信访类大调解制度 (十二项)

第一篇：信访类大调解制度 (十二项)

矛盾纠纷排查调处制度

第一条

实行矛盾纠纷定期集中排查调处制度。办事处、居委会两级调解委员会要紧紧围绕党工委、办事处工作中心，抓住敏感时期及重大节假日活动时期的集中排查调处，全面掌握本辖区矛盾纠纷的总体情况。

第二条

在抓好一般性矛盾纠纷排查调处工作的基础上，按每月定期开展矛盾纠纷和不稳定隐患集中排查调处专项行动，对列出的重大矛盾纠纷及不稳定问题，实行领导挂帅。

第三条

办事处调解中心重点排查可能导致突发性事件的矛盾纠纷；涉及人数较多、易引起群体性上访事件的矛盾纠纷；严重干扰正常生产、生活秩序和公共安全的矛盾纠纷。

第四条 集中排查调处的重点内容主要有：征地拆迁纠纷，山林纠纷，财产纠纷，民间借贷，涉法涉诉问题，涉军问题，环境污染纠纷，医患纠纷，其他重大纠纷隐患等。

第五条

办事处调解中心实行一个窗口对外，对排查发现的矛盾纠纷按照“统一受理，集中疏理，归口管理，依法调解，限期处理”的原则，层层分解任务，逐级落实。

第六条

每一次排查调处要有完整的记录，归类梳理、归档备查。

第七条

坚持“边排查、边调处”和“滚动排查、连续化解”的指导思想，增强排查调处的工作实效。

第八条

办事处调解中心要认真抓好重点区域、重点群体和重点问题的纠纷排查工作，要逐居民小组、逐社区、逐单位进行摸排梳理，确保把已经发生和可能发生的矛盾纠纷搞清楚。

第九条

对排查出的矛盾纠纷中的重点人、重大问题，要密切注意动态，加大调处和稳控工作力度，并分别制定具体可行的调处方案，明确责任部门、责任人和调处工作期限。

矛盾纠纷定期分析汇报、通报制度

第一条

建立矛盾纠纷逐级分析报告制度。办事处维稳办每月向群工部（信访局）报告当月矛盾纠纷排查情况。

第二条

建立调解信息直报制度。专门指定一名调解信息员，对调解中的典型案例和典型经验可随时上报市司法局。

第三条

办事处矛盾纠纷调解中心要定期将排查出的重大矛盾纠纷调处情况报告党工委、办事处。对排查出来的重大矛盾纠纷，对有可能引发重大治安问题和群体性事件的矛盾纠纷要随时上报市维稳办、群工部、信访局。

第四条

办事处矛盾纠纷调解中心于每月25日前将本月矛盾纠纷排查调处总体工作情况报市维稳办。报告的主要内容为：矛盾纠纷的总体分析、分类分析、隐患分析、个案分析、研判 分析。内容要详细，反映情况要真实。确保“数据准确、分析透彻、反映真实”的要求。

第五条

办事处矛盾纠纷调解中心于每月20日前将社会矛盾纠纷调处服务中心工作情况统计表报市维稳办。

第六条

每月组织一次矛盾纠纷分析会。

第七条 对全办事处矛盾纠纷排查调处情况好的方面和存在的问题进行通报。并及时总结在矛盾调解工作中好的经验和做法，推广典型，分类指导社区、单位矛盾纠纷调处工作。

第八条

经过排查没有发现问题的也要记录在案，要实行“零报告”制度。对于该排查出的问题没有发现，或者发现不能及时解决而酿成重大事件或重大刑事案件的，对责任人实行追究。

矛盾纠纷受理登记与分流制度

第一条

设立纠纷受理接待窗口，由值班领导负责在群工办接待群众。

第二条

办事处调解中心内设纠纷受理室，群工办专门受理接待群众来访。纠纷调处室、司法所、法律服务所专门调解当事人矛盾纠纷。纪委办专门督察调解工作的程序和方法是否合法、要做到依法调解。

第三条

对群众要求调解和排查出来的社会矛盾纠纷统一 受理登记并进行汇总梳理。

第四条

建立健全矛盾纠纷指派分流制度。办事处人民调解委员会和调解中心，要根据矛盾纠纷的性质、类别，或直接调解，或按照“属地管理”、“谁主管谁负责”的原则，及时分流指派到社区和单位。

第五条

办事处调解中心对每月未调解成功的各类矛盾纠纷进行登记分流后，均要进行梳理、分析、摸清症结所在，及时研究纠纷调处的指导性意见。

第六条

办事处调解中心审查后认为矛盾纠纷应分流给有关社区、单位调处的，即开具矛盾纠纷处理分流指派单，根据不同的矛盾纠纷提出分流处理的意见，责成相关社区、单位予以处理；调解中心对分流出去的矛盾纠纷，应当规定处理期限。

第七条 接受分流矛盾纠纷的社区、单位在接到办事处矛盾纠纷调处中心分流交办的矛盾纠纷后，参照有关部门法律法规和规章进行处理。

第八条

接受单位在处理分流交办的矛盾纠纷过程中，应当定期向办事处矛盾纠纷调处中心汇报工作的进展情况；问题解决后，应将结果随同有关资料报送办事处矛盾纠纷调处中心；解决不成的，应及时将矛盾纠纷回流至办事处矛盾纠纷调处中心解决。

第九条

办事处矛盾纠纷调处中心对已解决的矛盾纠纷，特别是有重大影响、疑难复杂、可能出现反弹的矛盾纠纷要定期进行回访。

大调解督办制度

第一条 建立健全调解工作的检查督办制度。办事处调解中心对各社区调解工作，要加强指导和督促检查，及时了解掌握调解进度和结果。

第二条 办事处调解服务中心要严格执行《人民调解工作若干规定》，遵照省、市关于社会矛盾纠纷调解工作实施意见和工作要点，加强督导检查。

第三条 定期组织督查人员进行检查，包片指导，跟踪督办，及时掌握调解情况，协调解决影响社会和谐稳定的重大矛盾纠纷。

第四条 办事处大调解中心负责梳理各社区居民委员会反映上来的情况，并根据不同的矛盾纠纷提出分流处理的意见，对发现的矛盾纠纷应及时检查督促；同时将督办的情况告知办事处党政主要领导。对督办的矛盾纠纷处理情况进行跟踪检查，及时掌握处理进度。检查考核与责任追究制度

第一条

为加强对社会矛盾纠纷调解工作的指导、检查和督促，深入推进大调解机制建设，根据市社会矛盾纠纷调解工作部署，结合调解工作实际，制定本制度。

第二条

办事处大调解工作领导小组负责对大调解机制建设和排查调解工作进行检查考核。

第三条

检查考核工作遵循实事求是、客观公正、注重实效原则。

第四条

检查考核工作实行常规检查与专项抽查相结合的方式，要对考核内容进行科学地分解量化，采取百分制评价方法。

第五条

检查考核工作完成后，应及时予以上报、通报。第六条

对社会矛盾纠纷大调解机制不落实、工作不到位的单位和直接责任人，实行责任追究。

第七条

凡有下列情形之一者，应对相关组织和人员进行责任追究：

1、发生10人以上群体性事件，而当事人所在单位或部门未排查出来，或者虽已排查调处但未采取有效稳控措施和疏导工作的；

2、因矛盾纠纷排查不细、调处不力，造成民转刑案件或非 正常死亡的；

3、突发性事件发生后，分管领导和事发单位负责人未及时采取有效措施，延误解决问题的最佳时机，导致严重后果的；

4、未及时上报的重大矛盾纠纷信息，导致矛盾纠纷激化为群体性事件、民转刑案件或非正常死亡的；

4、涉及相关单位的矛盾纠纷，该在接到调处中心通知后，责任人不到现场参与调处，或者到现场后消极应付，导致矛盾激化的；

5、接到群众投诉，不落实“首问负责制”，相互推诿、扯皮，导致事态扩大为群体性事件的；

6、对调处中心分流、移交、督办的矛盾纠纷，不接受或者接受后不认真调处，导致激化的；

7、其它因矛盾纠纷激化造成重大影响的情形。

纠纷管辖和分流指派制度

实行一个窗口对外，对所有受理的社会矛盾纠纷，按照“统一受理，集中梳理，分级办理，限期处理”的原则，视情况分流或直接组织调处。

1、涉及群众优抚安臵、社会救济、婚姻中介、殡葬管理等矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、民政所、当事人和 当事人所在居委会负责调处。

2、涉及养老保险、失业保险、医疗保险、劳务市场管理、劳动争议、工伤等矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、劳动保障所、当事人和当事人所在居委会负责调处。

3、经济发展、财务管理、农村土地承包和流转等方面的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、经济发展办和当事人所在居委会负责调处。

4、有关土地征用和划拔、土地利用总体规划、土地所有权和使用权的争议、土地有偿转让、宅基地使用及滥用耕地方面的矛盾纠纷，由各办事处责任领导组织责任人、国土资源管理所和当事人所在居委会负责调处。

5、城乡建设规划管理以及拆迁补偿和安臵等矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、办事处建管所和当事人所在居委会负责调处。

6、涉及环境污染与保护方面的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人和相关社区负责调处。

7、安全、交通运输、公路、桥梁、渡口建设和管理方面的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、交通管理站、安全办和相关部门、居委会负责调处。

8、消费者权益、商品质量纠纷、经济合同纠纷、市场监督管理、查处违法经营及个体工商户的管理等矛盾纠纷，由办事 处责任领导组织责任人和工商所负责调处。

9、医疗、卫生等方面的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、相关部门负责调处。

10、计划生育方面的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人、计生办、当事人和当事人所在的居委会负责调处。

11、教育方面的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人负责调处。

12、涉及到建筑业经济合同纠纷、工程款、材料款支付和劳资方面的纠纷，由办事处责任领导组织责任人和相关部门负责人调处。

13、涉及群体性上访的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织责任人及相关部门、居委会负责调处。

14、涉法涉诉类矛盾纠纷，由办事处责任领导牵头调处。

15、涉及到家庭、邻里、刑释解教人员的安臵和可能引发的自杀事件、民转刑案件、群体性械斗等矛盾纠纷，由办事处责任领导组织司法所、公安派出所和相关部门、居委会负责调处。

16、涉及到多个部门或市、办事处的矛盾纠纷，由办事处责任领导组织相关部门进行调处。

大调解办结时限制度

1、直接受理调处的重大疑难、复杂民事纠纷，应在15日内办结，特殊情况可适当延长调处时间，但最长不超过2个月。

2、直接受理调处的重大、疑难、复杂的行政争议，原则上在20日内办结，特殊情况可适当延长调处时间，但最长不超过3个月。

3、有关部门、市、办事处对分流调处的一般民事纠纷，应在10日内办结，调处的一般行政争议，应在15日内办结，特殊情况可适当延长办理时间，但最长不超过2个月。

4、矛盾纠纷办结后，应及时备案、组卷、存档，不能按时办结的，要书面报告原因。

督查回访制度

1、根据工作需要，定期、不定期地督查各责任单位社会矛盾纠纷工作的开展情况，为考核奖励提供依据。

2、按照辖区负责制、谁主管谁负责的原则，安排领导对处理的案件进行跟踪了解，提出督办意见。

3、督查各责任单位职责范围内应当受理的矛盾纠纷的调处情况。

4、督查各责任单位对上级机关的指定受理意见和信访事项复查意见的执行情况。

5、对已调解的矛盾纠纷，开展跟踪回访活动，巩固调解的效果，走访当事人，了解调解协议履行情况，听取群众对社会矛盾纠纷调处结果的反馈意见和建议。

6、定期通报各责任单位对交办案件的调处和办结情况。

重大信访问题会办制度

1、每月对来信来访的处理情况进行一次分析梳理，对重大信访案件及时协调处理。

2、对一些涉及面广、人数多、协调处理难度大或情况特殊的信访，列为重大信访问题，原则上每月进行一次会办。

3、对个别时限很强，必须尽快办理的特事特急案件，及时报请分管领导批办或会办。

4、对上级政府和职能部门交办的信访案件，及时请分管领导批办或会办。

5、对已会办或批办的信访件，加强督查督办，敦促相关部门落实办理。社会矛盾纠纷排查调处工作例会制度

一、专题会议

由办事处调解中心主任主持召开，办事处副科级及以上领导参加，原则上每月一次。主要对排查出的矛盾纠纷予以分类梳理，列表登记。对梳理后的矛盾纠纷及时调处或分流到相关部门和单位。对排查的矛盾纠纷进行全面分析并同处理结果一并报告市群工部及相关领导。回顾总结阶段工作；布臵下阶段任务；研究落实重大事项的对策措施和有关问题的解决办法并拟定有关专题报告。

二、业务协调会议

由办事处调解中心领导组织召开，根据会议内容确定参会对象，主要研究本月全办事处矛盾纠纷排查情况，掌握全县不稳定因素及其发展趋向。在接访、受理、调处社会矛盾纠纷中遇到的问题、提出解决办法，排查和分析当前全办事处不稳定因素，形成相关材料或书面报告。

三、工作人员会议

办事处调解中心领导主持，全体工作人员参加，原则上每月初一次。主要组织学习上级纠纷排查化解相关文件、政策、法规和传达贯彻上级有关稳定会议指示精神；通报近期排查调处工作情况，布臵中心相关工作。

领导包案制度

一、本制度是指对全办事处范围内的重要疑难信访问题，要明确由一名领导干部亲自负责处理的一种领导责任制度。

二、凡属下列情况之一信访问题，应由领导包案处理：

1、赴京、至省、南充、市重要场所或重要会议会场的非正常集体访。

2、长时间未解决的涉及群体利益的信访问题。

3、市级以上领导批示件中的重要信访件。

4、可能造成不良社会影响，危及社会稳定的信访问题。

5、群众来信、来访、来电反映的问题处理难度大或涉及多个部门责任的复杂疑难信访问题。

三、领导包案制度，按照“谁主管、谁负责、谁解决”、“一包到底、一案一清”的原则，做到包接待、包协调、包督办、包落实、包稳定。

四、包案领导应负责主持研究制定解决问题的具体方案，组织协调、督促检查相关部门具体落实，审核签发结案报告。

五、凡领导包案处理的信访问题应本着急事先办的原则，尽快办结。

六、对领导包案后因行动迟缓、处理不当，而造成严重后果的，建议有关部门追究包案领导的责任。

领导接待制度

1、按照信访值班安排，轮流在群众工作办公室接待群众来访。

2、接待时间为值班日上午8:30－12:00。

3、如当班领导因故不能接待，应由办事处党政办、群工办负责协调，确保领导接待日不空缺。

4、领导接待时间内调解中心指派一名工作人员配合领导接待，并负责做好笔录及相关协调工作。

5、遇有特殊案件需要乡相关领导接待群众来访的，办事处调解中心提前向办事处相关领导汇报情况，搞好约访。

6、实行首问负责制。对当班接访的矛盾纠纷可以当场解决的，当场调结，不能当场解决的，及时移交相关部门限期解决，并实行跟踪督办。

7、对省、南充、市信访部门分解的重点人员和市群工部分解的重点人员实行领导包案，加大矛盾纠纷和不稳定因素的化解力度。

第二篇：食品销售类十二项制度

食品安全自检自查与报告制度

1、食品生产经营者应当依照法律、法规和食品安全标准从事生产经营活动，对社会和公众负责，采取有效管理措施，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。按照许可范围依法经营，并在醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证。

2、建立健全本单位食品安全管理制度，并装裱上墙张贴在相应功能区；建立本单位食品安全管理组织机构，配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员，对食品生产经营全过程实施内部检查管理并记录，落实责任到人和员工奖罚制度管理，积极预防和控制食品安全事件，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。

3、食品安全管理员须认真按照职责要求，组织贯彻落实管理人员和从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度，进行相关记录，备查。

4、制订定期或不定期食品安全检查计划，采用全面检查、抽查与自查形式相结合，实行层层监管，主要检查各项制度的贯彻落实情况。

5、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题，及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。

6、各岗位负责人、主管人员每天开展岗位或部门自查，指导、督促、检查员工进行日常食品安全操作程序和操作规范。

7、食品安全管理组织及食品安全管理员每周1-2次对各部位进行全面现场检查，同时检查各部门的自查记录，对发现问题及时反馈，并提出限期改进意见，做好检查记录。

8、检查中发现的同一类问题经二次提出仍未改进的，提交上级部门按有关规定处理，严重的交市场监督管理局按有关法律法规处理。

9、设置食品安全宣传栏，主动公示诚信建设，及时处理消费者意见。

食品经营从业人员健康管理制度

一、食品经营者应当树立健康从业意识，加强用人管理，严禁患有有碍食品安全疾病的人员从事接触直接入口食品的工作，以确保食品安全。

凡从事食品经营工作的人员必须经岗前卫生知识培训合格，持有效健康证明方可上岗，且每年进行健康检查，定期进行食品卫生和有关卫生法律、法规、业务技能的培训并建立从业人员健康档案。

必须注意个人清洁卫生，常洗澡、换衣、修剪指甲、洗发，做到个人仪表整洁。上班时不能在工作岗位上嚼中香糖、进食、吸烟，私人物品、食品必须存放在指定的区域或更衣室内，不可放置在工作区内。

上岗时必须穿戴统一整洁的淡色工作服，不能佩带首饰、假发、假睫毛、假指甲、戒指，喷洒香水、化妆、涂抹指甲油；离开工作岗位时，要换下工作服，不得将工作服穿离工作岗；工作服及工作帽应经常换洗，保持清洁、干净。

二、食品经营从业人员必须每年进行健康检查，取得健康证明后上岗，不得超期使用健康证明，健康证明应随身携带，以备检查。违规行为：

1、仪容仪表不符合卫生制度要求的。

2、进入工作间前，不按照制度进行的。

3、工作中，不注意个人卫生，不注意专用工具、用具卫生流通环节食品经营者诚信经营的。

4、食品销售不坚持“先进先出”。

5、办公室人员或卫生监督员不按要求值班监督卫生执行情况的。

6、员工不按照卫生要求进行监督及执行，造成卫生达不到要求。

7、不用夹子售货，用手接触散装食品的。

三、食品安全管理人员负责组织本单位从业人员的健康检查工作，建立从业人员健康档案。

四、患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。

食品进货查验记录制度

第一条 为保障人民群众身体健康和生命安全，加强食品进货质量监督管理，保护消费者的合法权益，依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等法律法规规定，制定本制度。

第二条 食品经营者采购食品原料、食品添加剂、食品相关产品必须遵守本制度。

第三条 食品经营者采购食品，应查验供货者的营业执照、许可证、食品合格证明，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货据票。统一按时间顺序装订建立《进货台帐》。上述记录、票据应当真实、准确、完整，保存期限不得少于2年。食品批发经营户应当建立和使用电子台账，对进货检查验收和进销货台账实行网络化管理。

第四条 经营预包装食品的，要对食品包装标识进行查验核对，主要查验： ①食品包装是否有中文标明的商品名称、生产厂家厂名、厂址；是否在包装上显著位置清晰标明食品名称、配料清单、配料定量、净含量和沥干物（固形物）含量。特殊膳食用食品是否在显著位置予以清晰标示能量营养素、食用方法和适宜人群。②食品包装是否标明生产日期、保质期、贮藏说明、产品执行标准、质量等级。③对使用不当，容易造成损害及可能危及人身、财产安全的食品是否标警示标记或中文警示语。④经感官鉴别是否存在已经腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者有其他感官性状异常，可能对人体健康有害的。⑤食品是否符合产品说明书的质量情况。⑥是否存在应当检验、检疫而未检验、检疫，或者伪造检验、检疫结果，或者检验、检疫不合格的； ⑦进口食品是否用中文标明的原产国国名或者地区名以及在中国依法登记注册的代理商、进口商或者经销商名称和地址的。⑧辐照食品、转基因食品是否在显著位置予以清晰标示的。否则，不得销售。

第五条 应加强检查食品的外观质量，对包装不严实或不符合卫生要求的，应及时予以处理，对过期、腐烂变质的食品，不得进入库，并立即停止销售，并进行无害化处理。

第六条 食品经营者应当按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。

第七条 食品经营者贮存散装食品，应当在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。食品经营者销售散装食品，应当在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。

第八条 审查食品是否与其广告宣传相一致，是否存在有虚假和误导宣传的内容，否则，不得销售。

第九条 在进货时，对查验不合格和无合法来源的食品，应拒绝进货。发现有假冒伪劣食品时，应及时报告当地市场监管部门

食品安全事故处理制度

一、目的

当突然发生严重影响食品安全的紧急情况时，及时做出准备和响应，最大限度地减少食品安全事故的危害，保障消费者身体健康与生命安全

二、适用范围

本程序适用于在生产加工、运输、销售的整个过程中突发的食品安全事故做出准备和响应。

第二章 管理规定

一、成立应急组织

1、应急组织是应急处置的执行机构，是应急处置的组织基础。食品安全管理小组行使应急组织的职责。

2、单位负责人负责召开应急工作会议，协调应急准备和响应工作，并对重大问题做出决策。

3、各组织成员负责协调相关方具体实施应急响应措施，跟踪应急响应措施的实施情况，及时向负责人报告。所有组织成员应保证通讯畅通，以便紧急情况发生时及时沟通信息，迅速组织采取应急响应措施。

二、监测、预警及报告

1、单位应加强对食品质 品质量安全信息的收集，加强对原辅材料的检测分析，加强对生产设备的维护管理，加强对生产过程的监测，加强对员工的食品安全管理知识的培训。

2、单位应定期检查各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。

3、当突发事件已经危害或潜在危害消费者身体健康、生命安全时，单位应当立即向当地相关行政部门报告。单位或者个人不得对食品安全事故隐瞒、谎报、缓报，不得毁灭有关证据。

4、在后续的事故处置过程中应及时将事故的发展与变化、处置进程、事故原因等向当地相关行政部门报告。

5、必要时，对消费者做好信息发布工作，并对可能产生的危害加以解释、说明。

三、充分识别紧急情况

在产品的生产、销售过程中可能发生的紧急情况有：

1、因设备故障使生产无法正常进行；

2、突发的停电、停汽、停水等情况导致生产资源供应不上；

3、原辅料检测结果显示受到严重污染，会对消费者健康造成伤害；

4、政府部门监督检查显示公司产品安全指标不合格；

5、国家产品标准或者进口国产品标准中安全指标发生变化，导致公司产品检测不合格；

6、由权威部门发布的食品安全预警表明单位产品可能存在严重安全危害；

7、单位从事食品安全管理的主要管理人员或技术人员流失；

8、有人为的恶意行为导致公司产品不安全，或者对单位产品、声誉恶意造谣，造成恶劣社会影响；

9、其他严重影响食品安全的紧急情况。

四、全面落实应急处置措施

1、当有信息显示单位突然发生导致或者有可能导致食品安全事故的紧急情况时，应立即报告总经理。负责人应立即召开应急小组会议，会议首先应组织调查突发事件的真实性、严重性。

2、当确定突发事件导致或者有可能导致食品安全事故时，负责人应当立即予以处置，防止事故扩大。应对不同的紧急情况做出相应的应急处置：

3、突发的设备故障或突然停电,停水使生产无法正常生产时,如果停产时间超过工艺规定时间,应对生产的产品进行隔离,并确定数量,做好标识然后,出处理.如果检测结果不符合标准,则按照《符号品管理制度》执行.4、原料检测结果显示受到污染,会对消费者健康照成伤害时应组织相关人员进行评估受影响的程度和范围,并确定处置方式.若已经出厂的销售的产品则按照《食品管理召回制度》执行

5、政府部门监督检查显示公司产品安全指标不合格,或国家产品标准中安全指标发生变化,公司产品检测不合格时,应正确不合格的 产品范围,采取销毁,召回等措施防止危害发生.若已经出厂销售的产品则按《食品召回管理制度》执行

6、有人为的恶意行为导致单位产品不安全,或者对单位产品,声誉恶意造谣,照成恶劣社会影响.应急组织应在最短的时间内安排相关人员对外进行澄清,尽量减少对公司的声誉的损害。

五、建立食品安全事故管理档案

单位应整理保持食品安全事故应急处理记录,并建立安全事故管理档案。

食品从业人员学习培训管理制度

一、食品从业员必须接受食品安全法律法规和食品卫生知识培训并经考核合格后，方可从事食品生产经营工作。

二、认真制定培训计划，在有关主管行政部门的指导下定期组织管理人员、从业人员参加食品安全、卫生知识、职业道德和法律、法规的培训以及卫生操作技能培训。

三、定期组织本单位食品从业人员学习《食品安全法》、《食品安全法实施条例》等法律、法规，及时掌握和了解国家及地方的各项食品安全法律，法规，做知法守法的模范。

四、食品从业人员的培训包括负责人、食品管理人员和食品从业人员。

五、新参加工作的人员包括实习工、实习生必须经过培训、考试合格后方可上岗。

六、培训方式以集中讲受与自学相结合，定期考核，不合格者离岗学习一周，待考试合格后再上岗。

七、建立食品从业人员培训档案，将培训时间、培训内容、考核结果记录归档，以备查验。

食品安全管理人员制度

一、制定食品卫生管理制度和岗位卫生责任制管理措施。

二、制定食品经营场所卫生设施改善的规划。

三、按有关发放食品经营许可证管理办法，办理领取或换发食品经营许可证，无食品经营许可证不得从事食品经营。做到亮证、亮照经营。

四、组织食品从业人员进行食品安全有关法规和知识的培训，培训合格者才允许从事食品经营。

五、建立并执行从业人员健康管理制度。

六、对贯彻执行《食品安全法》的情况进行监督检查，总结、推广经验，批评和奖励，制止违法行为。

七、执行食品安全标准。

八、协助食品安全监督管理机构实施食品安全监督、监测。

食品经营过程与控制制度

（一）食品采购

1.制定食品采购计划。确定采购食品的品种、品牌、数量等相关计划安排。

2.选择供货商。要认真查验供货商的主体资格证明，保证食品的来源合法。

3.签订供货合同。与供货商签订供货合同，明确双方的权利义务，特别是出现食品质量问题时的双方的责任和义务。

4.索取食品的相关资料。向供货商索取食品的相关许可证、QS认证证书、商标证明、进货发票等证明材料，采用扫描、拍照、数据交换、电子表格等科技手段建立供货商档案备查。

5.对食品进行查验。具备条件时设立食品检测室，对供货商提供的食品进行检测并做好详细记录。经查验不合格的食品，通知供货商做退货处理。

6.每一批次的进货情况详细记录进货台帐，账目保管期限为二年。

（二）食品储存

1.因本单位食品销售业务主要为厂家（经销商）直接供货给客户，本单位不单独设立仓库进行食品贮存，小批量的食品进货可短期存放于经营场所。

2.详细记录食品入库信息。食品入库要详细记录商品的名称、商标、生产商、进货日期、生产日期、保质期、进货数量、供货商名称、联系电话等信息。

3.按照食品储藏的要求进行存放。食品要离墙离地，按入库的先后次序、生产日期、分类、分架、生熟分开、摆放整齐、挂牌存放。严禁存放变质、有臭味、污染不洁或超过保存期的食品。

4.贮存直接入口的散装食品，应当采用封闭容器。在贮存位置表明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。

5.食品出库要详细记录商品流向。销售的情况应建立销售台帐，详细记录购买方的信息，以备查验，账目保存期限为二年。

6.每天对库存食品进行查验。发现食品有腐烂、变质、超过保 质期等情况，要立即进行清理。

7.每周对仓库卫生检查一次。确保库房通风良好、干净整洁，符合食品储存要求。

8.变质食品设立专门的仓库或容器进行保管。不得同合格的食品混放在一起，以免造成污染。

（三）食品运输

1.运输食品时运输工具和容器要清洁卫生，并生熟分开，运输中要防蝇、防尘、防食品污染。

2.在装卸所采购的食品时要讲究卫生，不得将食品直接与地面接触。

3.直接入口的散装食品，应当采用密闭容器装运。不得把直接入口的食品堆放在地面或与需要加工的食品原料和加工半成品混放在一起，防止直接入口的食品受到污染。

（四）食品销售

1.每天对商家销售的食品进行查验。销售人员要按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售预包装食品，确保食品质量合格和食品安全。

2.对即将到达保质期的食品，集中进行摆放，并作出明确的标示。

3.用于食品销售的容器、销售工具必须符合卫生要求。4.销售散装食品，应当在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。

5.销售散装、裸装食品必须有防蝇防尘设施，防止食品被二次污染。

6.销售的情况应建立销售台帐备查，账目保管期限为二年。

（五）不合格食品退市

1.食品安全管理人员在食品经营中发现经营的食品不符合食品安全标准，或接到执法部门、生产企业的召回通知，应当立即停止营业，下架封存，做好登记，并及时通知政府监管部门。

2．通知相关生产经营者或供货商，并记录停止经营和通知情况。3.在经营场所向消费者公示召回食品的名称、批号等信息，并 安排专人处理消费者退货事宜。

4.被召回食品，食品安全管理人员应当进行无害化处理并予以封存，做好记录，严禁再次流入市场。

5.召回及封存食品的情况要及时通知供货商即政府监管部门。6.不合格食品的处置。与供货商有合同约定的，按照约定执行。政府监管部门有明确要求的，按照政府部门的通知要求进行处置。

7.政府部门命令召回的不合格食品，其召回和销毁处理流程依照《食品安全法》等法律法规的规定及政府监管部门的通知要求执行。

8.不合格食品退换货、下架封存、召回等处置资料，要建立专门的档案进行保管，以备查验。场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度

一、食品处理区应按照原料进入、原料处理、半成品加 工、成品供应的流程合理布局设备、设施，防止在操作中产生交叉污染。

二、配备与生产经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或设施。主要设施宜采用不锈钢，易于维修和清洁。

三、有效消除老鼠、蟑螂、苍蝇及其他有害昆虫及其孳生条件。加工与用餐场所（所有出入口），设置纱门、纱窗、门帘或空气幕，如木门下端设金属防鼠板，排水沟、排气、排油烟出入口应有网眼孔径小于6mm的防鼠金属隔栅或网罩；距地面2m高度可设置灭蝇设施；采取有效“除四害”消杀措施。

四、配置方便使用的从业人员洗手设施，附近设有相应清洗、消毒用品、干手设施和洗手消毒方法标示。宜采用脚踏式、肘动式或感应式等非手动式开关或可自动关闭的开关，并宜提供温水。

五、食品处理区应采用机械排风、空调等设施，保持良好通风，及时排除潮湿和污浊空气。

六、用于加工、贮存食品的工用具、容器或包装材料和设备应当符合食品安全标准，无异味、耐腐蚀、不易发霉。食品接触面原则上不得使用木质材料（工艺要求必须使用除外），必须使用木质材料的工具，应保证不会对食品产生污染；加工直接入口食品的宜采用塑胶型切配板。

七、各功能区和食品原料、半成品、成品操作台、刀具、砧板等工用具，应分开定位存放使用，并有明显标识。

八、贮存、运输食品，应具有符合保证食品安全所需要求的设备、设施、配备专用车辆和密闭容器。远程运输食品需使用符合要求的专用密闭式冷藏（保温）车，每次使用前应进行有效的清洁消毒，不得将食品与有毒、有害物品一同运输。

九、应当定期维护食品加工、贮存、陈列、消毒、保洁、保温、冷藏、冷冻等设备与设施，校验计量器具，及时清理清洗，必要时消毒，确保正常运转和使用。

十、用于食品加工操作的设备、设施不得用于与食品加工无关的用途。

食品贮存管理制度

为规范食品、食品添加剂和食品相关产品贮存管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》等法律、法规及规章，制定本管理制度。

一、贮存场所、容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，设置纱窗、防鼠网、挡鼠板等有效防鼠、防虫、防蝇、防蟑螂设施，不得存放有毒、有害物品及个人生活用品。

二、食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房应分开设置。同一库房内贮存不同性质食品和物品的应区分存放区域，不同区域应有明显的标识。

三、食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。

四、冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标识，设可正确指示温度的温度计，定期除霜（不得超过1cm）、清洁和保养，保证设施正常运转，符合相应的温度范围要求。

五、冷藏、冷冻贮存应做到原料、半成品、成品严格分开，植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放。不得将食品堆积、挤压存放。

六、散装食品应盛装于容器内，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。

七、除冷库外的库房应有良好的通风、防潮设施。

废弃物处置制度

一、严禁使用回收食品、生产废弃物作为生产原料的管理制度

1、废弃物包括：

1．1由食品生产加工企业回收的在保质期内的各类食品及半成品；

1．2由食品生产加工企业回收的已经超过保质期的各类食品及半成品；

1．3因各种原因停止销售，由批发商、零售商退回食品生产加工企业的各类食品及半成品；

1．4因产品质量安全问题而被行政执法单位扣留、罚没的各类食品及半成品

1．5产品生产过程中的不合格品、受污染品、落地品等。

2、对回收回来的产品质检部门应马上对该产品进行化验并作好记录。

3、废弃物严禁进行再加工，应对加工环节进行严格的控制，如有回收回来的产品进行再加工的情况品质部有权停产并对该批产品进行封存并作记录。

二、回收食品、生产废弃物登记销毁制度

1、对不能够进行销售的产品应进行销毁并作好记录。

2、记录应当包括回收食品、生产废弃物的产品名称、产品规格、生产批号、生产日期、退货日期、退货数量、销毁地点、销毁方式、销毁数量、销毁时间、负责人员等内容。销毁食品时应当有2人以上在场并签字。

3、本单位定期向当地市场监管部门报告回收食品、生产废弃物的登记和销毁情况。

食品召回制度

为了维护消费者利益，食品安全和本单位信誉，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律规定，制定食品召回制度。

第一条 本本单位对缺陷食品依本规定履行召回义务，并承担消除缺陷的费用和必要的运 输费，食品的销售商应当协助本本单位履行召回义务。

第二条 售出的食品存在本规定称缺陷时，本本单位按照规定中主动召回的要求，组织实 施缺陷食品的召回。

第三条 本规定所称食品，是指按国家标准规定，在正常存储条件下于保质期内用于食 用的产品。

本规定所称销售商事指所有的代理商和分销商。

本规定所称召回，指按照本规定要求的程序，由本单位选择就地缺陷食品召回的管理

第四条 缺陷食品召回的期限，食品自生产日期起，至食品保质期满为止。

第五条 判断食品的缺陷包括以下原则：

（一）经检验检疫机构检验不符合有关国家食品强制标准的；

（二）经本单位品检验部门检测产品质量存在的缺陷可能危害食用者的健康的；

（三）因设计、原料、生产造成产品不符合企业标准的。

根据缺陷食品存在的产生健康损害风险的大小，缺陷食品分为以下三个级别：

（一）一级缺陷食品：指食用后已经造成严重健康损害甚至死亡后果，或者有证据表明造成严重健康损害甚至死亡后果的可能性较大的缺陷食品。

（二）二级缺陷食品：指食用后已经造成或者可能造成暂时的健康损害且这种损害可以康复，或者造成严重健康损害的可能性较小的缺陷食品。

（三）三级缺陷食品：指食用后一般不会造成明显健康损害后果的缺陷食品。

第六条 缺陷食品召回按照主动召回和执法部门指令召回两种程序的规定进行。

本单位自行发现，或者通过企业内部的信息系统，或者通过销售商等相关各方关于其食品缺陷的报告和投诉，或者通过执法部门的有 报废、更换、收回等方式消除其产品可能引起人身伤害的缺陷的过程。关通知等方式获知缺陷存在，按照本规定中主动召回程序的规定，实施缺陷食品召回。

食品缺陷的报告、调查和确认

第七条 本单位确认生产的食品存在缺陷时，以电话、传真、本单位网站公告等有效方式通知销售商停止销售所涉及的缺陷食品，并将报告内容通告销售商。

第八条 销售商发现其经营的食品可能存在缺陷，或者接到消费者提出的食品可能存在缺陷的投诉，应当及时向本单位报告。

第九条 销售商应把缺陷产品品种、数量、生产日期或生产批号及时通知本单位品保部门，必要时应把缺陷产品抽样寄回本单位检测，经检测确实不合格的，本单位根据缺陷产品的具体缺陷程度以及缺陷产品数量决定是否派人上门处理或选择就地报废由销售协助托运回本单位集中处理。

缺陷食品主动召回程序

第十条 本单位确认其生产且已售出的食品存在缺陷决定实施主动召回的，应当向相关 部门提交缺陷食品召回报告，并应当及时制定召回计划和召回通知书，提交相关部门。召回计划应当包括以下基本内容：

（一）有效停止缺陷食品继续生产的措施；

（二）有效通知销售商停止批发和零售缺陷食品的措施；

（三）有效通知相关客户有关缺陷的具体内容和处理缺陷的时间、地点和方法等；

（四）客观公正地预测召回效果，并及时将召回结果想社会公布。

实施召回的食品属于一级缺陷食品的，应当在提交召回报告之时起24小时内制定并提交召回计划及召回通知书；属于二级、三级缺陷食品，应当在提交召回报告之时起72小时内制定并提交召回计划及召回通知书。

第十一条 在向相关部门提交上述召回文件的同时，应当以最快捷、最有效的方式通知批发零售单位停止销售缺陷食品，或根据情况向消费者收回缺陷食品，并设置热线电话，解答各方询问。

第十二条 在向相关部门提交召回计划和召回通知书后，应及时向批发零售单位机消费者通知缺陷食品召回事项，并实施召回计划。召回通知书发布的范围应当覆盖应予召回的范围，保证批发零售单位 及消费者能够及时了解召回的有关事项。对属于一级缺陷食品的召回，应当通过相关媒体向公众公布召回通知书，收回层面应当延伸至消费、使用层面或食品最终到达的层面，并在72小时内完成召回行动。对属于二级缺陷食品的召回，应当通过相关媒体向公众公布通知书，收回层面应当延伸至消费、使用层面或食品最终到达的层面，并在7天内完成召回行动。对属于三级缺陷食品的召回，收回层面根据情况可以延伸至批发或零售层面。

第十三条 按计划实施缺陷食品召回后，应当在结束召回后的10天内，向相关部门提交召回终结报告。终结报告应当包括以下基本内容：

（一）缺陷食品产生的原因分析。

（二）召回计划实施的详细情况，包括召回的具体技术措施和方法。

（三）缺陷食品的销售范围和数量。

（四）本次召回行动的效果（包括应召回的、已召回和仍未召回的食品渠道和数 量）。

（五）对尚未召回的缺陷食品的原因的说明，以及采取的针对性措施。

（六）对防止再次产生同样缺陷食品的措施和计划。

结束召回后，如市场上仍存在缺陷食品，应当继续做好缺陷食品收回工作。

缺陷食品责令召回程序

第十四条 在接到相关部门的缺陷食品召回令后，应当按本制度第十条第一款、第二款规定的要求提交缺陷食品召回报告，制定召回计划和召回通知书。属于一级缺陷食品的，应当在收到缺陷食品召回令之时起24小时内制定并提交缺陷食品召回报告、召回计划及召回通知书；属于二级、三级缺陷食品，应当在收到缺陷食品召回令之时起72小时内制定并提交召回报告、召回计划及召回通知书。接到相关部门的责令召回令，应当按本制度第十一条的要求，采取召回的各项前期措施。

第十五条 在向相关部门提交召回计划和召回通知书后，应当按本制度第十二、十三条的规定实施缺陷产品召回、进行总结报告和后续处理等。

食品批发销售记录制度

第一条 为加强本经营单位食品质量安全管理，保证上市食品质量安全，特制定本制度。

第二条 本经营单位按规定建立食品进货和销货台帐台帐。第三条 进货台帐如实记录购进食品名称、规格（品种）、数量、生产批号、进货日期、保质期、供货者名称及其联系方式等内容。

第四条 销货台帐如实记录销售食品名称、销售时间、规格（品种）、数量、购货者名称及其联系方式等情况。

第五条 进货台帐和销货台帐保存期限不得少于2年。第六条 本经营单位确保在购进食品时，向供货方索取有关票证，并做好登记工作，对索取的票证分类建档，以保证食品来源渠道合法、质量安全。

第七条 本经营单位销货时，按照统一的供货凭证样式如实填制，同时加盖印章或签字，提供给进货商。食品批发单位和购货者实行台帐建立模式，即进货商将批发商开具的销售票据粘贴成进货台帐。

第九条 消费者有要求的，本经营单位在出售食品时，应提供合法销售凭证，未能提供合法销售凭证的，应提供商品质量信誉卡。

第十条 有关行政管理部门检查、检测的本经营单位食品质量信息内容，也应当做好台帐登记工作：

（一）食品质量检查和检验、检测结果；

（二）不合格的食品质量情况；

（三）经多次检查、检验合格的和不合格的食品名录；

（四）其他需要登记备注的信息。

第三篇：十二项卫生保健制度

漫町幼儿园卫生保健制度汇编

漫町幼儿园

生活制度

科学合理的生活作息制度是完成保教任务的先决条件，有利于幼儿身心健康。由于幼儿年龄各异，生理特点不同，一日生活内容安排如：睡眠，进餐、活动游戏作业等每个生活环节的时间、顺序、次数和间隔予以合理安排，合理的生活制度是保证儿童身体健康的重要因素。根据我园幼儿的生理特点，特定出我园幼儿的生活制度。

（一）、将幼儿一日生活的主要内容如睡眠、进餐、活动、游戏和学习等每个生活环节的时间、顺序、次数和间隔给予合理的安排。

（二）、保证幼儿有充足的户外活动，正常情况下，幼儿童每天保证不少于2小时户外活动。其中有组织的体育锻炼不少于1小时。

（三）、每餐间隔在三个半小时以上，进餐时间不少于20分钟，不提前和延迟开饭时间。

（四）、午睡保证不少于2.5个小时。

（五）、集体教育活动每日小班15—20分钟，中大班30分钟左右。

（六）除安排的集体喝水外，幼儿可根据需要随时喝水。

（七）、保健人员每周对各班儿童执行一日生活制度的情况进行有目的地检查，及时发现问题并予以纠正。

1、合理的生活安排可以保护幼儿神经系统的功能；

2、合理的生活安排可以保护幼儿消化系统的功能；

3、合理的生活安排可以培养幼儿良好的卫生习惯；

4、合理的生活安排是保证保教人员工作次序井然。

根据不同年龄幼儿的生理心理发育特点及季节变化来制定合理科学的幼儿生活制度，执行生活制度时要严格遵守，不得随意更改，要配合制定相应的岗位职责责任制，并且安排活动时要考虑到个体差异。

饮食制度

1、幼儿膳食要有专人负责，民主管理，建立伙委会（园领导、炊管人员、保健人员、保教人员及家长代表）。食堂管理员与保健人员共同配合，科学制定幼儿食谱。

2、伙委会由园主任，保健员，保教人员、炊管人员、财会人员和家长代表组成，每月召开一次会议，广泛听取意见，总结经验，研究解决问题，提高膳食质量，并做好记录。

3、伙食费要专用，精打细算，计划开支，合理安排，伙食费盈亏不得超过2%。

4、炊管人员定期学习膳食营养知识，不断创新，提高烹调技术，增加花样，做到色香味俱全。

5、准确掌握幼儿出勤人数，做到每天按人按量制作主副食，不吃隔日剩饭菜。

6、食品由专人按实际需要采购，采购的食品要求新鲜优质，每天由专人验收，并建立验收簿。

7、膳食合理，营养量稳定、平衡、达标，按照代量食谱保证幼儿多种营养素的供给，保证食物新鲜卫生。

8、做好膳食调查，每学期做1次膳食计算，使膳食工作合理化、科学化。

9、食谱要适合幼儿的年龄，使儿童能吃到多种多样的食物，把一日的食物定量标准恰当地分配到食谱中，以保证得到各种营养素和足够的热量。

（1）要注意调配花样，增加幼儿进食量，科学烹调，尽最大努力保存营养素，特别要防止维生素的损失。

（2）少吃甜食：晚饭不能以吃甜食、菜汤和面汤为主，要尽量吃些炒菜。

（3）加强体弱儿饮食管理。

（4）特殊饮食：根据病儿病情做病号饭。

体格锻炼制度

1、要有组织地经常开展适合婴幼儿特点的游戏及体育活动，尤其要重视二岁半以下婴幼儿的体格锻炼，给婴儿每天做一至二次被动操和主被动操，幼儿做一至二次体操或活动性游戏。

2、在正常天气下，要有充足的户外活动时间，每天坚持两小时以上户外活动，加强冬季锻炼。

3、要创造条件，充分利用日光、空气、水等自然因素，有计划地锻炼儿童体格。

4、锻炼要经常和循序渐进。运动项目和运动量要适合各年龄的特点。对个别体弱的幼儿要给以特殊照顾。

健康检查制度

1、入园检查，幼儿在入园前必须进行全面体格检查，对有传染病接触史的幼儿必须做胸部X线透视肝功能等实验室检查。必须经过检疫期。无症状方可入园，同时了解幼儿疾病史，传染病史，过敏史和生活习惯等。园工作人员参加工作前必须进行体检，包括胸部X线透视肝功能，粪便常规检查，以及阴道霉菌，滴虫检查，健康检查合格并无严重生理缺陷者方可就职。

2、定期体检制度，二至三岁幼儿半年体检一次，三岁以后每年体检一次，每半年测身高一次，每季度测体重一次测量准确，做好记录，并进行健康分析，评价，疾病统计，及时矫治缺点，建立健康卡片或档案。

3、健康检查内容按健康检查表要求逐项检查，认真填写，不空项，并对检查各项进行分析和评价。

4、工作人员每年全面体检一次，发现肝炎或其他档案病者须立即隔离治疗，待痊愈后，持区政以上医疗保健单位的健康证明方可恢复工作，患慢性痢疾，乙型肝炎表面抗原阴性，滴虫性阴道炎，化浓性皮肤病，麻风病，结核病，精神病等保教人员应调离工作。受检率达100%

5、坚持晨检及全日健康观察制度．认真做到一摸，有否发烧，二看咽部皮肤和精神，三问饮食、睡眠、大小便情况，四查，有无携带不安全物品（小刀、玻璃片、小球、珠子、等），发现问题及时处理。

6、建立晨、午检查登记制度，并每天认真填写好检查记录。

五、卫生消毒及隔离制度

（一）环境卫生：

1、建立建全室内外环境清扫制度，每天一小扫，每周一大扫分片包干，定点定人，定期检查，消灭蚊蝇蟑螂。老鼠等害虫。

2、幼儿玩教具要保持清洁，定期消毒清洁。

3、要经常保持室内空气流通。阳光充足，冬天也就经常开窗通风换气，室内有防蚊，防蝇，一防暑和取暖设备。

4、厕所要清洁通风。定期打扫并消毒。幼儿使用的便盆，每次用后要立即倾倒，刷洗干净，每日用消毒液浸泡，三岁以上幼儿提倡用蹲式厕所。

（二）个人卫生。

1、幼儿每人一杯一巾，日常生活用品专人专用做好消毒工作。

2、幼儿饭前便后洗手，早中晚用流动水洗手。经常保持消毒。

3、饭后要漱口，大中班幼儿早晚要刷牙。

4、定期洗头和洗澡，培养幼儿良好的文明卫生习惯

5、每周剪指甲一次，每两周剪趾甲一次。

6、保持幼儿服装整洁，衣服，被褥，床单，要勤洗勤晒。

7、保护幼儿视力，室内要注意采光。有良好的照明设备。

8、工作人员个人卫生。经常保持仪教整洁，勤洗头、洗澡、勤剪指甲，饭前便后，给幼儿开饭前用肥皂洗手，和幼儿接触时不抽烟。

（三）饮食卫生 1.要保持厨房的清洁，经常清扫。

2.食堂要严格执行《食品卫生法》。厨房用具，刀、案板、盆、筐、抹布等要做到生熟分开，洗刷干净，食具一餐一消毒（若用水煮则需在水开后15至20分钟，若用笼屉蒸则水开后至少要蒸30分钟），食物要有防蝇设备。

3.不买、不加工腐烂变质食物，买来的熟食要加热处理后再吃，预防食物中毒及肠道传染病的发生。

4.搞好儿童进食卫生，饭前工作人员及儿童都要用肥皂、流动水洗手，饭桌要用肥皂水或碱水揩洗干净。

5.要培养儿童不偏食，不吃零食的良好饮食习惯。6.水果要洗净削皮后再吃。

7.炊事员要坚持上灶前洗手，入厕所前脱工作服，便后用肥皂洗手，操作时不抽烟。

病儿隔离制度

1、严格执行卫生消毒隔离制度，室内环境每天进行打扫消毒，做到干净，整洁，通风，无卫生死角。

2、幼儿园设立保健室，儿童及工作人员患传染病，应立即隔离治疗，所在班要彻底消毒。患者待隔离期病痊愈后经医生证明方可回班。

3、对患儿专人护理。仔细观察。按时服药。

4、对患传染病幼儿所在班以及与传染病患者有接触的幼儿都要进行检疫．隔离．观察，检疫期间，不收新幼儿。园内幼儿不混班不串班，检疫期满无症状方可解除隔离。

5、幼儿离园三个月以上，或外出返园时，应向家长询问有无传染病接触史。并要经医务人员重新检查，方可恢复入园。未接触传染病的要观察两周、有传染病接触史的待检疫期满后方可恢复入园。

6、工作人员家中及幼儿家中，发现传染病时应报告园领导，采取必要措施。

预防疾病制度

1、贯彻“预防为主”的方针，做好经常性的疾病预防工作。

2、按年龄及季节完成防疫部门所布置的预防接种工作（要求麻疹、脊髓灰质炎的接种率在百分之九十五以上，白百破、卡介苗接种率在百分之九十以上），建卡率达白分之百。凡有禁忌症者不应接种或暂缓接种（儿童基础免疫有关问题详见卫生部颁发的《全国计划免疫工作条例》

3、及时了解疫情，发现传染病要及时报告，做到早预防、早发现、早报告、早诊断、早治疗、早隔离。实行及时正确的检疫措施，对所在班级进行严格的终末消毒，对接触传染病的儿童立即采取必要的预防措施，并按各种传染病规定的检疫期进行检疫。检疫期间不办理入托和转托手续。积极采用各种办法防治疾病，降低发病率。杜绝脊髓灰质炎、白喉、麻疹、猩红热、百日咳的发生，控制肝炎的暴发的续发。

4、在传染病浒期间不要带幼儿到公共场所。

5、坚强体格锻炼，增强儿童体制，提高对疾病的抵抗力。

安全制度

1、各项活动均要以孩子为中心，工作人员要注视儿童的各项活动。

2、要注意房屋、场地、家具、玩具、用具使用的安全，避免触电、砸伤、摔伤、烫（烧）伤等事故的发生。

3、药物必须妥善保管，吃药时要仔细核对，剧毒药品要有专人管理，并严禁放在班上。药物管理和服用应由医务人员负责。

4、建立健全儿童接送制度，不得丢失幼儿。

卫生保健登记、统计制度

要建立健全各种记录、登记、统计制度。登记统计工作是反映园内保健工作质量的重要方面，可使工作质量数据化，在保健工作中要不断发现问题，改进工作。

1、入园入托登记本、2、儿童考勤登记表、3、晨（午）及全日观察疾病矫治本、4、交接班记录本、5、儿童预防接种情况登记本、6、疾病预防登记本、7、儿童体格对照发育表、8、视听功能异常情况登记本、9、传染病登记本、10、事故登记本、11、每周食谱登记、12、膳食调查登记本、13、家长联系本、14、保健工作月记本、15、体弱儿管理登记本、16、厨房消毒记录本、17、幼儿伙食收支记录本、18、伙管会会议记录本、19、班级用具消毒登记本、20、健康教育登记本。

家长联系制度

1、建立与家长联系制度，了解幼儿在家里生活等方面的情况，并将幼儿在园饮食、睡眠，生活，行为，学习等方面的表现向家长反映，增加家长对幼儿园的信任，争取家长配合。

2、定期开家长会，对家长进行卫生保健知识宣教，儿童如无故缺席，要及时和家长联系，共同做好儿童保健工作。定期向家长宣教卫生保健知识及当前社会疾病流行的情况。

体弱儿管理制度

1、体弱儿管理范围：包括小儿营养性缺铁性贫血，维生素D缺乏佝偻病，营养不良，反复（呼吸道、消化道）感染，先天性心脏病，癫痫病，神经精神发育迟缓，中度以及上肥胖，常见畸形等。

2、建立体弱儿管理档案，每月或季度健康检查一次，平时加强全日观察，发现问题，及时防治。

3、对营养不良或中度以上肥胖的幼儿的病因进行分析，并及时与家长取得联系，查找原因，共同配合，采取相应的治疗方法，,每月测身高、体重一次，平时加强全日观察发现问题，及时防治，并把情况通知家长。要配合医院治疗，直至该幼儿得到完全纠正为止。

（4）、对反复呼吸道感染的幼儿应加强护理，根据气候变化适当增减衣服，睡眠时应让幼儿避开窗户或空调直吹，避免受凉。加强体格锻炼，在传染病流行季度少去公共场所，避免交叉感染，及时做好预防用药。发生呼吸道感染时督促按时服药并配合治疗。观察一年恢复后,立即转入健康儿童管理。

（5）、反复消化道感染的幼儿，每三个月测体重一次，观察体重变化，饮食上给予易消化的食物。就餐时不催饭，掌握进食量。发生消化道感染时督促按时服药。半年内未发生消化道感染就可转入健康儿童管理。

（6）、对体弱儿在吃、玩、睡生活等各方面给予特别照顾和护理，并逐步加强户外活动和体格锻炼。（7）、一年进行一次汇总结案。

五官保健制度

1、每半年对在园内幼儿进行一次视力测查及口腔检查，每年对4岁以上幼儿进行一次视听功能检查和2次护齿。

2、早期发现异常幼儿给予及时矫治。发现龋齿，要及时治疗，要求幼儿饭后漱口，早晚刷牙，使用保健牙刷和含氟牙膏（高氟地区除外），控制糖和含糖食物的摄入量与摄入次数，局部用氟防蛀。

3、对听力有高危因素和机体反应不良的幼儿定期复查，并制定有效的保健措施。

健康教育制度

1、每学期对家长，保教人员，幼儿进行1-2次健康教育。

2、每月对保教人员讲一次课，内容涉及对保健知识及幼儿常见疾病的预防，意外伤害的处理等。

3、每学期请专家卫生讲座一次。

4、定期由教师向幼儿讲授卫生知识课。

5、园内定期一黑板报、宣传栏、致家长一封信等方式向全园师生、家长宣传相关知识。

6、园内备有充足的健康教育图书、杂志，每个班级要有适合幼儿阅读的两种以上的健康教育图书或画报。

第四篇：医院最新十二项核心制度

一、查 房 制 度

1．住院医师对所管病员每日上、下午至少查房各一次。在上级医师查房前要做好准备工作，如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。2．主治医师对本病区病员的诊治全面负责，每日查房一次。

3．科主任、主任医师每周查房1～2次，检查医疗、护理质量，解决疑难病例，进行重点示教等。护士长应随同科主任查房。

4．住院医师对危重及特殊检查的病员，应随时掌握病情变化，及时处理。必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

5．护士长组织护理人员每周进行护理查房一次，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学等。6．查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7．院领导及医务处、护理部负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。二、三级医师负责制度

1．在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2．医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

3．在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4．下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5．若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

三、病例讨论制度

1．疑难病例讨论会：当病员的病史及相关检查齐全时，科主任或主任医师对病员仍不能作出明确诊断者，称为疑难病例。疑难病例由病区提出，科主任召集全科医师组织讨论，充分发扬技术民主，集中群众智慧，允许各学术流派发表意见。最后由主持者归纳总结，提出诊断治疗方案，由管床医师进行记录，讨论记录续写在病程记录页内。

2．临床病例讨论会：主要为医疗教学需要而不定期举行，目的为提高医师的诊疗水平。由科主任或主治医师主持，全科（病区）医师参加，可以单科进行，亦可多科联合举行，有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，会前主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

3．术前病例讨论会：凡重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，管床医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入术前讨论记录。

4．死亡病例讨论会：凡死亡病例，应在病员死亡后一周内进行讨论，尤其对未明 确诊断、死因不明者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，以改进工作。由科主任或病区负责医师主持，医护和有关人员参加。讨论记录由经治医师书写，应另立专页，归入病案，并适当保密。

5．以上各类病例讨论如超出专科诊疗范围，可向医务处提出申请，进行全院会诊讨论，明确诊断，确定治疗方案及解决疑难问题。

四、会 诊 制 度

1．院外会诊：参照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

2．科内会诊：经治医师认为所管病人有会诊必要的，由经治医师提出申请，主治医师审签，科主任组织本科医生会诊，会诊由主治医师或科主任主持。

3．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4．急诊会诊：凡病人病情危急或病情发生急剧变化，需要立即会诊时，经治医师可直接向院内有关科室提出书面申请，紧急情况下，可电话申请，需及时补办书面申请手续，被邀请科室应按要求及时派出会诊医师，并在10分钟内到达。

5．院内大会诊：由科主任申请，经医务处同意，并确定会诊时间，由医务处通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务处派人参加。

6．申请会诊者需书写会诊申请单，内容应包括简要病史、体征、相关检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的以及邀请会诊的科室和医生。

7．会诊医师需详细书写会诊内容，内容应包括会诊时间及日期、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步治疗的意见等，会诊医师必须签名。8．各临床科室应当建立会诊记录登记本，内容包括：会诊时间、住院号、病床号、病人姓名、性别、年龄、疾病诊断、会诊医师签名等项内容。

9．普通会诊应在24小时内完成，急会诊应及时完成，急会诊应在会诊申请单右上角标明“急”字。

五、危重病人抢救、登记、报告制度

1．重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及 时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于备用状态，所有抢救药品和器材有专人负责，建立抢救设备使用、消毒、维修登记本及抢救药品使用登记本。

6.管床（或值班）医师对危重病人的病情应及时向患者家属交代，重点介绍病情的诊断、己采取和即将采取的抢救措施、可能的预后等，以取得病人家属的理解。病区应建立《病重、危病人登记本》，详细记录病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、诊断、病重、危通知时间、医师和家属签名、抢救时间及转归；同时医师开具《病重、危通知单》，通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份报医务处备案。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时向上级医师请示或向医务处备案，申请外院专家会诊。抢救工作要做好记录，要求准确、及时、完整。8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

六、医师值班与交接班制度

1.各临床病区、急诊科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师 任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。各科可按照实际情况安排值班人员。

2.值班医师应提前半小时到岗，接收各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应做好口头交接、书面交接、床前交接工作。

3.医师下班前，应将新入院、手术及危重病员情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时扼要记入交班本。4.值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况及时补写病历。

5.值班医师在班期间，必须尽职尽则，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。

6.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以补休。

8.每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

七、病历书写基本规范与管理制度

1．书写病历必须严肃认真、实事求是，记录要全面、准确、及时，语言通顺，字迹清楚。书写整洁，不得挖补、剪贴，医师应签全名。

2．病历一律用中文书写，中医诊断的病证名称，暂用高等中医院校统编教材中的病证名称，西医的疾病诊断参照《国际疾病分类》(lCD-10)正确填写。3．住院病历必须按照《病历书写规范》的标准进行书写，要求做到：

(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、病案号、年龄、婚况、职业、出生地、民族、国籍、单位名称、家庭地址、邮政编码、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史、四诊检查、四诊摘要、体格检查、辨证分析、实验室检查和特殊检查报告、入院诊断（中西两法）、治疗处理意见等，由医师书写签字。

(2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。(3)实习医师书写的病历，需经本院住院医师审查，并应用红笔做必要的补充修改及用蓝黑水笔签名。住院医师另写住院记录，主治医师审查用红笔修正蓝黑笔签字。(4)再次入院者应写明“第x次住院记录”。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

(6)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊治意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。新入院的病人病程记录应每天记录一次，需连续记三天。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程，慢性病人至少五天记录一次。危重病患者应随病情变化及时记录，并注明时间。手术后患者应连续记录三天。病程记录由经治医师记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

(8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应详细做好相应记录。

(9)凡移交病员均需由交班医师写出交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，阶段小结由经治医师负责记录。

(10)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转科记录由转入科室医师于患者转入后24小时内书写。(11)各种检查报告单由住院医师按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

(12)出院记录或死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括入院情况、入院诊断、住院期间各项检查要点、诊疗过程、效果、出院诊断及医嘱，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过及主要措施、死亡原因、死亡时间、死亡诊断，由经治医师书写，科主任或副主任医师以上医师审查签字。死亡病例讨论也应做详细记录。

4．中医院的护理病历要反映中医特色，进行辨证施护，护士长要进行检查、修改并签字。附：病历书写说明

为认真执行江苏省卫生厅《病历书写规范》，针对其中部分内容，我院作出统一要求，目的在于提高文件书写质量，特作如下说明：

一、病历首页填写：

1．填写完整，不得缺项，保持清洁，空格要用斜线划去。

2．婚况：选填代号1未婚、2已婚、3丧偶、4离异、5其他如：未婚填“1”。3．身份证号、邮政编码由住院处提供（见入院通知单后面），或询问病员，由住院医师填写。

4．出院诊断中医第一诊断须加证型。

5．“准确度”及“病历质量”由负责病历质量检查者填写。

6．”损伤和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理诊断”若没有，须写“无”。7．未做手术者，在“手术名称”栏中空格处写“无”。8．“过敏药物”包括食物中毒，用红笔填写。9．"ICD编码”及费用类别由病案室填写。

10．“病历整理者”由护士和病案管理人员分别签名。

二、住院病历：

1．住院病历由实习医师、毕业后第一年住院医师书写。

2．入院记录由住院医师（或床位医师）书写。3．再入院记录由住院医师书写“第X次入院记录”。

4．24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（病史及体检）、入院诊断、诊治经过、出院（死亡）时间、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、出院医嘱、医师签名。

三、记录：

1．病程记录另起一页，其标题单独占一行，并用蓝笔书写于中央，首次病程记录不需要列题。

2．出院记录：其标题另列单独占一行，并用蓝色笔书写于中央。出院带药，要具体写出药物名称、剂量等。

3．补充诊断或修正诊断一律用红笔写在入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。4．出院之前，须记一次病程记录。5．阶段小结：规定满一个月记录一次。

四、各级医师签名：

1．住院病历或住院记录：自上而下，逐级签全名。2．病程记录：自右到左，逐级签全名。

五、病历书写要求：

1．字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。2．不得挖补、剪贴、刀刮。

3．书写者用蓝色钢笔，需修改时，用双斜杠作为修改符号，上级医师修改用红色笔。

4．上级医师（或带教老师）修改后不要在修改处签名，按说明中第四条执行。

六、三级医师查房：

1．书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。

2．主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。3．上级医师的查房记录须由查房医师审阅并签名。

七、化验单：

三大常规化验单，与其他化验单（如生化等）分开张贴，按日期顺序张贴。

八、专科住院病历统一使用表格式病历，并报医务处备案。

九、出院病历整理：

1．由护士按照《出院后病历装订顺序》的要求进行初步的整理，并在首页“病历整理者”一项用钢笔签名，写明页数。

2．病案室工作人员应按规定对出院病历进行审核检查，整理装订。发现问题，及时通知有关医师补写、更正。“病历整理者”必须签名，“编码员”由当月负责疾病分类编码的病案管理人员签名。

八、门、急诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍 其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科

1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师 2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

九、江苏省医院手术分级管理规范(暂行)（此规范江苏省卫生厅已于2002年以苏卫医〔2002〕51号文下发执行）

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师

2年以内者。

2高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

(二)主治医师

12低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师：

1上者。

2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以

(四)主任医师

三、各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

(一)正常手术

1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。

2备案。

345乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(二)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

12被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

567

8各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。

同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。

外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。

五、各级医院手术范围

1三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。

2二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。

3一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。

4一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构的手术范围，由各市卫生行政主管部门认定。

专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。

六、管理要求

1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须医院和主管局考核后裁定。

2、乡镇卫生院(一级医院)具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县(市、区)卫生局审核确定。

3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

4、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。

各县(市、区)卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县(市、区)卫生局初审后报各市卫生局审批。

5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。

十、临床用血审核制度

1．严格执行《中华人民共和国献血法》，卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理，不得自找血源、自采自供血液。血库所供血液及其制品均来自于南京市中心血站。

2．输血前必须与受血者（家属或监护人）签署《输血治疗同意书》。《输血治疗同意书》入病历存档。

3．经治医师填写《南京市公民临床用血审核表》、《南京市中医院（输血及血浆）申请单》，由病员家属到市献血办公室或代办点办理审批手续（我院有代办点）。并办妥交费手续后，“两单”一并送交检验科血库，否则，不予供血。

4．大失血、危重病人用血时，可申请“急诊”用血，“急诊”用血可以先填“两单”。由病人家属办好交费手续，先用血后补办审批手续。

5．治疗用血，必须提前三天将已办妥手续的“两单”送交检验科办理备血，否则，不能保证按时供血。

6．交叉配血后，由医师或护士至检验科领取。输血前必须经二人查对无误后，方可输入。输血时注意观察有无输血反应，以保证安全。7．输完的血袋，应保留24小时，以便有反应时复查。

十一、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直 接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑间的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

一、手术病人查对制度

（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

二、有关科室查对制度

（一）检查科室查对制度

1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。

（二）血库查对制度

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

3.发血后，受血者血液标本保留24 小时，以备必要查对。

（三）病理科查对制度

1.收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

3.发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

（四）放射线科查对制度

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2.发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

（五）理疗科及针灸室查对制度

1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

4.针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

（六）特检科室查对制度

1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

（七）药房查对制度

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3.发药时，实行“四查、一交代”:(1）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；(2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；(3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；(4）查对姓名、年龄；(5）交待用法及注意事项。

十二、转院、转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需职工保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

医疗质量管理与持续改进

医疗质量是医院管理的核心内容，医院应当建立医疗质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，将中医特色转化为技术优势，提高医院核心竞争力。

[评价指标]

（一）建立健全院、科两级质量管理组织。考核内容：

1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5．医疗质量管理实行责任追究制。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。考核内容：

1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5．通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。

6．不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。

（三）医疗技术管理。

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

考核内容：

1．医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（四）重点中医专科质量管理与持续改进。考核内容：

1．制定专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。

2．学术（科）带头人及人才梯队应能满足专科中医内涵建设需要。3．制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。

4．制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。

5．提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。

6．提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性。

7．提高重点专科中医治疗率。

8．发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。

（五）主要专业部门质量管理与持续改进。1．非手术科室质量管理与持续改进。考核内容：

（1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（4）加强对卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。

（5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。（6）提高特色科室中医治疗率和其它科室中医、中西医结合治疗率。

2、手术科室质量管理与持续改进。考核内容：

（1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。

（2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。

（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

（4）围手术期管理措施到位：

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。

术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

（7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。

（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。

（10）提高特色病种中医治疗率和其它病种中西医结合治疗率。3．门诊工作质量管理与持续改进。考核内容：

（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（2）规范门诊医疗文书书写。（3）规范医疗证明文件管理。

（4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。4．急诊质量管理与持续改进。考核内容：

（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。

（6）建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，并加以落实。（7）提高急诊中医药使用率。

5．重症监护病房质量管理与持续改进。考核内容：

（1）设置符合效率原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平及运用中医药知识技术的能力。

（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化。（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。

（6）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。6．传染病管理。

（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7．临床检验质量管理与持续改进。考核内容：

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务。（5）落实全面质量管理与改进制度，建立并执行标本核对制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。

（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。8．病理质量管理与持续改进。考核内容：

（1）病理工作能够满足临床工作需要。（2）建立并执行标本核对制度。

（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度。（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。（5）病理切片、蜡块保存符合规定。

（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。9．医学影像质量管理与持续改进。考核内容：

（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。

（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。（5）环境保护与个人防护达到标准。

（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。10．药事质量管理与持续改进。考核内容：

（1）贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》、《医疗机构中药饮片质量管理办法》等有关规定。

（2）药学部门布局合理，管理规范，具有提供中药服务的设备、设施，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。

（6）药事部门的人力资源配置合理，能适应中医医院业务需要。禁止非药学专业 技术人员从事药学技术工作。

（7）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

（8）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

（9）加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮及医疗机构中药制剂的质量控制。

（10）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。11．输血质量管理与持续改进。考核内容：

（1）落实《中华人民共和国献血法》有关规定，执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》。医院严禁非法擅自采血。

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。12．医院感染质量管理与持续改进。考核内容：

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。13．病案质量管理与持续改进。考核内容：

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等有关规定。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）建立病案管理制度并组织落实。

（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、中医药管理部门、医学会、保险机构、公安司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

（六）护理质量管理与持续改进。1．健全护理管理组织体系。考核内容：

（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制订护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。（5）有院内紧急意外事件的应急预案。2．护理人力资源管理。考核内容：

（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与病人安全的需要。

（2）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

（3）西医院校毕业的护士应接受至少100学时的中医基础知识与技能培训。（4）有各级各类护士的在职培训计划。（5）实施对护士的绩效考核和工作评价。3．建立健全护理管理与业务工作制度。考核内容：

（1）有健全的护理工作制度、护理常规、操作规程等文件或手册，并有执行与监督的体制。

（2）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

（3）落实相关护理工作制度、护理常规、操作规程。

4．制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。考核内容：

（1）建立并实施基础护理质量评价标准。（2）建立并实施专科护理质量标准。

（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。

（4）按照《病历书写基本基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。

（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

5．以病人为中心，开展基础护理服务和护理专业技术服务。考核内容：

（1）临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。（2）基础护理与等级护理的措施到位。

（3）护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。

（4）对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。（5）提供适宜的康复和健康指导。（6）各种医技检查的护理措施到位。

（7）严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。6．中医护理开展情况及质量管理。考核内容：

（1）开展整体护理与辨证施护。

（2）建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，并加以执行。（3）在专科（专病）中开展中医特色护理。7．急危重症患者的护理质量。考核内容：

（1）对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点 管理，定期检查、改进。

（3）能够保证监护与抢救仪器设备使用中的有效性和消毒与灭菌的可靠性。（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。

（5）建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。8．护理差错报告和管理制度。考核内容：

（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。

（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等。

（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

9．手术室与中心供应室的管理。考核内容：

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。（2）制订并实施相关的工作制度、程序、操作常规。（3）主动配合临床工作，满足临床需要。

患者杨秀英，女，77岁，因“肛门便血色紫黯3月余。”由门诊拟“结肠肿块，1.结肠癌？2.结肠腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛肠科。患者于3月前无明显诱因下出现肛门便血色紫黯，量中等，便血时无腹痛腹胀，无恶寒发热，患者未予重视，未予就医，近来患者便血量渐多，甚则肛门内自行流出，遂于江苏省第二中医院就诊，检查血常规：HB6.1g/l，贫血明显，肿瘤放免未见明显异常，肠镜检查乙状结肠降结肠20-28cm可见占肠腔一周肿块，已取活检，病理未出。患者于11月14日入住我院，予纠正贫血等相关治疗，完善相关检查，省第二中医院行肠镜加病理活检回示：乙状结肠腺癌，诊断明确，排除手术绝对禁忌证后于今日下午在全麻+连续硬膜外麻醉下行经腹乙状结肠癌根治术，术中出血400ml，补液2300ml，术后患者全麻未醒，于16:30转入ICU继续监护。查体：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，切口敷料无渗出，左下腹引流管一根在位畅，引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢无凹陷性水肿。转入诊断：中医：肠蕈（气滞血瘀）西医：①乙状结肠癌术后②高血压病。诊疗计划：1.监测生命体征、引流量、出入量，予机械通气SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陈华尧主任查看病人并指出予头孢呋辛钠3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡及补液维持水、电解质酸碱平衡，予生脉益气养阴，耳穴压豆促进肠蠕动，患者血压偏高，予硝酸甘油泵入控制血压。注意调控、监测血糖等治疗；3.向家属交待病情。

陈畅泉

患者徐素春，男，50岁，因“排便困难2月”由门诊拟“直肠占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛肠科。患者约于2月前无明显诱因下出现排便困难，伴有腹胀不适，自以热水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，无鲜血，每日排便约6-7次，大便后左下腹疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，无腹胀，无里急后重感，2011-11-17于江苏省第二中医院行肠镜检查提示：距肛门10-20cm可见结肠环周菜花样增生。入住我院后，予完善各项检查，查肠镜示：横结肠可见一息肉，大小约1.5*1.0cm，予以EMR术，直肠8-15cm可见一肿块，占肠腔2/3周，活检病理示：腺癌。诊断明确，有 手术指征，排除手术绝对禁忌证，于今日上午在全麻下行经腹直肠癌低位前切除术。手术顺利，术中出血量少，术后患者全麻未醒，于12:20转入ICU继续治疗。查体：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，切口敷料少许血染，无渗出，左下腹引流管一根在位畅，引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢无凹陷性水肿。转入诊断：中医：锁肛痔（气滞血瘀）；西医：直肠癌低位前切除术后。诊疗计划：陈华尧主任医师查看病人后示：1.予以机械通气，监测各项生命体征、各引流管引流量、计24小时出入量；2.予头孢呋辛钠3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡及补液维持水、电解质酸碱平衡，予生脉益气养阴，耳穴压豆促进肠蠕动，注意调控、监测血糖等治疗；3.向家属交待病情，并签署相关医疗文件。

傅元冬

14:20患者麻醉渐醒，自主呼吸增强，予脱呼吸机，查血气：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除气管插管，密切观察。

发育正常，营养中等，平车入室，查体不能合作；全身皮肤粘膜色泽无黄染、未见出血点，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射正常；口唇红润，颈部无抵抗感，双侧颈静脉未见异常，气管插管在位，两肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，腹腔引流管在位，引出少量血性液体，敷料外观干燥，肠鸣音未及，双下肢无浮肿。

第五篇：十二项医疗核心制度

十二项医疗核心制度

一、首诊负责制

1、凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），首诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。

2、若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名）。

3、若科与科之间诊治意见不能统一时，各科再请示自己的上级医师后协商解决，若仍不能统一，再请医务科、门诊办公室协调。对病情复杂，各科意见不一的病人，医务科有权决定由哪个科收治。

4、在其它科接受该病人之前，首诊科室应继续负责该病人的一切诊治工作，尤其对危重病人，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务科、门诊办公室报告等。不得以种种理由贻误病人的病情。

5、在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急危重病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。

6、住ICU的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请有关科室会诊。

二、查房制度

一、科主任、主任医师查房

带领下级医师查房每周至少一次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告“病危”的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。

二、主治医师查房

带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

三、住院医师查房

每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。

四、查房时限及要求

1、住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

2、主治医师必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。

3、一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

4、危重病例：对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

5、疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

6、出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。

7、急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后立即进行查房、完成首次病程录，6小时内完成病史书写；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后24小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后72小时内进行查房。

8、急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。五、三级查房内容

1、住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。

2、主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

3、主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。

2、查房时间：3：30pm—4：00pm。

3、重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。

4、检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。

5、有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。

6、下午交班查房，需填写日交班记录。

七、晚间值班查房

1、由当天值班医师负责带领实习医师进行。

2、查房时间：6：30pm始。

3、对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。

4、检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、EKG等异常应急处理）。

5、及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。

6、对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

八、晨间巡视查房

1、由值班医师负责带领实习医师进行。

2、巡视时间在交班前。

3、重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。

三、疑难病例讨论制度

1、入院二周诊断不明确，治疗效果不明显，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者的疑难病例，及时讨论

2、病例讨论要求：

1）疑难病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。

2）举行疑难病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。

3）主持人由经治的科主任或副主任医师以上职称医师担任，由经治的住院医师报告病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。

4）疑难病例讨论会内容应详细记录，记入有关讨论记录簿，并整理后记入该病人病程录内。

四、会诊制度

一、会诊的范围： 凡病情涉及他科范围，应请相关科室会诊。院内会诊后仍不能解决问题，经科主任及医务科同意，可邀请院外专家会诊。

二、会诊的决定权和担任者：

1、邀请院内会诊由经治主治医师根据病情需要决定；邀请院外专家会诊由科主任决定；如邀请院外会诊的科室为不同科，应经院内相同科室事先会诊，确需会诊由该科主任签字。邀请院外会诊应填好会诊申请单送交医务科，由医务科负责联系，特殊情况经医务科或总值班同意可由医师直接与对方联系。

2、院内会诊医师须由总住院医师以上人员担任，必要时可点名邀请会诊，外院邀请我院会诊原则上由医务科（夜间、双休日、节假日由总值班）与被邀请科室商量后安排会诊医生。

三、会诊手续：

1、一般会诊由邀请科住院医师详细填好会诊邀请单，经主治医师审查签名后送被邀请科，被邀请科会诊医师收到会诊邀请后，一般会诊24小时内会诊。急会诊由邀请科同时电话联系，会诊医师应立即前往。邀请院外会诊需经该科主任或当日值班中最高年资医师同意后在会诊单上签名，并向医务科或总值班汇报，由他们与被邀请医院联系。

2、邀请科的住院医师必须做好一切会诊的准备工作，将已有的资料（如X光片、化验报告单等）准备妥善。

3、会诊时，特别是急会诊，必须由邀请科的医师陪同，邀请他科主任会诊。应当由邀请科主治以上医师陪同。

4、除会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写外，邀请科的住院医师应将会诊结果详细记入病程录内。

5、在病人归属哪一个科有争议时，如经会诊仍不能明确属哪一科诊治的疾病，病人诊治继续由首诊科室负责，会诊科室应在会诊中详细阐明与本科疾病有关的诊治意见，并指定医师经常与首诊科医师联系及随访病人，首诊科室在病人病情有变化时，应及时主动与有关科室联系，首诊科与有关科室应紧密协作，共同处理，以免延误病人的诊断与治疗。

6、门诊病人需请他科会诊，由经治医师提出会诊请求（三年以下的住院医师、进修医师不能单独邀请会诊），复杂病人邀请会诊要向门诊办公室汇报，由门诊办公室安排医师会诊。

五、危重病人抢救制度

1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。

2、各级医师应当履行告知义务，向患者或患者家属、委托人详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需要委托人或家属配合的事宜等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通知书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患方，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务科备案。

3、对危重病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。首次告病危查房按6点书写，内容包括诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项、当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法，以后查房内容按2点书写，主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。

4、按要求及时写好病程记录，危重病人每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员以及起讫时间、方法、结果等）。

5、对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交班和床边交接班。

6、当疾病诊治涉及其他科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务科负责院内外大会诊的组织、协调工作。

7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务科、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。参与抢救工作的医务人员必须全力以赴，坚守岗位，实施抢救，各科室（包括麻醉、药剂、检验、影像等医技科室及后勤保障部门）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、准确、积极抢救患者。抢救工作中遇到诊断、治疗，技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

8、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。

七、术前讨论制度

1、术前讨论：

（1）择期手术均应进行术前讨论，讨论内容：术前诊断、手术指征、手术名称和方法、麻醉方式、术中应注意事项、术中及术后可能发生的问题和处理预案等，并将讨论意见记入术前小结。重大复杂手术及新手术应由科主任主持讨论，应请麻醉科、手术护士等有关科室及医务科参加。

（2）麻醉科应对危重患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案。（包括麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、麻醉人员的安排，预测可能发生的困难、并发症及预防措施。）

2、术前谈话：

经科内术前讨论后确定的手术，由手术医生（主刀或一助）与患者或委托人或家属进行谈话，详细说明手术目的、方法、预后，术中可能遇到的情况、手术意外及并发症，在取得充分理解的基础上，由患者或患者的委托人在知情同意书上签字。对于不宜手术的病人也应谈话告知。

凡未取得患者或委托人或家属知情同意的病例不得进行手术。在病情危及生命必须立即手术，又未能及时征得委托人同意的情况下，如病人神志清醒可由病人自己签字；特殊情况下，可由科主任或值班最高年资医师决定并报医务科备案（夜间、节假日报总值班备案）。

3、麻醉访视：

麻醉科医师在麻醉前应对患者进行术前访视，与患者或患者家属、委托人进行谈话，在他们充分理解的基础上，签署“麻醉知情同意书”。术后麻醉医师要进行访视并作好记录。（详见《麻醉访视制度》）

4、术前准备：

（1）术前医嘱应于术前或假日前一天查房时开出，内容包括手术名称和时间，拟采用麻醉方式，术前用药及特殊准备，必要时应写明术前准备皮肤范围及需手术室护士协助准备的特殊器械；如需病理冰冻切片，应在手术前一天上午填写病理申请单送病理科。手术室必须按常规和具体要求做好手术的器械和敷料准备工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）择期手术通知单应于手术前一日10时前送交手术室，周一手术通知单应在周五10时前送交手术室，如遇二日以上假期时，应在假日开始前一日10时前送交手术室（急诊手术除外）。急诊手术由手术科室事先通知手术室做好准备。

（3）护士按照术前护理常规，执行好术前医嘱。

（4）主刀医师应在手术前（一般病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最后一次的术前检查、核对。

5、术中请示通报制度：

（1）手术中遇有疑难问题时，应请示上级医师；术者在疑难问题未得到解决，或未得到上级医师明确指示时，不能继续手术。

（2）任何手术均由手术中年资最高的医师负主要责任（不论该年资最高的医师是否担任主刀、指导），下级医师必须服从上级医师，如果下级医师不服从上级医师，上级医师有权立即采取果断措施（包括停止该下级医师的手术权）。

（3）手术中如发生意外情况，应立即向科主任及医务科汇报。（4）术中发现病人病情与术前诊断不符及其它异常情况，应及时请示上级医师；如决定改变手术方案，要向患者委托人、家属通报，改变手术方案必须征得同意、签字后才能进行。

6、术后讨论：手术中发生困难或意外的病例，应由科主任主持全科讨论，总结经验教训，必要时请医务科参加讨论。

八、死亡病历讨论制度

1、死亡病例讨论要求一周内完成。

2、病历讨论要求：

1）死亡病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。

2）举行死亡病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。

3）主持人由经治的科主任或副主任医师职称以上医师担任，由经治的住院医师报告病例，主治医师或主任作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。

4）死亡病例讨论内容应详细记录，记入有关讨论记录簿并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡病例，讨论时要通知医务科派人参加。

九、查对制度

1、各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。

2、医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格、使用日期、器材等是否符合规定。

3、护士每天应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误方可执行。护理人员在整理、抄录和执行医嘱时，发现有不合理、错误或疑问时，应暂停执行，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。口服药：三查：（1）排药后查对；（2）发药前查对：（3）发药时查对：五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（1）查药液是否有沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，药瓶是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。

4、药剂人员必须检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称和剂量。发药时应再次按处方核对所发药品名称、用法和数量，查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误。

门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。

院内各科室领发药品时必须核对无误后才能发出，病区护土收到药盘后应当立即核对药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。

5、采集检验标本时，要查对病人姓名、性别、床号、检验项目、标本采集方法和安放容器及标记。检验人员在检验前，应核对检验单,标本及病人姓名、床号，并查对试剂、诊断药物是否符合要求。检验完成后应及时查对检验程序和结果，逐项核对检验报告单上结果与登记本无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血袋采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。

7、手术室人员到病区接病人时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、性别、床号、住院号、术前用药情况及是否解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师应再次核对上述内容，并核对手术名称、手术部位及麻醉方式等。手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目，关闭脑、胸、腹腔应清点无误后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限制药时，应两人核对复查后方可使用。使用电灼前，手术医师和护士应检查安全措施。各种注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕无疑义后方可丢弃。

8、放射、病理、心（脑、肌）电图、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号。核查治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。

9、X线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告应有核对制度；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。

10、病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时；要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。

11、理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。

12、针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。

13、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行。化学灭菌要查对液体浓度，浸泡时间；送发时要查对名称、消毒日期及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。

14、其他如营养室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据科室具体情况建立核对制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作时间（日班医师下班后及节假日）各科主任必须安排值班医师。值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必需坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

2、前一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完成，前一班医师应在交接班前对特殊病人（包括危重、当日手术、新病人）做好查房工作。并要有书面交班，重点病人要进行床边交接班。

3、值班医师接受各级医师交办的值班期间需进行的医疗工作。

4、值班医生在值班期间，肩负本科所有病人诊治和抢救工作，其他组病人病情变化或危重病人抢救，原则上由值班医生负责处理。对个别病情不熟悉，或者处理有困难的病人可以请该组经治医生来院，值班医师协同该组医生一起处理病人，必要时可请本科上级医师到场参与处理病人。值班医师应将危重病人的病情和处理事项写人病程录，并记入交班簿。

5、对急诊入院病人，值班医师应及时检查，给予必要的诊治处理，并书写病历、病程记录。

6、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

7、值班医师应坚守岗位，若有紧急会诊离开必须向当班护士说明去向，以便联系。当护士请叫时，立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。

8、次日晨间交班，值班医师应将病人情况重点向科室报告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待处理的事情。

9、值班医师于次日查房及完成必要的医疗工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。

（1）新入院病人当日必须有交班。

（2）重危病人从告病危起连续有交班记录。

（3）手术病人当天交班，重点交待手术后病人的病情变化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在主要问题、处理经过、目前情况。

3、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册的执业医师，如果尚未注册的轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。

十一、技术准入制度

1、申报范围：凡在本院本专业内未曾开展过的诊疗技术项目均属申报范围。各科室在申报前，应考虑现有设备、场地等基础条件及人员、专业等技术条件。应选择各方面条件均已成熟，切实可行的适宜新技术、新项目进行申报。

2、申报手续： 拟开展的项目必须经科内讨论，并经科主任同意后，向医务科领取申请表，按表内各项要求逐项填写并附上有关资料交医务科。如须相关科室协作，申请科室应先与相关科室商定。

3、审批程序：

（1）医务科收到申请科室报告后进行初审。申请科室有义务解答和提供有关资料。

（2）医务科审定可行后递请财务科核价。对于无明确收费标准的项目，由财务科负责向上级物价管理部门申报。

（3）财务科核价后，一般项目由医务科审定同意；重大或特殊项目，递交院领导审批。（4）医务科将审批意见通知有关临床、医技科室。

（5）项目开展一段时间后，根据需要由医务科、财务科等有关职能部门进行复核，评估。

十二、住院病历管理制度

为了保持病史的完整性和严肃性，本着对病人、家属及医护人员负责的原则，特制定病房病史管理制度。

1、病房病历由护士负责管理。病历仅限于本病区医师与护士使用，其他人员未经同意一律不得擅自使用。

2、病历车（含病历本）应上锁，并由专人管理。

具体负责人：7：30～17：00由主班护士保管； 17：00～24：00由中班护土保管；

0：00～7：30由夜班护士保管

3、如因检查、治疗、会诊等需用病史时，不得将病历交给病人或家属，应由后勤服务中心护送人员负责保管，诊疗过程结束，立即归还科室。

4、对于转科病人，在转科的同时，病历由转出科室的护土携带送达转入科室主班护士。

5、各班护士必须做好病历及钥匙的交接工作，一旦发现有病史遗失，必须立即向护士长、科主任汇报，根据病史保管规定，追究相关人员的责任。

6、病区医师、护士无权向病人或家属及其他无关人员提供或复印病史，如需复印病史，应经院医务科或医疗纠纷处理办公室同意，按有关规定复印。