中医皮肤科讲稿

第一篇：中医皮肤科讲稿

第一节

白

秃

疮

白秃疮是生于头皮、毛发的浅部真菌病。又称“癞头”、“癞头疮”等。以头皮灰白色鳞屑斑片，毛发折断，发根松动，病发基部有白色外套为临床特征。多见发于卫生条件较差的农村儿童，尤以男孩为多，青春期后可自愈。具有较强的传染性，常见家族或群体间染病。本病相当于西医所指的白癣。

一．病因病机

（一）外感邪毒

腠理疏松，湿热虫毒侵袭；或密切接触白秃疮患者、剃发相传均可致虫淫毒染而发病。

（二）湿热内蕴

脾胃湿热内蕴，蕴积生虫，熏蒸于头，发为本病。二．临床表现

好发于头顶部，但也可发于额顶部或枕部。

初始丘疹色红，灰白色鳞屑成斑片，中间有毛发穿过，逐渐增多而大，小者如豆，大者如钱，渐侵及毛发他处，毛发干枯无泽，毛根松动，易折易拔，病发距头皮3～5mm处自行断落，参差不齐，发根部有一白色套状物称菌鞘是本病的特征。（见图16）

一般无自觉症状，少数可有轻度瘙痒自觉瘙痒。

病程缠绵，迁延多年，即使不治，到青春期后可自愈。不继发感染者，新发再生，不留瘢痕。发生继发感染者，发生水疱肿胀、化脓等现象，则在化脓处遗留疤痕，该处头发永不再生。

三．实验室检查

1．真菌直接镜检

取头皮鳞屑或病发白鞘刮片，镜下可见发外密集成堆的圆形小孢子。

2．滤过紫外线灯检查（Wood灯检查）在Wood灯下病发呈亮绿色荧光。四．诊断依据

1．好发于儿童，男孩尤多。常见家族、近邻及儿童集体间互相传染。2．好发于头皮部。

3．头皮初起红色丘疹，渐成斑片，被覆灰白色鳞屑，毛发干枯无泽，发根松动，易折易拔，近发根处折断，参差不齐，病发干外围白色菌鞘。

4．一般无自觉症状，少数可有轻度瘙痒。

5．病发、鳞屑刮片，镜下可见有菌丝、孢子。Wood灯下病发呈亮绿色荧光。五．鉴别诊断

1．白屑风

头皮散在大小不等的鲜红或黄红色鳞屑斑，白屑堆叠纷扬，或油腻皮屑、结痂、毛发油腻，脱发而不断发，伴剧痒，中青年多见，除头皮之外，亦发于颜面。

2．头部白疕

头部皮损境界清楚、边缘暗红、厚积银白色鳞屑斑片，刮去鳞屑，可见薄膜现象及筛状出血，束状发，不断不脱；成年人多见。

3．石棉状癣

头皮灰白色皮屑叠积，状如石棉瓦片，较难脱落，少见断发及秃发。

4．油风

突发片状或全头脱发，病变处光泽无鳞屑。六．治疗

（一）内治

本病一般不需要内治。局部症状明显者，可以辨证论治 ①血虚风燥证 主症：皮损呈灰白色斑片，瘙痒，毛发干枯，易于折断，面色晦黄；舌淡红，苔薄白，脉濡细。

治法：养血润燥，杀虫止痒。

方药：四物消风饮酌加土槿皮、土茯苓、苦参、白鲜皮等。

②湿热毒聚证

主症：皮损呈红斑肿胀，丘疹脓疱，结黄色痂，多有发热，身疼；舌红，苔薄黄，脉滑数。

治法：清热解毒，利湿杀虫。

方药：茵陈煎剂酌加土槿皮、川楝子、蚤休等。(二)外治法

可采取拔发疗法。其方法为剪发后每天以0.5%明矾水或热肥皂水先头，然后在病灶敷药（可选用雄黄膏、硫磺软膏、一扫光、肥油膏、秃疮膏，敷药宜厚）用薄膜盖上，包扎或戴帽固定。每天如上法换药1次。敷药1周头发较松动时，即用镊子将病发连根拔除（争取在3天内拔完），分批进行。注意拔发后继续薄涂原用药膏，每天1次，连续2～3周。

七．预防与护理

1．广泛深入地宜传普及癣病的防治知识，争取早发现、早治疗。

2．做好隔离消毒工作，日常生活用品一人一套，切忌共用患者枕巾、梳子、帽子等生活用品，患者衣物、用具要煮沸消毒，未彻底治愈的患者不宜参加集体活动。

3．加强公共设施、场所的管理，尤其是理发店、旅社、宾馆等处要定期消毒，保持卫生。

4．高度警惕现代家族宠物(猫、狗)等传染癣病。八．西医治要

西医认为本病是一种真菌侵犯头皮和头发而引起的浅部真菌病，主要为小孢子菌感染所致。直接或间接接触患者或患病的动物是主要传染途径。头癣传染性强，应予以重视，早期发现，早期治疗，避免传播扩散。治疗以抗真菌为主，以综合治疗方案为最佳，即服、搽、洗、剃、消五字方案：①服药 仍以灰黄霉素为首选。其它抗真菌药如酮康唑、伊曲康唑等亦可酌情采用，疗程结束后复查真菌，以确定是否应继续服药；②搽药 5%～10%硫磺软膏或其它抗真菌外用制剂，搽遍整个头皮，每天2次，连续2个月；③洗头 用热水或硫磺皂洗头，每天1次，连续2个月；④剃头 应尽可能把头发全部剪除，这对治疗的成败与否甚为重要。每周1次，共8次；⑤消毒 患者使用的毛巾、帽子、枕套、床单、被套、梳子等应经常煮沸消毒，以免再感染。

第二节 肥

疮

肥疮是发于头发和头皮的浅部真菌病。又称“秃疮”、“癞痢头”、“黄癞痢”等。以毛干周围互相融合的蜡黄、松脆、蝶状、鼠臭味的黄癣痂，易成瘢痕，永久秃发，剧烈瘙痒为其临床特征。该病在我国卫生条件较差的农村、山区流行较广，现在经大力防治，发病率已明显降低。本病相当于西医的黄癣。

一．病因病机

本病多因腠理不密，感受风邪湿毒，蕴蒸上攻头皮，凝聚不散，以致气血不潮，皮肤干枯而成；或油手抓头，或枕头不洁，或理发工具不干净，接触传染而发。

二．临床表现

本病多在儿童期发病，初发时头皮上可见黄红色斑点，继而出现小脓疱，干枯后即变成黄痂，随着皮损的扩大而黄癣痂相互融合、变厚，中心凹陷，且有一至数根毛发穿过，边缘稍高，与头皮分离，中心粘着，如蝶状。黄癣痂为肥疮的特征性损害，由密集的菌丝和上皮碎屑组成，易合并细菌感染，闻之有鼠臭味，捏之如豆渣，极易粉碎。如剥去痂皮，其下为鲜红湿润的糜烂面。头发干枯不泽，散在脱落。日久痂处皮肤萎缩，毛囊破坏，遗留永久性秃发。有继发感染时可伴发热、局部淋巴结肿大。（见图17）

患者自觉剧痒。

病程缠绵，多儿童发病，持续到成年。三．实验室检查

1．真菌直接镜检

黄癣痂内镜下可见鹿角状菌丝；病发可见发内沿长轴排列的菌丝和关节孢子。

2．真菌培养

取病发直接培养，有黄癣菌菌落生长。

3．滤过紫外线灯检查（Wood灯检查）在Wood灯下病发呈暗绿色荧光。四．诊断依据

1．好发于儿童，多有头癣患者接触史，有较强传染性。2．典型皮损为蝶形黄色癣痂，中央有毛发穿过，痂皮剥去后基底潮红糜烂，头发干燥不荣，散在脱落。

3．有特殊的鼠臭味。4．自觉剧痒。

5．光镜查检可见菌丝和关节孢子。真菌培养有黄癣菌菌落生长。Wood灯检查病发呈暗绿色荧光。

五．鉴别诊断

1．头部白疕

皮损境界清楚，表面被覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑露出蜡样光白膜，去除白膜有筛状出血，束状发，很少脱发，不生瘢痕。

2．头部湿疮

有红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、流滋、糜烂、结痂等多形皮疹，自觉瘙痒，愈后无瘢痕，无脱发。

六．治疗

（一）内治

本病以外治为主。局部症状明显者，予以辨证论治。①风湿毒聚证

主症：黄痂污秽，毛发枯黄易落，瘙痒无休，走窜漫延；舌红，苔薄，脉浮或滑。

治法：疏风利湿解毒杀虫。

方药：消风散酌加土槿皮、土茯苓、苦参、白鲜皮等。②湿热毒聚证

主症：黄痂粘着，头皮潮红，按之疼痛，糜烂溢脓。伴寒热头痛，口渴咽干；舌红，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清热解毒，除湿杀虫。

方药：选用牛蒡解肌汤酌加土槿皮、土茯苓、苦参、白鲜皮等。(二)外治法 同白秃疮。七．预防与护理 同白秃疮。八．西医治要

西医认为本病由许兰毛癣菌感染所致。治疗同白秃疮。

第三节

鹅

掌

风

鹅掌风是指发生于手部的浅部真菌病。以手掌皮肤水疱、脱屑，或皲裂，自觉瘙痒，反复发作为临床特征。多见于成年人，男女老幼均可染病。春夏好发。本病相当西医的手癣。

一．病因病机

多因外感湿热，毒蕴皮肤，或相互接触，毒虫沾染而生。湿热毒虫，郁阻皮肤，久则脉络瘀阻，血不荣肤以致皮肤皲裂，形如鹅掌。

二．临床表现

以成年人为多见。男女老幼均可患病。

好发于手掌、指腹侧缘，单手患病，久则累及双手。

初起为掌心或指缝水疱或掌部皮肤角化脱屑、水疱。水疱多透明如晶，散在或簇集，水疱破后干涸，叠起白屑，中心向愈，四周继发疱疹，并可延及手背、腕部。若反复发作后，致手掌皮肤肥厚，枯槁干裂，疼痛，屈伸不利，宛如鹅掌。损害若侵及指甲，可使甲板被蛀蚀变形，甲板增厚或萎缩翘起，色灰白而成灰指甲（甲癣）。（见图

18、图19）

自觉瘙痒。

病损常局限于一侧，可传染至另一侧。也可由足癣传染而来。易发复发作，病情一般夏重冬轻。

三．实验室检查

真菌检查

损害鳞屑或水疱表皮刮片，真菌镜检阳性。四．诊断依据

1．多发于成年男女。

2．好发于手掌、指腹侧缘。

3．皮疹表现为皮下散在或簇集的小水疱，疱壁破裂，叠起白皮，中心趋向愈合，四周续起水疱。

4．自觉剧痒。

5．损害鳞屑、水疱表皮刮片，镜检可查出真菌。但阳性检出率不高。五．鉴别诊断

1．手部湿疮

常对称发生，皮损多形性，边界不清，瘙痒剧烈，可反复发作。真菌检查阴性。

2．掌跖角化症

自幼发病，手掌及足底对称性淡黄色表皮增厚，干燥偏硬，皮肤皲裂，疼痛。冬季加重，无水疱等炎症反应。

3．掌跖脓疱病

皮损为成批发生的水疱或脓疱，多对称发生于掌跖，尤其是手掌鱼际和足弓部位，一般不发生于趾间。

六．治疗

（一）内治 1．辨证施治

一般不需内服药。但皮损广泛或兼感染时可辨证给予内服汤药。①风湿蕴肤证

主症：手掌或指间水疱如晶，涸干脱屑，境界明显，渐次扩大。或指间潮红，湿烂。舌红，苔白或腻，脉滑。

治法：祛风除湿，清热杀虫。

方药：消风散酌加土槿皮、土茯苓、白鲜皮等。②血虚风燥证

主症：手掌皮肤肥厚粗糙、干燥、龟裂。或水疱不显，干涸落屑；舌淡红，苔薄，脉细。

治法：养血祛风，润燥杀虫。

方药：当归饮子酌加桑枝或桂枝；痒甚加乌蛇、蛇床子，燥裂加僵蚕、何首乌。

2．中成药

①防风通圣丸，每次10g，每日2次。②二妙丸，每次6g，每日2～3次。②龙胆泻肝丸，每次6g，每日3次。

（二）外治法

外治法是治疗该病的主要方法。其关键在于连续用药，直至痊愈，防止复发。1．皮损以水疱较多者，用鹅掌风癣药水、土槿皮酊或百部酊。

2．皮损以糜烂、渗液为主的，可选用各种粉剂，如鹅掌风止痒粉。以渗水为重者，可用水剂作湿敷，如黄丁水洗剂等。

3．皮损以皮厚及枯裂为主，可用醒皮汤外洗。(三)其它疗法 1．针刺疗法

①体针：取穴：合谷、后溪、外关、中都、八邪、曲池、足三里、三阴交。方法：常规消毒，进针后行平补平泻法。每日或隔日1次，10次为1疗程。

②七星针疗法：取阿是穴及邻近穴位。方法：用75％酒精由内向外消毒患部，持七星针叩刺患处，使皮肤变软微出血，并尽可能使周围的小疱刺破，后用络合碘自内向外消毒完毕，每3～4天1次，并嘱慎食腥物。

2．灸法

火柴灸治疗法：主穴：手部皮损区。配穴：合谷、曲池。方法：将火柴划着，待其燃烧后，立即将其火拂灭，迅速压于皮损灸点上，待火柴冷却后移开，每个灸点灸1次。由外向内，灸完所选穴位，灸点间隔5mm并与配穴交替使用，每日1次，2次后改为隔日1次，一般10次可愈。

七．预防与护理

1．应注意个人与公共卫生。

2．要积极治疗手足癣，以免接触传染他人。八．西医治要

西医认为本病的主要致病菌是红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。其中红色毛癣菌因其抵抗力强，不易控制，已成为我国当前手、足癣的主要致病菌。本病通过接触传染。治疗抗真菌、止痒、防止感染为原则：①全身治疗 可酌情服用各类抗真菌药物，如伊曲康唑、特比奈芬等。有继发感染时用抗生素治疗；②局部治疗 可外用各种抗真菌霜剂，如3%克霉唑、2%酮康唑、1%联苯苄唑、1%环利软膏等。如渗出明显者可用3％硼酸溶液或1:8000高锰酸钾湿敷。

第四节

脚 湿 气

脚湿气是指发于足部皮肤的浅部真菌病。因脚趾间或足底部生水疱、脱皮糜烂流汁而有特殊气味者，名为“脚湿气”，又称“脚气疮”、“烂脚丫”、“臭田螺”等。以趾间皮肤水疱、脱皮、糜烂、皲裂而有特殊臭味为临床特征。成人多见，男女老幼均可患病。夏季加重，冬日减轻。分为水疱、糜烂、脱屑三型。本病相当西医的足癣。

一．病因病机

（一）外感湿邪

脚湿气多由久居湿地，水湿浸渍，外染湿毒，蕴积生虫，循经下注于足，郁结肌肤而发。

（二）接触传染

因接触病者浴盆、毛巾、鞋袜等用品，致使毒邪染著；或是足汗多，长期穿不透气的鞋等而成。

二．临床表现

临床分为水疱、糜烂、脱屑三型。

（一）水疱型

多发生在足弓及趾的两侧。

皮疹为成群或分散的深在性皮下水疱。疱壁厚，内容清彻，不易破裂。数天后干燥脱屑或融合成多房性水疱，撕去疱壁可显示蜂窝状基底及鲜红色糜烂面。

自觉瘙痒。

（二）糜烂型

发生于趾缝间，尤以3、4趾缝间多见。

表现为趾间潮湿，皮肤浸渍发白。如将白皮除去后，基底呈鲜红色。剧烈瘙痒，往往搓至皮烂疼痛，渗流血水方止。此型易并发感染。

（三）脱屑型

多发生于趾间、足跟两侧及足底。

表现为角化过度，干燥，粗糙，脱屑，皲裂。常由水疱型发展而来，且老年患者居多。

水疱型和糜烂型常因抓破而继发感染，致小腿丹毒、红丝疔或足丫化脓，局部红肿，趾间糜烂，渗流腥臭滋水，胯下臖核肿痛，并可出现形寒发热，头痛骨楚等全身症状。

三．实验室检查

真菌检查

皮损鳞屑刮片镜检，可见菌丝和孢子。真菌培养阳性，并可鉴别菌种。

四．诊断依据

1．多发于成年人，儿童少见。夏重冬轻。2．主要发生在趾缝，也可见于足底。

3．皮损表现为皮下水疱，趾间浸渍糜烂（见图20），渗流滋水，角化过度，脱屑（见图21）。

4．自觉瘙痒。

5．皮损鳞屑刮片镜检、培养阳性。五．鉴别诊断

1．湿疹

一般双侧同时起病，发展较快，时好时坏，手掌可有多处皮损且互不相连，边缘也常不明显，发作与季节关系不大，真菌镜检阴性。

2．掌跖脓疱病

发生于掌跖部位，炎症基底上无菌性脓疱，对称分布，反复发作，雷公藤及免疫抑制药可取得较好疗效。

3．汗疱疹

对称性深在性水疱，多见于夏季，精神紧张，抑郁可诱发加重本病，常伴有手足多汗等，真菌镜检阴性。

六．治疗

（一）内治 1．辨证施治 ①湿热下注证

主症：湿热下注：密集水疱，糜烂流水，浸淫成片，瘙痒疼痛或有发热；舌苔薄黄，脉滑数。

治法：清热利湿，解毒消肿。

方药：五神汤加生苡仁、黄柏、泽泻、丹皮、青皮等。②血虚风燥证

主症：皮肤增厚，粗糙干裂，瘙痒不流水；舌红，苔薄，脉细。治法：养血润燥，祛风杀虫。

方药：养血驱风汤或祛风地黄丸酌加鸡血藤、木瓜、乌梢蛇、夜交藤、僵蚕等。

2．中成药

龙胆泻肝丸，每次10g，每日2次。适用于湿热下注证。

（二）外治法

1．皮损以水疱较多者，用鹅掌风癣药水、土槿皮酊或百部酊。

2．皮损以糜烂、渗液为主的，可选用各种粉剂，如鹅掌风止痒粉。以渗水为重者，可用水剂作湿敷，如黄丁水洗剂等。

3．皮损以皮厚及枯裂为主，可用醒皮汤外洗。七．预防与护理

1．注意保持足部的清洁干燥，治疗期间避免用肥皂、洗衣粉、洗洁剂等碱性物质。

2．夏季宜穿透气性好的凉鞋或布鞋，不穿胶鞋。3．洗足后及时擦干，并扑一些痱子粉或枯矾粉。

4．家族或集体中分开使用浴盆、毛巾、拖鞋等用具。

5．患者用过的浴盆、浴巾、鞋袜等，宜沸水烫过或阳光曝晒后再用。6．积极预防和治疗并发症。八．西医治要

西医认为本病为真菌感染所所致。主要致病菌是红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。治疗以抗真菌、止痒、防止感染为原则：①全身治疗 可酌情服用各类抗真菌药物，如伊曲康唑、特比奈芬等。有继发感染时用抗生素治疗；②局部治疗 可外用各种抗真菌霜剂，如3%克霉唑、2%酮康唑、1%联苯苄唑、1%环利软膏等。如渗出明显者可用3％硼酸溶液或1:8000高锰酸钾湿敷。

第一节

疥

疮

疥疮是一种由疥螨所引起的接触性传染性皮肤病。俗称“虫疥”、“癞疥”、“干疤疥”等。以在手腕、指缝、下腹等处发生水疱、丘疹及隧道，夜晚瘙痒剧烈为临床特征。可发生于任何年龄，常在集体发生，如学校、幼儿园、旅社及家庭中造成流行。相当于西医的疥疮。

一．病因病机

由于直接接触疥疮患者，或使用病人用过而未经消毒的衣服、被褥、用具等，由疥虫传染而得。或由疥虫寄生的动物传染所致。

二．临床表现 常有接触史。

好发于全身皮肤薄嫩和皱褶处，如手指缝、手腕屈侧、肘窝，腋窝、生殖器、腹股沟、大腿内侧、下腹部，脐周、臀部、女性乳房下等处。其中以指缝处最为常见。一般不累及头面颈项处(小孩除外)和掌跖。（见图

27、图28）

基本损害为针头大小的丘疹、丘疱疹、及疱疹，散在分布。皮疹早期近正常肤色，继而可呈微红，但多无红晕。在丘疹或丘疱疹邻近有时可见疥虫在表皮内穿掘的数毫米长的线状隧道，隧道是疥疮所特有的征象。日久可形成疥疮结节，结节样损害多发生于阴囊、阴茎、大阴唇等皮肤浅层，有浸润及瘙痒，约豌豆大小，呈半球形，淡红色，消退缓慢。

自觉剧痒，尤以遇热及夜间为甚。

本病病程不定，按规范治疗疗效较好，预后良好。但搔抓可出现抓痕、结痂及湿疹样变或引起继发感染而发生脓疱疮、毛囊炎、疖、淋巴结炎等。

三．实验室检查

疥螨检查

刮取患处丘疹或水疱标本放在玻璃片上加水用低倍显微镜观察，可查到疥虫，也可见到虫卵及粪便。如果发现隧道，可用消毒针刺破，直达盲端，挑取肉眼刚可见到的针头大灰白色小点，在低倍显微镜下即可证实为疥虫。

四．诊断依据

1．接触疥疮患者。常在家庭或在集体生活的人群中传播。2．好发于皮肤薄嫩和皱褶处。

3．皮疹主要为散在分布的红色小丘疹、丘疱疹、隧道、结节和结痂。4．自觉剧痒，遇热或夜晚加剧。5．镜检可查出疥虫或虫卵。五．鉴别诊断

1．浸淫疮

任何年龄均可发病。无传染性，皮损为多形性，境界不清。2．风瘙痒

好发于四肢伸侧、背部，重者可延及全身，多为继发性皮损。3．水疥

多见于儿童，春秋季节多发，皮疹主要表现为丘疹与风团，皮疹似梭形，顶部有小丘疹或小水疱，好发于腰腹与四肢。

4．虱病

由虱子引起，可分为头虱、衣虱和阴虱3种，临床上表现为局部瘙痒及血痂，常可找到虱子或虱卵，故容易鉴别。

5．粟疮

儿童及成人均可发病，但以儿童为多，好发于四肢伸侧及躯干部，主要表现为风团样丘疹，豆大坚实，瘙痒无度，搔抓后可使皮肤变粗糙，多呈灰褐色，手触有皮厚感。

六．治疗(一)内治

一般不需内服，若继发感染者，宜疏风清热利湿，用消风散合黄连解毒汤加减。

(二)外治法

疥疮的外治以杀虫为主。硫磺为古今治疗疥疮的特效药。一般成人可搽10％～20％硫磺软膏，婴幼儿可搽5％～10%硫磺霜剂。亦可用一扫光或雄黄软膏等外搽。

先用热水及肥皂洗澡后，再搽药。一般先搽好发部位，再搽全身，每日早晚各搽1次。连续3天，第4天再洗澡换衣被，此为一个疗程。一般治疗1～2个疗程，停药后观察1周左右，如无新发皮损出现，即为治愈。原衣被要煮沸或日晒消毒，两周后如果仍痒或发现疥虫，应再按上法治疗，多数病人均可收效。

七．预防与护理

1.积极治疗病人，发现患者，及时隔离及彻底治疗。

2．家庭传染者必须全家患者同时治疗，以免治愈后再次感染。

3．加强个人卫生，患者的衣服、被褥、毛巾等用具，应煮沸杀虫，或日光曝晒。

4．加强卫生宣教工作，改善环境及家庭卫生，对居室、公共场所如浴室、旅馆、车船均应定期清洗消毒。

八．西医治要

西医认为本病由感染疥螨所致。疥螨俗称疥虫，呈卵圆形，腹侧前后各有足两对，体面有很多棘，可分人疥螨和动物疥螨两类。疥螨的致病作用一是在角质层挖掘隧道而产生的机械性损害；二是由疥蟎分泌的毒素刺激皮肤引起的剧烈瘙痒；三是疥螨的粪便、死虫躯体等引起变态反应。疥螨的成虫寿命2个月左右，离开人体后可生存2～3天。疥疮往往通过密切接触或污染的服装、床褥等而传染他人。治疗以杀虫、止痒、处理并发症为原则：①全身治疗 皮肤瘙痒剧烈，可酌情给予抗组胺剂，如扑尔敏、西替利嗪等；②局部治疗 可外用10%～20%的硫磺软膏、1%γ－666乳剂或软膏、10%～25%的苯甲酸苄酯乳剂或软膏等；③物理治疗 疥疮结节可采用液氮冷冻治疗或皮质类固醇激素局部注射治疗。

第二节 黄褐斑

黄褐斑是发生于颜面部局限性黄褐色或淡褐色皮肤色素沉着斑。又称“肝斑”、“黧黑斑”。男女均可发生，以中青年妇女多见。本病相当于西医的黄褐斑。

一．病因病机

本病的病因、病机较复杂，凡七情内伤，肝气郁滞，饮食劳倦，妇人经血不调等，均可致病。

（一）肝气郁结 凡忧思抑郁，肝失条达，肝郁气滞，郁久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病。

（二）脾虚湿阻 凡凡饮食不节，劳倦过度，偏嗜五味，脾土乃伤，健动失常，水湿内停上泛，气血不能润泽于颜面，故色如尘垢，萎暗不华。

（三）肾气亏损 凡劳房过度，伤及阴精，肾阴不足虚火上炎，以致肤失所养，或肾阳不足，阴气弥散，肾之本色泛于颜面而成。

二．临床表现

皮损常对称分布于面颊、前额、口鼻四周等处，以颧部、前额及两颊最为明显，但不累及眼睑。部分患者的乳晕、外生殖器、腋窝及腹股沟等处皮肤色素亦可加深。

皮损呈黄褐色，但深浅不定，淡黄灰色或咖啡色，大小不等，形态各异，圆形或条状，或融合成片。一般多呈蝴蝶形，以鼻为中心，分布在面颊两侧，其境界明显，压之不褪色。若颜色较浅，则边境模糊不清，表面与皮肤相平，无渗水及脱屑。日晒后颜色可加深。（见图68）

无自觉症状。

若因妊娠或服用某些药物（如避孕药）引起的褐色斑块，一般在分娩或停药后逐渐消失，但也有不退者，颜色稍淡。慢性肝病、结核病、肿瘤、妇女月经不调、附件炎等，均可出现黄褐斑，可随着病情的加重而色素加深，当疾病痊愈，黄褐斑可自行消失。

三．实验室检查 无特异性改变。四．诊断依据

1．多发于中青年女性。

2．好发于颜面部，尤以颧颊部、前额多见。

3．皮损为淡褐色至深褐色斑片，形状不规则，边缘清楚，表面光滑，色素随季节、内分泌、日晒或其他因素而变化。

4．无自觉症状。五．鉴别诊断

1．雀斑 皮疹分散而不融合，斑点较小，多发于青少年女性，有家族史。2．黑变病 好发于前额、颧部、颈及耳后，也可累及躯干及四肢，呈灰褐或蓝灰色损害，有时略呈网状，境界不清，色素斑上带有粉状鳞屑，可伴皮肤轻度发红及瘙痒。

3．阿狄森氏病 色素沉着呈全身弥漫性分布，青铜色至黑褐色斑片，除面部外还可见于乳晕、外生殖器等处，有全身症状如体重减轻、乏力、血压降低等。

六．治疗

（一）内治 1．辨证施治 ①肝气郁结证

主症：颜面黄褐色斑片；伴有月经不调，经前斑色加深，乳房作胀，烦躁易怒，胸胁痞胀，纳谷不馨；舌红，苔薄白，脉弦滑。

治法：疏肝理气，活血退斑。

方药：丹栀逍遥散加减或柴胡疏肝散化裁。②脾虚湿阻证

主症：颜面黄褐色斑片；伴有神疲、纳差、脘腹胀闷，或带下清稀，或宿有痰饮内停；舌淡红，苔腻，脉弦缓。

治法：健脾化湿，活血悦色。方药：香砂六君子汤加味。③肾阴亏损证

主症：颜面黄褐色斑片；伴有头晕耳鸣、五心烦热；舌红，少苔，脉细数。治法：滋阴养肾。

方药：六味地黄丸加减。阴虚火旺者，选用知柏地黄汤加减。④肾阳不足证

主症：颜面黄褐色斑片；伴有形寒肢冷，腰膝酸软、倦怠无力、夜尿频清；舌质淡红，苔少，脉沉缓。

治法：温阳益肾。

方药：金匮肾气汤加减。2．中成药

①丹参片，每次4片，每日3次。适用于肝气郁结证。②六味地黄丸，每次10g，每日3次。适用于肾虚证。

（二）外治法

①玉容散或云苓粉擦面，每日3次。

②密陀僧散适量，每次取少许，蜜调外涂患处。③二白药膏外涂患处。

（三）其他疗法 针刺疗法

①肝郁气结证：取穴：三阴交、足三里、太冲。备穴：阴陵泉、行间、肝俞、脾俞。每次取2～5穴，用平补平泻法，留针30分钟，每日1次，连续10次为一疗程。

②脾虚湿阻证：取穴：中脘、足三里、三阴交。备穴：脾俞、上脘、下脘。每次取2～4穴，用补法，留针20分钟，每日1次，连续7次为一疗程。

③肾虚证：取穴：太溪、三阴交。备穴：肾俞、阴陵泉。每次取2～3穴，用补法，每日1次，连续7次为一疗程。

七．预防与护理 1．避免过多日晒。

2．育龄妇女，可采用其他避孕方式，尽量不用口服避孕药。3．面部慎用化妆品。

4．注意劳逸结合、锻炼身体，以减少慢性疾病的发生率。八．西医治要

西医认为本病为多种原因引起的局部皮肤黑色素增加，与女性激素有关，亦与女性生殖器疾患、慢性酒精中毒、肝脏病、甲亢等一些慢性病以及某些药物、化妆品、日晒有关。治疗：①全身治疗 寻找可能病因，分别给予处理。另外可口服维生素C、维生素E，或谷胱甘肽；②局部治疗 局部外用脱色剂，如5%的白降汞、3%的氢醌霜或3%的双氧水。

第四节 白癜风

白癜风是一种原发性的局限性或泛发性皮肤色素脱失症。又称“白癜”、“白驳风”。以皮肤颜色减退，变白、境界鲜明，无自觉症状为临床特征。可发生于任何年龄，男女发病率大致相等，但以青年人多见。本病与西医病名相同。

一．病因病机

总因气血失和，淤血阻络，以致酿成本病。

（一）气血不和 凡六淫外袭，七情内伤，五志不遂，皆可使气机逆乱，气血违和，卫外不固，风邪袭于肌表而成。

（二）淤血阻络 凡跌扑损伤，郁怒伤肝，或久病因循失治，均可导致气滞血淤，脉络阻滞，肌肤失养而成。

（三）肝肾不足 凡久病失养，损精伤血的各种病因，均可损及肝肾。肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚，精血不能化生，以致皮毛失其养而发病。

二．临床表现

全身任何部位的皮肤均可发生，但多见于颜面、颈部、前臂和手背、躯干及外生殖器等处。可孤立存在或对称分布，可沿神经分布如带状。个别泛发全身。

皮损为局部色素脱失斑。呈乳白色斑点或斑片。境界清楚，边缘褐色。皮损区内毛发可变白或正常，但无皮肤萎缩、硬化及脱屑。若经曝晒后可引起红斑或水疱。在进展期，白斑向正常皮肤移行，有时机械刺激如压力、摩擦，其他如烧伤、外伤后也可继发白癜风（同形反应）。在稳定期，皮损停止发展，成境界清楚的色素脱失斑，损害边缘的色素增加，在有的皮损中可出现散在的毛孔周围岛状色素区。（见图71、图72）

无自觉症状。本病易诊难治。病程不定，有少部分白癜风患者可自愈。可并发甲状腺疾患、恶性贫血、糖尿病、支气管哮喘、异位性皮炎及斑秃等疾患。

三．实验室检查

组织病理 表皮明显缺乏黑素细胞和黑素颗粒。多巴反应阴性。基底黑素颗粒完全消失。

四．诊断依据

1．任何年龄均可发病，青年人多见。

2．可发生于任何部位，对称或单侧分布，甚至沿神经皮节呈带状分布。常见于颜面、颈部、前臂、手背等处。

3．皮损为大小不等的圆形或不规则形，皮肤色素脱失呈乳白色斑片，境界清楚，边缘可有色素沉着带，可局限或泛发。患处毛发亦可变白。

4．无自觉症状。

5．组织病理检查示表皮明显缺少黑素细胞及黑素颗粒。基底层往往缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。

五．鉴别诊断

1．贫血痣 为先天性白斑，多在出生时即已存在，摩擦局部周围皮肤充血发红而白斑处不发红，因此白斑更趋明显。以玻片压之，贫血痣与周围变白的皮肤不易鉴别。

2．花斑癣 损害为黄豆、绿豆大小圆形、长圆形、大小相似淡白色斑片，多发于胸前、躯干等多汗部位，表面覆以极微细鳞屑，鳞屑中可查见菌丝和孢子。3．单纯糠疹 好发于儿童头面部，为圆形或长圆形浅色斑片，白斑的周围无色素沉着环，表面覆以极微细之糠状鳞屑，可自然痊愈。

六．治疗

（一）内治 1．辨证施治 ①气血不和证 主症：发病时间长短不一，多在半年至三年左右。皮损白斑光亮，好发于头、面、颈及四肢或泛发全身。起病速，蔓延快，常扩散为一片，皮损无自觉症状或有微痒。舌质淡红，脉象细滑。

治法：消风通络，调和气血。方药：祛斑汤加减。②湿热内蕴证

主症：皮损呈白粉红色，或有淡红色丘疹，发于颜面七窍周围或颈部，夏秋季发展快，冬春季不扩展，常感皮肤微痒，日晒后加重。舌苔薄黄微腻。

治法：调和气血，清热除湿。方药：胡麻丸加减。③淤血阻络证

主症：病程日久，皮损限局于一处或泛发全身，但已停止扩展，亦可发生于外伤部位上，舌质暗红，有斑点或淤斑，脉象涩滞。

治法：活血化淤，通经活络。方药：通窍活血汤加减。④肝肾不足证

主症：发病时间长，或有家族史，皮损呈乳白色，局限或泛发。皮损区毛发变白。舌质淡或有齿痕，舌苔白，脉细无力。

治法：滋补肝肾，养血活血。方药：六味地黄丸加减。2．中成药

逍遥丸，每次6g，每日3次。适用于气血不和证。

（二）外治法

1．补骨脂、菟丝子、山栀、白芷、潼蒺藜、乌梅、三季红、益母草，浸泡入白酒中，1～2周后取液外搽。

2．密陀僧、硫黄、雌黄、雄黄、白芨、白附子、冰片各适量，共研细末，用黑醋调搽。

3．30%补骨脂酊外搽。

4．毛姜浸入75%酒精内，使成糊状涂搽患处；

5．其它可选择三黄药粉、黄灵粉、增色散、白斑酊及密陀僧散等外搽。

（三）其他治疗 针刺疗法

①体针 取穴肝俞、肾俞、血海、三阴交。备穴：合谷、足三里、中脘。用平补平泻法。

②耳针 取与皮损相应的区域。备穴：内分泌、肾上腺、交感、枕部等区域。每次选用2～3穴，单耳埋针，双耳交替，每周轮换1次。

③梅花针 以梅花针刺激皮损处，边缘用强刺激手法，中心用弱刺激手法。

七、预防与护理 1．避免滥用外涂药物，以防损伤体肤。2．适当进行日光浴，有助于白癜风恢复。3．多食动物内脏，如肝、肾等。八．西医治要

西医对本病病因病机的认识尚不完全明了，目前主要认为与遗传因素、神经精神因素、黑素细胞自身破坏和自身免疫有关。治疗：①全身治疗 进展期可酌情口服皮质类固醇激素。配合免疫调节剂；②局部治疗 白斑处皮内注射去炎舒松-A，强的松龙混悬液、去炎松混悬液、氢化考的松混悬液等。或外涂0.2%倍他米松酒精或霜、肤轻松软膏、地塞米松软膏、氯倍他索软膏等；③光化学疗法：口服8-甲氧基补骨脂素（8-MOP）或5-甲氧基补骨脂素（5-MOP），2小时后照射日光或长波紫外线。照射时间因人而异，可根据耐受性逐渐增加。

第二篇：4、中医皮肤科工作制度职责

中医科皮肤门诊工作制度

1.负责皮肤性病的日常诊疗、会诊、急诊、值班等工作，完成医院下达的各项工作任务。

2.严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作，严防差错、事故的发生，保障医疗质量与安全。

3.严格无菌技术操作和消毒隔离制度，防止交叉感染。

4.完成病人的咨询、随访。

5.担任进修、实习人员的教学、培训工作，承担本专业的健康教育宣传、讲座。

6.严格执行疫情报告制度。

7.完成所用设备、仪器的平时保养、调试。

8.注意保守医疗秘密和个人隐私。

第三篇：中医讲稿

仪陇县大寅中心卫生院 中医培训资料中医饮食护理

饮食调护是指在治疗疾病的过程中或在对健康人的保健方面，进行营养和膳食的调护和指导。饮食是人体生长发育和体能维持必不可少的物质，是五脏六腑、四肢百骸得以濡养的源泉，也是人体气血津液的来源。合理的饮食护理是疾病康复的重要条件，又如孙思邈在《千金要方·食治》中说：“不知食宜者，不足以存生也。”又指出：“夫在身所以多疾此皆由„„饮食不节故也。”说明注意饮食营养对保持健康有十分重要的意义，指出不注意饮食卫生和饮食不节是多种疾病发生的直接原因。要求：“食能以时、味不重珍，衣不火单热”和“凡食，无强厚味，无以烈味重酒。”只有这样才能周身无灾，保持健康。

中医治疗历来重视食疗，《内经》中强调：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”《素问·五常政大论》中又说：“大毒治病，十去其六„„”，“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”说明药物配合饮食治疗，既可减少“毒药”对人体的损害，又能补精益之，从而提高治疗效果。要求在疾病治疗过程中，要在用药除去大部分疾病后，随即用饮食调养正气，祛尽余邪，否则一味用药治疗，必损人体正气。

饮食虽能维护人体的生长发育，但如果饮食失宜、饱饥无常也可导致疾病的发生。饮食不节或过食生冷瓜果菜，或肥甘厚味无度，或暴饮暴食等均可导致疾病发生。

一、以中医理论为指导，重视四气五味

饮食护理是祖国医学的一部分，它建立在中医理论基础上，其实施也是按中医基本理论作为指导原则。古代医家通过实践对每一味食物看作同中药一样有寒热温凉四气和酸苦甘辛咸五种不同性味，因此，也因每味中药一样对机体功能和疾病有某种调整和治疗作用。

二、因时因地因人择食

祖国医学认为，时间、地域及个体差异对疾病的发生、发展起着不同程度的影响。因时有春夏秋冬四季的不同，地有东南西北之分，人有肥瘦盛弱之别，所以在饮食上也应因时因地因人制宜。

1、因时制宜：夏季气候炎热，阳热偏盛，应多食寒凉滋润属性的食物，如绿豆，苦瓜。春季宜食用辛凉、疏散的食物，秋季宜用平补或温补的食物，以散寒扶正，冬季气候寒冷、阴寒偏盛，应多食温补热属性的食物如羊肉、狗肉等。根据食物的不同属性，使人体顺应气候变化，以维持人体的内外环境相对平衡。在病人的护理中，根据季节气候的差异，合理地调配饮食，能有效地配合病人治疗，促进健康。

2、因地制宜：东南地区气温偏高，温气重，宜食清淡、渗湿食物；西北地区气温偏低，燥气盛，宜食温热、生津、润燥食物。在护理工作中，结合地域特点为病人提供不同的饮食也是十分重要的。

3、因人制宜：儿童身体娇嫩，宜用性平，易消化的食物；老年人气血、阴阳虚弱，宜进补气助阳或养血滋阴之品，如对成年体质壮实的外感风寒患者，可选用发散作用较强的食疗方如姜糖饮，姜糖苏叶饮，葱白粥；对老年体虚者而外感风寒者，食疗时宜配补益食品，如人生桂枝粥，木耳粥等。体质属寒者，宜食热性食物以辛辣烟酒等；女子以血为本，饮食应以补阴补血为主，尽量选择多汗多液食物，体质过敏的人，不宜吃海鲜腥发之物。所以，在护理工作中，应根据病人个体差异而制定不同的膳食方案。

三、辨证选择食物

辨证施食是根据患者的不同症候采用相应的饮食调护，即利用食物的性味来调整患者的阴阳偏盛偏衰。以“五味相调，性味相胜”“实者热之，热者寒之”“实则泻之，虚则补之”等法则以达到辅佐药物，匡扶正气，袪除病邪恢复健康的目的。

病证有寒、热、虚、实之分，食物亦有四性五味之别，在饮食调护在应按病证的性质不同，选择相宜之食品。

所谓“四性”，即寒、热、温、凉四种不同性质的食性。《素问。至真要大论》中“寒者热之，热者寒之”的治疗原则，同样适用于食性选择的原则。由于寒凉性食物，具有清热、泻火或解毒的作用，因此可选用于热证。如粮食中的陈仓米、小米、高梁米、大麦、苡仁、赤小豆、绿豆等；凡属热性温性的食物，同样具有温中、祛寒之功效。如：糯米、黄米、小麦等甘温食物，可选用于寒症病人。如脾胃虚寒、腹痛、泄泻等症，可用葱、韭、姜、蒜、辣椒等辛热之品，以达健脾通阳温中之效。而各种水果及一些瓜类，性味多偏寒凉，多有清热解渴之效，可选用于温病热盛伤津者。平性食物没有明显的寒凉或温热偏性因而不致积热或生寒，故人们日常所习用，也是病人饮食调养的基本食物，但因其味有辛甘酸苦咸之别，因而其功效也不同，应根据患者的病情和体质营养状况灵活选用。如大豆、玉米、豆浆、猪肉、鸡蛋、花生等。补益性食物具有益气、养血、壮阳、滋阴的作用。根据其寒凉温热的不同分为温补、清补和平补三类。

所谓“五味”，指的是酸、苦、甘、辛、咸五种食味。食物的五味不同，具有的作用也不相同。如《素问。至真要大论》中说：“辛甘发散为阳，酸苦

涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”《素问。脏气法时论》中又指出：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所别，或散，或收，或缓，或急，或坚，或软，四时五脏，病随五味所宜也。”如辛味，有能宣散、行气血、能润之功效，对于表寒证及气血阻滞病证应注意选用之。甘味，有补益和中缓急的作用，在人体五脏气血阴阳任何一方虚证时可用甘味缓和拘急疼痛等。如糯米红枣粥可治脾胃气虚或胃阳不足；糯米酒加鸡蛋，煮熟后食用以供产妇补益等，均取糯米、红枣之甘味，再合其温性，而求其补气、温阳、散寒之功效。又如酸味，有收敛固涩之效，适用于气虚、阳虚不摄而致的多汗症，以及泄泻不止，尿频，遗精，滑精等病证。再如苦味，有能泄、能燥、能坚的作用，多用于解除热证、湿证、气逆等病症。例如：苦瓜味苦性寒，用苦瓜炒菜，即取其苦能清泄之功，而达到清热、明目、解毒的目的。常吃苦瓜，对热病烦渴，中暑，目赤，疮疡肿毒等证极为有利。同样，咸味有软坚散结，亦能泻下的作用。用治热结，痰核，瘰疬等病症。

总之，在选择食物时，必须根据病证的性质，结合食物的性味归经，选用相宜的食物配膳，做到寒热协调，五味不偏，有益于健康。

四、饮食禁忌

饮食禁忌，在饮食护理中也是十分重要的。临床上许多疾病难愈，或愈而复发，不少是与不注意饮食禁忌有关。如黄疸忌食油腻食物，温病高热忌辛辣荤腥。脾虚泄泻，忌食生冷瓜果；肺痨、痔疮、痈疖忌食燥性食物；产后、经期忌食寒凉食品等经验，均应在饮食护理中加以运用。辨证地选择食物，产科有虚实寒热之分，食物也有寒热温凉补泻之别。热症是机体感受热邪或阳盛阴虚所引起的一类病症，宜食寒凉和平性食物，忌辛辣温热之品，寒症是机体感受寒邪或阴虚阳盛所引起的一类病症，宜补虚益换，食补益类

食物。实证是指邪气过盛所引起的一类病证，饮食宜疏利，阴导。根据病情的表里寒热和轻重缓急辨症施食，采取急则治标，缓则治本和标本兼治的总体原则进行饮食的调护，一般不宜施补，外盛病症宜饮食清淡，可食葱、姜、蒜辛温发散之品，忌油腻厚味。

此外，饮食禁忌除以上内容外，还应注意食物与药物，食物与食物之间的关系。如服用中药一般忌嗜茶，服参类补品，忌食萝卜。还有习惯服蜂蜜忌葱，白术忌桃、李，鳖甲忌苋菜，荆芥忌鲫鱼，天门冬忌鲤鱼，膳鱼忌犬肉，雀肉忌白木耳等。

五、饮食适量，软硬相宜

食量要因人因证而宜，勿太过或不足。食量太过，运化不及，反损伤脾胃，对健康不利；食量不足，机体得不到水谷精微之品，导致正气不足，无以驱邪，久之气血亏损而病生。

食物的软硬应根据病人脾胃功能酌定。大多数病人，脾胃功能低下，应给以软、精、细的食物为原则，即使与病证相宜的，也应适当控制，以免加重脾胃的负担，而使余邪难清或愈而复发。

总之，中医饮食护理是很具特色的一种食疗方法，是祖国传统医学的一部分，是中华民族的宝贵遗产，与疾病的康复有着密切的关系，正确的药物治疗，结合合理的饮食护理，确保收到事半功倍的效果。由于化学药物的副作用越来越被人们关注，“人类必须回到自然”的呼声在宇宙中回荡，以天然动植物为主，中医饮食护理越来越受到人们深切的重视，“良药可口”越来越得到人们的青睐。中医食疗正方兴未艾，中医饮食护理也将会给更多患者带来康乐。

第四篇：中医讲稿

双凤中心卫生院中医基础护理 第一单元 基本特点和总则

第一节 基本特点

一、整体观念、辨证施护

（一）整体观念

强调人体是一个有机整体，以及与自然环境之间的整体联系。

1、人体是一个有机整体：人体结构的各个部分不是孤立的，而是通过经络互相联系或为不可分割的一个有内在联系的有机整体，在功能上也都是相互协调，相互为用，在病理上又是相互影响的。

2、人与自然界的关系：人在自然生活实践中，人体的生理功能和病理变化不断受自然界的影响。人类在适应自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。人体对适应自然界四时气候变化的影响时，必然相应地产生生理或病理上的反应。人体适应自然界的机能还表现在对地理环境、居住条件以及一天中昼夜晨昏等各方面变化，一旦超越了人体的适应机能，或人体的调节机能失常，不能对外界变化作出适应性调节时，就会发生疾病。

（二）辨证施护

1、辨证：就是运用中医的理论，对四诊所收集的有关病史、症状、体征加以分析、综合、概括、判断，对疾病进行证候定性。

2、施护：就是在辨证的基础上既从疾病的证候定性中确立相应的施护原则和方法，又从辨证所确定的治则治法中制定相应的施护原则和方法，因此，辨证施治与辨证施护是诊治与护理疾病过程中相互联系、不可分割的两部分。

疗。这种针对病因、病位和病变性质所在的护理与治疗，就是护病求本与治病求本的原则。

1、正治与正护法：正治与正护是指疾病的临床表现和它的本质相一致情况下的治法与护法，又称“逆治逆护法”。如热邪所致的热证，其病的现象和本质均为热，在治疗和护理上，取用寒性药治疗及取寒凉护理法护理热性病；用热性药治疗及取温热护理法护理寒性病；即所谓“热者寒之”、“寒者热之”的治法与护理法则。同样如“虚则补之”取补虚护理法，“实则泻之”取攻下护理法，都是逆其证象而护，即属正治正护法范畴。

2、反治与反护法：指与疾病的临床表现和它的本质不相一致情况下的治法护法。又称“从治从护法”即顺从其疾病的现象而治护的方法，如：

①热因热用：指用热药、热护法治护热的症状表现的方法，又称“热因热用“法。

②寒因寒用：指用寒凉药、寒凉护法治护寒的症状表现的方法称“寒因寒用“法。

③塞因塞用：指用补塞法、补塞护法，治护闭塞不通的症状的方法，称“塞因塞用”。

④通因通用：指用通利的药物、通利的护法，治护泄泻症状的方法，称“通因通用”。

（三）标本缓急

标，即指现象。本，即指本质。从正邪关系分，正气为本，邪气为标，从疾病本身分，病因为本，症状为标；从疾病新旧或发病先后分，旧病为本，新病为标，先病为本，后病为标；从病变部位分，内脏为本，体表为标。由于疾病是一个复杂矛盾斗争过程，必须抓住主要矛盾及矛盾的主要方面。所

3、因人制宜：根据患者不的同年龄、性别、生活习惯、体质强弱、文化修养及精神状态的特点，进行辨证护治，称为因人治宜。

不过冷过热，不暴饮暴食，食物种类与调配合理，不偏嗜等。中医强调生活起居没有规律，如过劳过逸，都可使气血失调或耗损，疾病由此发生。（3）适应气候变化，避免外邪侵袭

中医学“天人相应”学说强调了“虚邪贼风，避之有时”及“避其毒气”等，这是预防疾病发生的重要保健护理内容。由于四季气候的寒热温凉变化，必须根据自然气候的变化而采取相应措施，以保护身体健康。（4）药物预防，人工免疫

中医强调强身防病养生法，且辅以药物调养，对素体衰弱者，以及一些素来不重视摄生养性的，可借助药物，在一定程度上达到防病延年的目的。民间有以雄黄、艾叶、苍术等熏烟以消毒防病以及采用人工免疫接种方法者，在预防医学上具有一定的现实意义。

二、既病防变

中医对既病者，强调既要争取早期积极治疗，又要防止疾病的发展和传变。一定要掌握疾病发生书展的规律及其传变的途径，做到早期预防，早有准备。有护理与防治疾病过程中，要密切观察病情变化，掌握疾病发生发展规律，做到早发现，早治疗，防止疾病传变和发展，控制疾病由表入里，以至侵犯内脏。若能根据疾病传变规律进行有效的护理，则能够“务必先安未受邪之地”。

理工作中应主动掌握四时气候变化的规律，做到春防风，夏防暑，长夏防湿，秋防燥，冬防寒。

（二）病室环境要求

1、病室整洁，安静，通风，空气新鲜，病室内光线充足，保持明亮，使人舒适愉快。

2、休息时拉上窗帘，让患者很好地睡眠，急性热病患者及肝阳上亢、肝风内动的病人，光线可稍暗；眼病病人可用深色窗帘，避免对眼睛的刺激。

3、风湿以及阳虚里寒证的患者，室内光线应充足，可增进患者食欲，促进疾病康复。

4、夏季，病室应经常开窗、通风、降温、保持凉爽，其他季节时每天至少通风1-2次，但在通风换气时注意患者不宜直接吹风，防止寒邪侵袭。

5、根据患者的年龄、体质的虚弱程度、疾病的阴阳属性来调节室内的温度、湿度，房间的湿度一般以18℃-20℃为宜。

三、生活起居护理的内容

治疗过程中生活起居要有规律，不可过劳或过逸，动静结合才能利于疾病的痊愈，应做到劳逸适度。劳逸适度是指在病情允许的情况下，凡能下地活动的患者都要保持适度的休息与活动。适度的活动能促使气血流畅，增强体魄及加强搞御外邪能力，尤其对脑力劳动者，适当的运动有利于尽快恢复脑力。

而，过度的喜又会伤神耗气，适度的喜对人体的生理功能有良好的促进作用。忧郁、悲伤能够损神伤气，削弱机体的抗病能力，从而招致病邪侵入。思虑是七情之一，适度的思能够强心健脑，对人体有益无害；而过度和不正当的思虑，则往往对人体造成危害，多使心神过耗而不复，脾气留中而不行，产生头昏、心慌、失眠、多梦、纳呆、腹胀等证候。惊恐对人体也有较大的危害。惊则气乱，恐则气下，惊恐可以导致心神失宁、肾气不固而出现心慌、易惊、失眠、二便失禁，甚至神志失常等方面的证候。

二、情志护理的原则及应用、护理方法

（一）护理的原则及运用

1、诚挚体贴

患者的心理状态和行为不同于正常人，环境、生活的各个方面都会对精神有影响，护理人员应满腔热情地对待病人，要关心、同情和体谅患者，当患者忧愁或痛苦时，应主动与之分忧，病人悲观时要热情地予以鼓励，以解除患者不必要的思想负担。使患者情绪安定，保持良好的精神状态，使脏腑、气血功能旺盛，促使疾病的痊愈。

2、因人施护

由于患者所处环境和所受教育不同，所以在护理过程中对不同的患者要采取不同的方法，要耐心、细致，坚持正面引导，以情动人，另一方面，又要因人而异，有的放矢，减轻患者患病后的心理压力，以利于身体康复。

3、避免刺激

病室与环境必须保持安静。护理人员要尽量做到四轻：走路轻、关门轻、说话轻、操作轻，以保持病室内的安静，避免患者受不到必要的恶性刺激。

（二）情志护理的方法

15、气功调神

气功锻炼是传统医学的宝贵财富，它为人类疾病的防治发挥了很大的作用。它是通过使大脑进入一种特殊状态的抑制过程而防治疾病的。在护理中，可根据病情指导患者进行气功锻炼，使患者的情志调节恢复到最佳状态。

3黑木耳、竹笋等。这类平补食物常用于各种疾病的恢复期，具有补益和中等功效，一般人也宜食用。

（四）辛散类食物

具有辛温或辛热性味的食物如：生姜、大蒜、葱、花椒、茴香、苏叶、桂枝、白酒等。可用于各种阴寒之证，具有发散行气之功效。

（五）清热类食物

具有苦寒、甘寒性味的食物。如：苦瓜、冬瓜、西瓜、萝卜、葫芦、莴苣及各种动物胆等。常用于实热证的调护，具有清热、泻火、解毒等功效。

三、饮食宜忌及其运用

食物有寒热温凉之性，辛、甘、酸、苦、咸之味，疾病有寒热虚实辨，阴阳表里之别，故一定要根据患者的疾病证候类型来指导患者选择不同属性的食物，以达“虚则补之”、“实则泻之”、“寒者热之”、“热者寒之”而配合治疗的目的。

（一）饮食对不同体质、性别、年龄病人的宜忌

1、体胖者多痰湿，宜食清淡、化痰食物，忌食肥甘厚腻、助湿生痰食物。

2、体瘦者多阴虚，血亏津少者宜多食滋阴生津、补血食物，忌食辛辣动火、伤阴食物。

3、老年人脾胃功能虚弱，气血容易亏损，宜食清淡营养、易消化食物，忌生冷、硬固、粘腻食物。

4、青年人活动量大，气血旺盛，宜食营养丰富的血肉有情之品和五谷杂粮、新鲜果菜，忌暴饮暴食，饥饱无度。

5、妇女在妊娠期和哺乳期宜食有营养、易消化的清淡饮食，忌食辛辣燥火食品，以免乳儿上炎生疮。

第四节 病后调护

病证后期是指正气渐复，邪气已衰，脏腑功能逐渐恢复，疾病好转，已趋于痊愈的时期，在这个时期应注意合理的调养和护理，以使病邪彻底清除，脏腑功能完全恢复。

一、复病诱因及其含义

病证后期，如调护不当，致使病邪重又在体内复燃，脏腑功能出现失常，可使病情复发。因此，在病证后期应注意适当加强锻炼身体，合理调配，调畅情志。

1、风邪复病：风邪，泛指六淫之邪。大病初愈之人，往往正气不足，卫外亦必然薄弱，故常常因感受六淫之邪而引起疾病的复发。

2、因食复病：大病初愈，胃气薄弱，如饮食不当而导致疾病复发者，即谓之食复（因食复病）。

3、因劳复病：大病初愈后，因精神刺激或形体劳倦及房室不节等引起疾病复发称之劳复（因劳复病）。

4、因情复病：情志所伤，可直接影响相应的内脏，使气血失调，脏腑功能紊乱，在病证后期不注意情志调畅而引起疾病复发，称因情复病。

二、病后调护的方法及运用

（一）防止因风邪复病

1、扶正助卫：人体卫气布于体表，是抵御六淫之邪侵入的主要力量。如果卫气充盛外邪难以侵入。因卫气根于下焦阳气，为中焦水谷之气所补充，所以调节饮食、加强营养补充脾肾都是必要的措施。还可利用自然调护，可常以日光晒浴背部或全身。

2、谨避风邪：病人在病后恢复阶段，由于气血阴阳平衡处于渐渐恢复之

第四单元 投药护理 中药给药规则

一、给药时间、服药湿度、剂量、方法

（一）给药时间

古代“子午流注”学说集中反映了人体气血盛衰变化的规律，医家认为：心脏功能午时（11-13时）最强，子时（23-1时）最弱：肾脏功能酉时（17-19时）最强，卯时（5-7时）最弱，等等，并以此来指导用药。

1、选择给药时间（择时用药）

疾病会导致体内活动时间节律的失常。药物治疗从某种意义上讲，就是使人体内部的时间节律恢复正常。因此，掌握正确的给药时间，使之与人体时间节律同步、时辰阴阳盛衰协调，与用药疗效及副反应大小有着很密切的关系。择时用药的具体做法是：

（1）阳药用于阴长之时，阴药用于阳长之时，升药用于升时，降药用于降时。

（2）选用扶阳益气、温中散寒、行气和血、消肿散结等治法与方药时，宜于早晨或上午服用，以借天时之阳旺、人体阳气随之充盛之势而扶阳抑阴，祛除病邪。

（3）凡需借助人体阴气祛邪的疾病，选用滋阴补血、收敛固涩、重镇安神、定惊熄风、清热解毒等治法与方药时，宜于傍晚或午后服用。

（4）借助天之阳气旺于昼、阴气旺于夜之际，治疗三阳经病于白昼给药，治疗三阴经病于黑夜给药，使正胜邪退而获愈。

（5）治疗上焦疾病，先食而后服药；治疗下焦疾病，宜在饭前服药。

9月经周期。

（8）特殊情况医嘱给药。如龟龄集治阳痿应于早餐前2小时服用，每日1次，鸡鸣散治疗湿脚气，宜在凌晨4时时冷服。

（二）服药温度

一般指中药汤剂的药液温度，有温服、热服、冷服之分。

1、温服：将煎好的汤剂放温后服用。中成药则用温开水、酒、药引等液体送服。

一般汤剂宜温服。因冷（凉）者属阴，阴盛损阳，而胃气属阳，胃气弱时进冷场，抛必在伤阳气而对病情不利；温服也可减轻某些药物的不良反应，如瓜蒌、乳香、没药等对胃肠道有刺激作用，温服则能减轻恶心、呕吐等反应。

需要注意的是，汤剂放冷后需温服时，应先将汤药加热至沸，使沉淀的有效成分重新分解，然后再放温服用（使之基本上和刚煎时效果相近）。不宜只加热到温热不凉的程度就服用，否则汤剂中的有效成分因溶解度小而沉淀于下，以致影响口服的疗效。

2、热服：将煎好的药液真热服用。

依照“治热以寒，温而行之”之法，寒证用热药，宜热服，属“寒者热之”以助药力；真热假寒证用寒药宜热服，属“寒药热服”。理气、活血、化瘀、解表、补益之剂（汤剂或中成药），也宜热服。

3、冷服：将煎好的汤剂放冷后服用。

依照“治寒以热，凉血行之”之法，热证用寒药宜冷服，属“热者寒之”；真寒假热用热药，宜冷服，属“热药冷服”。一般止血、收敛、清热、解毒、祛暑之剂（汤剂或中成药宜冷服）。

1需注意“中病即止，不必尽剂”。如外感风寒用辛温解表药，服药后汗出表解，即应停药，否则继续服药，必伤正气。服泻下药时，二便通利后亦应停服药。

（4）连服：在较短时间内连续给服较大剂量的药物，使体内达到较高的药物浓度，发挥更好的疗效，若病情危重，则以医嘱为准，可日服2-3剂，昼夜不停。如小儿流行性脑炎高热、败血症等用此种方法。

2、中成药的服法：一般有送服、冲服、调服、噙化和喂服等。

（1）送服（亦称“吞服”）：将药物放入口呐，用温水或药引、汤剂送服。中成药的丸、片、胶囊等可用此种方法。

（2）冲服：将药物用温水或药引、汤剂冲化，或冲成混悬液后口服。中成药的散剂、冲剂、膏滋剂，以及处方中贵重药，芳香类药宜用此法。如镇静安神的朱砂、琥珀，活血化瘀止血的三七粉等。

（3）调服：将中药有温开水或白酒、醋、糖水等液体调成糊状后口服。临床抢救用的安宫牛黄丸、紫雪丹、苏合香丸及一些散剂常用此法给药。（4）噙化（亦称“含化”）：将丸、锭、丹剂含在口中，让药慢慢溶化，缓缓咽下，使药物滞留病处，以利发挥更好的疗效。多适用于咽喉与口腔疾病，如治疗咽喉痛的六神丸、喉症丸等常用此法给药。

（5）喂服：将药调化后逐口喂予患者（儿）的方法。适用于婴幼儿、危重患者或意识不清者。喂饲时要防止药液进入气管。有些患者不能正常口服时，可用温开水将药调成稀糊状，采用鼻饲法给药，不可随便撬牙灌服，以免损伤牙齿。

第五篇：思考中医讲稿

1.感谢科教科给我们提供的这次学习中医经典的机会。我自己中医学的不太好，所以我就不在某个知识点上做深入的讲解了，今天主要讲讲认识和方法上的一些问题，大家也没有多少需要做笔记的内容，主要是认真听，仔细的去理解就好了。10年前，我看过一本书，叫《思考中医》，是广西中医药大学的刘力红教授写的，可能在座的有人也看过，写的非常精彩，很受启发，所以我在里面挑选了一小部分内容作为今天讲课的内容，分享给大家，很多话都是引用的原文，部分引用的案例也是以本书作者的角度讲给大家听，并不一定是我本人真实的案例，希望大家听后能有所感悟，对中医的认识上有所启发，就足够了。

2.既然是思考，那就肯定要有问题才能思考，这次我们主要谈谈以下三个问题：中医是什么、中医怎么学、中医怎么用。听起来题目好大吧？不要紧，时间有限，我们简单点讲。3.首先，第一个问题，中医是什么？很多人可能会说，这还不简单吗，中医就是中国的传统医学嘛，我想很多人都是这么认为的，特别时学西医的人，是不是这样的呢？绝不是这么简单，这只是最肤浅的一层意思，中医的中字真正的含义是我的理解是中庸之道，什么叫中庸？不偏不倚谓之中庸。中医就是要让某样事物保持在中间或者动态平衡在某个水平的一门医学。那这个事物是什么，我们后面会讲到。

4.讲这个问题之前，先来说说一个普遍存在的认识上的问题：那就是中医理论是否滞后于临床？这几十年来，中医的局面为什么没有办法突破？临床疗效为什么老上不去？遇到高热降不下来，最后还是得上抗生素？为什么会造成这种局面呢？中医的理论已经形成两千余年，在这期间，没有大的突破，大的变化，会不会是因为理论落后，已经不能为临床提供更多、更有效的指导了呢？大家可以思考，今天我们的临床落后，我们的治病水平上不去，是不是因为理论落后造成的？我的看法完全不是这样，恰恰相反，中医的理论不但没有落后，在很多领域还大大的超前，我们如果认为理论落后于临床，认为理论不能指导临床，那我们就要问自己，我们真正弄通中医理论没有？对于中医的理论，对于《内经》的理论，我们把握了多少？有十成把握没有？如果不到十成，两、三成呢？如果连两、三成都不到，有的甚至搞了一辈子中医，最后竟然还分不清阴阳，那我们怎么能说理论落后于临床？这个问题是个很严重的问题，如果没有认识好，那导致中医今天这样一个局面的症结就不容易抓到，我们今天看到的临床水平比较低下的状况是什么原因造成的？如果错误的把这个原因归结到理论的落后，而去寻找理论方面的原因，那我们就可能会形成真正的倒退，真正的落后！所以对于中医理论我们应该放心的去信任它，在绝大多数时候不是理论出了问题，而是我们的认识出了问题。

5.前面刚才提到了，中医是要让某样事物保持在中间状态。这个事物是什么呢？很简单，两个字——阴阳。它也是中医里最重要的东西，最核心的东西，方方面面都要围绕它，离不开它。《素问.阴阳应象大论》的开首即说：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。现在人都知道说：西医治标，中医治本。当我们问一句中医怎么治本，或者中医通过什么来治本呢？这就回答不上来了，其实，这个本就是阴阳，阴阳是一个关系到方方面面的，最本始的东西。6.阴平阳秘就是健康状态，阴阳失衡就是疾病状态，中医就是要恢复已经失去平衡的阴阳。7.那阴和阳到底是一种什么样的关系呢？阴阳谈的是阴与阳两者之间的事，既然是两者，就有一个相互关系的问题，这也就是阴阳这门学问里最重要的一个问题，关于这个关系，《素问。阴阳应象大论》里有很精辟的论诉，就是“阳生阴长，阳杀阴藏”，这句话基本上将阴阳的主要方面包含进去了，因此，只要弄通了它，阴阳的学问也就可以基本解决。“阳生阴长、阳杀阴藏”主要是讲一年里的阴阳变化以及万物的生长情况，古人就是通过观察这些自然现象悟出来的这些道理。阳生阴长主要讲上半年，也就是春夏的变化。在这个过程中，阳渐渐生，阴渐渐长，两者关系非常协调。联系到具体的自然，春天以后，白日渐渐长，气温渐高，我们随处可以感受到阳气的不断增长。那么阴呢？阳化气、阴成形，这些成形的、属阴的万物也随着这个阳的增长而不断的繁茂，真正的一派欣欣向荣。这个过程真正是阳在生，阴在长，就像夫唱妇随一样。与以往我们所说的对立的、消长的关系好像不同，并不是阳产生了，万物反而消灭，完全不是这么一个情况。如果用现代一些语言来形容这个过程，那么，阳气就好比能量，我们可以设想在天地之间有这样一个能量库，而在春夏这两季，能量是处在一个释放的过程，随着能量的释放，万物得到这个能量的供给，便逐渐的生长、繁茂起来。否则、万物凭什么会生长繁茂呢？就是因为这个能量的释放造成的，这就是阳生阴长，希望我这样讲大家能理解了阳生阴长是什么意思了。同样道理，阳杀阴藏就很好理解了，阳杀与阳生是一个相对的概念。能量的释放是不会无休无止的释放下去的，就好比我们打拳击，拳头伸展出去了，如果还是老停留在那个状态，就没办法进行第二次出拳，所以，必须先把拳头收回来，才能打下面的一击。阳气也是这样，达到顶峰后就要转为收藏，能量收藏起来了，万物得不到这个能量的供给，万物的生长就趋于停止，而且渐渐的凋零、枯萎，这就是我们看到的秋冬景象。上述这个过程周而复始，如环无端。收藏到一定的程度后又要开始新一轮的生发、释放。这便是素问所讲的“重阳必阴，重阴必阳”。

8.弄懂了阴阳，我们再看看第二个问题，中医怎么学，这个问题听起来似乎真的很大，也是令很多中医学子困惑的问题。其实我觉得这个问题没有那么复杂，我认为学好中医的有效方法就是依靠经典、熟读、记忆、理解经典，当然这个过程是很艰苦的，没有捷径可走，需要我们静下心来，付出超乎常人的努力。现在很多中医院校已经将经典改为选修，从必修沦为选修，经典的这个地位大大的下降了，它给人们的信息就是对于中医的学习来说，经典已经不是必须的了。有关部门也做过调查统计，结果显示很多人认为经典的学习没有太多意义，学也可，不学也没有什么损失。这是中医的悲哀，我的观点于上述这个认识截然相反，经典的东西不但不能消弱，而且还应该进一步加强，为什么呢？ 9.历史的经验会告诉我们一些理由。翻开历史，我们看一看，从张仲景直到清代，这一千多年的历史中，凡是在中医这个领域有所成就的医家，我们研究一下他的经历，就会发现，大多数医家是从经典中走出来的，大多数医家是依靠经典而获得了公认的成就。中医这样一个特殊的历史现象，不得不使我们去思考，经典为什么会具有如此大的魅力？从这些历史事实中我们感受到：自古医家出经典。那么近代和现代的人呢？只要我们翻阅周凤梧等编著的《名老中医之路》这本书，就会有相同的感受。就以大家比较熟悉的蒲辅周老中医为例，蒲老在初出茅庐时，就诊的病人很多，但是有有效的，也有无效的，为此，蒲老毅然停诊，闭门读书三年。将中医的经典熟读、精思、反复揣摩，三年后，复出江湖，便能在临床上得心应手，以致成为新中国成立后首屈一指的大医家。对于这段经历，蒲老深有感概的说：当时很多人不了解我的心情，认为我闭户停诊是“高其身价”，实际是不懂得经典的价值。无独有偶，著名中医学家秦伯未也强调，要做好一个中医临床医生，每年应拿出三个月的时间来温习经典。两位老前辈的话值得我们重视。10.很多人可能会说，那些经典的书籍都是两千多年前的古人写的，过时了、落后了，我们还学它干嘛。可是我要说的是，经典的年代虽然久远，但它不一定就过时了，落后了。所以，大家不要轻易地否定它、遗弃它。学习经典不是守旧。经典的意义再怎么强调都不过分。这里给大家讲两个故事。南宁有一位老中医叫廖炳真，廖老从医几十年，在某些病的治疗上有独到的经验，廖老有一次讲到蛇咬伤的治疗：在旧社会，有些江湖郎中治疗蛇伤往往会留一手，这一手的方法很巧妙，让你根本没办法察觉。郎中给你治蛇伤，很快就把蛇毒治住了，让你没有生命危险，很多症状也消除了，就是有一点，伤口老不好，隔上一段时间伤口又腐烂，你又得到郎中那里去买些药，在江湖上，这叫郎中钓病人，病人养郎中的招数，但是，这个窍门被廖老从他的父辈那里得知了，窍门就是什么呢？就是忌盐，如果让病人忌盐几天，再吃上几剂解毒、生肌的药，伤口很快就长好，而且再不腐烂，就这么一点小奥秘，可要是你不知道，就会被折腾的够呛。听完这个故事，大家仔细一琢磨，这不就是《内经》的东西吗？《素问.金匮真言论》上说：“北方黑色、开窍于二阴，藏精于肾，故病在溪，其味咸，其类水，其谷豆，其数六，其臭腐。”肾家的臭是腐，凡属腐烂一类性质的病变都与肾相关。肾病需要忌盐，“多食盐则伤肾”。蛇伤引起的伤口腐烂，忌盐几天，再吃几剂普通的中药，伤口便从此愈合，这是一个多么神秘而又极其简单的事实。经典的东西就是这样，没有揭开时，他非常神秘，揭开了，又这么简单。还有一个故事，就是廖老治骨癌的经验，骨癌的疼痛是非常剧烈的，而且这个疼痛往往很难止住，就是用上麻醉剂，效果也不理想。廖老对这个疼痛有个杀手锏，虽然骨癌最后不一定能治好，但这个疼痛却可以大大的减轻甚至消除，很大程度上减轻了病人的痛苦。廖老用的什么药呢？就是在一些草药里面加上一味特殊的东西，然后煎汤外洗患处，洗几次后疼痛就能逐渐消除。这个特殊的东西很灵验，加上它很快止痛，不加它完全没有这个效果。这个特殊的东西到底是什么呢？就是棺木的底板上长出的一种东西，过去人死了，用的是土葬，随着尸体逐渐腐烂，腐烂的这些东西就往下渗，渗到棺木的底板上，连同木质一同腐坏，上面的这个东西就是感受这个腐气而生的。大家可以沉思片刻，在所有的腐气里面，还有比人的尸体腐臭更厉害的吗，所以，说到腐字，根据前面讲的，大家应该就会悟到些什么了。按照内经讲的，它应该跟肾有非常特殊的关系，肾又主骨生髓，所以这个东西用在治骨癌上就有这样特殊的疗效。这么神奇的治疗又是《内经》的东西，为什么说学中医还需要点悟性呢，就是这个原因，不是非常聪明的人是学不好中医的，经典的东西早就告诉你了，就看你能不能领悟，能不能融会贯通，举一反三并应用于临床。

11.学好经典需要注意的另一个问题，就是要具备一个基本条件，或者说一个基本的素质，就是信受奉行。这四个字什么意思呢？字面上理解就是：信任、接受、去实践。现在很多人学经典是带着一种批评的眼光来学，觉得经典这也不科学，那也不科学，你比经典都高明了，那你还学什么经典呢，你以一种抵触的情绪，认为经典过时了，那你怎么学得进经典？所以，学经典这个态度很重要，你必须完全地相信它，接受它，然后再思考怎么按照经典的思想去奉行。只有这样，经典才学的进，只有这样，你才会有收获。经典经过了那么长时间的考验，那么多人依靠经典成了名医，你有什么可担心呢？所以，对于经典完全地可以信受奉行。不具备这个条件，经典的学习就整个成了障碍。记得在读《本草纲目》的时候，读到白术这一条时，李时珍引了张锐《鸡峰备急方》的一则案例：“察见牙齿日长，渐至难食，名曰髓溢病。用白术煎汤，漱服即愈。”大家看到这个案例，第一感觉是什么呢？我想很多人会不相信，牙齿长到一定程度就定型了，怎么会越长越长，以致进食都困难呢？这太离谱了，即便是有这个髓溢病，怎么用白术漱漱口就能缩回去呢？简直太不科学了，但我不这么想，我首先是相信它，然后，再来思考它的道理。我们读古人医案，不是去考察它的真实性，而是要去理解它里面所蕴含的道理。首先这个病名很有意思，牙齿为骨之余，由肾所主，牙齿日长，就好像是髓满了在往外溢一样，所以叫做髓溢病。现在要考虑的是这个牙齿为什么会日渐长长，髓为什么会往外溢，这一定是约束骨髓的这个系统出了问题，骨髓由肾所生，肾为水藏，故骨髓亦属水类，按照五行规律，土克水，所以肯定是约束水的土系统出了问题，土虚了，当然就会发生水溢，髓溢了牙齿自然会日渐变长，这个道理明白了，用白术来补土制水，控制髓溢，就是十分简单的事了。这就是对经典的思考，想通了，就会有收获，甚至会有豁然开朗的感觉，学经典的兴趣也就越来越浓了。曾经诊治一位跟骨骨刺的患者，疼痛厉害，足跟不敢落地，痛苦不堪，按常规的思路，补肾、活血、除痛等方法都无明显疗效，我突然想到了髓溢病这个案例，大家知道，骨刺是骨钙流失形成骨性赘生物，这与髓溢病有什么差别呢？道理应该是一样的，于是如法炮制，用白术煎汤，让患者浸泡足跟，每日两三次，每次20分钟，出乎意料，不几天疼痛就明显减轻，坚持1月余，足跟痛消失，痊愈了。这些案例给我们什么感受呢？经典的东西你必须相信，然后才有思考，才会有收获，你不相信，后面什么也不用谈了，中医你肯定学不好。

12.下面我们就来说说中医怎么用，我们想尽各种办法努力学习中医，最后都是为了用中医来解决病人的痛苦，那么到底应该怎么用呢？不同的应用方法区分出了医者不同的层次，我们通常说医者分上工和下工，所谓下工层次就是对病欲愈，执方欲加者；上工层次就是临证察机，使药要和者。察机要和者，似迂而反捷，此贤者之所得，愚者之所失也。怎么理解这句话？下工就是我们所谓的庸医，看到一个病，很想让它快点好，拿个方子就乱加，咳嗽就加点止咳化痰的，发热就加点清热的，头痛就加点治头痛的，食欲不好再加点消食的，等等等等，病人一堆的症状，结果药就二三十味，却不知道病机到底在哪里，治疗效果也不理想，大家遇到过这样的医生没有？我想一定大有人在。我们不要做这样的医生，我们要做上工，要做到临证察机，就是把错综复杂的临床症状归纳总结，找到病机，就像从一个枝繁叶茂的大树上找到树干一样，树干砍了，整个树自然就倒了，用不着一根根的去砍树枝，看上去我们好像在找病机的时候费了点周折，但收货的效果将是立竿见影的，似迂而反捷！这其实是跟西医的诊断思路一致的，西医诊断疾病讲究一元论，就是尽可能的用一个疾病去解释患者所有的症状，中医也一样，我们要尽可能的用一个病机去解释患者所有的症状，当你这个一元论成立的时候，诊断基本上都是正确的。

13.察机实际上就是求本，“察机药和”就是治病求本，机就是导致事物发生的关键要素，病机就是导致疾病发生的那个最关键的因素。原子弹的威力大不大？当然很大，可是这个启动按钮没必要搞得那么大，一点就行了，病机实际上就是这么回事。14.那么我们怎么样才能审查好病机呢，审查病机很关键的一点就是勿失气宜，要抓住气宜，这个提法在至真要大论里有两处，其中一处说“谨候气宜，勿失病机”，实在的说，病机就是气宜，气宜就是病机，这两者讲的是一回事。那到底气宜是呢？很简单，就是我们常说的六气——风寒暑湿燥火。那么这个气宜要怎么求呢？比如现在天阴了，要下雨了，这个气宜我们知道不知道？当然容易知道！这是什么？是湿气来了，我们可以直接感受这个气宜的变化，在这个时候产生的疾病，不管它是什么病，都与这个气宜的有关，抓住了这一点，不失去这一点，那你就抓住了病机。如果天气突然转冷，北风来了，这就是寒的气宜，其他以此类推。这也就是我们写大病历的时候要写节气了，节气往往是六气变化的转折点，与病机有关，但现在已经很少有人注意到这点了。上面讲的这些气宜，都是我们可以很明显感受到的，可以叫做外气宜，还有一些我们不容易察觉出来的，叫做内气宜，内气宜可以通过舌脉来查出来，时间有限，今天就不展开讲了。

15.讲到病机这个词，就不得不提中医里著名的病机十九条。很多学中医的对病机十九条的认识不足，以为天下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这么简单的十九条病机加以概括？十九病机到底能不能概括？回答是肯定的，能。歧伯在这里用了“诸”，“皆”等一些非常肯定的词语，就如我们前面说到的信受奉行，既然歧伯这么肯定的说了，那你就必须信，不要怀疑，大胆用准没错。在运用之前我们还要了解其中的一句话“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。”这句话什么意思？有或者没有我们都要去寻找，是过盛还是不足，我们都要找它，必须先了解五行生克关系，五胜就是指五行相生相克关系。我们就拿其中的一条来举例子，看看我们如何运用病机十九条来察出病机。就拿大家比较熟悉的“诸风掉眩，皆属于肝”这条来说，凡是风、凡是掉眩，必定与肝有关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能找到导致这个疾病发生的关键因素。比如我们看到一个眩晕的病人，病人一来，我们看到他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个叫有。但是，如果没有呢？如果我们看到这个眩晕的病人脸色不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况叫“无”，无者也要求之，反正就是认定它了，它就是与肝有关系，这是病机规定的前提，那怎么求呢？这就要根据“必先五胜”的原则，用五行之间的关系去求它。方法就是以肝为中心，利用五行生克的原则去考察。比如这个眩晕的病人你看到的是肾很虚的表现，那么，你就要思考，肾属水，肝属木，水生木，是因为肾水很虚，母不生子导致的，所以治疗就应该补母生子，用补肾的方法这个眩晕就会治好。如果肾的情况没有，那就继续看，有没有肺的情况，如果是肺家盛，那你就又要开始思考了，肺属金，金克木，肺金太旺，那肝木就必遭克损，所以，治疗就应该是泄其太过，使木不遭克损，那疾病自然就会痊愈。同样道理，大家可以继续思考，如果是看到的心的情况、脾的情况又该怎么样去思考，从而发现病机。病机十九条是非常有用的，千万不能小看它，很多疑难杂症，它能帮你很大的忙，前提是你必须信它，认定它。它相当于帮我们把一个中心坐标确定了，你根据病人的实际表现，根据这个中心点去寻找，比你漫无边际的去寻找要方便很多，大家说是不是？这就是中医经典里的宝贝，大家可千万别把它丢了，要不真的太可惜了。

16.另外一个很有用的方法就是“抓主证”，抓主证是刘渡舟教授提出来的，在坐的可能有不少人对刘老有所了解，刘老是北京中医药大学的教授，伤寒界的权威，人称北刘南陈，北刘就是指刘渡舟，南陈指陈亦人教授。刘老认为，抓主证反应了辨证论治的最高水平，因此，能否抓好主证，就成了临证的一个关键问题。

17.为什么主证那么重要，我的理解有两点：1.主证最能反映病机，而只有这个能反映病机的证才能称为主证，2.是主证最有可能反映疾病的祛除途径。它提示你，你应该用汗法、下法、还是吐法，或者用其他方法，这样的主证往往起到画龙点睛的作用，根据这个证就能辨别该从哪个方向着手。

18.说的比较抽象，举个例子大家可能比较容易理解。曾经有个女病人找我看病，西医的诊断是肾结石，肾积水，中西医都看过，效果不好，一位老病人介绍过来找我看。按照常规，结石、积水就要排石利水，对吧？一般人可能都这么想，也都这么开方，一般石韦散就开出来了。但是我没有这么考虑，只是静静的听病人讲诉病情，一边听一边思考，其实就是在等待主证的出现。当病人讲到这一个月都在拉肚子，心很烦躁，睡觉也睡不好，就是这一瞬间，主证出现了。我开出的方子是猪苓汤，没有加任何排石药，为什么开猪苓汤？因为伤寒论319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”这里明确讲到，下利然后心烦不得眠，下利就是拉肚子，看看这个病人跟它所描述的是不是很像？主证符合，那你就大胆用猪苓汤吧。病人吃了半个月药，症状很快消失，复查肾积水没有了。19.如何才能抓好主证呢？当然，这要建立在对伤寒论条文非常熟悉的前提下，先是要熟记，然后逐渐明白其中说明的道理，最后还要在临床上多多实践，多用多体会，不断磨练。总结起来就是六个字，熟记，明理，多用。

20.今天的课接近尾声了，讲了这么多不知道我讲明白没有，总之，大家应该牢牢记住，上工是一个怎样的概念，下工是一个怎样的概念，虽然我们不能马上成为上工，但既定目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯，处处注意避免下工的行为，不要一个肿瘤病人来了，你就满脑子想的白花蛇舌草，半枝莲这些抗癌药，我想这个不是中医，充其量只是半吊子中医。既然是中医，你就要有中医的思路，你就要临证察机，也只有这样，你才容易有体会，你才容易有感受。否则，这个病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，当了一辈子中医自己还是糊涂虫，岂不可怜。要是做这样的中医，那真的没意思，所以希望大家都能成为上工，至少成为一个准上工。我想只要按照上面的这些方法去操作，我们在形式上就已经成为上工了。21.谢谢大家！