2012广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

第一篇：2012广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则

（试行）

2012-08-08 10:36:00

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广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

（广东省卫生厅2012年8月8日以粤卫〔2012〕112号发布 自发布之日起施行）

第一条 为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制

定本细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请

评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条 医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可

申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立

专家库。

医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责

受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅厅长兼任，副组长由主管副厅长兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

第十一条 医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由

卫生行政部门选聘。

第十二条 医院评审专家库成员应具备以下条件：

（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理

干部；

（四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加；

（五）年龄在65岁以下。

第十三条 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可

参加评审工作。

第十四条 医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

第十五条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本年度参加评审的医院名册；本年度评审工作的时间安排；年度评审重点和组织实施方案等。

第十六条 评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

（一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

1．医院评审申请书；

2．医院自评报告；

3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据

信息。

（二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是

否受理评审申请的处理意见：

1．申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

2．申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

（三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审

通知，明确评审时间和日程安排。

（四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

第十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质

量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

第十九条 现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各

种真实资料和情况。

第二十条 评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题。

第二十一条 评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为

不合格。

第二十三条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当

结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第二十四条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政

复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十五条 评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

第二十六条 评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

第二十七条 通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

第二十八条 医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补

办手续的，视为放弃评审申请。

第二十九条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十一条 评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查

核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其它与此规定相违背的情形。

第三十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十四条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消

评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

第三十六条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第三十七条 省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关政策，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药

局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第三十八条 本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

第三十九条 本细则由广东省卫生厅负责解释。

第四十条 本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕

35号）同时废止。

第二篇：广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

粤卫〔2012〕112号

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：

为加强医疗机构管理，贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》，我厅制订了《广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

广东省卫生厅

二〇一二年八月八日

（信息公开形式：主动公开）

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

第一条 为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条 医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。

医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅厅长兼任，副组长由主管副厅长兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

第十一条 医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由卫生行政部门选聘。

第十二条 医院评审专家库成员应具备以下条件：

（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部；

（四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加。

（五）年龄在65岁以下。

第十三条 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十四条 医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

第十五条 卫生行政部门应当按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本参加评审的医院名册；本评审工作的时间安排；评审重点和组织实施方案等。

第十六条 评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

（一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

1.医院评审申请书；

2.医院自评报告；

3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

（二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

1.申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

2.申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

（三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

（四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

第十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

第十九条 现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各种真实资料和情况。

第二十条 评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题。

第二十一条 评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

第二十三条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第二十四条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十五条 评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

第二十六条 评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

第二十七条 通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

第二十八条 医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十九条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十一条 评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其它与此规定相违背的情形。

第三十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十四条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

第三十六条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第三十七条 省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关政策，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第三十八条 本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

第三十九条 本细则由广东省卫生厅负责解释。

第四十条 本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕35号）同时废止。

第三篇：[最新]广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(实行)

关于印发广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）的通知

2012-08-15 17:30:23 广东省卫生厅

粤卫〔2012〕112号

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：

为加强医疗机构管理，贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》，我厅制订了《广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

广东省卫生厅

二〇一二年八月八日

（信息公开形式：主动公开）

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

第一条 为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条 医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅厅长兼任，副组长由主管副厅长兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

第十一条 医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由卫生行政部门选聘。

第十二条 医院评审专家库成员应具备以下条件：

（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部；

（四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加。

（五）年龄在65岁以下。

第十三条 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十四条 医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

第十五条 卫生行政部门应当按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本参加评审的医院名册；本评审工作的时间安排；评审重点和组织实施方案等。

第十六条 评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

（一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

1.医院评审申请书；

2.医院自评报告；

3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

（二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

1.申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

2.申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

（三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

（四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

第十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

第十九条 现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各种真实资料和情况。

第二十条 评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题。第二十一条 评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

第二十三条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第二十四条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十五条 评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

第二十六条 评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

第二十七条 通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

第二十八条 医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十九条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十一条 评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其它与此规定相违背的情形。

第三十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十四条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

第三十六条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第三十七条 省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关政策，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第三十八条 本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

第三十九条 本细则由广东省卫生厅负责解释。

第四十条 本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕35号）同时废止。

第四篇：试行)广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(.

【法规名称】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行 【颁布部门】广东省卫生厅 【发文字号】粤卫[2010]35号 【颁布时间】 2010-03-15 【实施时间】 2010-03-25 【效力属性】有效 【正文】

广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行

第一条为加强对医院的监督管理,提高服务水平,保证医疗质量和医疗安全,促进医院可持续发展,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。

第二条本省辖区内的各类医院(含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条医院评审有效期五年,实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》,明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。

三级医院:是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。

二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院(区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等。

企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。

第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作,成立医院评审委员会、建立专家库。

医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质,设置评审委员会办公室,负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。第十条医院评审实行分级负责制度,共二级评审。

省级评审委员会负责评审三级医院;地级市评审委员会负责评审二级医院,报省级卫生行政部门备案。上级医院评审委员会对下级医院评审委员会的工作进行监督和指导,对下级评审工作进行抽查。

第十一条省级评审委员会设主任委员1名,副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅厅长兼任,副主任委员由主管副厅长兼任,委员由省卫生行政部门指定。

第十二条评审委员会委员必须具备以下条件:

(一坚持原则,公道正直,清廉无私,保守秘密。

(二具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务。

(三有医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验,较高的业务水平,熟悉医院行政管理和专业技术。

(四身体健康,能胜任医院评审工作。

第十三条医院评审委员会专家库成员由在职和部分退休的行政、医疗(含中医、护理、妇幼保健、医技、财务等方面具有丰富经验的管理人员和医学专家组成,采取各级卫生行政部门提名与医院推荐相结合的方式产生。

第十四条医院评审委员会专家库成员应具备以下条件:(一坚持原则,作风正派,责任心强;(二有医院管理经验或较高专业技术水平,综合素质好;(三临床专家应具备高级专业技术职称,管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部;(四年龄在65岁以下。

第十五条医院评审委员和专家由卫生行政部门聘任,聘期为五年。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定,按医院评审的实施细则和评审标准,做好评审工作。医院评审委员和专家如有违反评审纪律,工作不负责任应终止聘任,情节严重的交由其单位纪律监察部门处理;一级医疗事故中负主要责任的责任人应终止聘任;无特殊情况多次不参加评审工作或因身体健康原因不能胜任评审工作的可终止聘任。

第十六条评审采取医院自行申报,评审委员会组织考核评审的方式。

(一自查申报。医院根据《广东省医院评审标准和评价细则(三级、二级》先行自查自评,自评得分达到申请等级标准的,经同级卫生行政部门审核同意,向医院评审委员会办公室提交申请材料,包括:(1自查评审报告。(2自查评分结果。(3《评审申请书》。

(二资格审查。医院评审委员会办公室对医院提交的材料在两个月内进行资格审查。

资格审查合格的医院,由医院评审委员会办公室在专家库中随机抽取行政管理、医院管理和相关临床约7-9名专家组成评审组。评审时间提前七天通知申请评审医院。

第十七条评审采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审组提供所需的各种真实资料和情况。

第十八条评审组根据评审标准进行考核评审,提出评审意见和建议,对存在问题应客观、详细注明情况,并向评审委员会提交评审报告。

第十九条评审委员会根据申请资料、评审报告等对被评医院作出甲、乙等的评审结论,以正式书面报告形式报同级卫生行政部门,由卫生行政部门审批。评审结果由审批机构进行公示。

第二十条经评审,不达到申报等次的医院,医院可提出复审申请,说明理由和依据,由评审委员会提出是否复审的建议,卫生行政部门作出决定。

第二十一条评审过程发现医院有弄虚作假的,评审委员会有权作出停止评审的决定。

第二十二条评审合格的医院由审批机关颁发全省统一格式的证书及牌匾。第二十三条通过评审的医院,每年自查一次,并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内,评审委员会可定期或不定期进行专项抽查、考核,对发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或经查实确在评审过程中弄虚作假的,报告卫生行政部门。卫生行政部门可根据情况组织评审委员会重新评审或撤销原评审结论,并收回原证书和标识。

第二十四条医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料,到期不申报自动取消等次。

第二十五条卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南(试行》和国家其它相关政策,制定医院评审标准和评价细则;中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第二十六条本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。第二十七条本细则由广东省卫生厅负责解释。第二十八条本细则自3月25日起施行。

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第五篇：四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法(试行)的通知

四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法（试行）的通知

川卫办发〔2008〕147号

各市、州卫生局，绵阳科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位：

为进一步规范医院评审工作，推进医院建设与发展，促进医疗服务能力逐步提高，根据《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》的有关规定，现制定《四川省医院评审办法（试行）》并印发你们，请遵照执行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省医院评审办法

（试 行）

第一章 总

则

第一条 依照国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》，为进一步规范医院评审工作，强化医院管理，促进内涵建设，增进医患沟通，为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，推进医疗卫生事业又好又快发展，制定本办法。

第二条 医院评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的医院评审委员会，依照本办法和医院评审标准及《医疗机构基本标准（试行）》，对医院的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 四川省各级各类医院申请等次评审均应按本办法参加评审。凡申请评审医院等次的医疗机构必须是综合医院或专科医院。

第四条 医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。

第五条 医院评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。

医院评审制度、医院目标考核制度、医院院务公开制度和医院诚信服务评价制度共同构成四川省医院评价体系。

第二章 评审规划

第六条 医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条

医院级别由卫生行政部门根据医疗机构设臵规划设臵。各市州卫生行政部门应将医院级别纳入当地《医疗机构设臵规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。

医院等次由医院申请，卫生行政部门审查，通过医院评审评定。

第三章 评审权限

第八条 省卫生厅组建医院评审委员会，负责二级甲等以上医院（含二级甲等）的评审工作，并对市州评定的医院进行抽查。

各市州组建市州医院评审委员会，负责其余等级医院的评审工作。

第九条

省卫生厅统一制定三级医院和二级医院评审标准；一级医院评审标准由各市州卫生行政部门根据《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省医院评审标准》和当地实际情况制定，报省卫生厅备案。

评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。第四章

申报及受理

第十条

医院申报二级甲等以上等次的，应在自查合格的基础上，经其主管卫生行政部门同意后，上报所在市州卫生行政部门，并提交如下材料：

（一）评审申请，应说明医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）根据《医疗机构基本标准（试行）》和医院评审标准的自查情况；

（三）医院评审自查评分表；

（四）医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（五）上级主管部门对医院目标考核情况；

（六）医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（七）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（八）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（九）医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；

（十）其他相关材料。

上述材料的时限均为评审前三年（含评审）。

第十一条

市州卫生行政部门应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报省卫生厅，并提交如下材料：

（一）市州卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论；

（二）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构设臵规划》的审查意见；

（三）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）市州卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见；

（五）市州卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；

（六）市州卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；

（七）各市州《医疗机构设臵规划》；

（八）其他相关材料。

第十二条

省卫生厅收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向市州卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排省医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请市州卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。

有下列情况之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）审查发现有一票否决的；

（四）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（五）不符合《医疗机构设臵规划》的；

（六）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；

（七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。

第十三条

省卫生厅书面受理后，发现医院有第十二条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报医院。

第十四条

医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州卫生行政部门同意后及时报省卫生厅核准。

第十五条

二级乙等及以下医院等级申报及受理程序，由各市州制定。

第五章 组织实施

第十六条 医院评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由医院评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。

第十七条 卫生行政部门认为必要时，可请辖区外的医院评审委员会实施对辖区内特定医院的评审工作。

第十八条 医院申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的辅导检查。

评审委员会在正式评审前1天告知被评医院正式评审时间。

第十九条 医院评审委员会应组建评审专家组进行评审。

评审专家组应包括医院管理、行政执法、临床医疗、护理院感、临床药事等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可从二级甲等以上医院中抽调，抽调专家应符合下列条件：

（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）原则上具备高级技术专业职务任职资格；

（四）身体健康，能胜任评审工作。

评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评医院泄露。

第二十条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由卫生行政部门决定。

第二十一条 评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。

第二十二条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。

第二十三条 评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。

第二十四条 现场评审结束时，应在评审组长、医院纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。

评审专家组在评审结束后应向医院通报评审中发现的问题和工作建议。

第二十五条

评审专家组应在现场评审结束后一周内向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题；

上述材料应由评审专业组组长及专家签字。

第二十六条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。

评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。

第二十七条 未经评审委员会授权，任何人不得透露评审得分。

第二十八条

评审工作有关的各种原始材料由评审委员会存档，保存期至少五年。第六章 结论与周期

第二十九条 医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。

医院评审实行1500分制。三级甲等综合医院评分不得低于1300分，三级乙等综合医院不得低于1200分，二级甲等综合医院不得低于1100分，二级乙等综合医院不得低于1000分，且无一项一票否决。

民族地区、少数民族自治县医院合格标准在上述合格标准基础上降低50分。

一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。

医院评审没有达到申报等次合格线的，由卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。

第三十条

医院评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院评审结论或议定相关工作。

第三十一条

医院评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审达到合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。

第三十二条

医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二（≥2/3）为有效，评审结论以实到委员总数一半以上（≥1/2）通过为有效。

第三十三条

医院评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出医院等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审医院，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放医院等级确认通知。

第三十四条 医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。

第七章

复查与抽查

第三十五条

医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对医院等级进行抽查。

申请材料按照第十条规定执行。

第三十六条

复查及抽查结论与评审相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十九条的标准直接确定结论。

第三十七条

评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。

第三十八条

当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

第三十九条 医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或抽查未达到《医院评审标准》的，卫生行政部门应对其进行降等。

被降低的医院一年内不得申请医院等次评审。第八章 监督管理

第四十条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第四十一条 在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审卫生行政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。

第四十二条 未经被评审医院的书面同意，评审委员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。

第四十三条

卫生行政部门工作人员、医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受钱物。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。

第四十四条

参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，医院评审委员会应立即终止评审并取消本周期医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第四十五条

卫生行政部门应建立医院评审档案，定期对医院评审进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施，合理利用医院评审结果，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。

第四十六条 卫生行政部门及受评审医院在评审期间应设臵举报箱和举报电话，接受医院干部职工、大众媒体和社会群众的监督。

第九章 附则

第四十七条 本办法的解释权由省卫生厅负责解释。

第四十八条 本办法自发布之日起施行。