 检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。
4熊海博 男 2岁 14008240 手足口病 检查上级医师查房无审签，要求倪绍琴立即审签。当日整改到位。
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