持续质量改进在手术室麻醉用药安全管理中的应用价值分析

第一篇：持续质量改进在手术室麻醉用药安全管理中的应用价值分析

持续质量改进在手术室麻醉用药安全管理中的应用价值分析

王静巍

山东省枣庄市市中区人民医院

277100

【摘要】目的：研究手术室麻醉用药安全管理中持续质量改进的运用价值。方法：选择手术室护士20例为研究对象，以2011-2012年的常规管理为对照组，以2012-2013年的持续质量改进为观察组，对比两组护理质量。结果：观察组与对照组的护理质量比较有统计学意义（P<0.05）。结论：临床上将持续质量改进运用在手术室麻醉用药安全管理中，能够有效提高护理质量，值得推广。

【关键词】持续质量改进、手术室、麻醉用药

Continuous quality improvement in the operating room anesthesia medication safety management, the application of value analysis 【 abstract 】 objective: to study the continuous quality improvement in operating room anesthesia drug safety management using value.Methods: 20 cases in the operating room nurses as the research object, with conventional management in 2011-2012 as the control group, with a 2012-2013 years of continuous quality improvement as the observation group, compared two groups of nursing quality.Results: the observation group compared with the control of nursing quality was statistically significant(P < 0.05).Conclusion: clinical general continuous quality improvement in the use of narcotic drugs in the operating room safety management, can effectively improve the quality of nursing, is worth promoting.【 key words 】 continuous quality improvement, the operating room, anesthesia drug use

近年来，随着我国医疗卫生事业的不断发展，人们对医疗质量也提出了较高的要求，尤其是护理质量，已经成为评价医疗机构服务水平的一个重要指标。手术室作为医院比较重要的一个科室，是抢救患者生命的一个重要场所，在手术的过程中，麻醉作为其中的一个关键环节，其管理质量的高低在一定程度上与手术效果有着密不可分的联系[1]。因此，本文对手术室麻醉用药安全管理中持续质量改进的运用价值进行了探讨，如下报道。1.资料和方法 1.1一般资料

选择手术室护士20例为研究对象，其中17例为女性，3例为男性，年龄22~39岁，平均年龄为（30.4±7.2）岁，其中本科10名，大专6名，中专4名，以2012-2013年的常规管理作为对照组，以2013-2014年的细节管理作为观察组。两组的工作性质和内容等资料无显著差异（P>0.05），能够进行对比。1.2方法

对照组采用常规管理，而观察组则运用持续质量改进：（1）定期召开手术室护士全体会议，鼓励护士踊跃发言，找出用药风险因素，使护士参与管理的积极性和用药风险意识提高。同时，注意培养护士的慎独精神，使护士的约束力和责任心提高，即使在无人监控的情况下，也能严格按照医嘱要求给药，从而实现手术室麻醉用药的安全性和有效性；（2）弹性排班。有报道显示，护士在疲劳的情况下容易出现各种小错误，严重的情况下，甚至危及患者安全，增加出现医疗纠纷的风险。所以在日常的工作中，一定要对护士进行人性化管理，将每日手术量的大小作为基本依据，对护士的休息时间进行调整，使值班模式改变，避免护士连续工作较长的时间。同时，制定排班需求本，将护士的实际需求作为基本依据进行排班，充分调动护士的工作积极性和热情，避免护士疲劳过度而导致用药缺陷；（3）定期组织手术室护士进行学习，内容包括规章制度、相关法规、法律等，增强护士的法律意识，对用药的工作流程进行讨论和制定，建立一套完善的用药制度，尽量做到有规可循、有据可依。同时，落实手术室用药制度，指导护士严格按照要求执行查对和交接班制度，对用药行为进行规范，对于存在疑问的医嘱，应该及时与医生进行沟通和查对，确定无误后才能执行。同时，在手术的过程中，由于一些是口头医嘱，应该当场对用药途径、药名、用药时间以及剂量等进行复诵，在固定地点保留用过的药瓶和安瓿，直到结束手术后才能丢弃；（4）在护士的日常工作中，掌握和学习临床药物知识是比较重要的一项工作内容，也是提高护理质量内涵的一个关键环节。科室应该定期组织手术室护士进行药物知识培训，规定每位护士学习本人第一次接触的药物和科室第一次使用的药物，并且收集各种麻醉药物的说明书，便于及时查找和学习相关内容，制定可以随身携带的手术室常用麻醉药物说明书小册，运用醒目标识注明说明书中的重要内容。同时，指导护士对手术室麻醉药物的作用、规格、注意事项、剂量以及配制方法等进行学习和掌握，及时提醒护士容易混淆和更换商品名的药物，定期组织护士进行专业知识考核，采取笔试或者晨会提问的方式，尤其是手术的过程中，麻醉药物出现不良反应的表现和处理方法等，对护士的专业知识进行巩固，从而使护士的应急处理能力得到有效提高；（5）指派专人放置和保存药物，每天清点，并且将麻醉药物的使用情况作为基本依据，及时补充，标志醒目，分类放置，避免出现错用或者误用情况。1.3观察指标

运用自制护理质量评分量表评分两组的管理质量，通常包括三个方面内容，分别是麻醉用药安全意识、应急处理能力以及差错防范意识，每项总分为100分，得分越高，说明管理质量越好。

1.4统计学分析

运用SPSS19.0软件包分析本次研究数据，运用（x±s）表示计量资料，采用t检验组间对比，以P<0.05表示差异有统计学意义。2.结果

观察组与对照组的护理质量比较有统计学意义（P<0.05），见下表1。

表1 两组护理质量比较（x±s，分）组别 对照组 观察组 麻醉用药安全意识 84.5±5.9 95.7±3.4*

应急处理能力 83.6±6.3 96.1±2.5*

差错防范意识 80.44±5.8 94.8±2.8* 注：与对照组相比，*P<0.05 3.讨论

持续质量改进作为科学的一种护理管理方法，是将全面质量管理作为基本前提，重视环节质量控制、过程管理，并且在实施的过程中，不断收集资料，加强质量评估和改进，从而提高效率和效果的一种管理模式[2]。手术室是实施治疗和抢救患者生命的一个重要场所，麻醉是其中必不可少的一个环节，并且麻醉质量也与手术效果有关。持续质量改进是将“以患者为中心”作为基本理念，为患者提供全面服务的一个过程，能够使护士长工作的盲目性减少，护士长从调查中分析出现麻醉失误的原因，然后制定针对性改进措施，使患者的安全得到保障，使工作效率提高，从而使护理质量得到明显提高。在本次研究中，与对照组相比，观察组的护理质量评分明显较高，说明在手术室麻醉管理中运用持续质量改进可以获得较好的效果。同时，临床研究资料表明，持续质量改进能够降低出现手术室护士用药护理不良事件的风险，使手术室护士的责任意识明显增强，密切了与其它部门的相互协作，不仅可以为手术的顺利进行提供有效保障，在一定程度上还能实现手术室麻醉用药护理行为的规范化和安全化[3]。

综上所述，临床上将持续质量改进运用在手术室麻醉用药安全管理中，能够有效提高护理质量，值得推广。参考文献：

[1]华盈,俞飞燕,华铭.持续质量改进在手术室护士用药安全管理中的应用[J].海峡药学,2010,05:253-254.[2]王文娟,齐晓彦,何春霞,张萌.持续质量改进在门诊手术室管理中的应用[J].中医药管理杂志,2015,03:54-56.[3]杨秋凉,伍晓莹,陈晓峰,薛素兰.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用价值[J].解放军护理杂志,2008,04:63-64.

第二篇：持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用

持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用

【摘要】目的：持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用效果。方法：总结持续质量改进具体方法，并随机抽取本院实行持续质量改进前3个月和后3个月ICU患者各100例，比较实行持续质量改进前后用药安全情况。结果：实行持续质量改进后的用药差错率明显低于持续质量改进前，比较差异有统计学意义，P<0.05。结论：实行持续质量改进可提高ICU护士用药安全性。【关键词】ICU；用药安全；持续质量改进

持续质量改进以全面质量管理为基础，不仅注重终末质量，还注重环节质量控制和过程管理，是质量管理的新理论[1]。ICU是医院抢救危急重病人的的场所，ICU患者多存在意识不清的情况或者需建立人工气道，难以准确表达自身症状，这就给正确用药带来了不便，增加了用药的危险性[2]。将持续质量改进应用于ICU用药安全管理中可减少护士用药差错情况，如下报道。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取本院实行持续质量改进前3个月和后3个月ICU患者共200例。持续质量改进前的100例患者中男性55例，女性45例，年龄5—75岁，平均（46±2.3）岁；其中呼吸道疾病患者31例，心血管疾病患者35例，农药中毒患者14例，严重外伤患者20例；初中及以下学历者40例，高中学历者36例，本科及以上学历者24例。持续质量改进后的100例患者中男性患者53例，女性47例，年龄5—76岁，平均（47±2.0）岁；其中呼吸道疾病患者30例，心血管疾病患者34例，农药中毒患者15例，严重外伤患者21例；初中及以下学历者41例，高中学历者34例，本科及以上学历者25例。两组患者在性别比例、年龄构成、疾病类型、学历等一般资料上的差异无统计学意义，P>0.05，可进行比较。1.2研究方法

总结持续质量改进具体方法，比较实行持续质量改进前后200例患者的用药安全情况，并计算用药差错率，统计用药差错原因。1.3持续质量改进办法（1）成立ICU用药安全管理小组，小组成员就ICU用药过程中存在的用药安全隐患进行统计记录和分析，寻找导致用药出现差错的原因，并提出解决措施，如制定持续质量改进方案和改进标准等，同时严格监督持续质量改进方案的执行情况，评估持续质量改进方案的执行效果，且根据执行效果不断调整方案。值得注意的是，ICU用药安全管理小组成员提出的持续质量改进方案应以预防为主，且具有可行性。ICU用药安全管理小组制定安全用药流程，如医嘱执行流程、药物配置流程、输液流程等，减少用药差错发生。

（2）定期组织ICU护士进行用药培训，让护士了解并掌握专科新药、重点药物的相关知识、副作用、配伍禁忌、使用方法、患者用药后的观察要点等，并对护士进行考核，确保每一位ICU护士的能力均符合岗位要求；要求ICU护士在给患者用药时树立起安全意识，留心观察用药过程中的安全隐患，用药前应了解患者的用药耐受情况和过敏情况，并留心观察患者用药后的反应，一旦发现异常，立即告知医师，并遵医嘱进行处理。

（3）规范药品的管理，药物需分类放置，且保证其贮藏条件适宜，如药物需贮藏于阴凉处，则贮藏温度不可超过20℃，如果药物需贮藏于冰箱中，则需放置温度计并定时检查冰箱运转情况；护士在用药时，需仔细阅读药物说明书，了解药物使用方法、副作用、有效使用期限、使用禁忌等，并登记用药情况，如用药患者的姓名、性别、年龄、疾病名称、科别、床号、用药方法、用药时间、用药频率、用药反应等；且护士在用药前需反复核实患者的身份，在确保患者身份无误后告知患者及其家属用药的安全性才能用药，在进行相关操作时需坚持无菌原则，需洗手，需戴手套。

（4）ICU患者通常都需要在各个科室之间运转，各科室在交接时，需同时转交患者详细的药物清单，负责交接的护士需将患者的用药情况交待清楚，ICU用药安全管理小组需就患者的运转情况进行监督，以确保患者运转后的用药安全性；要求ICU护士互帮互助，互相监督，以弥补护理工作中的不足；如果出现用药差错，应避免对责任护士采用公开批评、罚款等强硬处理手段，而是应帮助责任护士寻找原因，避免类似情况再次发生。1.4统计学处理

研究数据采用SPSS18.0软件整理、分析，计数资料以[n(%)]表示，比较时以x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

统计数据显示，实行持续质量改进前的100例患者中，共有10例患者出现用药差错情况，用药差错率为10%；实行持续质量改进后的100例患者中，仅有3例患者出现用药差错情况，用药差错率为3%。持续质量改进前后的用药差错率比较有统计学意义，P<0.05，具体用药差错原因见表1。

表1 实行持续质量改进前后用药差错原因比较 [n(%)] 时间 持续质量改进前 持续质量改进后 x2 P 护士原因 4(4%)

药师原因 1(1%)

医师原因 2(2%)

患者原因 3(3%)

总计 10(10%)1(1%)

0(0%)

0(0%)

2(2%)

3(3%)4.031 <0.05 3讨论

有研究指出，影响ICU护士用药安全管理的因素主要包括护士缺乏药理学相关知识、ICU用药环节存在风险、护士的态度和行为、备用药品管理不规范尤其是高位药品管理不到位、患者病情危急重等[3]。鉴于这些研究成果，本院将持续质量改进应用于ICU护士用药管理中，成立了用药安全管理小组，加强了ICU护士的培训，规范了药品的管理，并使用了标志牌，有效地降低了ICU用药差错率，提高了ICU用药安全性。

【参考文献】

[1]孔彩凤.ICU 持续质量改进对护理风险治理的效果评价[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(180):471.[2]谷一梅.持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用[J].中国护理管理,2013,13(z1):116-117.[3]冯晓薇,彭水清,邓虹.持续质量改进方法提高护士用药安全准确率[J].岭南急诊医学杂志,2011,(05):391-392.

第三篇：持续质量改进措施对优化医院中药管理的应用价值分析

持续质量改进措施对优化医院中药管理的应用价值分析

孙晓玲

山东省枣庄市薛城区中医院中药房

277000

【摘要】目的：分析持续质量改进措施对优化医院中药管理的价值。方法：我院自2014年9月开始将持续质量改进措施引入中药管理中，根据现存问题改进管理方法，对比改进前后的管理情况。结果：经过持续质量改进措施的应用，中药管理中药品过期、药品储藏缺陷、以及自备药数量与基数不相符方面的问题发生率得到明显下降，对比差异显著（P＜0.05）。结论：实施持续质量改进措施能够减少中药管理中不良事件发生率，对优化中药管理水平意义突出。

【关键词】中药管理；持续质量改进措施；应用价值

Analysis on the application value of continuous quality improvement measures to optimize the management of traditional Chinese Medicine

SunXiaoling Zaozhuang District, Xuecheng City, Shandong ProvinceChinese medicine hospitalTCM

Pharmacy 277000 【Abstract】Objective: to analyze the value of continuous quality improvement measures to optimize the management of traditional Chinese medicine.Methods: according to the existing problems of Chinese medicine management, the quality improvement measures are put forward to improve the management effect.Results: after the application of continuous quality improvement measures, the occurrence rate of adverse events was significantly lower than that of traditional Chinese medicine(P < 0.05).Conclusion: the implementation of continuous quality improvement measures to optimize the level of Chinese medicine management.【Key words】Traditional Chinese medicine management;continuous quality improvement measures;application value

持续质量改进是一项非常科学与合理的管理方法，此项措施以全面性质量管理与基础，强调过程性管理理念[1]，通过对过程环节的质量控制以最大限度的满足患者的各方面需求。同时，在整个过程当中不断收集资料，进行质量评估，依据评估结果进行改进，进而使效率与效果更加的理想[2-3]。发展至今，持续质量改进已成为新时期护理质量管理工作的一大核心内容。将持续质量改进措施引入对医院中药药品的管理中，对提高药品质量，保障患者用药安全而言意义突出。为分析持续质量改进措施对优化医院中药管理的应用价值，我院自2014年9月开始将持续质量改进措施引入中药管理中，取得了良好的效果，具体数据报告如下： 资料与方法 1.1 一般资料

我院自2014年9月开始将持续质量改进措施引入中药管理中。组建中药药品管理持续质量改进小组，对当前我院中药管理中存在的问题进行分析，结合存在的问题制定改进措施。分析认为，当前我院中药管理中存在的问题包括如下几个方面：1）药品储藏条件不符合规范。各类中药药品的有效期均受到温度、光线、湿度等因素的影响，若实际储藏不符合理论要求，则将导致药品有效期的缩短，影响药品效价，严重时会出现毒性反应；2）药品放置条件不符合规范。当前我院病区备用中药针剂均同意用食品盒存放，检查中发现同一食品盒内混合放置了多种针剂，再加之未按照药品保管制度执行药品取放操作，导致安全隐患非常突出；3）药品基数不合理。新的替代药品用量加大而出现配备紧张，导致基数药品的品种越来越多及药品基数数量与使用率不符。常用药品基数的不合理使患者的某些治疗不能按时执行，并影响护士的工作效率，使一些极少用或已不用的药品积压或过期。1.2 方法

根据当前在中药管理中存在的一系列问题与缺陷，在引入持续质量改进措施的条件下，可采取的措施包括以下几个方面：1）药房设置药品质量控制专员。在药品管理中，除按照班次对药品进行检查以外，设置药品质量控制专员，按照每月一次的频率检查病房所储存各类药品的完整性与完好性。若在检查中发现药品存在过期、沉淀、标签模糊、变色等问题，需要及时记录并作出处理，同时向持续质量改进小组进行反馈；2）优化中药药物储存条件。中药药品的储藏条件包括温度适中、湿度适中、以及避光这三个方面的内容。一般而言，中药药物根据《药典》要求，适用于低温保存条件的药物温度宜控制在2.0℃~10.0℃范围内，适用于常温保存条件的药物温度宜控制在30.0℃范围内，适用于阴凉保存条件的药物温度宜控制在8.0℃~20.0℃范围内。针对有特殊需求的药物，持续质量改进小组需要会同药剂科、信息科在病区信息管理系统中设置警告标志，通过黑色喷漆的方式达到避光效果；3）规范药品放置。中药房各类药品应当依据其类型以及性质的不同分类定位放置，特别需要注意相同颜色的同类型口服药物以及不同剂量的同类型针剂药物不得混合放置。由持续质量改进工作小组列出未按照规定放置的药物种类，结合实际情况设计药品规范放置图，明确存放位置，要求中药药方按时完成整改措施。1.3 观察指标

我院自2014年9月开始在中药管理中引入持续质量改进措施，实施6个月后，对持续质量改进前、后的中药管理情况进行对比分析。1.4 统计学处理

研究相关数据资料录入SPSS 15.0版本统计学软件中进行处理，计数资料表示为％，通过X2检验，统计学处理期间可信区间取值95％，检验水准取值0.05，在检验P＜0.05情况下认为组间对比有显著差异，差异有统计学意义。2 结果

经过持续质量改进措施的应用，经过持续质量改进措施的应用，中药管理中药品过期、药品储藏缺陷、以及自备药数量与基数不相符方面的问题发生率得到明显下降，对比差异显著（P＜0.05）。数据如表1所示。

表1：持续质量改进前、后中药管理情况对比表

组别 改进前（n＝600）改进后（n＝600）药品过期 28

药品储藏缺陷

2

自备药数量不符 3

缺陷率 93（15.50）7（1.17）讨论

对药品的管理是药剂科工作人员以及临床护士非常重要的一项工作内容，药品的质量与患者的生命安全以及临床疗效之间存在非常密切的关系[4-5]。随着现阶段医疗事业的不断发展，中药在临床应用中的价值得到了不断的提升，对临床药品的保管也提出了严格的要求。

持续质量改进措施所强调的是预防而并非监督，要求在计划实施的各个阶段中最大限度的预防差错事件的发生，而并非对问题实施中的监督。因此，在对中药药品的管理中，通过对持续质量改进措施的应用，使我院中药药品的管理要求更加明确，药品管理流程更加的规范与有序。本研究中数据显示：经过持续质量改进措施的应用，中药管理中药品过期、不按有效期顺序摆放、自备药数量与基数不相符、近效期药物无提醒标识方面的问题发生率得到明显下降，对比差异显著（P＜0.05）。分析认为，持续质量改进措施在中药管理中的应用优势体现在以下几点：其一，能够减少药品管理工作中的盲目性与随意性，使药品管理工作有据可依；其二，能够确保药品管理的安全性，使患者的安全用药护理最终体现在患者身上，确保药品质量，且方便了护理人员对药品的取用，减少了差错事件的发生。

综合以上分析可证实的是：实施持续质量改进措施能够减少中药管理中不良事件发生率，对优化中药管理水平意义突出。参考文献：

[1] 单小红.解析医院药房中药管理存在的问题与解决措施[J].中国卫生产业,2015,(2):39-40.[2] 王宝宏,刘仙芝.医院中药管理存在的问题及解决措施[J].婚育与健康·实用诊疗,2014,(3):69-70.[3] 廖祖松.持续质量改进对药房药品管理质量的改善效果[J].医药前沿,2015,(16):386-387.[4] 陈杨建,杨德省,袁芃芃等.持续质量改进用于社区卫生服务站药品管理实践[J].中国药业,2014,23(2):66-68.[5] 黄秀琴,黄一奔.持续质量改进在急救仪器及急救药品管理中的应用[J].护理与康复,2012,11(11):1072-1073.

第四篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

贵溪市人民医院·质控科制

贵

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

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贵

溪

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

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第五篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）