《江苏省医院复核评价和评审办法(试行)》

第一篇：《江苏省医院复核评价和评审办法(试行)》

《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》

省卫生厅关于印发《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》的通知

苏卫医〔2007〕56号

各市卫生局、厅直属有关医院：

为科学、规范地开展医院复核评价和评审工作，全面提升我省医院办院水平，增强综合实力，更好地为人民健康服务，根据国务院《医疗机构管理条例》及其实施细则、卫生部《医疗机构评审办法》等，我厅研究制定了《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》（见附件），作为今后一段时期全省医院复核评价和评审工作的准则。现予以印发，请各地、各有关单位遵照执行。

附件：江苏省医院复核评价与评审办法（试行）

二○○七年十一月九日

抄送：无锡市医管中心、中大医院、省口腔医院、江大附院。

附件：

江苏省医院复核评价与评审办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本办法。

第二条 医院复核评价是卫生行政部门对已确定等级的医院，在评审周期内进行检查、指导和监督等日常动态管理的主要形式，是履行卫生全行业监管职责的重要措施。包括全面复核评价和专项检查、考核等多种形式。

医院评审是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动。医院级别由卫生行政部门依据区域医疗机构设置规划确定，不属医院评审的范围。

第三条 复核评价和评审的主要依据是卫生部制定印发的《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南（试行）》，各级卫生行政部门制定的《医院评价标准与细则》和专项工作或活动的检查、考核、评分标准与细则等。

省级卫生行政部门可根据各评审周期内卫生政策导向、医疗卫生工作重点、医院运行中的实际情况等，调整、修订复核评价和评审指标与权重。

第四条 全省取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（不含中医、中西医结合医疗机构）均应按本办法参加复核评价和评审。

第五条 各级卫生行政部门负责制定相应的医院评价、评审的标准与细则，负责医院复核评价和评审的组织领导和管理。

第二章 组织机构

第六条 省卫生厅成立江苏省医院复核评价和评审委员会（以下简称省评委会），下设办公室、建立专家库。省评委会是全省医院复核评价和评审专业性组织，在省卫生厅领导下开展工作。各级卫生行政部门应成立相应的复核评价和评审组织、办事机构及专家库。

第七条 省评委会的主要职责是接受省卫生厅委托，开展调查研究，对医院复核评价和评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院进行复核评价和等级评审；对复核评价和评审结果提出处理意见；对省辖市医院复核评价和评审结果进行抽查复核，实行复核评价和评审质量控制。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由常务委员会议研究。

省评委会办公室负责制定复核评价和评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实复核评价和评审事务、总结复核评价和评审情况等日常工作。

第八条 省评委会委员主要由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取省卫生厅提名与各省辖市卫生行政部门、各有关医院推荐相结合的方式产生。

第九条 省评委会设名誉主任委员1名，主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅分管领导兼任，名誉主任委员、副主任委员和常务委员由省卫生厅指定。

省评委会办公室设在省卫生厅医政处。办公室设主任1名，副主任1—2名，秘书1—2名，一般由省卫生厅医政处工作人员兼任。办公室可根据工作需要聘用相应的工作人员。

第十条 省评委会委员必须具备以下条件：

（一）热爱医院管理工作。

（二）坚持原则，公道正直，清廉无私，保守秘密。

（三）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务。

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术。

（五）身体健康，能胜任医院复核评价和评审工作。

第十一条 省评委会建立省医院复核评价和评审专家库。专家库成员由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技、财务等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取卫生行政部门提名与有关医院推荐相结合的方式产生。

第十二条 省评委会专家库成员应接受医院复核评价和评审业务培训，并具备下列条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任复核评价和评审工作。

第十三条 省医院复核评价和评审的组织机构由省卫生厅负责管理。

第十四条 省评委会及其办公室要建立健全工作制度，保证复核评价和评审工作有序开展。

第三章 权限划分

第十五条 医院复核评价和评审实行分级负责制度。

省卫生厅负责制定全省三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构的评价标准与细则。组织领导三级医院、各级妇幼保健机构的复核评价和评审工作，确认三级医院、各级妇幼保健机构等次。省评委会负责具体实施。

省辖市卫生行政部门负责制定二级以下（含二级）专科医院、一级医院评价标准与细则，并报省卫生厅备案。组织领导辖区内二级医院的复核评价和评审工作，确认二级医院等次。

同级复核评价和评审委员会负责具体实施。二级甲等医院报省卫生厅审核后认定。省辖市卫生行政部门也可对所属的三级医院进行专项检查、考核等。

县（市）卫生行政部门负责组织实施辖区内一级医院的复核评价和评审工作，确认一级医院等次。同级复核评价和评审委员会负责具体实施。

第四章 周期与计划

第十六条 100张床位（含100张）以上的医院、口腔专科医院评审周期原则上为4年。

其他医疗机构的评审周期为2—3年。

第十七条 在评审周期内，卫生行政部门应对已明确等级的医院实行全面复核评价和不定期专项检查、考核与评价等，医院等级确认后，每2年至少应对其全面复核评价1次。

不定期专项检查、考核与评价等可每年进行。

第十八条 全面复核评价后，医院的等次如发生改变，则评审周期从改变之日起重新计算。对同一医院的全面复核评价和评审不在同一年度进行。

第十九条 各级医院复核评价和评审委员会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，分别制订下一年度的医院复核评价和评审计划，报经相应的卫生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：年度开展复核评价和评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院复核评价和评审的时间及初步安排；年度医院复核评价和评审的重点等。

各级医院复核评价和评审委员应在评审计划规定的时间内完成复核评价和/或评审工作。

第五章 组织实施

第二十条 医院复核评价和评审工作坚持科学合理、导向正确、实事求是、严格严谨、公平公正、公开透明的原则。

第二十一条 医院复核评价的组织实施：

（一）医院复核评价的主要内容包括依法执业、医疗服务质量、医疗安全、医药费用、履行社会责任、实现公益性质、落实政府部门的指令性任务等。

（二）医院全面复核评价及各种专项检查、考核等均可采取明查与暗访相结合的办法进行。专项检查、考核包括医疗质量、三基抽考、整体护理质量、医院感染控制、药事管理、检验质控、行风建设等医院工作的各个方面。

（三）医院复核评价由卫生行政部门按权限划分，根据年度计划直接安排，明查应提前通知医院，暗访不得事先通知。

（四）医院复核评价和评审委员会根据复核评价的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成专家组负责现场复核评价工作。专家组组长原则上由医院复核评价和评审委员会委员担任，卫生行政部门医政处（科）工作人员担任联络员兼秘书。

（五）委员和专家与被复核评价单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由医院复核评价和评审委员会或相应的卫生行政部门决定。

（六）复核评价结束，各专家组应在7日内将复核评价情况形成书面总结提交医院复核评价和评审委员会，经审核后报同级卫生行政部门。

（七）各级卫生行政部门应建立医院复核评价的反馈制度，将医院复核评价情况以整改建议书的形式反馈被复核评价医院。整改建议书内容包括复核评价结果和被复核评价医院存在的主要问题、整改意见和时限等。

（八）被复核评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改，并在收到整改建议书之日起10日内将整改措施和落实情况书面报告相应的医院复核评价和评审委员会办公室和卫生行政部门。

（九）医院复核评价和评审委员会应对医院整改的情况进行跟踪督查，促进整改落实。

第二十二条 医院评审的组织实施：

（一）未确定等级的医院应首先由相应的卫生行政部门根据区域医疗机构设置规划，对照卫生部下发的《医疗机构基本标准》，组织专家论证，确定级别，再按照卫生行政部门下发的医院评价标准与细则进行自评合格后，于每年年底前向相应的医院复核评价和评审委员会办公室提交《医院等次评审申请书》，申请等次评审。新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）、资源重组后拟改变等次的医院须在运行3年后方可提出申请。

（二）有下列情况之一者，可不予受理申请：

1、申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合格的；

2、医院复核评价不合格的单位，整改期限不到的；

3、撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的；

4、发现申请材料等有弄虚作假行为的。

（三）卫生行政部门根据年度评审计划，将确定的评审时间书面通知申请单位。

（四）医院评审分自评、调研初评和正式现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。自评由医院自行组织安排。调研初评由医院复核评价和评审委员会办公室报经卫生行政部门同意后安排。调研初评结束后，应在7个工作日内向医院复核评价和评审委员会提交调研初评情况总结和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。医院评审委员会根据调研初评的总结和相关资料，对有疑义的进行复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

（五）医院复核评价和评审委员会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由医院复核评价和评审委员会委员担任，卫生行政部门医政处（科）工作人员担任联络员兼秘书。

（六）委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由医院复核评价和评审委员会或相应的卫生行政部门决定。

（七）现场评审采取听取汇报、医院主要负责人答辩、组织医院党政领导班子全体人员和部分职能部门负责人考试、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。

（八）现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内将评审总结和结果密封后提交医院复核评价和评审委员会。

评审总结和结果应包括以下内容：

1、评审工作概况；

2、《医疗机构基本标准》的符合情况；

3、医院评价标准和细则评分表，包括总得分、各项指标得分、扣分情况及相关依据；

4、被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议；

5、需要说明的其他问题；

6、评审专家组组长及全体成员签字。

（九）医院复核评价和评审委员会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。委员会如有疑义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

（十）卫生行政部门在收到医院复核评价和评审委员会提交的报告和相关材料后，应在20个工作日作出评审结论，并通知委员会、被评审的医院，同时报送上一级卫生行政部门备案。对评审不合格的医院应提出整改意见。

（十一）评审过程中发现有下列情况之一者，应终止评审：

1、提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2、有人民来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

3、违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

4、卫生行政部门规定的其他情形。

第二十三条 医院复核评价和评审工作有关的各种原始材料由医院复核评价和评审委员会办公室存档，保存期限不低于评审周期。

第六章 结果处理及确认

第二十四条 医院复核评价的结果处理：

（一）全面复核评价结论针对医院既定等级，根据医院评审确定等次的标准作出，分为合格、不合格。

（二）在评审周期内，在全面复核评价前有下列情形之一者，实行单项否决，直接定为不合格：

1、社会评价综合满意度≤80%的；

2、在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；

3、发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

4、发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；

5、卫生行政部门规定的其他情形。

（三）对全面复核评价结论为不合格医院的处理意见分为限期整改、黄牌警告、降低或撤销等次三种。

（四）全面复核评价的结论和处理意见应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，由相应的卫生行政部门核准公布。对不合格医院，卫生行政部门应根据医院复核评价和评审委员会的研究结果，决定给予限期整改、黄牌警告、降低或撤销医院等次的处理。

（五）卫生行政部门应将结论和处理意见及时通知相应的医院复核评价和评审委员会和被复核评价医院，并报上一级卫生行政部门备案。

（六）卫生行政部门应将全面复核评价结果向社会公布，并作为医疗机构校验的依据之一。

（七）属于不定期专项检查、考核等形式的复核评价，则根据具体的检查、考核评分细则，以评分为主，并将检查、考核结果在一定范围内进行通报。

第二十五条 医院评审的结果处理和确认：

（一）医疗机构等级分为三级六等：即三级甲等、三级乙等；二级甲等、二级乙等；一级甲等、一级乙等。

（二）医院评审最终得分由周期性一次综合评审、评审周期内复核评价及下一级卫生行政部门检查考核等三部分评分结果组成。其中一次性综合评审得分占70%，复核评价得分占20%，下一级卫生行政部门检查考核评分结果占10%。如下一级卫生行政部门无检查考核评分结果，则复核评价得分占30%。原未定等次新申报评审的医院的评审最终得分构成由相应的卫生行政部门结合实际确定。

（三）医院评审结论分为合格、不合格两种。最终得分大于或等于规定满分的90%为甲等，小于90%、大于或等于75%为乙等，小于75%为不合格。

（四）在评审周期内，出现第二十四条第（二）项情形之一者，实行单项否决，直接定为不合格。

（五）医院评审结论和等次应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，由相应的卫生行政部门审批确认。

（六）卫生行政部门在正式批准医院等次前，应将医院等次评审结果通过报纸、网络等媒体进行公示，公示时间为7日，无疑义后再正式批准，同时向社会公告。

（七）评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给省卫生厅统一制作的评审合格证书或等级证书（以下简称评审证书）及标识，原卫生部等级医院的标识不得继续悬挂使用。评审证书须标明有效期，有效期应与医院评审周期相同。评审证书有效期满前6个月，医院应重新申报，到期不申报则自动取消等次，并不得再继续使用原证书和标识，原证书和标识应由发证的卫生行政部门收回。医院的等级标识必须与证书相符。

（八）在评审证书有效期内，经查实确在接受评审过程中弄虚作假，发证机关有权撤销原评审结论，并收回所发证书和标识。

第二十六条 被复核评价或评审的医院对结论有异议的，可在接到卫生行政部门下发的结论后30日内，向所属卫生行政部门或上一级卫生行政部门提出重新审核的书面申请，并提交有关材料，说明充分理由。

受理申请的卫生行政部门可以委托合适的医院复核评价和评审委员会实施。重新审核结论由受理的卫生行政部门作出，并作为最终结论。

第二十七条 医院在平时工作中发生重大事故、事件及违法、违规、违纪案件等，造成严重社会影响的，相应的卫生行政部门应及时委托医院复核评价和评审委员会严肃认真进行核查，一经查实，则应视情况予以黄牌警告、降低或撤销医院等次。

第二十八条 降低或撤销医院等次应经相应的医院复核评价和评审委员会研究通过后，由发证的卫生行政部门予以处理。

第七章 监督管理

第二十九条 各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作的组织领导与监督管理，确保医院复核评价和评审工作的公正公平，维护医院复核评价和评审工作的公信力。

第三十条 各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作实施方案、人员组成、回避制度的执行情况、程序、纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院复核评价和评审的原则。

第三十一条 参加复核评价和评审专家的劳务费用由相应的卫生行政部门统一发放。被复核评价或评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第三十二条 各级卫生行政部门工作人员和参加医院复核评价或评审的人员在医院复核评价或评审过程中，应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职务或工作之便收受财物或谋取不正当利益。对有上述行为者，应依法依规严肃处理。医院复核评价和评审委员会成员、专家库成员发生上述行为者，相应的卫生行政部门应取消其委员或专家库成员资格。

第三十三条 各级卫生行政部门应将医院复核评价和评审结果定期进行公布，主动接受社会监督。

第三十四条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院复核评价和评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院复核评价和评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。

第三十五条 各市、县（市）卫生行政部门应在每年底前将本地区开展医院复核评价和评审工作的总结逐级上报上一级卫生行政部门。

第八章 附 则

第三十六条 各市、县（市）卫生行政部门应根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第三十七条 城市社区卫生服务中心、按照规划拟转型为社区卫生服务中心的区级医院、乡镇卫生院等不参加医院复核评价和评审。其他医疗机构复核评价和评审参照本办法执行。

第三十八条 本办法由江苏省卫生厅负责解释。

第三十九条 本办法自颁布之日起施行。

第二篇：甘肃省医院复核评价与评审办法(试行)

甘肃省医院复核评价与评审办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》、《医院管理评价指南（2008版）》、《甘肃省实施<医疗机构管理条例>细则》、《甘肃省卫生厅关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见》、《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》等法律法规、制度，制定本办法。

第二条 医院复核评价是卫生行政部门对已确定等级的医院，在评审周期内进行检查、指导和监督等日常动态管理的主要形式，是履行卫生全行业监管职责的重要措施。包括全面复核评价和专项检查、考核等多种形式。

医院评审是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动。医院级别由卫生行政部门依据区域医疗机构设置规划确定。

第三条 复核评价和评审的主要依据是卫生部制定印发的《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南》和《甘肃省综合医院等级评审标准》、《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》（另行制定下发）。省级卫生行政部门可根据各评审周期内卫生政策导向、医疗卫生工作重点、医院运行中的实际情况等，调整、修订复核评价和评审指标与权重。

第四条 全省取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（不含中医、中西医结合、民族医医疗机构）均应按本办法参加复核评价和评审。

第五条 各级卫生行政部门按照职责划分，负责医院复核评价和评审的组织领导和管理。

第二章 组织机构

第六条 省卫生厅成立甘肃省医院复核评价和评审委员会（以下简称省评委会），由分管厅领导负责。评委会下设办公室和专家库。省评委会是全省医院复核评价和评审专业性组织，在省卫生厅领导下开展工作。各级卫生行政部门应成立相应的复核评价和评审组织、办事机构及专家库。

第七条 省评委会的主要职责是在省卫生厅领导下，开展调查研究，对医院复核评价和评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院进行复核评价和等级评审；对复核评价和评审结果提出处理意见；对市级卫生行政部门复核评价和评审结果进行抽查复核，实行复核评价和评审质量控制。

省评委会办公室设在省卫生厅医政处，负责制定复核评价和评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实复核评价和评审事务、总结复核评价和评审情况等日常工作。确定、降低或撤销医院等次等重大事项须提交省卫生厅厅务会议研究决定。

第八条 省评委会委员主要由厅领导、有关处室负责人和部分卫生行政、医疗、护理、医技等方面有一定工作经验的管理人员及医学专家组成，采取省卫生厅提名与各市、州卫生行政部门、有关医院推荐相结合的方式产生。

第九条 省评委会设名誉主任委员1名，主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅分管领导兼任，名誉主任委员、副主任委员和常务委员由省卫生厅指定。

第十条 省评委会建立省医院复核评价和评审专家库。专家库成员由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技、财务等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取卫生行政部门提名与有关医院推荐相结合的方式产生。

第十一条 省评委会专家库成员应接受医院复核评价和评审业务培训，并具备下列条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应具有高级专业技术职称；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任复核评价和评审工作。

第十二条 省医院复核评价和评审的组织机构由省卫生厅负责管理。

第十三条 省评委会及其办公室要建立健全工作制度，保证复核评价和评审工作有序开展。

第三章 权限划分

第十四条

医院复核评价和评审实行分级负责制度。省卫生厅负责制定《甘肃省综合医院等级评审标准》、《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》及其他专科医疗机构评价标准与细则。组织实施三级医院的复核评价和评审工作。省评委会负责具体实施。

市、州卫生行政部门负责组织实施辖区内二级医院的复核评价和评审工作，同级复核评价和评审委员会负责具体实施，初步确定二级医院等次，并报省卫生厅审核后认定。其中，省卫生厅抽查不少于1/3。市、州卫生行政部门也可对辖区内的三级医院进行专项检查、考核等。

乡镇卫生院（一级医疗机构）由县级卫生行政部门组织专家组负责评审。由省、市（州）卫生行政部门组织专家复核。其中：省卫生厅每年抽查不少于1/10，市、州卫生局每年抽查复核不少于1/3。

省卫生厅统一负责各级医疗机构等级的审批、发证和授牌。

第四章 周期与计划

第十五条 全省各级综合医院和专科医院均必须按本办法参加每一周期的评审。不参加评审或评审不合格者，将根据情况撤销其部分执业科目，取消参加有关医院评比的资格，省卫生厅将会同有关部门降低医院医疗收费标准，并于周期末在全省范围内进行通报。

第十六条100张床位（含100张）以上的综合医院、专科医院评审周期原则上为3年。

乡镇卫生院的评审周期为4年。

第十七条 在评审周期内，卫生行政部门应对已明确等级的医院实行全面复核评价和不定期专项检查、考核与评价等，医院等级确认后，每2年至少应对其全面复核评价1次。

不定期专项检查、考核与评价等可每年进行。第十八条 全面复核评价后，医院的等次如发生改变，则评审周期从改变之日起重新计算。对同一医院的全面复核评价和评审不在同一进行。

第十九条 各级医院复核评价和评审委员会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，分别制订下一的医院复核评价和评审计划，报经相应的卫生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：开展复核评价和评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院复核评价和评审的时间及初步安排；医院复核评价和评审的重点等。

各级医院复核评价和评审委员应在评审计划规定的时间内完成复核评价和/或评审工作。

第五章 组织实施

第二十条 医院复核评价和评审工作坚持科学合理、导向正确、实事求是、严格严谨、公平公正、公开透明的原则。

第二十一条 医院复核评价的组织实施：

（一）医院复核评价的主要内容包括依法执业、医疗服务质量、医疗安全、医药费用、履行社会责任、实现公益性质、落实政府部门的指令性任务等。

（二）医院全面复核评价及各种专项检查、考核等均可采取明查与暗访相结合的办法进行。专项检查、考核包括医疗质量、三基抽考、整体护理质量、医院感染控制、药事管理、检验质控、行风建设等医院工作的各个方面。

（三）医院复核评价由卫生行政部门按权限划分，根据计划直接安排，可采取明查或暗访的形式进行。

（四）医院复核评价和评审委员会根据复核评价的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成专家组负责现场复核评价工作。

（五）复核评价结束，专家组将复核评价情况形成书面总结提交医院复核评价和评审委员会，经审核后报同级卫生行政部门。

（六）各级卫生行政部门应建立医院复核评价的公示和反馈制度，将医院复核评价情况及整改建议反馈被复核评价 医院。整改建议包括复核评价存在的主要问题、整改意见和时限等。

（七）被复核评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改，并将整改措施和落实情况书面报告相应的医院复核评价和评审委员会办公室和卫生行政部门。

（八）医院复核评价和评审委员会应对医院整改的情况进行跟踪督查，促进整改落实。

第二十二条 医院评审的组织实施：

（一）未确定等级的医院应首先由相应的卫生行政部门根据区域医疗机构设置规划，对照卫生部下发的《医疗机构基本标准》，组织专家论证，确定级别，再按照相应医院评价标准与细则进行自评，符合区域规划并达到相应等级者向医院复核评价和评审委员会办公室提交《医院等次评审申请书》，申请等次评审。新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）、资源重组后拟改变等次的医院须在运行3年后方可提出申请。

（二）有下列情况之一者，可不予受理申请： 1.申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合格的；

2.医院复核评价不合格的单位，整改期限不到的； 3.撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的； 4.发现申请材料等有弄虚作假行为的。

（三）卫生行政部门根据评审计划，将确定的评审时间及时通知申请单位。

（四）医院评审分自评、初评和正式现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。自评由医院自行组织安排。初评由医院复核评价和评审委员会办公室报经卫生行政部门同意后安排。初评结束后，应及时向医院复核评价和评审委员会提交调研初评情况总结和相关资料。初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。医院评审委员会根据调研初评的总结和相关资料，对有疑义的进行复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

（五）医院复核评价和评审委员会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成评审专家组负责现场评审工作。

（六）现场评审采取听取汇报、医院主要负责人答辩、组织医院党政领导班子全体人员和部分职能部门负责人考试、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。

（七）现场评审工作结束后，专家组应于15日内将评审总结和结果提交医院复核评价和评审委员会。

评审总结和结果应包括以下内容： 1.评审工作概况；

2.《医疗机构基本标准》的符合情况；

3.医院评价标准和细则评分表，包括总得分、各项指标得分、扣分情况及相关依据；

4.被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议； 5.需要说明的其他问题。

（八）医院复核评价和评审委员会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。委员会如有疑义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

（九）卫生行政部门在收到医院复核评价和评审委员会提交的报告和相关材料后，应在20个工作日作出评审结论，并按照程序报送上一级卫生行政部门。对评审不合格的医院应提出整改意见。

（十）评审过程中发现有下列情况之一者，应终止评审： 1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

3.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

4.卫生行政部门规定的其他情形。

第二十三条 医院复核评价和评审工作有关的各种原始材料由医院复核评价和评审委员会办公室存档，保存期限不低于评审周期。

第六章 结果处理及确认

第二十四条 医院复核评价的结果处理：

（一）全面复核评价结论针对医院既定等级，根据医院评审确定等次的标准作出，分为优秀、合格、不合格。甲等分值大于930分为优秀，乙等分值大于850分为优秀。

（二）在评审周期内，在全面复核评价前有下列情形之一者，当年不得参加复核：

1.社会评价综合满意度≤80%的；

2.在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；

3.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；

4.评审周期内，依照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》有两次不良执业记录记分在6分以上或者有一次累计不良记分超过30分者；

5.除上述情况外，评审周期内，依照《甘肃省医务人员考核管理办法（试行）》有三人不良执业记录记分在6分以上者；

7.卫生行政部门认为影响评价的其他情形。

（三）对全面复核评价结论为不合格医院的处理意见分为限期整改、黄牌警告、降低或撤销等次三种。

（四）全面复核评价的结论和处理意见应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，提交省卫生厅厅务会研究决定。对不合格医院，应根据医院复核评价和评审委员会的研究结果，决定给予限期整改、黄牌警告、降低或撤销医院等次的处理，主管卫生行政部门应加强管理。

（五）省卫生厅将全面复核评价结果向社会公布，并作为医疗机构校验的依据之一。

（六）属于不定期专项检查、考核等形式的复核评价，则根据具体的检查、考核评分细则，以评分为主，并将检查、考核结果在一定范围内进行通报。

第二十五条 医院评审的结果处理和确认：

（一）医疗机构等级分为三级七等：即三级甲等、三级乙等；二级甲等、二级乙等；一级甲等、一级乙等、一级丙等。

（二）医院评审结论分为合格、不合格两种。最终得分大于或等于900分为甲等，得分大于或等于750分而小于900分者为乙等，小于750分为不合格。

（三）在评审周期内，连续两年出现第二十四条第（二）项情形之一者，不受理其申请。

（四）医院评审结论和等次应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，逐级上报省卫生厅审批确认。

（五）县区级在正式批准医院等次前，将通过网络向社会公示医院等次评审结果，公示时间为10日，无疑义后再正式批准，同时向社会公告。

（六）评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给省卫生厅统一制作的评审合格证书或等级证书（以下简称评审证书）及标识，原卫生部等级医院的标识不得继续悬挂使用。评审证书须标明有效期，有效期应与医院评审周期相同。评审证书有效期满前6个月，医院应重新申报，到期不 申报则自动取消等次，并不得再继续使用原证书和标识，原证书和标识应由发证的卫生行政部门收回。医院的等级标识必须与证书相符。

（七）在评审证书有效期内，经查实确在接受评审过程中弄虚作假，发证机关有权撤销原评审结论，并收回所发证书和标识。

第二十六条 被复核评价或评审的医院对结论有异议的，可在接到卫生行政部门下发的结论后30日内，向有权限的卫生行政部门提出重新审核的书面申请，并提交有关材料，说明充分理由。

受理申请的卫生行政部门审查后认为，符合重新评审条件的，可以适时组织重新评审。

第二十七条 医院在平时工作中发生重大事故、事件及违法、违规、违纪案件等，造成严重社会影响的，相应的卫生行政部门应及时委托医院复核评价和评审委员会严肃认真进行核查，一经查实，则应视情况予以黄牌警告、降低或撤销医院等次。

第二十八条 降低或撤销医院等次应经相应的医院复核评价和评审委员会研究通过后，由发证的卫生行政部门予以处理。

第七章 监督管理

第二十九条 各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作的组织领导与监督管理，确保医院复核评价和评 审工作的公正公平，维护医院复核评价和评审工作的公信力。

第三十条 各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作实施方案、人员组成、回避制度的执行情况、程序、纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院复核评价和评审的原则。

第三十一条 参加复核评价和评审专家的劳务费用由相应的卫生行政部门统一发放。被复核评价或评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第三十二条 各级卫生行政部门工作人员和参加医院复核评价或评审的人员在医院复核评价或评审过程中，应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职务或工作之便收受财物或谋取不正当利益。对有上述行为者，应依法依规严肃处理。医院复核评价和评审委员会成员、专家库成员发生上述行为者，相应的卫生行政部门应取消其委员或专家库成员资格。

第三十三条 各级卫生行政部门应将医院复核评价和评审结果定期进行公布，主动接受社会监督。

第三十四条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院复核评价和评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生行政部门抽查发现下级卫生行政部门的评价和评审结论论与实际情况不符的，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。第三十五条 各市（州）、县（市、区）卫生行政部门应在每年底前将本地区开展医院复核评价和评审工作的总结逐级上报上一级卫生行政部门。

第八章 附 则

第三十六条 各市（州）、县（市、区）卫生行政部门可以根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第三十七条 本办法由甘肃省卫生厅负责解释。第三十八条 本办法自颁布之日起施行。

第三篇：江苏省医院评审办法(征求意见稿)

江苏省医院评审办法（征求意见稿）

第一章

总 则

第一条（目的依据）

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》等法律法规以及国家卫生计生委有关规章、规范性文件，制定本办法。

第二条（概念与周期）

医院（含妇幼保健院，下同）评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况以及医院管理、服务质量、技术水平、教学科研、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。

医院评审周期原则上为4年。卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行不定期重点检查、抽查纳入医院评审范围。

第三条（评审对象）

全省取得卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（中医、中西医结合医疗机构除外）均应遵照本办法参加评审。

— 1 — 第四条（原则方针）

医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第五条（评审依据和制定权限）

医院评审的主要依据是国家卫生计生委制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省、设区的市卫生计生委可根据国家卫生计生委规定，按相应权限分别制定本省、本地区医院评审标准和实施细则、不定期重点检查评分标准等。

省卫生计生委负责依据国家相关评审标准和实施细则，结合本省特点制定三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构评审标准和实施细则，并报国家卫生计生委备案后实施。其他级别、类别医院评审标准和实施细则由设区的市卫生计生委制定，并报省卫生计生委备案后实施。

第二章

组织机构

第六条（医院评审委员会设立）各级卫生计生行政部门应当组建本行政区域内的医院评审委员会（以下简称评委会），设立评委会办公室、建立评审员库。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生计生行政部门领导下开展工作，卫生计生行政部门应当加强对评委会的监督与管理。

第七条（评委会委员构成）评委会委员主要由医院管理、医

— 2 — 疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务管理等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。

评委会委员由所属卫生计生行政部门在医院、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由所属卫生计生行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第八条（评委会及办公室职责）

评委会的主要职责是接受所属卫生计生行政部门委托，对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生计生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院评审工作；对评审结果提出处理意见；对下级评委会医院评审工作进行指导、对评审结果可抽查复核，实行评审质量控制；组织开展评审员培训。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由评委会常务委员会议研究，报所属卫生计生行政部门审定。

评委会办公室负责制定评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第九条（评委会委员条件）

评委会委员必须具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守保密纪律；

（二）热爱医院管理工作；

（三）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审业务要求；

（五）身体健康，能胜任医院评审工作。

第十条（评委会管理要求）

评委会应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员管理制度、回避制度、培训制度、档案管理制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十一条（评审员库组建）

卫生计生行政部门可委托评委会组建评审员库。评审员库成员（以下得简称评审员）由医院管理及医疗、护理、医技、科研教育、财务、行风建设等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。

第十二条（入选评审员库条件）

入选评审员库必须具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，严守保密纪律，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；能够参加卫生计生行政部门组织的评审员培训；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审

— 4 — 工作；

（六）经过同级卫生计生行政部门认可的评审员或医疗机构内审员培训并取得合格证书。

第十三条（评审员库管理）

卫生计生行政部门应当监督指导评委会制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。

第三章

权限划分

第十四条（评审权限）

医院评审工作实行分级负责制度。省卫生计生行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审工作，确认三级医院等次。省评委会负责具体实施。

设区的市卫生计生行政部门负责组织开展辖区内二级医院评审工作，确认二级医院、妇幼保健所（妇幼保健计划生育技术服务中心）等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报省卫生计生行政部门备案。设区的市卫生计生行政部门也可对所辖的三级医院进行专项检查、考核等。

县（市、区）卫生计生行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报设区的市卫生计生行政部门备案。

第四章

申请与受理

— 5 — 第十五条（计划要求）各级评委会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订下一的评审计划，报经相应的卫生计生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：开展评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；医院评审的重点等。

各级评委会应在评审计划规定的时间内完成评审工作。第十六条

医院评审申请按评审权限向相应卫生计生行政部门或评委会办公室提出，具体由各级卫生计生行政部门确定。由于大型基建在建等原因影响评审的，医院可向相应卫生计生行政部门提出延迟评审申请，经同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十七条（执业年限要求）

新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）应当在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

资源重组后拟改变等次的医院应当在运行满3年后方可提出申请。

第十八条（满周期申请时间）

即将满评审周期的医院，应在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。

医院在规定期限内没有申请评审的，相应卫生计生行政部门

— 6 — 或评委会办公室应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十九条（申请材料要求）

申请评审的医院应提交以下评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）执业3年内或评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（各级医疗服务综合监管系统采集）；

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

第二十条（审核受理）

卫生计生行政部门或评委会办公室对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；

（三）有下列情况之一者，可不予受理申请：

1、申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合— 7 — 格的；

2、医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

3、医院逾期不补正或者补正不完全的；

4、未落实卫生计生行政部门布置的重点工作或不定期重点检查不合格的，整改期限不到的；

5、撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的；

6、申请材料等有弄虚作假行为的。

第二十一条（受理通知要求）

卫生计生行政部门或评委会办公室在受理医院评审申请后，应当在20个工作日内或按照评审计划统一向各申请医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第五章

组织实施

第二十二条（评审阶段）

医院评审分自评、调研初评和现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。

自评由医院自行组织安排，且不少于6个月。

调研初评由评委会办公室在受理通知下发后按计划安排。调研初评结束后，应在7个工作日内向评委会提交调研初评报告和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。评委会根据调研初评报告和相关资料，对有疑义的进行

— 8 — 复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

第二十三条（现场评审组织）

评委会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的评审员库中抽取相关评审员组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由评委会委员担任。

委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由评委会或相应的卫生计生行政部门决定。

第二十四条（评审技术）

现场评审按照国家卫生计生委有关规定执行，采取听取汇报、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估、医疗服务综合监管系统数据分析等方式。

第二十五条（评审报告）

现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内完成评审报告，并经组长和全体成员签字密封后提交给评委会。

评审工作报告应当包括：

1、评审工作概况；

2、现场评审结果及评审结论建议；

3、被评审医院存在的主要问题及整改意见；

4、应当说明的其他问题。

第二十六条（评委会审核）

评委会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生计生行政部门。评委会如有疑

— 9 — 义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

第二十七条（行政部门审定）

卫生计生行政部门在收到评委会提交的报告和相关材料后，应在30个工作日作出评审结论，报送上一级卫生计生行政部门备案，对评审不合格的医院应提出整改意见。

第二十八条（中止情形）医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。

评审中止之日起30个工作日内，经核实无上述情形的，恢复评审；经核实有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，但仍无法核实的，由相应卫生计生行政部门或评委会将其列入下一轮评审计划内；符合第上述第（二）项情形的，评审结论为不合格，按照第三十四条处理。

第二十九条（终止评审）

医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，已经查实的；

（三）社会评价综合满意度≤80%的；

（四）发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的。

终止评审后，该院2年内不得申请评审；如造成严重后果和社会影响的按照第三十七条或第三十八条处理。

第三十条（资料保存）

医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。

第三十一条（不定期检查）

在评审周期内，各级卫生计生部门应每年对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括卫生计生中心工作、医院工作重点、依法执业、医疗质量安全等，具体由各级卫生计生行政部门确定。

第六章

评审结论

第三十二条（评审结论划分）

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

根据国家卫生计生委各级各类医院评审标准和实施细则规定的等次标准，综合考虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定。

出现第二十九条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。

— 11 — 第三十三条（证书要求）

三级甲等、乙等医院，由省卫生计生委发给统一格式的等级证书，其他等次医院等级证书由具备相应权限的卫生计生行政部门颁发，等级标牌由医院按照国家卫生计生委相关规定自行制定。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识应与等级证书相符。

第三十四条（对不合格的处理）

卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3—6个月的整改期。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门或评委会办公室申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。相应卫生计生行政部门或评委会办公室原则上应受理再次评审申请，并纳入下一轮评审计划内。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别，并追究医院法人代表责任；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十五条（申诉权利）

卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工

— 12 — 作日内组织听证。

卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十六条（公示公告）

卫生计生行政部门在正式批准医院等次前，应将医院等次评审结果通过网络等媒体进行公示，公示时间为7日，无疑义后再正式批准，同时报送上级卫生计生行政部门备案，并向社会公告。

以书面形式实名提出的疑义，由相应卫生计生行政部门或评委会组织人员在10个工作日内进行调查核实，经核实符合第二十八、二十九条相关情形的，按照第二十八条或第二十九条处理。

第三十七条（有效期内问题处理）

医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重后果和社会影响的；

（二）医院发生重大事故、事件或重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），造成严重社会影响的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）拒不配合评审工作安排的；

（五）拒绝接受或未完成政府部门指令性任务的；

（六）卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十八条（处理程序）

降低或撤销医院等次应经相应的评委会研究通过后，报由发证的卫生计生行政部门予以处理。

第七章

监督管理

第三十九条（监管总要求）

各级卫生计生行政部门应加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。

第四十条（监管内容）

卫生计生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十一条（廉洁纪律）

参加评审的专家的劳务费用由相应的卫生计生行政部门或评委会统一发放。被评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第四十二条（行政人员监管）

各级卫生计生行政部门工作人员和参加评审的人员在医院评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法查处。

第四十三条（评委会评审员监管）

评委会委员及其工作人员、评审员、评审专家等违反规定，干预正常评审工作的，利用

— 14 — 职务之便或工作之便谋取不正当利益的，卫生计生行政部门、评委会应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作的资格，解除与相应卫生计生行政部门、评委会聘任关系；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法查处。

第四十四条（社会监督要求）

各级卫生计生行政部门应主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十五条（对下监督要求）

上级卫生计生行政部门应对下级卫生计生行政部门的医院评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生计生行政部门可对下级卫生计生行政部门的评审结论组织抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生计生行政部门有权变更下级卫生计生行政部门的评审结论。

第四十六条（上报情况）

各设区的市、县（市）卫生计生行政部门应在每年2月底前将本地区上一评审的医院名单、评审结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上一级卫生计生行政部门。

第八章

附 则

第四十七条

各设区的市、县（市）卫生计生行政部门应根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第四十八条

本办法由江苏省卫生计生委负责解释。

第四十九条

本办法自颁布之日起施行。原《江苏省医院复

— 15 — 核评价与评审办法（试行）》同时废止。

第四篇：医院等级复核评价(评审)标准诠释[范文]

医院等级复核评价（评审）标准诠释

1、医院依法执业要求“相关法律、法规和规章必备，并制定相应的实施文件”，应怎样执行？

医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用省卫生厅医政处组织编印的《医院评价（评审）相关法律法规规章汇编》；对医院管理较密切相关的，如医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院感染管理办法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医师定期考核管理办法、卫生部关于全面推行院务公开的指导意见、病历书写基本规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医师外出会诊管理暂行规定、医院财务制度等，应制定实施文件，并抓好贯彻落实。

2、医院应制定与贯彻执行哪些规章制度？

我省实施医院评价（评审），以制度建设为重点，推进医院管理法制化、标准化、规范化，从而提高医疗质量，确保医疗安全，贯彻落实以病人为中心的办院宗旨。

制度建设的基本要求，是要实现医院管理有章可循，有章必循。医院必备的规章制度有：

（1）医院工作制度，应成册可用。其中卫生部提出的医疗质量和医疗安全的核心制度（13）项，是优先级制度。（2）岗位责任制，应成册可用。

（3）医疗护理操作规程，国家制定或认可的，应成册可用。（4）《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》要求的其他规章制度。

医院规章制度，是医院管理的依据，也是医院管理的标准。制定的各项规章制度，应符合先进性、准确性、完整性和可操作性的要求，并以医院的文件形式颁发。

建立健全各项规章制度固然重要，但更重要的是贯彻落实各项规章制度。一是要加强规章制度的教育与培训，使医务人员人人知晓相关的规章制度，提高贯彻执行的自觉性。二是要加强规章制度的监督与考核，不断提高全院医务人员对规章制度的执行力。三是要建立执行规章制度可追溯机制，做好各项规章制度的运行记录，维护各项规章制度的运行轨迹，并注重持续改进的工作，以不断完善制度建设，不断改进医院管理。

3、医院各科室服务能力包含那些内容？

主要包括人员执业能力、技术发展和设施、设备改善三部分内容。医院应有科室服务能力建设计划、实施和成效。

4、院级领导把主要精力用于医院管理工作，有何具体要求？（1）院级领导从事医院管理工作与原专业工作的时间比例应达到4：1以上。

（2）其主要精力用于医院管理的改善，用于医院质量与安全的持续改进。

（3）院级领导不宜兼职科主任。

5、医院领导及中层干部相关法律知识笔试范围有无界定？

（1）参考人员包括医院领导班子全体成员和20名中层干部（各科长、科主任、护士长，抽签产生）。

（2）相关法规包括与医院评价（评审）关系密切的法律、法规和规章，详见省卫生厅医政处编印的《医院评价（评审）标准相关法律法规规章汇编》。重点为以下10部法规: 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医院感染管理办法 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法 医师定期考核管理办法

卫生部关于全面推行院务公开的指导意见 病历书写基本规范 处方管理办法

抗菌药物临床应用指导原则

6、要求医院设立一些组织机构的政策依据？

（1）《医院感染管理办法》（卫生部令，2006年9月1日）规定：“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门”。

（2）《卫生系统内部审计工作规定》（卫生部令，2006年8月16日）规定：“年收入3000万元以上或拥有300张床位以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。”

（3）《临床输血技术规范》（卫生部令，2000年10月1日）规定：“二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血的措施的执行”。

7、怎样理解院、科两级管理责任制？

（1）医院确定的管理目标及其要求，应逐项分解、责任到科室。（2）医院管理责任制应以质量与安全为核心内容。

（3）明确院长是医院管理第一责任人，科主任（科长）是科室管理第一责任人。

（4）制定并实施院、科两级考核与奖惩制度，并实行责任追究制。

8、“建立完善的护理管理组织体系”，如何理解？（1）实行主管院长领导下的护理部主任负责制。

（2）有效落实垂直管理。三级医院实行护理部主任、科护士长、病房护士长三级护理管理责任制；二级医院可实行护理部主任、病房护士长二级护理管理责任制。

9、“对护士的管理有明确的规定”，如何理解？（1）对全院护士实行护理部统一管理。（2）有新护士录用办法。

10、“病房护士与床位比例达到0.4：1”，如何计算？

这是标准底线。按照卫生部要求，有条件的应达到0.6:1。病房护士指在病房上班的正式护士，不包括在职能部门、门诊部、医技科室等上班的护士；床位指病房实际开放的床位数。计算公式：病房护士与床位比=病房护士总数/病房病床总数。

11、怎样理解及执行岗位职务聘任制？

（1）岗位职务包括岗位技术职务和岗位行政职务。

（2）岗位职务聘任制实行竞争上岗和岗位动态管理。其中对岗位技术职务实行评聘分开。（3）应实行全员聘任制。

（4）应建立健全岗位聘任制度，并有完善的考评办法。

12、甲、乙类大型医疗设备目录？

卫生部规定的甲、乙类大型医用设备管理品目（第一批）甲类（国务院卫生行政部门管理）

（1）X线---正电子发射计算机断层扫描仪（PET--CT，包括正 电子发射型断层仪即PET）

（2）伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）（3）医用电子回旋加速治疗系统（MM50）（4）质子治疗系统

（5）其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备

乙类（省级卫生行政部门管理）

（1）X线电子计算机断层扫描装置（CT）（2）医用磁共振成像设备（MRI）

（3）800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）（4）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）（5）医用电子直线加速器（LA）

13、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析，应怎样理解并执行？（1）二级医院和三级医院应当分别对整套单价在10万元以上和50万元以上的医疗设备，至少每季度进行一次合理应用情况的分析、评价、反馈、改进，以提高大中型医疗设备使用阳性率。

（2）有充分利用大中型设备功能的管理措施，以提高大中型医疗设备功能利用率。

（3）大中型医疗设备要有管理和操作责任人，并制作操作规程。

14、医院质量管理组织有那些？应怎样履行其职责？

医院必备的质量管理组织（必备委员会）有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。要求各质量管理组织组织健全，人员组成合理，工作制度健全，管理职能明确，并能认真履行职能。具体要求详见《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》相关内容。

15、应怎样执行医疗质量与医疗安全的核心制度？

医院应建立健全并全面贯彻执行各项规章制度。同时突出重点，认真贯彻执行卫生部规定的医疗质量与医疗安全的13项核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。（1）医院应建立健全这些核心制度。

（2）应组织核心制度培训，相关人员培训率及知晓率均应达到100%。

（3）应有贯彻执行的有效措施。（4）应有贯彻执行的相应证据。

16、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有那些？

（1）医疗质量关键环节：危重患者管理，围手术期管理，输血，抗菌药物使用，疑难、重大、新开展手术，病原微生物实验室生物安全管理，病理诊断，放射诊疗，麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用****管理，血液透析，有创诊疗操作，医护人员手部卫生，手术后废弃物管理等。

（2）医疗质量重点部门：急诊科，ICU，CCU，介入放射学科，放射科，核医学科，检验科，输血科，高压氧科，氧气供应室，新生儿病房，产房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手术室，内窥镜室，导管室，消毒供应室等。

（3）医疗质量重要岗位：完成“关键环节”、“重点部门”工作的岗位。

17、“三基三严”怎样考核？

各级各类医院应切实加强“三基三严”训练。在这次医院等级复核评价（评审）中，主要考核常用的、应知应会的基本技能（基本技术操作）及相关基本知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪使用等。

18、卫生部要求“住院患者均有适宜的诊疗计划”，应怎样执行？（1）卫生部《病历书写基本规范》中指出：“首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等”。据此，诊疗计划

应在患者入院后8小时内完成，并作为首次病程记录的内容之一。（2）诊疗计划包括检查计划与治疗计划。根据初步诊断，制订检查项目及完成日期与治疗计划。

（3）诊疗计划中的各项检查和主要治疗项目应 符合“适宜性”要求。（4）主治医师必须亲自审定诊疗计划，并监督实施。（5）对诊疗计划变更或调整的原因应进行讨论并记录。（6）检查结果和治疗过程及效果应加以分析判断。

19、急诊观察室留观患者的病历资料有何具体要求？

对收入急诊观察室的患者，应当在门（急）诊病历内书写留观期间的观察记录，包括病情变化、诊疗经过、留观后的去向、交接班记录等内容。各项辅助检查报告单应附在门（急）诊病历内。同时应设立“急诊观察室留观登记薄”，并逐项予以登记。

20、实行手术分级管理制度，并要求有手术分级授权资料，应怎样执行？

医院应建立健全手术分级管理制度，明确各专科手术分级标准，并根据本院实际确定各职级医生的手术级别权限；鉴于同一职级医师的技术水平及经验不同，各专科主任应根据实际具体确定每位医师的手术权限，并以书面形式报医院医务管理部门备案；在实际工作中，应严格执行手术分级管理制度，以保证手术质量和患者安全。

21、如何理解“没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告”？

临床检验项目必须全部开展室内质控，没有质控的临床检验项目，不得向临床出具检验报告。凡没有成品质控品的检验项目，应采取有效措施予以解决——自制质控品实施室内质控，并采取有效措施保证其准确性。

22、临床药师任聘资格及主要职责？

临床药师任聘资格：应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是：

（1）深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；（2）参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；

（3）进行治疗药物检测，设计个体化给药方案；（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；

（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集。整理、分析、反馈药物安全信息；

（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

23、医院应“具备双路供电系统和自备发电配送能力”，如何执行？ 以上标准要求应同时具备，即具备双路供电系统，并自备发电配送能力。在双路供电同时中断期间，医院自备发电以保证手术室、导管室、产房、重症监护室、急诊科（抢救室）、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需求。

24、医德医风档案应记载那些内容？

要求医院建立全员医德医风档案（职业道德档案）。除记载个人的自然情况外，应以写实的方式记载以下内容：

（1）接受医德医风教育情况；（2）参加医德医风建设活动情况；（3）接受医德医风奖惩情况；（4）患者评价和同行评议，及其他。

卫生部在《医师定期考核管理办法》中规定：“医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。”因此，医师的职业道德档案是对医师职业道德评定的重要依据。

医院应制定完善的医德医风建设制度及医德考评制度与奖惩措施，并坚持日常考核与评定相结合（评定结果可分为合格和不合格）。

医德医风档案可全院统一管理，也可分层次管理。实行分层次管理时，凡中层以上干部（各科长、科主任、护士长及院级领导等）划归院级管理，其他人员由各科室管理。医院主管职能部门应定期考核检查科室管理的医德医风档案。

25、“严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩”，应怎样理解？ 其目的是为了防止医务人员为了科室创收及个人收入，发生大检查、滥用药，不合理加大患者经济负担等趋利现象。因此，要求医院严禁

将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。医务人员收入应与工作效率、工作质量、工作成绩、医德医风、成本消耗等综合目标考核结果挂钩。

26、怎样理解与执行住院患者“费用清单制”？

各医院应严格执行住院患者费用一日清（每日清）制度。将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等，通过电子查询系统或清单等适当方式告知患者。患者可通过查询了解每日的费用。如患者提出打印一日费用清单的要求，医院应满足其要求。患者出院时，应提供详细的总费用清单。

27、应如何实行医疗服务价格公示制度？

医院应在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

28、考核检查各种资料，起始时间有何界定？

（1）医院各种文字资料（含文件、病案和材料等，下同）必须符合实事求是的要求。

（2）考核检查所涉及的文字资料，起始时间为2007年1月，即《吉林省医院等级复核评价（评审）实施方案》下发之时。

（3）对病历，重点考核检查运行病历。死亡病历考核检查2007年1月份以后的。

（4）对处方，考核检查起始时间为2007年５月，即卫生部《处方管理办法》正式实施时间。

（5）除以上规定外，在《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》

中有明确的规定的，应按规定执行。

29、形式主义与弄虚作假如何界定？

省卫生厅明确要求各级各类医院在医院等级复核评价（评审）中，必须坚持事实求是，反对一切形式主义与弄虚作假，并把形式主义与弄虚作假列入单项否决，并严肃追究院长的责任。

通俗理解，所谓形式主义，即只有形式而没有内容；所谓弄虚作假，即虚而不实，假而不真。以下形式主义和弄虚作假应予以坚决杜绝：（1）制定规章制度而不贯彻执行。（2）设置各种组织而不履行职能。

（3）杜撰各种材料，包括文件、活动记录、会议记录等资料。（4）修改已归档的出院（死亡）病历、处方等医疗文件。（5）对统计数据及资料进行所谓“技术处理”。（6）考核、考试时**及冒名顶替。（7）其他情形。

30、什么是标准化和标准化管理？

标准化：是在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对可重复的事物和概念通过制订标准、贯彻标准和修订标准，达到统一有序，以获得最佳秩序和社会效益目的，有组织的活动过程。标准化是一个相对的概念，它处在标准与非标准相互转化的动态发展过程中，这一过程是一个不断提高，不断循环上升的过程，每完成一个循环，标准水平就提高一步。因此，一方面标准要配套系列、构成标准体系实现全面化、系统化；另一方面由非标准向标准转化实现科学化、定量化。

标准化管理：是现代化科学管理的一种重要方法，是职能部门人员，对系统工作项目按照标准进行计划、组织、协调、控制等管理活动过程，也是以标准的制定、实施、监督、修订的反复螺旋式上升的过程。

31、什么是PDCA循环？

PDCA是英文Plan（计划）、Do（实施）、Cheek（检查）、Action（处理）四个词的第一个字母，是美国管理学家戴明创造的一种科学方法，故又叫“戴明环”。他把管理工作程序概括为计划、实施、检查、处理四个有机联系的阶段。四个阶段的循环一个接着一个，不得间断。大循环中套有小循环，呈螺旋式上升。因此，说它是一个连续的、不断前进的、不断完善提高的管理过程，是一种有实用价值的科学管理方法。

32、什么是持续改进？

（1）定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定义)（2）对持续改进的理解：制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程，该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法，持续改进的结果通常是制订和实施纠正措施或预防措施，以达到持续改进的目的。

第五篇：《河南省医院评审办法(试行)》

河南省卫生厅文件

豫卫医„2012‟150号

河南省卫生厅关于印发

《河南省医院评审办法（试行）》的通知

各省辖市卫生局，省直各医疗机构：

为积极稳妥推进我省医院评审工作，逐步建立科学、规范的医院评审评价制度，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院评审暂行办法》等有关规定，我厅制订了《河南省医院评审办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

执行过程中的意见或建议，请及时反馈我厅医政处。联 系 人：河南省卫生厅医政处 王秀萍 联系电话：0371—65897865 传 真：0371—65942309 电子邮箱：yzcwxp@163.com

河南省卫生厅

二〇一二年七月十八日 河南省医院评审办法（试行）

第一章 总则

第一条 为深化医药卫生体制改革，做好医院评审工作，逐步建立科学、规范的医院评审制度，加强医院内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》等相关规定，制定本办法。

第二条 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》和本办法有关要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

第三条 医院评审以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目的，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，评审过程要围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条 河南省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类综合医院和专科医院均应参加医院评审。

第六条 省辖市级以上卫生行政部门应建立评审组织。评审组织可以由卫生行政部门直接组建，或是受卫生行政部门委托的第三方机构。评审组织在卫生行政部门的领导下，具体负责医院评审的技术性工作。

第七条 各级医院评审标准实施细则由省卫生厅以卫生部各级各类医院评审标准为依据，结合我省医院管理实际，遵循“内容只增不减、标准只升不降”的原则，及时调整、修订并报卫生部备案后公布实施。

第八条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第二章 评审权限与组织机构

第九条 省卫生厅成立河南省医院评审领导小组，负责领导、组织全省医院评审工作。河南省医院评审领导小组下设评审办公室，作为河南省医院评审工作的评审组织。

第十条 河南省医院评审办公室在省卫生厅和河南省医院评审领导小组的领导下，负责以下事项的具体事务性工作：

（一）依据卫生部医院评审标准实施细则及有关规定，研究制定河南省医院评审的政策、标准及实施细则；

（二）研究制定河南省医院评审工作制度、工作程序、工作纪律等；

（三）研究提出河南省医院评审专家库的建设和管理办法，组建和管理省级医院评审专家库，组织开展评审专家培训与考核；

（四）具体负责全省三级医院评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（五）研究提出确定、降低或撤销三级医院等次等重大事项的建议；

（六）对一级、二级医院评审结果进行必要的抽验、复核；

（七）对各省辖市上报的二级甲等医院评审结论进行审核并提出终审认定意见；

（八）对全省医院评审开展质量控制和监督管理；

（九）完成省卫生厅和河南省医院评审领导小组交办的其他事项。

第十一条 各省辖市卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区二级和一级医院的评审工作。领导小组组长由省辖市卫生行政部门的主要负责同志兼任。

第十二条 省辖市卫生行政部门可指定县级卫生行政部门或有关评审组织负责辖区内一级医院的评审工作。

第十三条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导，有责任和权力纠正下级卫生行政部门做出的不当评审结果。

第十四条 省辖市级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、医疗机构、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。全省医院评审专家库管理的有关规定由省卫生厅根据卫生部《医院评审专家库管理办法（试行）》制订实施。

第十五条 医院评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加医院评审工作。

第十六条 严格评审专家资格。入选评审专家库的专家，应当具备下列条件：

（一）具有高度的责任心，能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责；

（二）熟悉医疗卫生有关法律、法规、规章和相关政策，掌握卫生管理和（或）现代医院管理理论，熟悉医院行政管理，担任医院中层以上管理职务或在本专业或本行业有较深造诣，熟悉本专业或本行业的国内、国外情况和动态，具有副高以上专业技术职务任职资格；

（三）能够深刻领会医院评审工作内涵，准确把握医院评审标准、方法及相关要求，具备一定的医院评审工作经验；

（四）身体健康，能够承担评审工作。

第十七条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强评审工作监督管理，确保评审工作质量。

第三章 评审申请与受理

第十八条 医院评审周期为4年。

第十九条 卫生行政部门应当制订评审计划，在评审计划规定的时间内完成评审计划。

医院评审计划应包括以下内容：

（一）本纳入评审计划的医院名单；

（二）本评审工作的时间安排；

（三）本评审重点和组织实施方案；

（四）对医院评审标准及相关指标的调整计划；

（五）评审工作其他相关内容。

评审计划应在每年2月底前印发各有关医院，并报上级卫生行政部门备案。

第二十条 符合条件申请评审的医院应于本办法下发之日起1年内向相关卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。等级证书有效期满申请复核的医院，应在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。

医院评审申请材料应包括以下内容：

（一）《河南省医院评审申请书》；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各出院患者病案首页信息；

（五）评审周期内各反映医疗质量、安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（六）其他需要特殊说明的材料。

《河南医院评审申请书》的格式和内容由省卫生厅制定下发，并根据评审工作需要及时调整、公布。

第二十一条 申请评审的医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的达标建设和自评工作。

第二十二条 卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限。

（二）有下列情形之一的，不予受理：

1、根据卫生部《医疗机构设置规划指导原则》和本地区的医疗机构设置规划，申请医院不符合医院级别要求的；

2、医院评审结论为不合格，整改期限未到的；

3、撤销医院等次或再次评审结论为不合格，未满4年的；

4、申报材料弄虚作假的；

5、接到卫生行政部门补正材料通知，逾期不补正或者补正不完全的。

（三）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，卫生行政部门应当在10个工作日内做出予以受理的决定。

第二十三条 卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第二十四条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，并通知相关卫生行政部门根据有关规定做出降低级别等相应处理。

第二十五条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》、执业满3年后方可申请首次评审。

第二十六条 医院可根据当地卫生行政部门的医疗机构设置规划情况申请开展相应级别、等次的医院评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章 评审实施

第二十七条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十八条 评审专家与被评审医院存在一定的关系，并可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由卫生行政部门做出决定。

第二十九条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第三十条 书面评价的内容和项目包括：

（一）医院评审申请材料；

（二）不定期重点检查结果及整改情况报告；

（三）医院接受省辖市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）医院接受省辖市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价结果及整改情况；

（五）医院不良行为记录情况；

（六）卫生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、卫生支农、社会公益活动等重点工作的落实情况；

（七）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况；

（八）省辖市级以上卫生行政部门规定的其他内容和项目。

第三十一条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）医院各出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（四）省辖市级以上卫生行政部门规定的其他相关内容和项目。

第三十二条 现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；

（五）省辖市级以上卫生行政部门规定的其他相关内容。

第三十三条 社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）在评审周期内省辖市级以上主流媒体相关报导、调查情况；

（四）省辖市级以上卫生行政部门规定的其他相关内容和项目。

第三十四条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审专家组所有成员签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院医院周期性评审和不定期重点检查的总体情况及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）其他需要说明的问题。

第三十五条 评审工作报告经评审组织审核同意后报河南省医院评审领导小组。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由卫生行政部门制定。

第三十六条 与评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十七条 评审领导小组在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论，并报卫生行政部门。

评审结论应由卫生行政部门以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第三十八条 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点检查，分值应当不低于下次周期性评审权重的30%。

第五章 评审结论

第三十九条 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。

第四十条 甲等、乙等医院，由省卫生厅发给卫生部统一格式的等级证书及标识。医院的等级标识要与等级证书相符。

第四十一条 等级证书及标识的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书及标识。

第四十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。

第四十三条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第四十四条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第四十五条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第四十六条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第四十七条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第四十八条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门书面报告，由卫生行政部门审查评审结论是否继续有效：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（含牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平情形的。

卫生行政部门审查评审结果仍有效的，保持医院原有等次不变；卫生行政部门审查评审结果无效的，通知医院申请提前评审。

第六章 监督管理

第四十九条 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第五十条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第五十一条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第五十二条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时予以纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第五十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

（三）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

（四）省辖市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第五十四条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”以下情况的：

1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的；

2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的；

3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的；

4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的；

5、内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的；

6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的；

7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的；

8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的；

9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的；

10、优质护理服务未覆盖100%病区的；

11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的；

12、内发生放射安全事件或环保安全事故的；

13、内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的； 14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的；

15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的；

16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的；

17、医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的；

18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）；

19、政府指令性任务未完成的。

（五）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

（六）有其他严重违法、违纪、违规行为的。

第五十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）拒绝参加或者未按照要求完成对口支援任务等政府指令性任务的；

（五）未按照本办法第四十八条的规定，报告医院变更有关事项或申请提前评审的。

第五十六条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法、依纪给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第五十七条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送上级卫生行政部门。

第七章 附则

第五十八条 各省辖市卫生行政部门可根据本办法制定本地区的医院评审工作细则。

第五十九条 本办法自发布之日起执行。2009 年省卫生厅印发的《河南省第二周期医院评审办法（试行）》（豫卫医„2009‟25号）予以废止。

第六十条 本办法由省卫生厅负责解释。