四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法(试行)的通知

第一篇：四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法(试行)的通知

四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法（试行）的通知

川卫办发〔2008〕147号

各市、州卫生局，绵阳科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位：

为进一步规范医院评审工作，推进医院建设与发展，促进医疗服务能力逐步提高，根据《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》的有关规定，现制定《四川省医院评审办法（试行）》并印发你们，请遵照执行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省医院评审办法

（试 行）

第一章 总

则

第一条 依照国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》，为进一步规范医院评审工作，强化医院管理，促进内涵建设，增进医患沟通，为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，推进医疗卫生事业又好又快发展，制定本办法。

第二条 医院评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的医院评审委员会，依照本办法和医院评审标准及《医疗机构基本标准（试行）》，对医院的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 四川省各级各类医院申请等次评审均应按本办法参加评审。凡申请评审医院等次的医疗机构必须是综合医院或专科医院。

第四条 医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。

第五条 医院评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。

医院评审制度、医院目标考核制度、医院院务公开制度和医院诚信服务评价制度共同构成四川省医院评价体系。

第二章 评审规划

第六条 医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条

医院级别由卫生行政部门根据医疗机构设臵规划设臵。各市州卫生行政部门应将医院级别纳入当地《医疗机构设臵规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。

医院等次由医院申请，卫生行政部门审查，通过医院评审评定。

第三章 评审权限

第八条 省卫生厅组建医院评审委员会，负责二级甲等以上医院（含二级甲等）的评审工作，并对市州评定的医院进行抽查。

各市州组建市州医院评审委员会，负责其余等级医院的评审工作。

第九条

省卫生厅统一制定三级医院和二级医院评审标准；一级医院评审标准由各市州卫生行政部门根据《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省医院评审标准》和当地实际情况制定，报省卫生厅备案。

评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。第四章

申报及受理

第十条

医院申报二级甲等以上等次的，应在自查合格的基础上，经其主管卫生行政部门同意后，上报所在市州卫生行政部门，并提交如下材料：

（一）评审申请，应说明医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）根据《医疗机构基本标准（试行）》和医院评审标准的自查情况；

（三）医院评审自查评分表；

（四）医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（五）上级主管部门对医院目标考核情况；

（六）医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（七）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（八）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（九）医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；

（十）其他相关材料。

上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度）。

第十一条

市州卫生行政部门应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报省卫生厅，并提交如下材料：

（一）市州卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论；

（二）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构设臵规划》的审查意见；

（三）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）市州卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见；

（五）市州卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；

（六）市州卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；

（七）各市州《医疗机构设臵规划》；

（八）其他相关材料。

第十二条

省卫生厅收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向市州卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排省医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请市州卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。

有下列情况之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）审查发现有一票否决的；

（四）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（五）不符合《医疗机构设臵规划》的；

（六）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；

（七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。

第十三条

省卫生厅书面受理后，发现医院有第十二条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报医院。

第十四条

医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州卫生行政部门同意后及时报省卫生厅核准。

第十五条

二级乙等及以下医院等级申报及受理程序，由各市州制定。

第五章 组织实施

第十六条 医院评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由医院评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。

第十七条 卫生行政部门认为必要时，可请辖区外的医院评审委员会实施对辖区内特定医院的评审工作。

第十八条 医院申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的辅导检查。

评审委员会在正式评审前1天告知被评医院正式评审时间。

第十九条 医院评审委员会应组建评审专家组进行评审。

评审专家组应包括医院管理、行政执法、临床医疗、护理院感、临床药事等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可从二级甲等以上医院中抽调，抽调专家应符合下列条件：

（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）原则上具备高级技术专业职务任职资格；

（四）身体健康，能胜任评审工作。

评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评医院泄露。

第二十条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由卫生行政部门决定。

第二十一条 评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。

第二十二条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。

第二十三条 评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。

第二十四条 现场评审结束时，应在评审组长、医院纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。

评审专家组在评审结束后应向医院通报评审中发现的问题和工作建议。

第二十五条

评审专家组应在现场评审结束后一周内向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题；

上述材料应由评审专业组组长及专家签字。

第二十六条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。

评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。

第二十七条 未经评审委员会授权，任何人不得透露评审得分。

第二十八条

评审工作有关的各种原始材料由评审委员会存档，保存期至少五年。第六章 结论与周期

第二十九条 医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。

医院评审实行1500分制。三级甲等综合医院评分不得低于1300分，三级乙等综合医院不得低于1200分，二级甲等综合医院不得低于1100分，二级乙等综合医院不得低于1000分，且无一项一票否决。

民族地区、少数民族自治县医院合格标准在上述合格标准基础上降低50分。

一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。

医院评审没有达到申报等次合格线的，由卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。

第三十条

医院评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院评审结论或议定相关工作。

第三十一条

医院评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审达到合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。

第三十二条

医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二（≥2/3）为有效，评审结论以实到委员总数一半以上（≥1/2）通过为有效。

第三十三条

医院评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出医院等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审医院，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放医院等级确认通知。

第三十四条 医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。

第七章

复查与抽查

第三十五条

医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对医院等级进行抽查。

申请材料按照第十条规定执行。

第三十六条

复查及抽查结论与评审相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十九条的标准直接确定结论。

第三十七条

评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。

第三十八条

当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

第三十九条 医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或抽查未达到《医院评审标准》的，卫生行政部门应对其进行降等。

被降低的医院一年内不得申请医院等次评审。第八章 监督管理

第四十条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第四十一条 在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审卫生行政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。

第四十二条 未经被评审医院的书面同意，评审委员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。

第四十三条

卫生行政部门工作人员、医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受钱物。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。

第四十四条

参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，医院评审委员会应立即终止评审并取消本周期医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第四十五条

卫生行政部门应建立医院评审档案，定期对医院评审进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施，合理利用医院评审结果，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。

第四十六条 卫生行政部门及受评审医院在评审期间应设臵举报箱和举报电话，接受医院干部职工、大众媒体和社会群众的监督。

第九章 附则

第四十七条 本办法的解释权由省卫生厅负责解释。

第四十八条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：四川省卫生厅关于印发四川省综合医院评审标准纲要(2010年)的通知

四川省卫生厅关于印发四川省综合医院评审标准纲要（2010年）的通知

川卫办发[2010]390号

各市州卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗机构: 为进一步加快我省医疗卫生事业发展，满足社会医疗需求，提高医疗服务质量，根据医疗卫生体制改革的需要、卫生部下发的各种技术规范，以及我省医院管理的现状，经认真研究并征求各方意见，我厅对2008年版《四川省综合医院评审标准纲要》进行了修改，现将《四川省综合医院评审标准纲要（2010年）》（见附件）印发你们，请各地、各单位认真组织学习并贯彻落实。

新的评审标准将依据本《纲要》精神由我厅尽快制定下发，本医院等级评审和复查工作将于8月启动，各地、各单位若还有申请评审或复查的，应于7月31日前向省卫生厅申报。

附件：四川省综合医院评审标准纲要（2010年）

附件

四川省综合医院评审标准纲要（2010年）

一、医院管理（370分）

（一）规划发展（60分）

1、制定中长期发展规划。医院依照医药卫生体制改革的要求，根据当地区域卫生规划、医疗服务需求、疾病流行情况、社会经济和卫生事业发展水平、医疗资源分布状况，结合医院自身实际情况，制定中长期发展规划。规划应有明确的目标（功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时限和路线图，有明确的资源支持，有明确的评估方法。对实施中的发展规划应有明确的评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。医院对医院实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）、医院业务用房建筑面积、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日、年住院手术例数、年门诊手术例数、出院患者实际占用总床日、出院患者平均住院日、平均每张床位工作日、每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等管理运营指标进行监测和评价。

2、医院发展纳入当地政府规划。政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。新建医院建设应符合国家《综合医院建设标准》。

3、按要求配备医院资源。原则上每千人口床位市级以上医院1张，县级医院1.5—1.8张。医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国家《综合医院建设标准》。

县级以上医院每千人口应该配臵医务人员4—6人。设施设备应满足医疗工作需求。

（二）组织管理（60分）

1、依法执业。医院严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和规范；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院不良执业行为积分符合卫生行政部门规定。

2、组织架构。建立健全规章制度，各级各类人员岗位职责和科室、部门职责清楚。实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制和医院内部决策执行机制。医院管理组织机构和设臵合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

3、人力资源。制定人力资源发展规划。把人才作为医院发展的第一资源摆在突出位臵，按照“服务发展、人才优先、以用为本、创新机制、高端引领、整体开发”的人才发展指导方针，结合本地区本单位实际，编制本单位人力资源发展规划，并抓好落实。加强人力资源引进。充分利用好医院人员编制，加大优质人力资源引进力度，空编率应低于10%。实施和完善聘用制度和岗位管理制度，合理设臵岗位职责并配臵人员。二级以上医院卫技人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比、CCU床护比数量达到规定要求，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。

（三）医疗管理（40分）

1、医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。

2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。由被授权的具备法

定资质的卫生技术人员实施。建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。重点检查特殊检查、特殊治疗项目。

3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。

4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。“三基三严”有明确要求，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处臵医疗损害。

6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。

（四）信息管理（40分）

1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。

2、逐步建立较完善的HIS（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。

3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。

4、具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。

5、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。

6、具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析，保证医院信息安全。

7、建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保医院信息系统正常运行。

8、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

（五）财务管理（30分）

1、坚持财务工作“统一领导、集中管理”运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；设臵与医院业务运行和管理服务相适应、具备执业素质、职称结构合理的财务会计机构，按专业要求配足财务人员，分工应符合财务会计内控管理要求，强化和落实财务部门管理职能及财会人员岗位职责；建立健全医院财会管理制度并认真执行，加强财务风险防范；有效组织开展预（决）算管理、财务内控、会计监督、成本控制、财务分析、经济决策等工作；配臵技术平台先进、集成功能强大、业务与财务一体的财务管理信息系统；建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。财务管理指标主要包括流动比率、速动比率、医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、资产负债率、固定资产总值、医疗收入中药品收入、医用材料收入笔录等。

2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，真实、准确、及时计算和反映医院的成本费用和消耗水平，有效配臵医疗资源，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗，不断提高医院经营质效。

3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励约束机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

4、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（六）保障管理（50分）

1、设备管理。建立设备管理委员会。大型设备购臵经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配臵许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修、更新与巡检制度，建立完善的台帐和设备档案制度，设备完好率符合规定要求。计量强检目录设备实施强制检定。建立医疗器械不良事件报告制度。高风险的植入、介入材料的溯源性使用记录完善，使用后医疗耗材处理符合规定。加强一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。

2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。建立药品质量监控体系有效控制药品质量，确保药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。有健全、规范的物资采购、供应制度。加强电力系统、供氧系统、负压系统、食品和水的管理。

4、基建管理。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（七）科教管理（70分）

1、医学教育

医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作。有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。建立完整的继续医学教育管理体系。开展住院医师/专科医师规范化培训工作，制定专科医师培训的送培计划。认真贯彻落实对口支援基层卫生单位和接收进修培训人员工作；加强健康促进与教育。

三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，新进人员送培率达到100％。

二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。制定并实施住院医师/专科医师送培计划。

2、医学科研

医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划（规划），院科管职能部门设臵和人员结构合理。

三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室），近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。

（八）应急管理（20分）

成立医院应急工作领导小组，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。明确医院需要应对的主要突发事件策略，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。合理进行应急物资和设备的储备。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

二、医疗质量（530分）

（一）基础质量（50分）

1、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性。

2、制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系。

3、院长是医院医疗质量管理第一责任人。医院建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室主任是科室医疗质量管理的第一责任人，与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4、病历质量管理。建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。病历质量的具体评分标准（门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准、急诊留观病历质量评分标准和住院病历质量评分标准）另发。

5、将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中。临床路径和单病种质量控制试点单位要按照卫生部的要求开展试点工作。

（二）环节质量（280分）

1、核心医疗制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。

2、门诊。医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。合理安排专业技术人员。三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业

技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％，门诊医疗文书书写规范。

3、急诊。执行《急诊科建设管理指南（试行）》。急诊科独立设臵，设立急诊工作流程和急诊质量控制标准，健全急诊工作制度，急诊专业设臵合理，人员相对固定（>75%）。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》。急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配臵基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。对急诊危重患者应及时收入住院。按照病历书写规范和质量控制要求为每一位急诊与留观患者书写病历。急诊及观察病历书写规范。急救呼叫统一规范，完成院前急救突发事件医疗卫生救援任务。

4、住院。应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。采取有效措施缩短患者平均住院日。对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。住院重点疾病及其监测指标见附件一。

5、手术。实行手术医师资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度制度。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。手术室设臵与管理符合要求。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。手术记录准确、全面。手术的离体组织必须做病理学检查。加强围手术期管理。建立“非计划再次手术”监测及管理制度。重点

考核17种手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数（附件二）。

6、重症治疗。执行《重症医学科建设与管理指南（试行）》，重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合要求。诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。医师与护士达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。严格执行患者入、出ICU标准。实行“危重程度评分”。相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染等有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。质量监测指标见附件三

7.麻醉与镇痛治疗。以《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》为蓝本，实行医师资格分级授权管理制度；实行麻醉和镇痛前认真评估并签署知情同意；规范麻醉与镇痛治疗操作前安全核查、相关准备和操作全程的监测与完整记录；麻醉后复苏监测、交接班和术后随访管理到位并完成相关记录；积极处理严重并发症和心肺复苏并实施全程观察和记录；严格输血指针，合理、安全输血；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的管理规范和程序并有效执行；科室有保证麻醉和镇痛治疗工作质量和安全的管理团队并制定相应规章制度。

8、血液净化。专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，结合医院实际制定本院操作规程，满足医院功能任务要求。有质量管理制度落实措施保障安全。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。执

行《血液透析器复用操作规范》。透析中并发症紧急处理预案，医师与护士均能熟练掌握。按照规定上报血液透析数据。应该建立针对患者的透析质量评估体系，提高患者生存率和生活质量。建立完整的仪器设备维护制度，保证设备使用安全。严格按照卫生部相关要求开展腹膜透析技术。

9、康复治疗。参照《综合医院康复医学科建设与管理指南》，康复医学科独立设臵，具备与所在医院级别相适应的治疗室（物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室）、治疗设备、床位（三级医院康复医学科床位数应不少于医院总床位数的3%，二级医院康复医学科床位数应不少于医院床位总数的2.5%，一级暂不要求）和人员配备（包括康复医师、治疗师和护士的比例。康复医师人数与康复医学科床位数之比应≥1：4，康复治疗师人数与床位数之比应≥1：2，康复护士人数与床位数之比应≥1：3.5）。康复治疗的对象包括各种伤病导致的功能与结构异常、活动能力受限及社会参与受限.康复治疗应坚持早期康复的原则,对拟参与康复治疗的病人进行康复治疗必要性的评定，对康复治疗的病人给予规范康复治疗、定期康复评定和康复宣教与指导。向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。记录功能康复的过程与训练的效果。评估康复治疗效果。实施临床康复治疗的人员必须是康复医学科具备相应资质的康复医师、康复治疗师，其他科室人员和未获得康复治疗师资质的护士不得从事康复治疗。

10、介入诊疗。专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。掌握介入诊疗技术的适应症（应有与临床讨论或会诊记录），规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。有介入诊疗器材登记制度，器材来源可

追溯。介入诊疗器材使用符合规范。环境保护及人员职业安全防护符合规定。按规定上报介入治疗数据。

11、临床营养。临床营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，严格执行《食品安全法》、卫生部《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规。对住院患者实施营养风险筛查和评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。有“医院基本膳食和各类疾病膳食应用指南”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。开展营养与健康宣传教育服务。营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。

12、医用氧舱。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。依法获得《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备案表》。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

13、放射治疗。依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配臵许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。人员配臵符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。有放射防护制度、措施，并得到执行。有放射治疗意

外应急预案及处臵措施，有能够执行的流程。有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。

14、传染病管理。执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。感染性疾病科或传染病分诊点设臵和预检分诊工作符合卫生行政部门规定，采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。根据国务院卫生行政部门的规定，开展对监测管理的传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报（重点检查法定传染病的报告率、及时报告率、报告信息准确率）。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

15、临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定,建立健全质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。临床检验实验室集中设臵，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有审核制度。遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。

16、医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设臵及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质（大型医疗设备诊断及技术上岗证）。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资

料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。环境保护与个人防护符合要求。

17、病理。执行《病理科建设与管理指南（试行）》和《临床技术操作规范-病理分册》,建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，病理医师具有所规定的资质，有审核制度，建立临床回访制度及误诊分析制度并有效实施。病理工作能满足临床工作需要。病理科工作用房、设施及设臵满足病理工作和生物安全与医院感染控制需要。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。

18、临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范和考核办法，发挥药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用，规范处方点评工作，开展以合理用药为核心的临床药学工作（合理用药监测指标见附件四）。加强抗菌药物合理使用的管理。规范高危药品的使用和管理，加强对特殊管理药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易制毒化学品的购臵、使用与安全保管。建立基本药物优先选择和合理使用制度。逐步降低药品使用比例。

19、临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，二级以上医院应设臵独立的输血科（血库），输血科布局合理（三级医院不得少于100m，二级医院不得少于40 m），并符合生物安全和和医院感染控制的要求。专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求。血液管理制度（血液来源及计划用血、应急用血管理、血液储备管理、血液出入库验收管理、血液发放管理、报废血液管理等）完善，生

2物安全管理符合要求。定期进行内部质量审核，参加省级以上的室间质评。

20、医院感染。执行《医院感染管理办法》以及医院感染管理监测规范、医疗废物管理等相关规定和技术规范，建立医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范，落实医院感染的监测、诊断和报告。医院的布局、设施，及工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院重点科室部门（如手术室、供应室、监护室、新生儿室、内镜室、血透室、产房、介入治疗室等）符合医院感染管理要求。医院感染指标符合规定要求。监测指标见附件五。

（三）护理质量（200分）

1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理。

2、护理人力资源管理 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求； 床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配臵有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求从5%开始逐年递增；在编护士与聘用制护士同工同酬。

3、护理质量与安全管理 及时更新和调整护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。

4、建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进措

施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。

5、临床护理工作以病人为中心，实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。

6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求 重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。

三、医院服务（200分）

（一）医德医风。有制度与相关措施确保《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》执行。医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。开展医德查房、医师定期考核和医务人员医德考评工作。落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉，并根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

（二）服务信息。按照卫生部和省卫生厅要求规范开展院务公开工作，并依照卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》开展内部监督和接受外部监督。适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。

（三）服务行为。患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务，开展知情同意和告知培训。医务人员应尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，尊重、关爱患者，服务热情、周到，主管医师能够使用患者易懂的方式、语

言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。尊重民族习惯和宗教信仰。

（四）服务流程。开展预约诊疗服务，提高患者预约就诊比例。建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。优化门诊布局结构，服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚、醒目。入院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

（五）服务收费。坚持因病施治、合理检查、合理用药原则，严格执行国家医疗服务和药品价格管理政策，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。向社会公示医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格，提高收费透明度。为患者提供医药价格及费用查询服务，明确告知住院患者医疗费用查询方式，在患者出院时须提供全部费用明细清单。接受患者和社会对医药价格及收费的监督，认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉。不得向患者收

取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。

（六）医保管理。设臵医院医保管理机构，建立医疗保险管理制度和相应保障措施，重视医保合同管理，加强医保病人医疗费用审核，努力减少医保患者医药费用预付，方便医保患者就医结算。公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目。保障各类参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。

（七）社会评价。医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。患者对医疗服务满意度≥90％。

四、医疗安全（200分）

（一）医院制定有明确的病人安全目标，主要包括严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全核查，手卫生规范，用药安全性，临床危急值报告，防范和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励病人参与医疗安全等方面。医院和科室制定有落实病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入到对科室和人员考核中。医院建立有医疗安全（不良）事件报告体系，医疗质量监控部门对报告的医疗安全（不良）事件能及时分析、及时预警、及时处臵、及时纠正。医疗安全指标见附件六。

（二）医院基础设施和基本功能完备。开展全员性医疗服务安全培训、监督、评价与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患。

（三）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

（四）制定防范非医疗因素引起的患者意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。

（五）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务；消防预警及供电系统安全有效。

（六）建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实；有处理放射事故等意外事件的预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序。

（七）建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益。

五、诊疗效果（150分）

（一）诊疗指标。

1、入出院诊断符合率≥９５％；手术前后诊断符合率：三级医院≥95％；二级医院≥90％。

2、ＣＴ检查阳性率三级医院≥70％，二级医院≥50％；ＭＲＩ检查阳性率三级医院≥70％，二级医院≥50％；大型Ｘ光机检查阳性率三级医院≥70％，二级医院≥50％。

3、临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院≥60％；二级医院≥50％。

4、患者治愈好转率。

5、病房危重病人抢救成功率：三级医院≥84％，二级医院≥80％。

6、住院产妇死亡率≤0、02%；活产新生儿死亡率≤0、5%。

7、麻醉死亡率≤0.02%。

8、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

9、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

10、住院患者死亡与自动出院例数。

11、住院手术例数、死亡例数。

12、住院危重抢救例数、死亡例数。

13、急诊科危重抢救例数、死亡例数。

14、新生儿患者住院死亡率。

15、甲级病案率≥90%，无丙级病历。

16、医疗事故及其赔付。

17、医疗纠纷及其赔付。

注：凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。

（二）检验、药剂及护理指标

1、三级医院临床化学室间质评全年平均ＶＩＳ≤１２０或90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院临床化学室间质评全年平均ＶＩＳ≤１5０或80%以上参加质评项目PT成绩100分。

2、三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）或90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）或80%以上参加质评项目PT成绩100分。

3、三级医院免疫室间质评全年平均成绩90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院免疫室间质评全年平均成绩80%以上参加质评项目PT成绩100分。

4、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率≥9０％。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率≥8０％。

5、处方合格率三级医院≥95%，二级医院≥90%。

6、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%；第二类精神药品处方合格率：三级医院≥95%；二级医院≥90%。

7、发药出门差错率：三级医院≤1/10000；二级医院≤2/10000。

8、基础护理合格率≥９０％。

9、特、一级护理合格率≥９０％。

10、急救物品完好率100%。

11、常规器械消毒灭菌合格率100%。

12、成分输血率三级医院≥85%，二级医院≥60%。注：按标值评价。

（三）效率指标

1、病床使用率三级医院≥90％，二级医院≥85％

2、病床周转次数≥29次／年

3、平均住院日≤12天；择期手术患者术前平均住院日≤3天

注：按标值评价。医院加床应有控制措施，逐步减少加床。

六、技术水平（300分）

1、三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内先进水平。三级甲等医院能开展至少2项三类技术（附件七），能开展所有二类技术中规定由三级医院开展的技术；三级乙等医院开展的二类技术中规定由三级医院开展的技术的数量不得低于该总数的80%。

二级医院整体技术水平应处于全市（州）领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。二级甲等开展二类技术（附件八）数量不得低于二级医院应该开展的二类技术总数的75%（其中申报三级医院的不得低于90%），二级乙等医院不得低于60%。

2、三级医院重症监护室能全面开展复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱的诊断、监测与治疗。二级医院参照上述标准执行。

3、检验、放射、药剂等医技科室技术能力满足临床工作需要，其中三级医院能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求，甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内先进水平。二级医院能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。

4、医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，健全分级分类管理、监督评价和档案管理制度。临床应用新技术按规定报批，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。评审前三年以来独立开展的、并且目前仍然继续开展的技术项目有完整的准入、监督、评价资料。

5、学科带头人专业水平在省内领先。

七、社会公益性（200分）

1、积极推进医疗体制改革，按照当地政府的要求和医院实际情况，主动开展改革试点，落实相关的医疗体制改革工作。

2、在医疗服务过程中，医院始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。不得发生主要由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，且医院处理不积极，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。

3、积极开展外延服务，通过技术支持、人员培训等方式，带动基层医院持续发展。建立公立医院之间、公立医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，建立双向转诊制度，加强纵向联系或整合。

4、按照卫生部对口支援管理办法和省卫生厅对口支援工作相关规定及方案要求，认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗等援助、帮扶工作。

6、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成组派救灾医疗队等政府指令性任务。

7、积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

8、发扬救死扶伤的社会主义人道主义，开展医疗救助，坚持先救治再收费。

9、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成相关数据报送工作，数据真实可靠。

八、持续改进（50分）

前次评审、复查或评价后，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。

四川省综合医院评审新标准纲要附件（2010年）

附件一 住院质量监测指标

住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 2.充血性心力衰竭ICD10: I50.0 3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63 4.创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 10.结节性甲状腺肿ICD10: E04 11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 12.前列腺增生ICD10: N40 13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19 14.败血症（成人）ICD10: A40-A41 15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15 16.急性胰腺炎ICD10: K85 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103 注：医院应将上述指标纳入到医疗质量控制中。

附件二 手术质量监测指标

住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数。

1、髋、膝关节臵换术ICD-9-CM-3：81.5

2、脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3、胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7

4、食管切除术ICD 9-CM-3：42.4

5、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23

6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5

8、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7

9、剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

10、阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者

11、乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4

12、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5

13、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9

14、直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.6

15、肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-55.6，60.3-

16、血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74

17、恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD-9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术。

注：医院应将上述指标纳入到手术质量控制中。

附件三 ICU质量监测指标

1.入ICU时的危重度评分（如：APACHE-II评分）2.ICU核心治疗措施的常规（如：休克纠治、机械通气、镇痛镇静、血糖控制等）

3.ICU常见重症疾病诊疗路径（如：感染性休克、ARDS/ALI、AECOPD、急性重症胰腺炎等），需按照指南或共识建立并定时更新。

4.非预期的24/48小时重返重症医学科率% 5.呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 6.呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰ 7.中心静脉导管相关性血行性感染率‰ 8.导尿管相关的泌尿系感染率‰ 9.重症患者死亡率% 10.11.12.附件四

合理用药监测指标

（一）抗菌药物处方数和抗生素处方数分别占每百张门诊处方比例

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方 重症患者压疮发生率% 各类导管管路滑脱与再插率% 人工气道脱出例数

注：医院应将上述指标纳入到ICU质量控制中。

（三）药品收入占医疗总收入比例

（四）抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验药物种类比例

（六）I类切口手术预防使用抗菌药物（10项择期I类手术）

1、抗菌药物的选择。

2、手术前0.5~2小时或麻醉开始时首次使用抗菌药物。

3、手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时加用抗菌药物一剂。

4、在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防使用抗菌药物。

注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。

附件五 医院感染控制质量监测指标

1、医院感染现患率

2、呼吸机相关肺炎感染‰

3、留臵导尿管所致泌尿系感染‰

4、血管导管所致血行感染‰

5、手术部位感染%（按手术风险分类）

6、耐药菌监测

注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。

附件六 病人安全指标

1、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代谢紊

乱）发生率。

2、择期手术麻醉并发症发生率。

3、住院患者压疮发生率。

4、产伤-新生儿患者损伤发生率。

5、产伤-阴道分娩产妇发生率。

6、产伤-剖宫产产妇发生率。

7、因用药错误导致患者死亡发生率。

8、输血∕输液反应发生率。

9、手术过程中异物遗留发生率。

10、医源性气胸发生率。

11、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

12、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。注：医院应将上述指标纳入到病人安全管理中。

附件七

卫生部第三类临床技术目录

1、同种器官移植技术（卫生部审批）

2、变性手术（卫生部审批）

3、心室辅助装臵应用技术（卫生部审批）

4、自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术（卫生部审批）

5、质子和重离子加速器放射治疗技术（卫生部审批）

6、人工智能辅助诊断技术（卫生部审批）

7、人工智能辅助治疗技术（卫生部审批）

8、基因芯片诊断技术（卫生部审批）

9、颜面同种异体器官移植技术（卫生部审批）

10、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术（卫生部审批）

11、颅颌面畸形颅面外科矫治术（卫生部审批）

12、口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术（卫生部审批）

13、细胞移植治疗技术（干细胞除外）（卫生部审批）

14、脐带血造血干细胞治疗技术（省卫生厅审批）

15、肿瘤消融治疗技术（省卫生厅审批）

16、造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术（省卫生厅审批）

17、放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）（省卫生厅审批）

18、肿瘤深部热疗和全身热疗技术（省卫生厅审批）

19、组织工程化组织移植治疗技术（省卫生厅审批）

附件八

四川省第二类临床技术目录

1、冠心病介入诊疗技术；（限三级医院）

2、先天性心脏病介入诊疗技术；（限三级医院）

3、心脏导管消融技术；（限三级医院）

4、起搏器介入诊疗技术；（限三级医院）

5、全胰腺切除术；

6、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术；

7、髋、膝关节臵换翻修技术；

8、颈、腰椎间盘臵换技术；

9、全椎体切除技术；

10、足趾移位拇指再造技术；

11、角膜移植技术；

12、白内障超声乳化+人工晶体植入技术；

13、口腔颌面复杂种植诊疗技术；

14、输尿管镜诊疗技术；

15、面目轮廓整形技术；

16、临床基因扩增检验技术；

17、经皮肾镜技术；

18、内镜超声介入治疗技术；

19、超声引导下的肿瘤介入治疗技术； 20、胎儿先天性畸形超声诊断技术；

21、海扶刀治疗技术；

22、耳整形术；

23、乳房整形技术（除隆乳术）；

24、男女外生殖器整形技术（除变性术）；

25、并指（趾）整形技术；

26、本省首次开展的医疗技术（不含卫生部第三类医疗技术目录中的技术）。

第三篇：四川省卫生厅新社会组织管理办法(试行)

四川省卫生厅新社会组织管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为加强和规范对省卫生厅新社会组织的管理，促进其健康发展，根据国务院《社会团体登记管理条例》、《基金会管理条例》、《民办非企业单位登记管理暂行条例》和《卫生部业务主管社会团体登记管理办法》的有关规定，结合我省卫生行业实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于经省卫生厅审查同意成立、并经省民政厅登记的具有法人资格的卫生行业社会团体、基金会、民办非企业单位等民间性组织，统称新社会组织。

第三条

新社会组织要严格遵守国家有关法律法规，执行卫生工作的方针、政策，努力发挥作用，积极承担省卫生厅及其他有关行政部门委托的工作。

第四条 新社会组织实行省卫生厅、挂靠单位、新社会组织内部三级管理。

第五条 省卫生厅是经审批同意的卫生行业全省性新社会组织的业务主管单位，省卫生厅人事处承担新社会组织综合指导职能。成立新社会组织管理工作办公室，设于四川省医疗卫生技术咨询所，具体承担新社会组织的日常监督管理工作。省卫生厅相关处室对新社会组织有业务指导职责。

第六条 挂靠单位是新社会组织的依托单位，应为国家在川部级、省级医疗卫生机构及相关单位。其主要职责为：

（一）指导挂靠新社会组织的业务工作，并对重大学术活动及经营性活动的合法性、安全性进行审核、监督；

（二）指导换届及检查工作；

（三）指导挂靠新社会组织党的建设、思想政治建设和党风廉政建设工作；

（四）对挂靠新社会组织的业务活动提供必要的支持；

（五）协助有关部门查处挂靠新社会组织的违法违纪行为及清算等事宜。

第七条 新社会组织法定代表人是本组织的直接责任人，承担本组织的内部管理职责。

第二章

成立、变更及注销

第八条 省卫生厅负责对新社会组织筹备申请、成立登记、变更登记、注销登记等进行审查。

第九条

成立社会团体，应符合下列条件：

（一）符合国家有关法律、法规和行业规定、发展规划，在全省范围内没有业务范围相同或相似的社会团体；

（二）50个以上的个人会员或30个以上的单位会员，个人、单位会员混合组成的，会员总数不得少于50个；

（三）规范的名称、章程，相应的组织机构和固定的住所；

（四）合法的资产和经费来源，有3万元以上的注册资金；

（五）与其业务活动相适应的专职工作人员，发起人、拟任负责人有独立承担民事责任的能力，领导成员有三分之二以上为本专业医疗卫生技术人员，并在本领域具有较高的学术水平；

（六）符合要求的挂靠单位。第十条 申请筹备成立社会团体，发起人应当向省卫生厅提交下列材料：

（一）发起人联名签署或加盖发起单位印章的筹备成立申请书（包括成立的可行性、必要性、宗旨、业务范围、活动地域、活动方式、经费来源、会员组成情况等）；

（二）《筹备成立社会团体申请表》；

（三）验资报告；

（四）办公场所的产权或使用权证明（包括使用面积、使用期限、地点、邮编、联系电话）；

（五）发起人和拟任负责人所在单位的人事部门出具的基本情况、身份证明；

（六）章程草案；

（七）拟挂靠单位证明材料。

省卫生厅自收到上述全部有效材料之日起60日内完成审查工作，作出同意或者不同意筹备成立的决定。不同意的，应当向发起人书面说明理由；经同意筹备成立的社会团体，应到登记管理机关申请筹备成立，并在登记管理机关批准筹备之日起6个月内完成筹备工作，筹备期间不得开展筹备工作以外的其他活动。

第十一条 社会团体申请成立登记，需向省卫生厅提交下列材料：

（一）负责人签署的成立登记申请书；

（二）会员大会或会员代表大会通过的章程及会议纪要；

（三）秘书长以上负责人、常务理事、理事名单及简历，会员名册（单位会员需加盖单位公章）；

（四）专职工作人员简历（所在单位人事部门审查盖章）；

（五）验资报告；

（六）办公场所的产权或使用权证明（包括使用面积、使用期限、地点、邮编、联系电话）；

（七）《社会团体法人登记申请表》；

（八）《社会团体法定代表人登记表》、法定代表人身份证明；

（九）《社会团体负责人备案表》、负责人身份证明；

（十）其他需要说明的材料。

省卫生厅自收到上述全部有效材料之日起30日内完成审查工作，作出同意或者不同意成立登记的决定。不同意的书面说明理由；经同意成立登记的社会团体，应到登记管理机关申请成立登记。

第十二条 设立基金会，应符合下列条件：

（一）符合国家相关法律、法规和行业规定、发展规划，在全省范围内没有业务范围相同或相似的基金会；

（二）为卫生行业特定的公益目的而设立；

（三）公募基金会的原始基金不低于400万元人民币，非公募基金会的原始基金不低于200万元人民币，原始基金必须为到账货币资金；

（四）规范的名称、章程，相应的组织机构和固定的住所；

（五）与其业务活动相适应的专职工作人员，发起人、拟任负责人有独立承担民事责任的能力，领导成员有二分之一以上为本专业医疗卫生技术人员，并在本领域具有较高的学术水平；

（六）符合要求的挂靠单位。

第十三条 申请设立基金会，发起人应当向省卫生厅提交下列材料：

（一）发起人联名签署或加盖发起单位印章的设立申请书（包括设立的可行性、必要性、宗旨、业务范围、活动地域、活动方式、经费来源、理事组成情况等）；

（二）《基金会设立申请书》、《基金会登记事项表》；

（三）验资报告；

（四）办公场所的产权或使用权证明（包括使用面积、使用期限、地点、邮编、联系电话）；

（五）发起人和拟任负责人所在单位的人事部门出具的基本情况、身份证明；

（六）秘书长以上负责人名单及简历，理事名单及身份证明；

（七）章程草案；

（八）拟挂靠单位证明材料；

（九）其他需要说明的材料。

省卫生厅自收到上述全部有效材料之日起60日内完成审查工作，作出同意或者不同意设立的决定。不同意的，应当向发起人书面说明理由；经同意设立的基金会，应到登记管理机关办理相关手续。

第十四条 成立民办非企业单位，应符合下列条件：

（一）符合国家有关法律、法规和行业规定、发展规划；

（二）规范的名称、章程，相应的组织机构和固定的住所；

（三）与其业务活动相适应的合法资产；

（四）与其业务活动相适应的专职工作人员，发起人、拟任负责人有独立承担民事责任的能力；

第十五条 申请成立民办非企业单位，发起人应当向省卫生厅提交下列材料：

（一）发起人联名签署或加盖发起单位印章的成立申请书（包括成立的可行性、必要性、宗旨、业务范围、活动地域、活动方式、经费来源等）；

（二）验资报告；

（三）办公场所的产权或使用权证明（包括使用面积、使用期限、地点、邮编、联系电话）；

（四）发起人和拟任负责人所在单位的人事部门出具的基本情况、身份证明；

（五）章程草案；

（六）拟挂靠单位证明材料；

（七）其他需要说明的材料。

省卫生厅自收到上述全部有效材料之日起60日内完成审查工作，作出同意或者不同意成立的决定。不同意的，应当向发起人书面说明理由；经同意成立的民办非企业单位，应到登记管理机关办理相关手续。

第十六条 新社会组织登记、备案事项需要变更的，需向省卫生厅提交下列材料：

（一）法定代表人签字和单位签章，并经挂靠单位同意的变更申请书；

（二）法定代表人签字和单位签章的议事决策会议审议通过的会议纪要；

（三）《变更登记表》；

（四）《法人登记证书》正副本复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证复印件；

（五）根据不同变更事项所需的其他证明材料。新社会组织的登记、备案事项变更，应当自省卫生厅审查同意之日起30日内，向登记管理机关申请变更登记、备案。

第十七条 新社会组织（不含民办非企业单位）设立分支（代表）机构，应经挂靠单位、省卫生厅审查同意，报登记管理机关批准。

设立分支（代表）机构，需向省卫生厅提交下列材料：

（一）法定代表人签字和单位签章，并经挂靠单位同意的设立分支（代表）机构申请书（须载明设立的理由、业务范围和工作任务）；

（二）法定代表人签字和单位签章的议事决策会议审议通过的会议纪要；

（三）拟任分支（代表）机构负责人简历（所在单位人事部门审查盖章）；

（四）分支（代表）机构办公场所的产权或使用权证明（包括使用面积、使用期限、地点、邮编、联系电话）；

（五）《分支（代表）机构登记表》、《负责人备案表》、负责人身份证明；

（六）其他需要说明的材料。

未经省卫生厅审查同意、登记管理机关核准登记，不得擅自设立分支（代表）机构并开展活动。分支（代表）机构是新社会组织的组成部分，不具有法人资格，分支（代表）机构名称前必须冠以相应的新社会组织名称，并在业务许可范围内开展活动。

第十八条 新社会组织及其分支（代表）机构办理注销登记，需向省卫生厅提交下列材料：

（一）法定代表人签字和单位签章，并经挂靠单位同意的注 销登记申请书；

（二）法定代表人签字和单位签章的议事决策会议审议通过的会议纪要；

（三）清算报告书（拟注销的新社会组织，在省卫生厅及有关单位的指导下，成立清算小组，并委托审计机构进行审计，根据审计报告出具清算报告书，清算期间，不得开展清算工作以外的其他活动）；

（四）注销新社会组织提供《法人登记证书》正副本、《法人注销登记表》，注销分支（代表）机构提供《分支（代表）机构登记证书》正副本、《分支（代表）机构注销登记表》；

（五）其他所需材料。

省卫生厅自收到上述全部有效材料之日起60日内完成审查工作，作出同意或者不同意注销的决定。新社会组织应当自省卫生厅同意注销之日起15日内，到登记管理机关办理注销登记。新社会组织注销后，所属分支（代表）机构同时注销。

第三章 监督管理

第十九条 新社会组织必须坚持民主决策的原则，根据章程规定，按期召开会员代表大会、理事会议、常务理事会议、监事会议等议事决策会议。

新社会组织每4-5年进行一次换届，因特殊情况需要提前或延期换届，须经议事决策会议讨论通过，挂靠单位同意，并报省卫生厅批准。延期换届一般最长不超过一年。

新社会组织换届，须提前3个月向省卫生厅提交下列材料：

（一）法定代表人签字和单位签章，并经挂靠单位同意的换 届申请书；

（二）法定代表人签字和单位签章的议事决策会议审议通过的会议纪要；

（三）推荐的拟任下一届领导成员候选人名单（含姓名、性别、年龄、所在单位、职务职称、拟任领导职务等）；

（四）由省卫生厅指定审计机构出具的财务审计报告；

（五）修订的章程草案；

（六）其他需要说明的材料。

第二十条 新社会组织在召开换届会议前15日，应向省卫生厅报送本届议事决策会议审议通过的会议方案及有关文件。会议闭幕后30日内，应将大会通过的工作报告、章程、选举产生的新一届领导成员名单、会议纪要等有关资料报送省卫生厅备案，并到登记管理机关办理相关手续。

第二十一条 新社会组织制订或修改章程，必须符合民政部相关章程示范文本格式要求，报省卫生厅审议后，提交议事决策会议讨论通过，并经登记管理机关核准后实施。

制订或修改章程，需向省卫生厅提交下列材料：

（一）法定代表人签字和单位签章的申请书；

（二）法定代表人签字和单位签章的议事决策会议审议通过的会议纪要；

（三）修改后的章程草案及修改说明。

第二十二条 新社会组织召开议事决策会议和其他重要会议的决议、纪要，应及时在组织内部公开，并报省卫生厅备案。

第二十三条 新社会组织设立办事机构，需经省卫生厅批准，并报登记管理机关审批，办事机构须配备2名以上专职工作人员。第二十四条 在非换届期间，如需对领导成员进行调整、撤换，应经省卫生厅审核同意后，按章程规定程序产生，并在下一次会员代表大会或理事会上选举通过。

省卫生厅可根据对新社会组织的审查情况，建议召开议事决策会议，讨论决定新社会组织的个别重大事宜，对新社会组织负责人提出调整、撤换意见，再经民主程序决定。

第二十五条 新社会组织专职工作人员的工资待遇参照国家事业单位的有关规定和属地管理原则执行，要健全工资、职称评定等配套政策，落实职工“五险一金”，维护职工合法权益。兼职人员不得在新社会组织中领取报酬。

第二十六条 新社会组织负责人的管理应遵循下列原则：

（一）新社会组织的法定代表人一般应由会长（理事长）担任，如因特殊情况需由其他领导成员担任，应报省卫生厅审查，经登记管理机关审批同意后，方可担任，并在章程中写明。不得同时兼任其他新社会组织的法定代表人。

新社会组织法定代表人如有调离卫生系统、年龄超过70岁、长期不组织活动、身体不能胜任工作等情况之一的，应按有关程序及时调整。

（二）新社会组织领导成员应身体健康，能够坚持正常工作，任职年龄不超过70岁，连续任期不超过两届，秘书长应为专职。新当选的领导成员年龄不超过65岁。若在任期中到达任职年龄，可以放宽工作到换届为止。会长（理事长）原则上只能担任一个新社会组织的主要领导。

（三）各级卫生行政机关在职县（处）级以上领导干部，不得兼任新社会组织领导职务（含分支机构负责人），因特殊情况确 需兼任的，必须按干部管理权限进行审批，不得在新社会组织中领取报酬；新社会组织领导职务是指新社会组织会长（理事长）、副会长（副理事长）、秘书长，分会会长（主任委员）、副会长（副主任委员）等，不包括名誉职务、常务理事、理事等。

第二十七条 新社会组织要不断建立健全人事管理、财务管理、学术活动管理、印章管理、接受捐赠、企业资助或共同举办学术活动、重大事项报告、劳动保障等各项管理制度，规范管理行为。

第二十八条

新社会组织要在章程规定的业务范围内开展活动，不得擅自开展表彰活动，不得使用省卫生厅的名义或与省卫生厅相关的误导性语言、文字等。

第二十九条 新社会组织开展下列活动，须经议事决策会议讨论通过、挂靠单位同意、并报省卫生厅审批同意后方可实施。

（一）涉及重大政治、经济、理论等社会科学方面或跨组织的学术活动；

（二）活动范围广，跨数个省（市、自治区），影响较大的活动（学术年会除外）；

（三）承担部分行政部门职能的活动；

（四）涉外学术活动；

（五）与企事业单位联合组织大型科普宣传咨询活动，新技术、新产品开发等重大业务活动；

（六）接受境外捐款（救灾、扶贫等正常捐款除外）设立基金；

（七）其他重大活动。

第三十条 新社会组织举办第二十九条所列活动，需向省卫 生厅提交下列材料：

（一）法定代表人签字和单位签章，并经挂靠单位同意的活动申请书（含开展该活动的必要性、可行性、安全性及具体安排）；

（二）法定代表人签字和单位签章的议事决策会议审议通过的会议纪要；

（三）开展该活动的主办单位、承办单位名单；

（四）其他相关材料。

第三十一条 新社会组织不得从事以营利为目的的经营活动，不得以科技推广为名为企业推广产品，确需委托企业开展咨询服务的，应对企业进行资格审查，履行相关协议，并严格监督管理。

第三十二条 新社会组织创办报纸、杂志和发行其他刊物，须按有关规定，经新闻出版管理部门审批，报省卫生厅备案。

第三十三条 省卫生厅定期或不定期对新社会组织执行本办法情况进行检查，对违反本办法规定的，分别给予警告、通报批评、限期整改等处罚，情节严重的予以解除业务主管关系。

第三十四条 新社会组织应严格执行以下财务管理规定：

（一）严格执行国家统一的财政法律、法规、政策及相关财务制度，依法筹集和使用资金，建立健全内部财务管理与会计核算制度，并接受省卫生厅和审计部门的监督检查；

（二）实行统一管理、集中核算的财务管理体制，建立独立账户，配备具有会计从业资格的财会人员，对日常办事机构、分支（代表）机构等实行统一财务管理和会计核算;

（三）严格执行民政部、财政部关于新社会组织收取会费的规定，会费收取标准须经全体会员或理事半数以上同意后方能生 效，并按有关规定履行备案程序，会费应由新社会组织统一收取；

（四）经费应用于开展章程规定范围内的业务活动所需开支，包括支付工作人员工资、福利和办公经费等，不得挪作他用，不得在会员中分配；

（五）依法接受的捐赠、资助，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式在章程规定的业务范围内合法使用，并以适当的方式向社会公开；

（六）定期对内报告本组织财务状况。

第三十五条 新社会组织在换届、法定代表人变更或离任、机构注销等情况时，由省卫生厅组织人员或委托中介审计机构对其进行审计。省卫生厅也可在新社会组织出现问题较多、社会不良反映较强或省卫生厅认为有审计必要时，提出审计要求，并组织对其审计，审计费用由被审计的新社会组织承担。

第三十六条 新社会组织应于每年3月31日前分别向挂靠单位和省卫生厅书面报送上一工作总结和下一工作计划，并接受检查。工作报告内容包括遵守法律法规和国家政策、按照章程开展活动、人员和机构变动、审计报告等情况。省卫生厅对新社会组织存在的突出问题提出整改意见，并视整改情况决定是否延迟年检、不受理年检或不予以通过年检。新社会组织无正当理由又不按规定报送工作总结、计划及相关材料的，省卫生厅不予以受理其年检工作。

第四章 党建工作

第三十七条 新社会组织应按照《中国共产党党章》等有关规定，建立健全党的基层组织。凡办事机构中有3名及以上党员的 新社会组织，应成立党支部；党员人数不足3名的可以与同一挂靠单位的新社会组织或与其他新社会组织成立联合党支部。新社会组织党组织由挂靠单位的党组织管理。

新社会组织党组织应全面贯彻执行党章规定的基层党组织的基本任务，积极发展新党员，加强和改进新社会组织党建工作，发挥政治核心作用。

第三十八条 新社会组织要加强党风廉政建设，认真学习《中国共产党党内监督条例（试行）》、《中国共产党纪律处分条例》和党纪政纪规定，坚持党要管党、从严治党的方针，围绕加强党的执政能力建设和构建社会主义和谐社会，建立健全惩治和预防腐败体系，进一步提高拒腐防变的能力。

第五章 附 则

第三十九条 省中医药管理局、省食品药品监督管理局参照制订所主管新社会组织管理办法。

第四十条

本办法由省卫生厅负责解释。

第四十一条

本办法自发布之日起十五日后施行。

第四篇：四川省中医医院评审办法(精)

四川省中医医院评审办法

（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范中医医院评审工作，加强对我省中医医院（含中西医结合医院、民族医医院、中医专科医院。下同）的监督管理，逐步建立和完善我省中医医院评价体系，促进中医医院提高医疗质量和服务水平，为人民群众提供以中医药技术为主的医疗、预防、保健服务，依据《医疗机构管理条例》、《中医医院管理评价指南（2008）版》等，制定本办法。

第二条 中医医院评审是在中医药行政管理部门领导下，由有关专家组成的中医医院评审委员会，依照本办法和《四川省中医医院评审标准》（试行），对医院的执业活动、服务质量、管理水平和中医药特色优势等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 中医医院评审包括医院等级评审、等级复查和抽查。

第四条 四川省各级各类中医医院申请等级评审均应按本办法参加评审。

第五条 中医医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效、促进中医医院坚持中医办院方向的原则。

第六条 中医医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条 省中医药管理局组建四川省中医医院评审委员会，负责二级甲等（含二级甲等）以上中医医院、中西医结合医院、中医专科医院和民族医医院的评审工作。

各市州中医药行政管理部门组建市州中医医院评审委员会，负责其余等级中医医院的评审工作，并报省医药管理局备案。

第八条 中医医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。

第二章 申报及受理

第九条 中医医院申报二级甲等（含二级甲等）以上等级医院的，应按照《四川省中医医院评审标准》进行自查，在自查合格的基础上，经其主管中医药行政管理部门同意后，逐级上报省中医药行政管理部门，并提交如下材料：

（一）《四川省中医医院等级评审申请书》；

（二）《四川省中医医院评审标准》和《四川省中医医院等级评审中医特色优势基本准入指标》自查评分表；

（三）医院自查报告。内容为医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、中医特色优势、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（四）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况及医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（五）其他相关材料。

上述材料的时限均为评审前三年（含评审）的情况和数据。

第十条 市州中医药行政管理部门应对申报医院进行审查，审查同意的，于每年3月1日前统一汇总后上报省中医药管理局，并提交如下材料：

（一）各市州《医疗机构设置规划》文件；

（二）市州中医药行政管理部门申请医院等级评审的请示及审查结论；

（三）市州中医药行政管理部门对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见；

（四）市州中医药行政管理部门对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；

（五）市州中医药行政管理部门对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；

（六）其他相关材料。第十一条 省中医药管理局收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的安排省中医医院评审委员会组织评审。

有下列情况之一的，审查为不合格。

（一）申报材料未达到规定要求的；

（二）审查发现有一票否决的；

（三）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（四）不符合《医疗机构设置规划》的；

（五）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。第十二条 省中医药管理局受理后，发现医院有第十一条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大医疗事故的，可以立即中止医院评审程序，并告知市州中医行政管理部门和申报医院。

第十三条 医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州中医药行政管理部门同意后及时报省中医药管理局核准。

第十四条 二级乙等及以下中医医院等级申报及受理程序，由各市州制定。

第三章 评审

第十五条 中医医院评审申请被受理后，应随时做好接受评审的准备，中医药行政管理部门不安排评审前的辅导检查。

第十六条 中医医院评审委员会应组建评审专家组进行评审。

评审专家组应包括医院管理、行政执法、中医医疗、护理、院感、临床药事等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可从二级甲等以上中医医院中抽调，抽调专家应符合下列条件：

（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）原则上具备高级技术专业职务任职资格；

（四）身体健康，能胜任评审工作。

评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评审医院泄露。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审专家的回避由中医药行政管理部门决定。

第十八条 评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查等方式进行评审。

第十九条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

第二十条 评审结束时，评审专家组应召开会议，评议被评审医院取得的主要成效、存在的问题和工作建议并向医院通报。现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。

第二十一条 评审专家组应在现场评审结束后向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题；

上述材料应由评审专家组组长及专家签字。

第二十二条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后，应组织人员汇总统计评审得分，核对无误后呈报评审委员会。评审委员会审议后，将评审结果报省中医药管理局。

第二十三条 评审工作有关的各种原始材料由评审委员会办公室存档，保存期至少五年。

第四章 评审结论

第二十四条 中医医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。

中医医院评审实行1000分制。各级中医医院评审合格分值划分如下：三级甲等中医医院评分不得低于900分，三级乙等中医医院不得低于850分，二级甲等中医医院不得低于800分，二级乙等中医医院不得低于750分。

一级中医医院合格标准由各市州划定，报省中医药管理局备案。医院评审没有达到申报等次合格线的，由中医药行政管理部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。

第二十五条 中医药行政管理部门应及时审核医院评审结论，对合格者予以公示，公示期15天。公示无异议的，中医药行政管理部门应发出医院等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关中医药行政部门和被评审医院，同时报送上级中医药行政管理部门备案。公示有异议并经调查核实确有问题的，应暂缓发放医院等级确认通知。

第五章 复查与抽查

第二十六条 医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审中医药行政管理部门申请复查。中医药行政管理部门也可以不定期对医院等级进行抽查。

申请材料按照第十条规定执行。

第二十七条 复查及抽查结论与评审相同的，中医药行政管理部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十四条的标准直接确定结论。

第二十八条 评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。

第二十九条 当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审中医药行政管理部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，中医药行政管理部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

第三十条 医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或抽查未达到《四川省中医医院评审标准》的，中医药行政管理部门应对其进行降等。

被降等的医院一年内不得申请医院等次评审。

第六章 监督管理

第三十一条 上级中医药行政管理部门应对下级中医药行政管理部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第三十二条 在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审中医药行政管理部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。

第三十三条 中医药行政管理部门工作人员、中医医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，坚持评审标准，客观、公正、廉洁评审，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。

第三十四条

参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，评审委员会应立即终止评审并取消医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第三十五条

中医药行政管理部门应建立医院评审档案，定期对医院评审工作进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。

第七章 附则

第三十六条 本办法的解释权由省中医药管理局负责解释。第三十七条 本办法自发布之日起施行。

第五篇：无公害四川省畜产品管理试行办法

无公害四川省畜产品管理试行办法 005年05月20日 13:23

四川省畜牧食品局文件 川畜食发［２００２］３２号

四川省畜牧食品局关于印发《四川省无公害畜产品管理试行方法》的通知

各市、州县畜牧食品（畜牧、农牧）局：

为加强我省无公害畜产品管理、保障人民身体健康，根据川府办发［２００１］８９号文件精神，我局制定了《四川省无公害畜产品管理试行办法》，现发给你们。请遵照执行。

四川省畜牧食品局

二００二年四月十二日 无公害四川省畜产品管理试行办法 第一章 总则

第一条 为加强我省无公害畜产品的管理，保障人民身体健康，促进畜牧业可持续发展，根据有关法律法规和《四川省人民政府办公厅关于发展无公害农产品的通知》（川府办发（2001）89号）的规定，制定本办法。

第二条 本办法所称无公害畜产品，是指有毒有害物质残留量控制在质量安全允许范围内，经省无公害畜产品认定机构认定，符合我国无公害畜产品行业标准和四川省地方标

准，并经许可使用认定专用标志的畜产品。

第三条 省、市、州、县畜牧管理部门负责本辖区内的无公害畜产品管理和指导工作。

第四条 四川省无公害畜产品质量标准由四川省畜牧食品局制定，四川省质量技术监督局发布实施。

第五条 对无公害畜产品实行认定制度。四川省畜牧食品局负责全省无公害畜产品的认定工作，省畜产品安全检测中心具体承办。

第六条 在四川省范围内，凡从事与无公害畜产品生产、经营有关的单位或个人，应当遵守本办法。

第七条 任何单位和个人都有权对违反本办法的行为进行检举。

第二章 无公害畜产品养殖场及无公害畜产品的认定

第八条 申报无公害畜产品养殖场的条件：

（一）无公害畜产品养殖场应当建立在无废气、废水、固体废弃物污染的地点。畜禽饮用水经检测应当符合我国农业行业标准《无公害食品 畜禽饮用水水质》（NY 5027--2001）规定。

（二）无公害畜产品养殖场应认真贯彻《动物防疫法》和《四川省〈动物防疫法〉实施办法》，并取得《动物防疫合格证》。

（三）根据《无公害畜产品》行业标准和四川省地

方标准制定了相应的产品生产技术规范。

（四）无公害畜产品养殖场应实施从饲料、兽药使用、疫病防制到屠宰的全程监控。使用的饲料和饲料添加剂、兽药等必须符合《饲料和饲料添加剂管理条例》、《兽药管理条例》及其配套规章的规定。

第九条 申报无公害畜产品的条件：经四川省畜牧食品局审查认定为无公害畜产品养殖场生产的畜产品，并经抽样检测，符合我国《无公害畜产品》行业标准或四川省地方标准。

第十条 无公害畜产品由生产单位和个人自愿申报。县以上畜牧管理部门受理本辖区内单位和个人无公害畜产品养殖场和无公害畜产品的申报，并进行初步审核。初审合格后，报四川省畜牧食品局认定。

第十一条 经四川省畜牧食品局认定的无公害畜产品养殖场和无公害畜产品，由四川省畜牧食品局颁发无公害畜产品养殖场证书和无公害畜产品证书及图形标志，并向社会公告。

第三章 证书与标志管理

第十二条 无公害畜产品养殖场和无公害畜产品证书及图形标志式样，由四川省畜牧食品局制定。

第十三条 无公害畜产品标志有效期一般为三年。三年期满要求继续使用的，须在期满前三个月内重新申请认定。

符合条件的，方可继续使用。未重新申请的视为自动放弃使用权。

第十四条 无公害畜产品包装上应当标示无公害畜产品证书号及图形标志，同时注明生产单位名称和地址；图形标志应当按照标准图样的比例放大和缩小，不得变形。

第十五条 无公害畜产品养殖场证书和无公害畜产品证书及图形标志的使用范围以核准使用的养殖场和畜产品为限。

持有无公害畜产品证书的单位和个人允许在被认定的产品以及产品包装、产品说明书、产品广告宣传中使用无公害畜产品图形标志和字样。

任何单位和个人不得将自己享有的无公害畜产品养殖场证书和无公害畜产品证书及图形标志的使用权转让或租借给其他单位和个人，也不得用于尚未认定的其他产品或核准的生产基地范围以外的同类产品。

第十六条 有下列情形之一的，应当按照有关规定变更无公害畜产品证书：

（一）使用新商标的；

（二）无公害畜产品证书持有人变更的。

第十七条 有下列情形之一的，应当重新申请无公害畜产品证书：

（一）产品的型号、规格发生变化的；

（二）改变生产条件、工艺和产品标准的。

第十八条 未经认定，任何单位和个人不得在产品包装或标签上、广告宣传中使用无公害畜产品标志或字样。第四章 监督管理

第十九条 各级畜牧管理部门要加强对无公害畜产品生产的监督管理，对养殖场使用的饲料、兽药和其畜产品进行定期或不定期抽检。

畜产品检测单位必须是出具公证数据的检测机构。被抽检单位和个人应当如实反映无公害畜产品生产全程监控的情况，提供生产过程全程监控的记录档案等有关资料。

第二十条 由于生产场地环境污染或在生产过程中操作失误等原因暂时丧失无公害畜产品生产条件的，生产者必须立即停止使用无公害畜产品图形标志。待生产条件恢复后，由无公害畜产品批准单位审核，方可恢复使用无公害畜产品图形标志。

第二十一条 有下列情形之一的，暂停使用或撤销无公害畜产品证书和图形标志，并向社会公告。

（一）复检、抽检不合格或者拒绝复检、抽检的；

（二）发生产品质量事故造成严重影响的；

（三）发生重大动物疫情等丧失生产条件的；

（四）发现在养殖过程中使用盐酸克伦特罗、激素等违禁添加物的；

（五）在养殖过程中使用国家已经停用的氯霉素、呋喃唑酮等兽药的；

（六）图形标志使用不符合规定的；

（七）擅自转让无公害畜产品证书与图形标志的。撤销或暂停使用无公害畜产品证书和图形标志的单位在暂停期内应对其存在问题进行整改，暂停期限不超过半年；暂停期满，整改不达标的，撤销其证书。

第二十二条 外省的无公害畜产品，应经产品所在地省级无公害畜产品认定部门认定，并报我省县以上畜牧主管部门备案后，方能在辖区内销售及从事广告宣传活动。

第二十三条 无公害畜产品经销者应向生产者或经营者索取无公害畜产品证书等相关证明文件。不得以无公害畜产品名义销售其他畜产品。

第二十四条 经营（包括定点或专柜）销售无公害畜产品的，必须持有该畜产品生产单位的委托书和认定证书复印件。

第二十五条 经销者对无公害畜产品进行广告宣传时，其内容必须真实。未经批准的畜产品及生产基地，不得以无公害畜产品或以无公害畜产品养殖基地名义在报刊、电台、电视台等新闻媒体上进行宣传。第五章 附 则

第二十六条 违反上述规定的，县级以上畜牧主管部门

将会同工商等有关部门，依照国家和省有关法律、法规处理。

第二十七条 本办法由四川省畜牧食品局负责解释。

第二十八条 本办法从发布后30日起施行。